مشخصات پرونده پزشکی

مدارک پزشکی
ý مدارک پزشکی اهمیت بخش مدارک پزشکی و پرونده های پزشکی : o از بخش مدارک پزشکی بعنوان " مخزن اسرار" بیماران یاد میکنند. o پرونده پزشکی منعکس کننده کلیه معالجات و اقدامات درمانی صورت گرفته برای بیمار ومنبع اصلی برای بررسیهای کیفی، آموزشی، تحقیقاتی و برنامه ریزی مدیریتی می باشد. o مدارک پزشکی در فعالیتهای مربوط به ارزیابی نقش مهمی بر عهده دارد و ابزار اولیه برای ارزیابی مراقبتهای بهداشتی – درمانی است. o پرونده پزشکی بعنوان یک " سند قانونی" مطرح می باشد. - پرونده پزشکی شامل پرونده بیماران سرپایی، بستری و اورژانس می باشد. ü اهمیت و ارزش برگه های موجود در پرونده پزشکی در گرو صحیح و کامل بودن محتوی آنها از نظر عناصر اطلاعاتی (Data)، تاریخ (Date) و امضای فرد تکمیل کننده می باشد.( در این خصوص آگاهی پزشکان و پرستاران که بیشترین اطلاعات پرونده را ثبت میکنند دارای بیشترین نقش می باشد.) ü اولین ارزش مدارک پزشکی کمک به " خود بیمار" (شناخت سابقه بیماری) و در درجه دوم کمک به پزشک، تحقیقات و آموزش پزشکی و پیراپزشکی می باشد. ü مدارک پزشکی جزء مایملک مراکز بهداشتی – درمانی بشمار میرود و مسئولیت مدیر بیمارستان از این مالکیت نشات می گیرد. ü مدیر بیمارستان در برابر هیئت مدیره بیمارستان مسئول برقرار کردن روشی است که نگهداری پرونده پزشکی به نحو مطلوب امکانپذیر باشد. مدیر بیمارستان مسئول سازماندهی وظایف اداری بخش مدارک پزشکی،تفویض اختیار و تعیین مسئولیت برای کارکنان است. از طریق : 1- تعیین مدیر ذیصلاح برای بخش مدارک پزشکی 2- تامین کارکنان واجد شرایط 3- تامین تجهیزات و فضای کافی وظایف بخش مدارک پزشکی : الف- اختصاص شماره به پرونده و کنترل آن ب- انجام اقدامات لازم پس از اطلاع از پذیرش و پس از ترخیص بیماران پ- تهیه اندکس و رفع اشکالات موجود در آن ت- تنظیم و سازماندهی پرونده پزشکی ث- بازیابی پرونده های درخواست شده ج- تهیه و توزیع گزارش ماهیانه و تهیه اطلاعات و آمار مورد نیاز برای ارائه بهینه خدمات توسط بخش مدارک پزشکی لازم است استانداردهای زیر دراین بخش صورت گیرد: · بخش مدارک پزشکی باید بطور دائم با بخش پذیرش بستری، سرپائی و اورژانس در ارتباط باشد. · بخش مدارک پزشکی باید در جائی قرار گرفته باشد که به سهولت و سرعت، بازیابی و توزیع پرونده های پزشکی را امکانپذیر سازد. · فضای کافی برای کارکنان این بخش باید در نظر گرفته شود. تا آنها بتوانند وظایفشان را بنحو صحیح انجام دهند. و اینکه پرسنل مجاز بتوانند در محیط مناسب از میکروفیلم یا کامپیوتر استفاده کنند. · فضای ذخیره سازی برای پرونده های موجود ...

دستور العمل تکمیل فرم معاینات سلامت شغلی
١ بنام خدا مرکز سلامت محیط و کار دستورالعمل تکمیل فرم پرونده پزشکی شاغل ١ م دا مرکز سلامت محیط و کار دستورالعمل تکمیل فرم پرونده پزشکی شاغل در راستاي نیل به هدف تامین، حفظ و ارتقاي سلامت شاغلین، بررسی وضعیت سلامت در مقاطع زمانی مختلف (پیش از استخدام، دوره اي و موردي) طبق آیین نامه معاینات سلامت شغلی و دستورالعمل اجرایی آن مصوب سال 1389 و سایر قوانین و دستورالعمل هاي جاري وزارت بهداشت بعمل آمده و یافته هاي بدست آمده در فرم پرونده پزشکی شاغل ثبت و نگهداري می شود. فصل اول: کلیات افراد تکمیل کننده فرم: v -1 مشخصات فردي و سوابق شغلی (قسمت 1و 2) سابقه شخصی، خانوادگی و پزشکی (قسمت 4) بنا به اظهارات فرد معاینه شونده توسط پزشک، کارشناس یا کاردان بهداشت حرفه اي و یا بهگر، بهداشتیار کار، کاردانهاي مراکز بهداشتی درمانی و بهورز تکمیل گردد. -2 عوامل زیان آور شغلی که فرد معاینه شونده در مواجهه با آن قرار داشته یا دارد (قسمت 3) توسط فارغ التحصیلان مقاطع کاردانی و بالاتر بهداشت حرفه اي دخیل در امر بازدید واحد تولیدي- خدماتی فرد معاینه شونده/ شاغل، تکمیل میگردد، در صورت لزوم اندازه گیري آلاینده هاي محیط کار، این کار توسط افراد مذکور انجام گردیده و نتایج بدست آمده در محل تعیین شده در فرم معاینات ثبت گردد. در نهایت نظریه کارشناسی بهداشت حرفه اي در خصوص وضعیت مواجهه شاغل با عوامل زیان آور محیط کار و در صورت لزوم مداخلات مورد نیاز در محل کار و یا توصیه به استفاده از وسایل حفاظت فردي در بخش انتهایی جدول درج شده و نام و نام خانوادگی کارشناس مربوطه و تاریخ ثبت و مهر و امضا شود. -3 معاینات بالینی توسط پزشک مسئول/ همکار معاینات صورت گرفته و در پرونده ثبت و در پایان مشخصات پزشک معاینه کننده درج گردد. -4 نتایج اقدامات پاراکلینیک درخواست شده شامل آزمایشات، یافته هاي رادیوگرافی قفسه سینه، نوار قلب و سایر موارد چون سونوگرافی، سی تی اسکن و... توسط پزشک و یا تحت نظارت مستقیم پزشک، در پرونده ثبت شود. -5 نتایج اپتومتري توسط اپتومتریست یا تحت نظارت پزشک، در پرونده درج گردد. 6 - نتایج اودیومتري و تفسیر آن توسط اودیولوژیست یا تحت نظارت پزشک، در پرونده ثبت شود. -7 نتایج اسپیرومتري و تفسیر آن توسط تکنسین آموزش دیده و تحت نظارت پزشک، در پرونده ثبت شود. -8 ثبت مشاوره ها و نتایج ارجاع توسط پزشک مسئول معاینات در پرونده انجام گیرد. -9 نظریه نهایی در خصوص ادامه کار شاغل(قسمت 9) توسط پزشک مسئول معاینات تکمیل گردد. . ٢ محل نگهداري فرمهاي تکمیل شده : v پرونده هاي تکمیل شده محرمانه تلقی گردیده و مسئولیت حفظ آن بر عهده مسئول تشکیلات بهداشت حرفه اي موجود در واحد ...
جنبه های قانونی مدارک پزشکی
سومین سمینار دانشجویی انفورماتیک پزشکی با رویکردی بر مدیریت اطلاعات و انفورماتیک پزشکی
محورهای سمینار: ارزیابی سیستم های اطلاعاتی بهداشتی مدل های پیش بینی و تشخیص و بیماری بر اساس روش های تصمیم گیری معماری CDSS امنیت داده در نظام سلامت پرونده پزشکی رایانه محور و چالش ها طراحی و ارزیابی سیستم های اطلاعاتی بیمارستانی سیستم های خبره در نظام سلامت سلامت الکترونیک، سلامت همراه نانوانفورماتیک پزشکی مدیریت اطلاعات و پروژه های انفورماتیک پزشکیعلاقه مندان به ارسال مقاله می توانند مقالات خود را به فرمت Wordبه همراه مشخصات خود به آدرس [email protected] آدرس ایمیل جهت جلوگیری از رباتهای هرزنامه محافظت شده اند، جهت مشاهده آنها شما نیاز به فعال ساختن جاوا اسكریپت دارید ارسال نمایند. مهلت ارسال مقالات: ۲۵ فروردین 1392 اعلام مقالات پذیرفته شده: 1 اردیبهشت 1392 اعلام برنامه همایش: 8 اردیبهشت 1392 سومین سمینار دانشجویی انفورماتیک پزشکی The 3rd Medical Informatics Seminar (For Students) چهارشنبه 18 ااردیبهشت ماه 1392 مکان: تهران - خیابان دربند- دانشکده پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی منبع : http://iranmedinfo.ir/ مقالات پذیرفته شده به عنوان پوستر در سومین سمینار انفورماتیک پزشکی ردیف عنوان مقاله نویسنده مسئول دانشگاه1 توانبخشی از راه دور سعید کریمی علویجه - فرزانه کریمی علویجه دانشگاه تربیت مدرس 2 لزوم پیاده سازی پرونده سلامت شخصی علی اکبر نخعی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان 3 RFID، وکاربردآن درمراقبتهای بهداشتی سولماز سهرابی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی 4 بررسی تأثیر امواج الکترومغناطیس بر درمان بیماریها ریحانه شاهبداغی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی 5 Point Of care system محبوبه حکمت نیا دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی 6 پیاده سازی و توسعه وبسایت بیمارستانی بر مبنای دو ویژگی مهم قابلیت استفاده و قابلیت دسترسی عطیه سادات میرخانی، دکتر امید پورنیک، دکتر مصطفی لنگری زاده دانشگاه صنعتی امیرکبیر 7 طرح پیشنهادی برای معماری سیستم تصمیم یار بالینی (CDSS) در پرونده الکترونیک سلامت فریبا قنبری دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی 8 رضایت الکترونیک ، راهکاری جهت حفظ حریم خصوصی و محرمانگی در پرونده الکترونیک سلامت خدیجه نعمتی منشور ، سجاد صمدی اوانسر دانشگاه تربیت مدرس 9 ارزیابی میزان هماهنگی اطلاعات ارائه شده در وبسایتهای ایرانی ارائه کننده ی سلامت با کدهای اخلاقی سجاد صمدی اوانسر، طیبه قادری، خدیجه نعمتی منشور دانشگاه تربیت مدرس 10 سیستم خبره برای تشخیص بیماری ها و تجویز دارو با استفاده ازVisual Basic. Net فریبا قنبری - حسن کاسبی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی 11 ارزیابی سیستم های اطلاعات مراقبت سلامت در محیط های گروهی میثم رحمانی ...
نمونه ای از فزآیند پرستاری در بیمار با تشخیص سیروز کبدی
بررسی پرستاری: مشخصات دموگرافیک: نام: ****** نام خانوادگی: ****** جنس: مذکر سن: ۶۶ سال وضعیت تأهل: متأهل شغل: کشاورزی و دامداری اهل: روستای ******* دارای یک همسر و چهار فرزند شماره ی پرونده: ۰۰-۲۶-۱۱ پزشک بستری کننده: دکتر ****** بیمارستان : ****** بخش: داخلی اتاق: ۶ تخت: ۱۰ تشخیص پزشکی: سیروز کبدی شرح حال: بیمار در کشاورزی بیشتر از کودهای شیمیایی استفاده می کرده. بیست سال پیش مبتلا به واریس می شود که منجر به خونریزی معده شده که برای درمان آن تحت عمل جراحی قرار می گیرد. بیمار بیان می کند که در طول سالهایی که در جبهه بوده به دلیل سر خوردن پا و برخورد کردن با درب رادیات ماشین ، به شکم وی ضربه ای وارد می شود که از آن پس باعث اتساع شکم وی شده و با گذشت زمان این اتساع بیشتر شده است. سابقه ی مصرف سیگار در دوران جوانی داشته است که اکنون ترک کرده است. از حدود سه ماه پیش کاهش وزن قابل مشاهده ای داشته. تعداد وعده های غذایی وی سه مرتبه در روز می باشد ولی در یکی دو ماه گذشته به دلیل بی اشتهایی و احساس بی حالی یک وعده غذا در روز مصرف می کرده و کمتر به کار کردن پرداخته. قرص لاکتوروز و داروهای ادرار آور و خشک کننده استفاده می کند .رابطه اش با نزدیکان و دوستانش خوب بوده و دوستان زیادی داشته است. بیمار با علائمی چون بیحالی، سر درد، سرگیجه، تب، بی اشتهایی و تشنگی زیاد ولی بدون سرفه به بیمارستان مراجعه می کند. تشخیص پرستاری: تغذیه ناکافی کمتر از نیازهای بدن به علت بی اشتهایی و بی حالی عدم تحمل فعالیت در ارتباط با خستگی و بی حالی عدم انجام کارهای روتین روزمره در ارتباط با بی حالی، ضعف و سردرد اختلال در سلامت پوستی به علت ورم شکم و تغذیه ی نامناسب افزایش خطر خونریزی در ارتباط با اختلال در مکانیسم های انعقادی اضطراب و استرس به علت بستری در بیمارستان پنومونی و زخم های فشاری در ارتباط با بی حرکتی عوارض احتمالی: – خونریزی – انسفالوپاتی کبدی – افزایش حجم مایع – افت فشار خون – ادم – کمبود پروتئین مورد نیاز بدن – اختلال در فاکتورهای انعقادی – پنومونی، ترومبوفلیت برنامه ریزی و اهداف: مشارکت در فعالیت ها بهبود وضعیت تغذیه ای سلامت پوستی کاهش خطر آسیب دیدگی جلوگیری از بروز عوارض مداخلات پرستاری: دریافت مایعات ، برون ده ادراری و وزن بیمار به طور روزانه اندازه گیری و ثبت شد. اکسیژن تراپی انجام شد ( به منظور اکسیژن رسانی کافی به سلول های آسیب دیده و جلوگیری از تخریب بیشتر سلول های کبدی ) بیمار ...
آشنایی با مدارک پزشکی و جنبه های ارزیابی کیفی مدارک پزشکی
مدارک پزشکی علوم پزشكي و بهداشتي نيز همانند بسياري از علوم جهاني مدام در حال تغيير، دگرگوني و پيشرفت است و اين پيشرفت مديون دستيابي به اطلاعات غني و قابل استفادة گذشته است و مدارك پزشكي به عنوان يكي از مهمترين منابع تامين كنندة‌ اطلاعات در نظام بهداشتي – درماني است كه در زنجيره اطلاعاتي جايگاه انكار ناپذير و بسيار ارزشمندي را به خود اختصاص داده است. از آنجايي كه مدارك پزشكي و اطلاعات موجود در آن اهرمي بسيار مطمئن،‌ باارزش و قابل اعتماد در زمينة‌ سياستگذاري و برنامه ريزيهاي مديران بهداشتي و درماني مي باشد،‌ لذا در اصلاح‌،‌ بهبود و پيشبرد آن بايد نهايت سعي و كوشش را نمود و اين امر مشروط به شناسايي بخشهاي مدارك پزشكي مراكز درماني،‌ همچنين شناخت معايب و محاسن و اقدام در جهت اصلاح و بهبود آنها مي باشد . شناخت بخش مدارك پزشكي و توانمنديهاي آن نه تنها بررسي تك تك فرمهاي بكار برده شده به عنوان محلي براي ثبت داده ها و منبعي براي بازيابي اطلاعات مفيد مي باشد بلكه ارزيابي عملكرد قسمتهاي تشكيل دهندة‌ بخش مدارك پزشكي كه هر يك به نوعي در فرآيند جمع آوري ،‌ ترتيب،‌ ذخيرة‌ مناسب،‌ كلاسه بندي منطبق با اطلاعات آن مركز،‌ بازيابي صحيح در رده هاي مختلف و با اهداف متفاوت برحسب نياز مركز درماني و آمارگيريهاي بهداشتي و درماني كه پاية‌ استدلالهاي منطقي در نوع خدمات ارائه شده و مؤثر در پيش بيني هاي بعدي هستند را نيز در بر مي گيرد . شرح مختصر از فعالیت واحد : - تحویل گرفتن پرونده های پزشکی از بخش ها و تفکیک آنها به صورت بستری ، سرپائی و کسانی که پذیرش نشده اند ( کنسل شده) و کنترل آنها از نظر ناقصي و مرتب کردن آنها طبق دستور العمل مدارک پزشکی. - کنترل سوابق پرونده های پزشکی با رایانه و تصحیح آنها اگر بیمار سابقه بستری داشته باشد. - تبدیل و تغییر شماره پرونده از سرپائی به بستری و بالاعکس جهت بیمارانی که بالای 24 ساعت بستری شده اند. - وارد کردن شماره های اصلاح شده بر روی اوراق پرونده ها و درست کردن پوشه ها و شماره گذاری بر روی پرونده های پزشکی - کد گذاری پرونده های پزشکی بیماران بر اساس تشخیص اولیه حین درمان ، تشخیص نهائی ، اعمال جراحی و سایر اقدامات پزشکی و علل خارجی ( حوادث - آسیب ها و مسمومیت ها ) از کتاب کد گذاری بین المللی بیمـاریها (ICD.9.CM) و ارســال کـدهای ثبت شده به رایانه و فایل کردن پرونده های پزشکی به قفسه های مدارک پزشکی . - جوابگوئی به مراجعین و مجروحین جنگی و همکاری با دانشجویان پزشکی و پیراپزشکی در امر پژوهش و تحقیق. - همکاری وارسال پرونده به درمانگاه جهت سیر بیماری به پزشکان متخصص . - دریافت آمار روزانه ...
فرمهای موجود در بیمارستان(نحوه تکمیل آنها)
فرم های انتقال خون شامل: 1-فرم درخواست خون از بانک خون درصورت نیاز به ترانسفوزیون خون برای بیمار ،فرم درخواست خون در دو نسخه تکمیل می گردد. مسئول تکمیل این فرم پرستار ،پزشک درخواست کننده و فرد نمونه گیر می باشد.پس از گرفتن نمونه از یبمار فرم در خواست خون را به همراه نمونه خون به بانک خون ارسال می کنیم.نسخه صورتی رنگ در بانگ خون باقی مانده و نسخه اصلی فرم جهت نگداری در پرونده مجددا به بخش ارسال می شود. این فرم شامل مشخصات بیمار ،سابقه تزریق، که توسط پرستار تکمیل می گردد ،علت نیاز به تزریق خون یا فرآورده،فرآورده درخواستی،هدف از درخواست خون،تست های آزمایشگاهی مورد درخواست، درخواست کننده خون، که توسط پزشک تکمیل ،مهر وامضاء می شود وقسمت آخر مربوط به فرد نمونه گیر می باشد که با توسط وی تکمیل گردد. 2-فرم گزارش مربوط به عوارض(واکنش)حین تزریق در صورتی که بیمار دچار عوارض (واکنش)تزریق خون شود باید توسط پرستار برای بیمار این فرم تکمیل گردد وبه همرا نمونه ای از خون تزریق شده یا کیسه خون تزریقی جهت برسی به بانک خون ارسال شود. اطلاعات این فرم شامل: مشخصات بیمار فرآیند تزریق خون و فرآورده خونی(تاریخ تزریق فرآورده،شماره کیسه،حجم تزریق شده،فاصله زمانی بین شروع ترانسفوزیون وشروع عارضه،مکان،زمانفنوع فرآورده) علایم حیاتی قبل وبعد از ترانسفوزیون،نوع بیماری،شدت عاضه،نوع عارضه،نشانه ها،نشانه های آزمایشگاهی،سابقه تزریق خون،سابقه واکنش به تزریق خون، فرم گزارش حادثه(سقوط) در صورتی که برای بیماران بستری در بخش حادثه ای (مثل سقوط از تخت)اتفاق بیافتدفرم گزارش حادثه در 3 نسخه توسط پرستار،پزشک تکمیل و به دفتر پرستاری تحویل داده می شود. نسخه اول در صورتی که فرد حادثه دیده توسط پزشک معاینه شود تکمیل می گردد و نسخه دوم وسوم توسط پرستار که نسخه دوم شامل مشخصات فرد حادثه دیده و شاهدین ماجرا و نسخه سوم شرح حادثه می باشد. فرم احیاء قلبی-ریوی(CPR) فرم CPR شامل دونسخه می باشد. فرم شماره 1 ،فرم ایست قلبی تنفسی . فرم شمار 1 مشخص کننده علت اعلام کد احیاء،اقدامات انجام شده،ونتیجه احیاءمی باشد. این فرم شامل مشخصات عمومی بیمار،پزشک معالج،تشخیص،تاریخ پذیرش،سابقه بستری،محل ایست قلبی،زمان شروع علایم،تاریخ وساعت اعلام کد،ساعت شروع احیاء، ساعت پایان احیاء،پزشک احیاءکننده،اعضای گروه احیاء،می باشد. فرم شماره،فرم ارزشیابی CPR فرم شماره 2 به ارزشیابی تیم احیاء می پردازد. این فرم شامل مشخصات عمومی بیمار،پزشک معالج،تشخیص ،سابقه بستریمدت فعالیت گروه احیاء، تاریخ وساعت اعلام کد،ساعت شروع احیاء، ساعت پایان احیاء،پزشک احیاءکننده،اعضای ...
اهمیت اطلاعات
بسم الله الرحمن الرحیم مقدمه در عصر ما که به عصر اطلاعات موسوم است، در ایجاد ارزش افزوده هیچ عاملی قادر به رقابت با اطلاعات نیست.این امر مکانیسم های درون و برون سازمانی را با تعریف قوانین، ضمانت اجرائی محرمانه بودن اطلاعات پزشکی را تعیین می نماید. تعریف سطوح دسترسی به اطلاعات،تدوین مصوباتی در مورد چگونگی افشای آنها و این که چه اطلاعاتی ، تا چه اندازه ای ،در چه زمانی و در چه مکانی باید در اختیار چه کسی و با چه سطح اختیاری گذاشته شود ،همگی از جمله مسائلی هستند که مدیران کلیه بیمارستانها و مراکز بهداشتی درمانی را در سطح خرد و کلان با چالشهایی روبرو ساخته اند. از پرونده پزشکی به عنوان یکی از مهم ترین مدارک یاد می شود که حاوی حساس ترین اطلاعات پزشکی و بهداشتی درمانی افراد است. لذا حفظ محرمانگی اطلاعات مندرج و اسناد و مدارک موجود در پرونده پزشکی بیماران از اولویت بالایی برخوردار است. هم چنین با توجه به ضرورت و تمایل روز افزون به استفاده از سیستم های مکانیزه اطلاعات پزشکی ،محرمانگی اطلاعات بیمار ابعاد تازه ای پیدا کرده و تبدیل به یکی از اصلی ترین موضوعات حرف پزشکی شده است که تامین کننده امنیت اطلاعات منحصر به فرد اشخاص بوده ومؤید سیستم جامع ارائه خدمات پزشکی با کیفیت مطلوب و تخصصی می باشد. بنابرین در صورتی که معیاری برای ارزیابی ،بهبود و حفظ محرمانگی تعریف نشود ، این اطلاعات به میزان وسیعی منتشر خواهند شد . از سوی دیگر مدیران بیمارستان ها و مراکز درمانی با توجه به مشخص نبودن میزان محرمانگی و سطوح دسترسی به اطلاعات در سیستمهای اطلاعات بیمارستانی HIS از ورود این سیستم به بیمارستان نگران هستند. بنابراین ،مؤسسات بهداشتی درمانی باید دارای ضوابط روشنی پیرامون نحوه دسترسی به اطلاعات پرونده پزشکی بیمار باشند. تعاریف دسترسی accessibility)) : دستیابی به اطلاعات بهداشتی،درمانی اشخاص که توسط یک مرکز دیگر نگهداری می شوند. تعریف سطوح دسترسی: تعیین سطحی از ضررورت دستیابی به اشخاص ، به یک ماهیت از منبع محافظت شده . محرمانگی((confidentiality: یک حق است و حق مسلم افراد به منظور محدود کردن دسترسی استفاده و بهره گیری از اطلاعات محرمانه شخصی. امنیت( security):حفاظت از سیستم کامپیوتر و داده های آن در برابر آسیب دیدگی و از دست رفتن اطلاعات آن . توجه اصلی ایمنی کامپیوتر بویژه بررسی سیستمهایی که توسط افراد مختلف یا از طریق خطوط مختلف در دسترس قرار می گیرند و مانع از دسترسی افراد غیر مجاز به سیستم می شوند. تفاوت محرمانگی و امنیت: محرمانگی حفاظت از اطلاعات است به گونه ای که افراد غیر مجاز نتوانند آنرا بخوانند ،از طرفی امنیت حفاظت از سیستم ...
وظایف رشته مدارک پزشکی
خلاصه ای از وظایف رشته مدارک پزشکی رو اینجا آوردم. مـقدمـه : اهميت اطلاعات و شيوه هاي بهره گيري مطلب از ان در گسترده دانش و در مسير توسعه علوم و جوامع بر كسي پوشيده نيست . هر چه مرزهاي دانش گسترده تر مي شود ، جاي پاي اطلاعات و نظام اطلاع رساني بيشتر آشكار مي شود . طبيعي است كه در هزينه علمي و اجرايي نياز وافري به طراحي و كاربرد نظام پيشرفته اطلاع رساني وجود دارد و تكنيك ها و روش هاي خاصي بمنظور كسب ف تحليل و نگهداري و اشاعه اطلاعات تخصصي ان زمينه بكار برده مي شود . در علوم پزشكي ، رشته مدارك پزشكي و خدمات مرتبط طي دهه هاي اخير نقش اساسي در انجام پژوهش هاي باليني ايفا نموده استن و در واقع مهم ترين منبع قابل استناد در اين گونه پژوهش ها محسوب مي شود . بعلاوه پايه اوليه ايجاد بانك هاي اطلاعات علمي پزشكي هر كشور را مدارك پزشكي و علمي نمودن نحوه تدوين ، نگهداري و مكانيزم استفاده از مدارك پزشكي در سطح ملي را تشكيل مي دهد . استفاده از مدارك پزشكي در مراقبت از بيمار : براي انجام مبادلات منظم اطلاعات و مراقبت پزشكي بيمارستان و كادر پزشكي بايد مراحل زير را بمنظور مراقبت بهتر از بيمار انجام دهد ۱- در موقع مرخص كردن بيمار و انتقال وي به يكي از بيمارستانها و درمانگاه ها جهت انجام معالجه احتياج به مبادله اطلاعات خاص مي باشد گزارش بيمارستان حاوي اطلاعات پزشكي از قبيل تشخيص اوليه و تشخيص نهايي و مراحل ديگر بوده و خلاصه پرونده بيمار نيز مي تواند اطلاعاتي راجع به چگونگي وضع بيمار ، نحوه پرستاري و همچنين نوع تغذيه اي كه براي ادامه مراقبت از بيمار مفيد مي باشد را نشان مي دهد . بنابراين ممكن است پزشك معالج دستور دهد رونوشتي از معاينات ، معالجات پزشكي و ساير اطلاعات مناسب ديگر به بيمارستان و درمانگاه هايي كه بيمار به انجا اعزام شود ارسال گردد . ۲- بطور نسبي ترخيص بيمار كه توام با انتقال وي به بيمارستان يا كلينيك تخصصي ديگر مي باشد مستلزم ارسال كپي برگ خلاصه ترخيص و توصيه هاي مربوط به ادامه درمان مي باشد . ۳- انتقال موقت بيمار به بيمارستان ديگر براي ادامه درمان و يا انجام راديوتراپي و فيزيوتراپي و مسائل ديگر نيز ممكن است احتياج به انتقال موقت تمام و يا قسمتي از مدارك پزشكي وي به بيمارستان جديد داشته باشد . اين مسئله بستگي به درخواست بيمارستان و كلينيك ادامه دهنده درمان بيمار ( با توجه به در نظر گرفتن قوانين و ضوابط موجود در اين زمينه ) دارد . ۴- در صورتيكه بيمار توسط يك پزشك به بيمارستان يا كلينيك معرفي شود بهتر است پس از ترخيص و بهبودي بيمار خلاصه اي از معالجات انجام شده را جهت اطلاعات بعدي براي پزشك ارسال دارد. ۵- در ...
نمونه ای از فرآیند پرستاری در بیمار با تشخیص سیروز کبدی
بررسی پرستاری: مشخصات دموگرافیک: نام: ****** نام خانوادگی: ****** جنس: مذکر سن: ۶۶ سال وضعیت تأهل: متأهل شغل: کشاورزی و دامداری اهل: روستای ******* دارای یک همسر و چهار فرزند شماره ی پرونده: ۰۰-۲۶-۱۱ پزشک بستری کننده: دکتر ****** بیمارستان : ****** بخش: داخلی اتاق: ۶ تخت: ۱۰ تشخیص پزشکی: سیروز کبدی شرح حال: بیمار در کشاورزی بیشتر از کودهای شیمیایی استفاده می کرده. بیست سال پیش مبتلا به واریس می شود که منجر به خونریزی معده شده که برای درمان آن تحت عمل جراحی قرار می گیرد. بیمار بیان می کند که در طول سالهایی که در جبهه بوده به دلیل سر خوردن پا و برخورد کردن با درب رادیات ماشین ، به شکم وی ضربه ای وارد می شود که از آن پس باعث اتساع شکم وی شده و با گذشت زمان این اتساع بیشتر شده است. سابقه ی مصرف سیگار در دوران جوانی داشته است که اکنون ترک کرده است. از حدود سه ماه پیش کاهش وزن قابل مشاهده ای داشته. تعداد وعده های غذایی وی سه مرتبه در روز می باشد ولی در یکی دو ماه گذشته به دلیل بی اشتهایی و احساس بی حالی یک وعده غذا در روز مصرف می کرده و کمتر به کار کردن پرداخته. قرص لاکتوروز و داروهای ادرار آور و خشک کننده استفاده می کند .رابطه اش با نزدیکان و دوستانش خوب بوده و دوستان زیادی داشته است. بیمار با علائمی چون بیحالی، سر درد، سرگیجه، تب، بی اشتهایی و تشنگی زیاد ولی بدون سرفه به بیمارستان مراجعه می کند. تشخیص پرستاری: تغذیه ناکافی کمتر از نیازهای بدن به علت بی اشتهایی و بی حالی عدم تحمل فعالیت در ارتباط با خستگی و بی حالی عدم انجام کارهای روتین روزمره در ارتباط با بی حالی، ضعف و سردرد اختلال در سلامت پوستی به علت ورم شکم و تغذیه ی نامناسب افزایش خطر خونریزی در ارتباط با اختلال در مکانیسم های انعقادی اضطراب و استرس به علت بستری در بیمارستان پنومونی و زخم های فشاری در ارتباط با بی حرکتی عوارض احتمالی: – خونریزی – انسفالوپاتی کبدی – افزایش حجم مایع – افت فشار خون – ادم – کمبود پروتئین مورد نیاز بدن – اختلال در فاکتورهای انعقادی – پنومونی، ترومبوفلیت برنامه ریزی و اهداف: مشارکت در فعالیت ها بهبود وضعیت تغذیه ای سلامت پوستی کاهش خطر آسیب دیدگی جلوگیری از بروز عوارض مداخلات پرستاری: دریافت مایعات ، برون ده ادراری و وزن بیمار به طور روزانه اندازه گیری و ثبت شد. اکسیژن تراپی انجام شد ( به منظور اکسیژن رسانی کافی به سلول های آسیب دیده و جلوگیری از تخریب بیشتر سلول های کبدی ) بیمار ...
مختصر توضیحی درباره مدارک پزشکی

قرن حاضر قرن اطلاعات و فن آوري مرتبط با آن است. اهميت اطلاعات و شيوه هاي بهره گيري مطلوب از آن در گستره دانش و در سير توسعه علوم بر كسي پوشيده نيست . در علوم پزشكي رشته مدارك پرشكي و خدمات مرتبط طي دهه هاي اخير نقش اساسي در انجام پژوهش هاي باليني ايفاء نموده است . پايه اوليه ايجاد بانك اطلاعات علمي پزشكي هر كشور را مدارك پزشكي در سطح ملي تشكيل مي دهد. بهداشت و درمان از جمله بخش هاي زير بنايي كشور بوده كه به سبب خدماتي كه ارائه مي دهد از جايگاه ويژه اي برخوردار است و جمع آوري اطلاعات ، طبقه بندي ، نگهداري و استفاده صحيح از اين اطلاعات در اين نهاد و متعاقب آن در كل نظام ، نقش بسيار بارزي را در جهت فعاليت هاي مختلف كشور ايفا مي كند.در اين ميان رشته مدارك پزشكي با وقوف به ابعاد و ارزش واقعي اطلاعات در بخش بهداشت و درمان مي تواند اصلي ترين جايگاه اطلاعاتي يك مركز بهداشتي درماني را به خود اختصاص دهد . يكي از جامع ترين تعاريف در خصوص مدارك پزشكي ) (Medical record عبارتست از: " كليه اوراق و مداركي كه به ضرورت خدمات پزشكي و پيراپزشكي داده شده به بيمار در يك مركز پزشكي، بيمارستان و يا درمانگاه و غيره جمع آوري و به ترتيب تاريخ به نحو قابل دسترسي نگاهداري مي شود تا در موقع لزوم به منظور معالجات بعدي بيمار، آمار، تحقيقات، آموزش و بررسي خدمات داده شده از لحاظ كمي و كيفي مورد استفاده قرار گيرد " . اين اوراق مؤيد و ضامن معاينات و معالجات انجام شده بوده و در موارد مختلف جوابگو هستند. اولين هدف مدارك پزشكي ثبت دوره (جريان) بيماري و درمان در طول مدت مراقبت سرپائي يا بستري مي‌باشد. پرونده در فرآيند فعاليت‌هاي پزشكي نقش مهمي دارد و به عنوان ابزاري جهت ارتباط پزشكان و ساير متخصصين دخيل در مراقبت بيمار و به عنوان اساس برنامه‌ريزي و ارزيابي درمان بكار مي‌رود. از طرفي هدف اصلي مدارك پزشكي، مستند كردن دقيق و كامل تاريخچه بهداشتي و زندگي فرد شامل بيماري و درمان‌هاي قبلي و فعلي، و همچنين وقايعي كه در طول مراقبت حادث و بر مراقبت بيمار تاثير گذار هستند، مي‌باشد. بخش مدارك پزشكي يكي از بخش‌هاي مهم بيمارستاني است كه زير نظر مستقيم رياست يا مديريت مركز فعاليت مي كند و داراي چهار واحد پذيرش، آمار، بايگاني پزشكي و كدگذاري بيماريها و اقدامات درماني مي باشد كه اهم فعاليتهاي هر بخش عبارتست از: اهداف و وظائف : كنترل پرونده هاي پزشكي بيماران و تشخيص نواقص پزشكي و پرستاري آنها و اعلام به بخشهاي مختلف و پزشكان معالج و برطرف نمودن نقص پرونده كنترل عملكرد واحد مدارك پزشكي و تنظيم امورات محوله كاركنان و نظارت مستمر بر عملكرد آنان ...