مستندسازی اطلاعات پزشکی
اصول تشخیص نویسی و مستندسازی مدارک پزشکی
انجمن مدیریت اطلاعات بهداشتی امریکا َAHIMA (قسمت سوم)
استانداردهای AHIMAدر خصوص مدارک پزشکی<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> الف ) مستندسازی v ابتدا تعیین اینکه چه کسانی می توانند اطلاعات را در پرونده بیمار ثبت کنند. هر فردی که در پرونده اطلاعاتی را ثبت می کند ، باید دارای اعتبارنامه یا مدرک باشد یا مطابق با سیاست های موسسه حق و اجازه ثبت اطلاعات در پرونده را دارا باشد v در تمام فرم ها باید نام بیمار و شماره پرونده روی هر دو طرف برگه موجود باشد و سپس ثبتیات مربوط به بیمار در آن مستند شود . v هر کدام از موارد ثبت شده در پرونده باید شامل روز ، ماه ،سال و زمان مربوطه باشد این قانون برای تمام اوراقی که اطلاعات به صورت مشروح ثبت می شوند نیز باید اجرا شود v هر کدام از موارد ثبت شده در پرونده های پزشکی باید توسط ثبت کننده تصدیق و تایید شود . موارد ثبت شده نباید توسط کسی غیر از نویسنده امضا شود هر موسسه باید ، با توجه به ملزومات قانونی و بازپرداخت کندگان روش های مناسب و قابل قبول برای تایید مارد ثبت شده داشته باشد. روش های تایید ثبتیات در ذیل آورده شده اند: · امضا: امضا باید حداقل شامل حرف اول نام و نام خانوادگی و عنوان ( اعتبار نامه یا مدرک) فرد باشد. در مواقعی که ، دو نفر دارای نام ونام خانوادگی و حرف اول مشابه هستند ، باید از امضای کامل خود استفاده کنند . هر موسسه یک فرمت مورد قبول برای امضای در پرونده پزشکی ، تعیین کند. · تصدیق امضا ( امضای شخص دوم ): تصدیق امضا ، در مواردی که به وسیله قانون ایالتی مشخص شده ، مانند( پرستار فارغ التحصیلی که به عنوان دستیار درمانگران ، مجاز نیست ) استفاده می شود . فردی که امضا دوم را انجام می دهد ، باید برای انجام اینکار از صلاحیت برخوردار باشد. · پاراف : پاراف، می توانذ برای تایید موارد ثبت شده در برگه های نموداری ، اوراق مربوط به ثبت دارو ها و درمان ها استفاده شود. اما نباید از پاراف برای تاید موارد ثبت شده که به صورت نقل قول شرح داده می شوند و یا ارزیابی ها استفاده کرد. در مواقعی که قانون استفاده از امضا را ضروری دانسته ، نباید از پاراف استفاده کرد. · امضا فاکس یا کپی شده : قبول امضا کپی شده ، بستگی به مقررات ایالتی ، فدرال و مقررات باز پرداخت دارد . مقررات فدرال استفاده از امضا فاکس شده یا کپی شده را برای موسسات منع نمی کند. وقتی امضا یا مدرکی حاوی امضا کپی شده در مدارک پزشکی وجود دارد ، مدارک با امضای اصلی نیز ، باید قابل بازیابی باشد. · امضا با استفاده از مهر پلاستیکی · زیر نویس امضا : زیر نویس امضا ، زمانی که از پاراف ، برای تایید ثبتیان استفاده می شود ، ...
ليست كتابهاي منتشر شده در زمينه مدارك پزشكي و مديريت اطلاعات بهداشتي درماني(فارسی)
15 داده پردازي بهداشتي حميد مقدسي واژه پرداز - تهران 1387 - 16 مديريت اطلاعات از طريق SLQ خانم زکيه پيری دانشگاه علوم پزشکی تبريز 1384 تلفن 26-3376923-0411 3347258-0411 17 كيفيت اطلاعاتي در مراقبت بهداشتي حميد مقدسي واژه‌پرداز 1384 آدرس : تهران صندوق پستي: 869-15115 تلفن: 77559415 – 09123843909 18 مديريت اطلاعات بهداشتي درماني مرجان قاضي سعيدي، احمد داورپناه و دكتر رضا صفدري ماهان - تهران 1384 تلفن : 34-88967732-021 19 استانداردهاي مديريت اطلاعات بهداشتي درماني دكتر طبيبي، دكتر عبادي فر، دكتر حاجوي، دكتر صفدري و زهرا ميداني عبادي فر 1383 آدرس : تهران- دانشكده مديريت و اطلاع رساني دانشگاه علوم پزشكي ايران 20 استانداردهای سیستمهای اطلاعات سلامت: ب‍ازب‍ی‍ن‍ی ج‍دی‍دت‍ری‍ن استانداردهای مراقبتهای بهداشتی دكتر ماشاا... ترابي تهران 1383 - 21 مديريت اطلاعات بهداشتي در مراقبتهاي سرپايي رضا ربيعي و هاله آيت الهي مرسل - كاشان 1383 تلفن454513- 0361 همراه : 09111613546 22ابعاد جديد مديريت اطلاعات بهداشتي درماني غلامرضا مرادي واژه پرداز - تهران 1382 تلفن : 02177559415 23 مديريت اطلاعات بهداشتي:مديريت يك منبع استراتژيك دكتر احمدي، دكتر صدوقي، دكتر اسدي و بهزاد جلال فر واژه پرداز - تهران 1382 تلفن : 77559415 24 مديريت اطلاعات بهداشتي با رويكردي به آمار و اپيدميولوژي دكتر نيلوفر ماسوري، دكتر ركسانا شريفيان واژه پرداز 1382 آدرس :تهران - صندوق پستي: 869-15115 تلفن: 77559415 – 09123843909 25استاندارد هاي مميزي و اعتبار بخشي بيمارستان دكتر ابراهيم صدقياني مؤسسه عالي پژوهش تأمين‌اجتماعي 1382 آدرس : تهران خيابان پاسداران - تارنجستان ششم- شماره 17 - كدپستي 19585 تلفن: 2282193-2282198 26 مديريت اطلاعات بهداشتي مصطفي لنگري‌زاده، ناهيد شاهورديان و حسين جعفري كرويق ديباگران 1381 تلفن 5-22090001 فاكس 22352626 27كاربرد آمار در مديريت بيمارستاني دكتر حميد مقدسي واژه پرداز - تهران 1381 28 اصول بايگاني در مديريت اطلاعات بهداشتي علي ماهر مؤسسه عالي پژوهش تأمين‌اجتماعي 1380 آدرس : تهران – خيابان پاسداران 29 سيستم هاي ذخيره و بازيابي در مديريت اطلاعات بهداشتي عبدالنبي عرب‌زاده، احمد عزيزي و الهام علي مددي توحيد - قم 1378 - 30 سازمان مديريت بيمارستان دكتر ابراهيم صدقياني جهان رايانه - تهران 1377 تلفن: 22015100-021 31 ارزيابي مراقبتهاي بهداشتي و درماني و استانداردهاي بيمارستاني دكتر ابراهيم صدقياني معين - علم و هنر 1376 1384 آدرس : تهران صندوق پستي 775-13145 تلفن ناشر 66403700-021 تلفن مركز پژوهشي 66414230-021 اصطلاحات و اختصارات پزشكي رديف نام كتاب مولف / مولفين مترجم / مترجمين ...
آشنایی با مدارک پزشکی و جنبه های ارزیابی کیفی مدارک پزشکی
مدارک پزشکی علوم پزشكي و بهداشتي نيز همانند بسياري از علوم جهاني مدام در حال تغيير، دگرگوني و پيشرفت است و اين پيشرفت مديون دستيابي به اطلاعات غني و قابل استفادة گذشته است و مدارك پزشكي به عنوان يكي از مهمترين منابع تامين كنندة اطلاعات در نظام بهداشتي – درماني است كه در زنجيره اطلاعاتي جايگاه انكار ناپذير و بسيار ارزشمندي را به خود اختصاص داده است. از آنجايي كه مدارك پزشكي و اطلاعات موجود در آن اهرمي بسيار مطمئن، باارزش و قابل اعتماد در زمينة سياستگذاري و برنامه ريزيهاي مديران بهداشتي و درماني مي باشد، لذا در اصلاح، بهبود و پيشبرد آن بايد نهايت سعي و كوشش را نمود و اين امر مشروط به شناسايي بخشهاي مدارك پزشكي مراكز درماني، همچنين شناخت معايب و محاسن و اقدام در جهت اصلاح و بهبود آنها مي باشد . شناخت بخش مدارك پزشكي و توانمنديهاي آن نه تنها بررسي تك تك فرمهاي بكار برده شده به عنوان محلي براي ثبت داده ها و منبعي براي بازيابي اطلاعات مفيد مي باشد بلكه ارزيابي عملكرد قسمتهاي تشكيل دهندة بخش مدارك پزشكي كه هر يك به نوعي در فرآيند جمع آوري ، ترتيب، ذخيرة مناسب، كلاسه بندي منطبق با اطلاعات آن مركز، بازيابي صحيح در رده هاي مختلف و با اهداف متفاوت برحسب نياز مركز درماني و آمارگيريهاي بهداشتي و درماني كه پاية استدلالهاي منطقي در نوع خدمات ارائه شده و مؤثر در پيش بيني هاي بعدي هستند را نيز در بر مي گيرد . شرح مختصر از فعالیت واحد : - تحویل گرفتن پرونده های پزشکی از بخش ها و تفکیک آنها به صورت بستری ، سرپائی و کسانی که پذیرش نشده اند ( کنسل شده) و کنترل آنها از نظر ناقصي و مرتب کردن آنها طبق دستور العمل مدارک پزشکی. - کنترل سوابق پرونده های پزشکی با رایانه و تصحیح آنها اگر بیمار سابقه بستری داشته باشد. - تبدیل و تغییر شماره پرونده از سرپائی به بستری و بالاعکس جهت بیمارانی که بالای 24 ساعت بستری شده اند. - وارد کردن شماره های اصلاح شده بر روی اوراق پرونده ها و درست کردن پوشه ها و شماره گذاری بر روی پرونده های پزشکی - کد گذاری پرونده های پزشکی بیماران بر اساس تشخیص اولیه حین درمان ، تشخیص نهائی ، اعمال جراحی و سایر اقدامات پزشکی و علل خارجی ( حوادث - آسیب ها و مسمومیت ها ) از کتاب کد گذاری بین المللی بیمـاریها (ICD.9.CM) و ارســال کـدهای ثبت شده به رایانه و فایل کردن پرونده های پزشکی به قفسه های مدارک پزشکی . - جوابگوئی به مراجعین و مجروحین جنگی و همکاری با دانشجویان پزشکی و پیراپزشکی در امر پژوهش و تحقیق. - همکاری وارسال پرونده به درمانگاه جهت سیر بیماری به پزشکان متخصص . - دریافت آمار روزانه ...
فهرست مقالات تایید شده در اولین کنفرانس بیمارستان الکترونیکی و تله مدیسین- تهران -1389
http://euc.ir/eh/index.php/abstract-approved.html فهرست مقالات تایید شده عبارتند از: ارزیابی اقتصادی تله مدیسن:چکیده ای از نوشتجات و دستورالعمل¬های پژوهشی برای تحلیل مزایا و هزینه بررسي افزايش كارايي بيمارستان با استفاده از شبكه هاي هوشمند بررسی مديريت ارتباط با مشتري (CRM) با استفاده از ابزارهاي هوشمند الكترونيكي در بخشهاي باليني بيمارستان ميلاد يك ايده پيشنهادي براي استفاده از RFID در بيمارستان هوشمند Hospital mobile و بررسی آن در چند کشور منتخب پرونده الکترونیک سلامت در شهرستان ورامین بررسی و مدلسازی فرآیند چندتخصصی درمان در بیماران دیابتی بستری در بخش غدد در قالب مدل معماری یکپارچه سیستمهای اطلاعاتی (ARIS) ظرفیت و کاربردهای تله مدیسین در ایران تحليلي بر استفاده از هميار ديجيتالي شخصي(PDA)در اورژانسهاي پيش بيمارستاني چالش ها و فرصت های پرونده الکترونیک سلامت :یک مطالعه توصیفی کارکردهای بیمارستان سیار در تحویل خدمات سلامت الکترونیک همه جا حاضر به شهروندان الکترونیکی طراحی فرآیند بالینی واحد برای درمان بیماران هایپرآلدسترونیسم بستری در بخش غدد با استفاده از مدل معماری یکپارچه سیستمهای اطلاعاتی (ARIS) ملاحظات اخلاقی در استفاده از تکنولوژی تله نرسینگ موانع اجرایی پیاده سازی پرونده الكترونيك سلامت از دیدگاه کاربران در بیمارستان های آموزشی درمانی دانشگاه علوم پزشکی ایران: 1389 نقش پرستاری الکترونیکی و مستند سازی در مراقبت های پرستار بررسي ميزان و عوامل موثر بر اعتماد بيماران به خدمات سلامت الكترونيكي در بيمارستان شهيد مدني تبريز معرفی تکنولوژی Mobile health و جایگاه استراتژیک آن در نظام بهداشت و درمان بیمارستان سیار و نحوه جمع آوری اطلاعات بیمار با استفاده از فناوریAd-Hoc Mobile مدیریت جریان اطلاعات در بیمارستان الکترونیکی به کمک تکنولوژی RFID بهبود مستندسازی درسیستم کامپیوتری ثبت دستورات پزشک آموزشهاي لازم بارداري هفته به هفته بصورت مجازي براي مادران از طريق وبلاگ بررسی تاثیر سیستم های اطلاعاتی بیمارستانی بر کیفیت و کارایی مراقبت های پزشکی بررسي روند و نقش كارت هوشمند در ايران(وزارت بهداشت یک مدل مفهومی جدید برای سیستم جریان دانش در مراکز بهداشتی درمانی پذیرش بیماران سرپایی به صورت الکترونیکی با استفاده از تکنیک مهندسی ارزش مقايسه پروژه هاي نرم افزاريHIS پياده شده در بيمارستان خاتم الانبياء(ص) طي سالهاي 1378 الي 1388 از نظر مهندسي نرم افزار ارتباط الکترونیکی بیمارستان ها با سازمان های بیمه درمانی بررسی تاثیر سیستمهای اطلاعات مدیریت بر معماری سازمان نقش معماري سرويس گرا (SOA) در يكپارچه سازی سيستمهاي اطلاعات ...
مدارک پزشکی
ý مدارک پزشکی اهمیت بخش مدارک پزشکی و پرونده های پزشکی : o از بخش مدارک پزشکی بعنوان " مخزن اسرار" بیماران یاد میکنند. o پرونده پزشکی منعکس کننده کلیه معالجات و اقدامات درمانی صورت گرفته برای بیمار ومنبع اصلی برای بررسیهای کیفی، آموزشی، تحقیقاتی و برنامه ریزی مدیریتی می باشد. o مدارک پزشکی در فعالیتهای مربوط به ارزیابی نقش مهمی بر عهده دارد و ابزار اولیه برای ارزیابی مراقبتهای بهداشتی – درمانی است. o پرونده پزشکی بعنوان یک " سند قانونی" مطرح می باشد. - پرونده پزشکی شامل پرونده بیماران سرپایی، بستری و اورژانس می باشد. ü اهمیت و ارزش برگه های موجود در پرونده پزشکی در گرو صحیح و کامل بودن محتوی آنها از نظر عناصر اطلاعاتی (Data)، تاریخ (Date) و امضای فرد تکمیل کننده می باشد.( در این خصوص آگاهی پزشکان و پرستاران که بیشترین اطلاعات پرونده را ثبت میکنند دارای بیشترین نقش می باشد.) ü اولین ارزش مدارک پزشکی کمک به " خود بیمار" (شناخت سابقه بیماری) و در درجه دوم کمک به پزشک، تحقیقات و آموزش پزشکی و پیراپزشکی می باشد. ü مدارک پزشکی جزء مایملک مراکز بهداشتی – درمانی بشمار میرود و مسئولیت مدیر بیمارستان از این مالکیت نشات می گیرد. ü مدیر بیمارستان در برابر هیئت مدیره بیمارستان مسئول برقرار کردن روشی است که نگهداری پرونده پزشکی به نحو مطلوب امکانپذیر باشد. مدیر بیمارستان مسئول سازماندهی وظایف اداری بخش مدارک پزشکی،تفویض اختیار و تعیین مسئولیت برای کارکنان است. از طریق : 1- تعیین مدیر ذیصلاح برای بخش مدارک پزشکی 2- تامین کارکنان واجد شرایط 3- تامین تجهیزات و فضای کافی وظایف بخش مدارک پزشکی : الف- اختصاص شماره به پرونده و کنترل آن ب- انجام اقدامات لازم پس از اطلاع از پذیرش و پس از ترخیص بیماران پ- تهیه اندکس و رفع اشکالات موجود در آن ت- تنظیم و سازماندهی پرونده پزشکی ث- بازیابی پرونده های درخواست شده ج- تهیه و توزیع گزارش ماهیانه و تهیه اطلاعات و آمار مورد نیاز برای ارائه بهینه خدمات توسط بخش مدارک پزشکی لازم است استانداردهای زیر دراین بخش صورت گیرد: · بخش مدارک پزشکی باید بطور دائم با بخش پذیرش بستری، سرپائی و اورژانس در ارتباط باشد. · بخش مدارک پزشکی باید در جائی قرار گرفته باشد که به سهولت و سرعت، بازیابی و توزیع پرونده های پزشکی را امکانپذیر سازد. · فضای کافی برای کارکنان این بخش باید در نظر گرفته شود. تا آنها بتوانند وظایفشان را بنحو صحیح انجام دهند. و اینکه پرسنل مجاز بتوانند در محیط مناسب از میکروفیلم یا کامپیوتر استفاده کنند. · فضای ذخیره سازی برای پرونده های موجود ...
علمی
بررسی درصد فراوانی تکمیل اوراق شرح حال، گزارش عمل جراحی و دستورات پزشک به تفکیک مستندساز در بیمارستان¬های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان در نیمه دوم سال 1386 زمینه و هدف: مستندسازی مدارک پزشکی اغلب جهت حفظ حقوق قانونی بیماران، تهیه اطلاعات جهت تحقیقات پزشکی، آموزش کادر مراقبت بهداشتی، مطالعات عمومی و بررسی کیفی به کار می رود. به دلیل اینکه مستندسازی پس از ارایه خدمت به بیمار انجام می شود ممکن است اغلب دقیق و کامل و آن گونه که مطلوب است صورت نگیرد. هدف از انجام این مطالعه بررسی درصد فراوانی تکمیل فرم های شرح حال، گزارش عمل جراحی و دستورات پزشک به تفکیک مستندساز در بیمارستان-های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان در نیمه دوم سال 1386 بوده است.روش بررسی: مطالعه حاضر از نوع توصیفی، کاربردی است که به صورت گذشته نگر انجام شده است. جمعیت مورد مطالعه پرونده های بیمارانی بود که در نیمه دوم سال 1386 در بیمارستان های آموزشی تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی اصفهان بستری بوده اند و طی همین مدت ترخیص شده اند. در مجموع 1067 پرونده به عنوان نمونه انتخاب شد. ابزار جمع آوری داده ها چک لیستی بود که براساس مندرجات اوراق شرح حال ، گزارش عمل جراحی و دستورات پزشک تهیه شده بود. داده ها با استفاده از نرم افزار آماری SPSS (ویرایش دهم) و نرم افزار Microsoft Office Excel 2003 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.یافته ها: میانگین درصد فراوانی ثبت داده های هویتی برگ شرح حال، دستورات پزشک و گزارش عمل جراحی توسط منشیان بخش های بیمارستان های مورد مطالعه به ترتیب 57، 56 و 64 درصد بود. میانگین درصد فراوانی ثبت داده های بالینی برگ شرح حال توسط پزشکان 44% بود. میانگین درصد فراوانی ثبت داده های مربوط به عمل جراحی توسط جراحان در برگ گزارش عمل جراحی 71% بود. میانگین ثبت داده ها توسط پرستار اتاق عمل در برگ گزارش عمل جراحی 42% بود. میانگین درصد فراوانی ثبت داده های مربوط به دستورات، توسط پزشک در برگ دستورات پزشک 79% بود. نتیجه گیری: میزان تکمیل اوراق مورد بررسی توسط مستندسازان در بیمارستان های مورد بررسی در حد مطلوب نبوده و در برخی موارد بسیار ضعیف و ناقص نیز می باشد که این نواقص بنا به دلایل مختلفی از قبیل بی توجهی و کم اهمیت تلقی کردن تکمیل مدارک پزشکی توسط مستندسازان، عدم آموزش مناسب در زمینه تکمیل اوراق پزشکی، زیاد بودن حجم کار مستندسازان و به تبع آن عدم وجود فرصت کافی برای مستندسازی روی می دهد.
تاريخچه مدارك پزشكي در ايران و جهان
آثار و سوابق به دست آمده نشان مي‌دهد كه تــاريـخـچــه مــدارك پــزشـكــي بــه مــوازات علـم پـزشـكي پيش مي‌آمده است چون علم طبابت هميشه احتياج به وجود ركورد (مدارك) جهت ثبت نام داشته و استفاده از مدارك پزشكي در رسيدن به كشفيات تازه علم پزشكي بسيار موثر بوده است . بقايائي از مدارك پزشكي بر ديواره غارهاي عصر حجر كه برخي در اسپانيا است به جـا مانده كه آنها به 25000 سال قبل از ميلاد مي‌رسد. البته شكل مدارك پزشكي در آن زمان با چگونگي آن در اين زمان كاملا متفاوت بوده است ولي جنبه مشترك آنها كه ضبط اطلاعات طـبي براي زمان‌هاي بعد است در هر دو يكي است.قرن 17: در اين دوره اهميت مدارك پزشكي بـــه مـــراتـــب بـيـشـتــر شــد. در بـيـمــارسـتــان ســن بارتولوميو لندن به وسيله دكتر ويليام هاروي به پزشكان دستور اكيد داده شد كه مشاهدات خود را بـنــويـسـنــد يــا ســايــر اوراق مـربـوط بـه بـيـمـار نگهداري شود . در اين دوره در سال 1661 براي اولـيـن بـار آمـار حيـاتـي بـه وسيلـه كـاپيتـان جـان گــرانــت مــورد مـطــالـعــه قــرار گـرفـت و نـتـيـجـه مطـالعـات خـود را كه برخي از آنها امروز نيز واقعيت دارد منتشر كرد.قرن 18 : در اين قرن اولين بيمارستان متشكل در امريكا به وسيله بنيامين فرانكلين تاسيس شد كه اكنون به نام بيمارستان پنسيلوانيا است. در ســال 1803 دسـتــور داده شــد مــدارك پـزشكـي دقيق‌تري در بيمارستان تهيه و نگهداري شود . ايندكس بيماران تا سال 1906 در دفتر نگهداري مي‌شد تا اين‌كه در اين سال تبديل به كارت شد. در ايـن دوره اولـيـن كـوشـش‌هـا بـراي ايـندكس كردن بيماري ها به عمل آمد (1864) ولي در سال 1914 بود كه نامگذاري بيماري‌ها تهيه شد.قـرن 19: در سـال 1821 بـيـمارستان معروف مـاسـاچـوسـت در بـوسـتـون كـه يـك بـيمارستان عـمـومـي بـود تـاسـيـس شـد در ايـن جا قرار شد پرونده كامل مدارك كلينيكي نگاهداري شود . در همين قرن در 1859 انجمن مديكال ريكورد امـريكـا بـه ريـاسـت خـانـم گـريـس وانتينـك مـايـرز تـاسيـس شد. پرونده‌هايي كه براي نگهداري مدارك پزشكي به كار برده مي‌شد داراي وزن زياد و بعضي داراي 5/2 كيلوگرم وزن بودند.قرن 20: در اوايل اين قرن مدارك پزشكي توجه بسيار زياد بيمارستان و پزشكان را به خود جلب نمود در 1902 انجمن بيمارستان‌هاي امريكا اين موضوع را مورد بررسي قرار داد و در سال 1905 خود پزشكان انجمن پزشكي امريكا A-M-A نيز آن را براي نفع بيمار، پزشك و بيمارستان بسيار ضروري تشخيص داد و مسئوليت پزشك را نيز در اين زمينه خاطر نشان كرد. پيشرفت مدارك پزشكي به وسيله استاندارد كردن بيمارستان‌ها در اين قرن قابل توجه ...