رویا امدادی
مثانه عصبی
مثانه عصبی یکی از اختلالات عملکرد مثانه می‌باشد که بدنبال آسیب سیستم عصبی ایجاد می‌شود. براساس محل درگیری و نوع درگیری عصبی به دو نوع تقسیم می‌گردد:1.مثانه بیش فعال یا انقباضی2.مثانه شلکسانی که به مثانه بیش فعال مبتلا هستند، بسیار کم یا اصلاً کنترلی به عملکرد مثانه ندارند. مثانه بطور خودبه خود و مکرر تخلیه می‌گردد و تخلیه بطور کامل انجام نمی‌گیرد. به همین دلیل خطر ابتلا به عفونت های ادراری در این افراد افزایش می‌یابد.مثانه شل خصوصیات متفاوتی دارد. در این افراد قسمتی از سیستم عصبی که وظیفه خبررسانی به مغز هنگام پرشدن مثانه را دارد، دچار اختلال شده‌است در نتیجه با افزایش اندازه و ظرفیت مثانه روبرو خواهیم شد. زمانی که فشار ادرار در مثانه به اندازه‌ای برسد که ماهیچه‌های دریچه خروجی ادرار توانایی غلبه بر آن را نداشته باشد، ادرار شروع به ریزش می‌کند. در این نوع اختلال مثانه نیز مانند مثانه انقباضی، مثانه بطور کامل تخلیه نمی‌گردد.مثانه عصبی در هر سنی می‌تواند بروز کند ولی بیشتر در افراد مسن اتفاق می‌افتد.علل ایجاد مثانه عصبی- آسیب به طناب نخاعی که منجر به فلج شود.- تومورهای سیستم عصبی مرکزی- بیماری هایی مانند سیفلیس، دیابت، سکته مغزی، پارگی یا فتق دیسک بین مهره‌ای - بیماری های عصبی مانند مولتیپل اسکلروزیس - بیماری های مادرزادی مانند spina bifida- جراحی های طنای نخاعی- مسمومیت با فلزات سنگین- اثرات طولانی مدت ناشی از مصرف الکل علائم مثانه عصبی شایعترین علامت عدم توانایی در کنترل ادرار می‌باشد. بی‌اختیاری ادرارتکرر ادرار (احساس نیاز به دفع ادرار به میزان 8 بار یا بیشتر در روز)احساس عدم تخلیه مثانه علی رغم ادرار کردنسوزش و درد هنگام دفع ادراراز دست دادن قدرت نعوظ در مردان درمانرفتار درمانیتحریک الکتریکیدرمان عفونت هادارو درمانیجراحیطب سوزنیقطع ریشه‌های عصبیسونداژ متناوب تمیزکاتاتریزاسیون مداوم و موقت
آزمایش های ادراری (2)
4. وزن مخصوص ادرار: محدوده نرمال آن 1/003 تا 1/030 است. موارد افزایش کاذب وزن مخصوص ادرار عبارتند از: گلوکوزوری (وجود گلوکز در ادرار) / پروتئینوری / تزریق مواد حاجب وریدی مثلا به دلیل آزمایش IVP / استفاده از مانیتول و افزایش حجم دهنده های پلاسما در مواردی که وزن مخصوص ادرار پایین باشد (ادرار رقیق)، ممکن است تست حاملگی که با کمک ادرار انجام می گیرد (gravindex) منفی کاذب شود، در نتیجه جهت اطمینان از نتیجه آزمایش، بتا HCG خون انجام می دهیم. در مواردی که وزن مخصوص ادرار بالا باشد (ادرار غلیظ)، ممکن است پروتئینوری بطور کاذب داشته باشیم. 5. گلوکوزوری: به وجود گلوکز در ادرار گفته می شود که به طور نرمال تا زمانی که قند خون بالاتر از 180 نشود، گلوکز در ادرار ترشح نمی شود چون تا این میزان را کلیه سالم بازجذب می کند. اگر میزان گلوکز سرم کمتر از 180 باشد ولی در ادرار گلوکز ببینیم، به علت تخریب توبول ها در نتیجه دیابت و ایجاد نفروپاتی است. علل گلوکوزوری کاذب: مصرف مقادیر بالای آسپرین، ویتامین C و داروهای دسته سفالوسپورین ها. 6. روش تشخیص گلبول سفید خون و باکتری در ادرار: بهترین روش تشخیص عفونت، کشت ادرار است. دو تست نیتریت و لوکوسیت استراز در آزمایش dipstick به کار می رود. حساسیت هر کدام از روش های بالا به صورت جداگانه 40 تا 60 درصد است و حساسیت این دو روش با هم بیش از 90 درصد می باشد. علل منفی کاذب تست نیتریت: رژیم غذایی فرد فاقد نیترات باشد / مصرف ویتامین C توسط بیمار / باکتری مولد عفونت فاقد نیترات ردوکتاز باشد. تست نیتریت مثبت نشان دهنده وجود بیش از 100 هزار باکتری در هر میلی لیتر ادرار است. تست لکوسیت استراز یکی از نشانه های وجود پیوری است و حتی پس از تخریب لکوسیت ها (گلبول های سفید) نیز باقی می ماند. علی رغم اینکه این تست نشانه خوبی برای پیوری است ولی ضرورتا دلیل وجود باکتریوری نیست. موارد منفی کاذب تست لکوسیت استراز: گلبول سفید خون بین 5 تا 10 عدد در آقایان / گلوکوزوری / مصرف برخی داروها مثل ریفامپین، نیتروفورانتوئین، فنازوپیریدین و ویتامین C تعریف پیوری: در آقایان ... گلبول سفید خون بیش از 5 تا 8 عدد در هر بزرگنمایی میکروپ / در خانم ها ... گلبول سفید خون بیش از 10 عدد در هر بزرگنمایی میکروسکوپ پیوری استریل: به وجود گلبول سفید خون بدون وجود باکتری در ادرار گویند که در موارد زیر دیده می شود: سل، سنگ دستگاه ادراری، جسم خارجی یا استنت حالب. پس اگر بیماری پیوری استریل داشت، اولین اقدام عکس برداری از دستگاه ادراری جهت رد کردن سنگ و جسم خارجی است که اگر نرمال بود، قدم بعدی رد کردن بیماری سل می باشد.
معاینه سیستم ادراری (2)
5. معاینه پروستات: طول و پهنای پروستات به طور متوسط 4 سانتی متر است. قوام طبیعی پروستات در معاینه رکتال مثل ناحیه تنار منقبض شده شست دست است و اگر از آن سفت تر یا غیر طبیعی یا غیر قرینه باشد، تشخیص ها به ترتیب عبارتند از: تومور پروستات (اولین تشخیص در افراد بالای 50 سال) / عفونت های مزمن پروستات (اولین تشخیص در افراد جوان) / سنگ / سل / شیستوزوما. افتراق ندول التهابی و تومور در لمس پروستات: التهاب و ندول عفونی از سطح پروستات برجسته ترند و سفتی آن ها از مرکز به اطراف به تدریج برطرف می شود. ولی در سرطان پروستات، ضایعه برجسته نیست بلکه بسیار سفت است و لبه ی کاملا شارپی دارد که قوام سفت تومور به طور ناگهانی در آنجا از بین می رود. موارد منع ماساژ پروستات: التهاب حاد پروستات / علائم انسدادس شدید / ترشح حاد مجرا / سرطان پروستات واضح خصوصیات ترشح پروستات: گلبول های سفید خون بیش از 5 عدد در هر بزرگنمایی میکروسکوپ نباید دیده شود / معمولا نباید گلبول های قرمز خون بیش از 3 عدد دیده شود / وجود اسپرم نشانه ی آسیب نیست 6. معاینه سمینال وزیکول: سمینال وزیکول نرمال قابل لمس نیست اما سمینال وزیکول متسع در قاعده مثانه و بالای پروستات قابل لمس است. علل سمینال وزیکول سفت در سن بالای 50 سال به ترتیب عبارتند از: تومور ثانویه پروستات / سل / شیستوزوما . در سن زیر 50 سال که تومور پروستات ناشایع است، ابتدا سل و شیستوزوما مطرح است. در مواردی که کیست یا آژنزی یک طرفه ی سمینال وزیکول وجود دارد، حتما باید کلیه همان طرف از نظر آژنزی یا کلیه مولتی کیستیک بررسی شود. سونوگرافی ترانس رکتال یک روش ارزیابی مناسب در تشخیص انواع آسیب ها و ناهنجاری های سمینال وزیکول است. 7. معاینه غدد لنفاوی: تخلیه لنفاوی ارگان های لگنی مثل مثانه، پروستات، سمینال وزیکول و رکتوم به غدد لنفاوی لگن است. از طرف دیگر تخلیه لنفاوی کیسه بیضه (اسکروتوم)، مجرای ادراری در خانم ها و آقایان و همچنین آلت تناسلی مرد به غدد لنفاوی ناحیه کشاله ران (اینگوئینال) است. تخلیه اولیه تومور بیضه هم به غدد لنفاوی ناحیه رتروپریتوئن است. در تومور بیضه درگیری اولیه غدد لنفاوی اینگوئینال نداریم اما در مواردی در تومور بیضه این درگیری لنفاوی مشاهده می شود شامل: در هر گونه اعمال جراحی قبلی روی اسکروتوم یا اینگوئینال / تومور بیضه بسیار بزرگ و شدید. تمام تومورهای بیضه تخلیه لنفاوی دارند بجز کوریوکارسینوما که درناژ خونی دارد. در کوریوکارسینوما امکان دارد سی تی اسکن شکم ولگن نرمال باشد و درگیری لنفاوی دیده نشود ولی در رادیوگرافی قفسه سینه ندول های منتشر تومورال دیده شود.
وسیله گذاری رو به عقب در دستگاه ادراری (کاتتریزاسیون مجرای ادرار)
کاتتریزاسیون مجرای ادراری یکی از شایع ترین دستکاری هایی است که روی دستگاه ادراری انجام می گیرد. کاتتر برای موارد زیر قرار داده می شود:تخلیه مثانه در طی جراحی هایی که نیاز به بیهوشی دارند و بعد از آن جراحی ها، ارزیابی برون ده ادراری در بیماران شدیدا بدحال، جمع آوری نمونه ادراری قابل اعتماد، ارزیابی اورودینامیک، بررسی های رادیوگرافیک (مثلا سیستوگرام ها) و اندازه گیری باقیمانده ادراری.این کاتترها را می توان با بالونی که پر می شود همانند کاتتر فولی در محل نگه داشت. در کاتتریزاسیون هایی که فقط برای تخلیه مثانه انجام می شوند و کاتتر در مثانه نگه داشته نمی شود نیاز به بالون فوق نیست. لوبریکاسیون (لغزنده کردن) کافی و انجام کاتتریزاسیون به دفعات لازم برای نگه داشتن حجم مثانه در میزان قابل قبول اهمیت زیادی دارد و باید به بیماری که خودش کاتتریزاسیون را به طور متناوب انجام می دهد گوشزد کرد؛ استریل بودن روش در درجه بعد از نظر اهمیت قرار می گیرد. برعکس، وقتی کاتتر در مثانه نگه داشته می شود، استفاده از روش استریل اهمیت دارد.روش کاتتریزاسیون1) در آقایان: برای کاستن از زاویه حاد هنگام عبور از قسمت بولبار مجرای ادرار باید آلت تناسلی را به طرف ناف کشاند. در اکثر مواقع کاتتر بدون مشکل رد می شود. اگر مشکلی ایجاد شود باید سابقه دستکاری های ارولوژیک قبلی را به دقت از بیمار سوال کرد. تنگی مجرا یافته نادری نیست. به فاصله اندکی پس از جراحی اندوارولوژیک می توان تنگی های پیشابراه یافت که ابتدا در دهانه آن و 1 تا 2 ماه پس از جراحی در گردن مثانه قرار دارند.2) در خانم ها: ممکن است جدا کردن لابیاها از هم و قرار دادن اسپکولوم واژینال لازم شود. خانم ها می توانند با توصیه کافی و داشتن آینه ای برای مشاهده ی محل ورودی، کاتتریزاسیون خود را یاد بگیرند. در کاتتریزاسیون های مکرر، قرار دادن انگشتی در واژن می تواند به هدایت کاتتر کمک کند.
علائم ادراری (1)
اولین حس ادرار کردن در حجم 150 سی سی در مثانه ایجاد می شود که معمولا فرد به آن توجه نمی کند و سرکوب می شود. ظرفیت نرمال مثانه حدود 400 سی سی است ولی می تواند تا 2 لیتر ادرار را هم در خود جای دهد. علائم ادراری شامل 2 گروه انسدادی و تحریکی می باشند. ههر عاملی که باعث انسداد در مجرا شود (مثل سنگ، تومور، تنگی و بزرگی خوش خیم پروستات) می تواند ایجاد علائم انسدادی و تحریکی کند. هر عاملی که باعث عفونت در مثانه و مجرا شود (مثل سیستیت و اورتریت) می تواند ایجاد علائم تحریکی و کمتر انسدادی کند.علائم انسداد خروجی مثانه1. hesitancy: ادرار با تاخیر شروع می شود که بر اساس میزان انسداد مدت این تاخیر هم بیشتر می شود که بزرگی خوش خیم پروستات شایعترین علت است.2. terminal dribbling: قطره قطره ادرار کردن در انتهای ادرار که از آزار دهنده ترین علائم انسدادی است.3. intermitency: قطع و وصل شدن ادرار4. کاهش قطر و نیروی ادراری5. احساس ادرار باقیمانده در مثانه6. قطع ناگهانی جریان ادرار: قویا به نفع سنگ مثانه است.در حالت طبیعی در صورتی که مثانه کاملا پر باشد، حداکثر جریان ادرار در آقاین بیش از 20 سی سی در هر ثانیه است و اگر کمتر از 13 شود، یعنی انسداد شدید است. جریان ادرار در خانم ها از آقایان بیشتر است (25 تا 30 سی سی در هر ثانیه). اگر میزان حداکثر جریان ادراری کاهش یابد، یا به علت انسداد است یا ناشی از کاهش قدرت انقباضی مثانه می باشد.علائم تحریکی ادراری1. frequency یا تکرر ادرار: به دفعات ادرار کردن بیش از 8 بار در 24 ساعت گویند. شایعترین علت آن در روز بدون ناکچوری ( بیدار شدن از خواب برای ادرار کردن به دفعات)، اضطراب است. اگر frequency ناشی از علل انسدادی باشد، با ناکچوری همراه است. هر عاملی که باعث تحریک مخاط مجرا یا مثانه شود باعث تکرر ادرار و سوزش ادرار می شود مثل سنگ ها، تومورها و عفونت های مثانه و مجرا. بیماری هایی که باعث فیبروز مثانه می شوند مثل توبرکلوز، سیستیت رادیاسیون، شیستوزومیاز و سیستیت بینابینی نیز با تکرر ادرار همراه است. نکته قابل توجه این که ادرار اسیدی و یا قلیایی نیز باعث تکرر ادرار می شود.2. dysuria یا سوزش ادرار: هر عاملی که مثانه، پروستات و مجرا را تحریک کند می تواند باعث سوزش ادرار شود مثل سیستیت، تومورهای مثانه و مجرا.3. nocturia: فرد آگاهانه جهت ادرار کردن از خواب بیدار می شود و از نظر تعداد توصیف مشخصی ندارد. در بیماران بزرگی خوش خیم پروستات (BPH) شایع است. هر عاملی که انسداد در مسیر ادراری بدهد می تواند ناکچوری بدهد چون حجم باقیمانده مثانه بالا می رود و هر چه شدت انسداد بیشتر شود شدت ناکچوری بیشتر می شود. در فرد جوان ناکچوری وجود ندارد ولی در فرد مسن تا 1 تا 2 بار ...
دارویی جدید در درمان مثانه بیش فعال
شرکت داروسازی آستلاس (Astellas Pharma) اخيرا اعلام كرد کميته مشورتی مربوط به داروهای سلامت توليدمثل سازمان غذا و داروی آمريکا در مورد فوايد و مضرات تاييد ميرابگرون (Mirabegron) برای درمان مثانه بيش‌فعال رای خود را ارائه کرده است. اين اظهارنظر کميته مذکور در تصميم‌گيری سازمان غذا و داروی آمريکا در مورد قبول درخواست ثبت اين داروی جديد تاثيرگذار خواهد بود. ميرابگرون تنها آگونيست اختصاصی آدرنوسپتورهای B3 خوراکی با الگوی مصرف يکبار در روز است. اين دارو توسط شرکت آستلاس، روی بيش از 10 هزار نفر طی بيش از 10 سال موردمطالعه قرار گرفته است. چنانچه اين دارو مورد تاييد سازمان غذا و داروی آمريکا قرار‌گيرد، ميرابگرون اولين درمان با مکانيسم اثر آگونيست اختصاصی آدرنوسپتورهای B3 خوراکی از زمان ورود به بازار اولين داروی آنتي‌کولينرژيک به بازار در 30 سال قبل است. ميرابگرون و چند داروی جديد ديگر در دست تحقيق و توسعه آستلاس، بخشی از استراتژی اين شرکت در جهت تسريع پيشرفت‌های درمانی در حوزه اورولوژی هستند. ميرابگرون مکانيسم اثر کاملا متفاوتی در مقايسه با درمان استاندارد آنتی موسکارينی مثانه بيش‌فعال دارد. داروهای آنتی موسکارينی با اتصال به‌گيرنده‌های موسکارينی موجود در مثانه و مهار انقباضات غيرارادی مثانه اثر می کند. ميرابگرون با تحريک‌گيرنده‌های B3 موجود در عضلات مثانه و در نتيجه شل شدن عضلات آن طی فاز ذخيره‌سازی چرخه ادراری عمل می کند. اين وضعيت به بهبود قابليت ذخيره‌سازی ادرار توسط مثانه بدون مختل کردن انقباضات مثانه طی خالی کردن مثانه می انجامد. براساس آمارهای جهانی، 1 نفر از هر 5 نفر از بالغان جهان به مثانه بيش‌فعال مبتلا هستند. هرچند، مطالعات اخير نشان داده‌اند تعداد مبتلايان به مثانه بيش‌فعال به مراتب بيشتر است.