مکمل‌هاي ويتاميني و معدني

کمبودهاي ويتامين و مواد معدني با بيماري‌هاي متعددي نظير اسکوروي و راشيتيسم همراهي دارد. بهبود تغذيه در جمعيت و غني‌سازي منابع غذايي، به رفع اغلب بيماري‌هاي مرتبط با کمبودها در ايالات متحده منجر شده است. با اين وجود، گروه‌هاي جمعيتي خاص شامل زنان در سنين باروري، افراد مسن و بيماراني که رژيم‌ها يا داروهاي خاصي دارند، همچنان از مکمل‌هاي ويتاميني يا معدني سود مي‌برند....

اطلاعات مبتني بر شواهد درباره منافع و خطرات ويتامين‌ها و مواد معدني در حال گردآوري است. نشان داده شده که برخي از ويتامين‌ها و مواد معدني که زماني تصور مي‌شد داراي آثار پيشگيرانه هستند، در حقيقت اثرات مضر يا ناچيزي دارند. به عنوان نمونه، شواهد قطعي درباره اينکه ويتامين C از سرماخوردگي، بيماري قلبي يا سرطان پيشگيري مي‌کند، وجود ندارد. همچنين اثر ويتامين E در پيشگيري از بيماري‌هاي قلبي و سرطان قطعي نيست. اثبات نشده است که مکمل بتاکاروتن بتواند از سرطان جلوگيري کند و در حقيقت حتي شايد خطر سرطان ريه را در افراد سيگاري بالا هم ببرد. اخيرا يک مطالعه مروري کاکرين و JAMA بر 68 کارآزمايي نشان داد که درمان با بتاکاروتن، ويتامين A و ويتامين E مي‌تواند مرگ و مير را افزايش دهد و براي بررسي آثار ويتامين C و سلنيوم نياز به مطالعات بيشتر است.

اين مقاله، آخرين شواهد را درباره استفاده مناسب از مکمل‌هاي ويتاميني و معدني براي ارتقاي سلامتي و پيشگيري از بيماري ارايه مي‌دهد. با وجود اينکه يک مقاله مروري جامع دو قسمتي درباره اين موضوع در JAMA در سال 2002 انتشار يافت، از آن پس تا کنون يافته‌هاي مهمي‌در اين زمينه به دست آمده است. اغلب بيماران، هنگام دادن شرح حال دارويي، اشاره‌اي به ويتامين‌ها و مواد معدني نمي‌کنند مگر اينکه قابل توجه باشد. به دليل اينکه بسياري از ويتامين‌ها و مواد معدني مي‌توانند خطراتي داشته باشند و تداخلاتي ايجاد کنند، اشاره به مصرف مکمل حائز اهميت است. موسسه پزشکي ايالات متحده(1) (www.iom.edu)، مقدار مصرف مرجع مواد غذايي، ميزان مورد نياز براي پيشگيري از کمبود، ميزان مطلوب براي سلامتي، حد بالاي تحمل و خطرات و منافع را فهرست مي‌کند.

همچنين توصيه به بيماران براي افزودن برخي ويتامين‌ها و مواد معدني خاص در صورتي که شواهدي مبني بر منفعت‌رساني در صورت انجام، موجود باشد، اهميت دارد. اين مقاله، بر استفاده از مکمل‌هاي ويتاميني و معدني براي پيشگيري از بيماري يا ارتقاي سلامتي در بزرگسالان تمرکز دارد. در اين مقاله به استفاده از ويتامين‌ها و مواد معدني براي درمان بيماري‌هاي موجود يا منافع افزايش دريافت ويتامين‌ها و مواد معدني از طريق رژيم غذايي پرداخته نمي‌شود.

منافع درمان تکميلي با ويتامين‌ها و مواد معدني

انجمن قلب آمريکا درمان تکميلي با آنتي‌اکسيدان‌ها شامل ويتامين‌هاي C، E و بتاکاروتن را براي عموم جمعيت يا آنهايي که بيماري قلبي دارند، توصيه نمي‌کند. با اين وجود، توصيه آنها مبني بر استفاده از رژيم‌هاي غني از ميوه، سبزيجات و غلات جدي است.

مقدار بالاي مصرف مکمل ويتامين C در زنان ديابتي مستقيما در ارتباط با افزايش مرگ و مير قلبي عروقي بود. مطالعه سلامت زنان، نشان داد مصرف IU 600 ويتامين E به صورت يک روز در ميان، خطر ترومبوآمبولي وريدي را به مقدار ناچيزي کاهش مي‌دهد. براي تاييد هر دو يافته، نياز به کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهددار وجود دارد.

در زنان بالاي 70 سال دچار کمبود ويتامين D، مصرف ويتامين D به ميزان IU 800 در روز، فشار خون را 3/9 کاهش داد. يک مرور کاکرين بر ساير مطالعات نتوانست شواهدي را مبني بر اينکه اين درمان تکميلي، فشار خون را در بزرگسالان کاهش مي‌دهد، بيابد.
سرطان

ثابت شده است که رژيم‌هاي غني از آنتي اکسيدان، خطر سرطان را کاهش مي‌دهند ولي اثر محافظتي ويتامين‌ها و مواد معدني آنتي‌اکسيدان به صورت مکمل، نشان داده نشده است. در سال 2003، کارگروه خدمات پيشگيرانه ايالات متحده(1) و پايگاه مرورهاي نظام‌مند کاکرين، شواهدي ناکافي را مبني بر پيشگيري از سرطان با آنتي‌اکسيدان‌ها، ويتامين‌هاي A، C يا E، اسيد فوليک يا مولتي‌ويتامين‌ها يافتند. علاوه براين، مطالعات نشانگر افزايش خطر سرطان ريه در اثر مصرف بتاکاروتن در سيگاري‌ها بودند. درمان تکميلي با روي نيز در صورت مصرف ميزان بيشتر از 100 ميلي‌گرم در روز يا به مدت بيش از 10 سال، ممکن بود خطر ايجاد سرطان پروستات را مضاعف نمايد. مطالعه 5 ساله رژيم غذايي و سلامت موسسات ملي سلامت و انجمن بازنشستگان آمريکا نشان داد که استفاده معمول از مولتي ويتامين، با خطر سرطان پيش‌رس يا لوکاليزه پروستات در ارتباط نيست و يک فرابررسي بر مطالعات هم‌گروهي، کاهش خطر سرطان پروستات با مصرف سلنيوم را نشان داده است. مرداني که سطوح بالاي مولتي‌ويتامين (بيش از هفت بار در هفته) مصرف مي‌کنند، به ويژه آنهايي که از سلنيوم، بتاکاروتن يا روي اضافه استفاده مي‌کنند و آنهايي که سابقه خانوادگي دارند، در معرض خطر بالاي سرطان‌هاي پيشرفته يا مرگ‌بار هستند. براي تاييد اين اثر نياز به کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهددار وجود دارد که درحال انجام است.

اخيرا يک کارآزمايي دوسوکور با شاهد دارونما بر 1179 زن بالاي 55 سال در نبراسکا، نشان داده است که IU 1100 ويتامين D با 1400 ميلي‌گرم کلسيم در روز، ميزان بروز سرطان را تا 40 کاهش مي‌دهد. در اين مطالعه 4 ساله، اثري در گروهي که فقط کلسيم تنها مصرف مي‌کردند مشاهده نشد. به نظر مي‌رسد اثر آپوپتوزي ويتامين D، علت اين مساله باشد.

بر اساس يک مطالعه جالب، زناني که قبل و حين بارداري از مولتي‌ويتامين‌هاي همراه با اسيد فوليک پره‌ناتال استفاده مي‌کنند، از نوزادان خود در برابر انواعي از سرطان‌هاي دوران کودکي محافظت مي‌کنند. مرور نظام‌مند و فرابررسي بر 7 مطالعه از ايالات متحده، نشانگر 39 خطر پايين‌تر لوسمي، 47 خطر پايين‌تر نوروبلاستوم و 27 خطر پايين‌تر تومورهاي مغزي بودند. براي تعيين اينکه کدام اجزاي مولتي‌ويتامين، منجر به چنين سودي مي‌شوند نياز به مطالعات بيشتر وجود دارد.
بيماري تنفسي

درمان تکميلي در جمعيت‌هايي با احتمال بالاي کمبود ويتامين C يا سطوح پلاسمايي پايين ويتامين C، از تاثير پيشگيرانه و درماني بر کاهش بروز و مدت پنوموني برخوردار است. با اين وجود، شواهد به منظور توصيه گسترده به استفاده پيشگيرانه از ويتامين C براي پيشگيري از پنوموني در جمعيت عادي، بسيار ضعيف هستند. برخلاف باور عمومي، درمان تکميلي با ويتامين C از ميزان بروز سرماخوردگي در افراد عادي نمي‌کاهد. با اين وجود، مطالعات بر افرادي که در مواجهه با دوره‌هاي کوتاه فعاليت شديد بدني يا محيط‌هاي سرد قرار مي‌گيرند، اثر محافظتي قابل توجه (معني دار) ويتامين C بر بروز سرماخوردگي را نشان داده است.

مصرف قرص‌هاي لوزي­ شکل روي که يک بار در روز براي پروفيلاکسي تجويز شدند، بروز سرماخوردگي را در 178 کودک مدرس‌ه­اي از 7/1 بار در فصل به 28/1 بار کاهش داد. مصرف چهار بار در روز آن به صورت درماني، مدت علايم سرماخوردگي را از 9 روز به 9/6 روز کاهش داد. در 100 بزرگسال، شروع مصرف قرص‌هاي لوزي­ شکل روي در 48 ساعت ابتداي علايم، مدت سرماخوردگي را از 6/7 روز به 4/4 روز کاهش داد. قرص‌هاي لوزي­ شکل (گلوکونات يا استات روي) حاوي 24-9 ميلي‌­گرم روي المنتال در دوز هستند و هر دوساعت هنگام بيداري مصرف مي‌­شوند.

ساير کارآزمايي­‌هاي باليني بر مکمل‌هاي روي، نشانگر سود نبوده است. برخي از نتايج منفي ناشي از اثر شلاتوري عوامل طعم‌­دهنده بر روي و جلوگيري از اثر آن بوده است. مطالعات مروري مجزا بر 8 و 14 کارآزمايي باليني سودي ناشي از مصرف قرص‌هاي لوزي­ شکل روي بر پيشگيري از سرماخوردگي يا دوره آن نشان نداد. قرص‌هاي لوزي­ شکل روي با اين که عمدتا بي­‌خطر به شمار مي‌­آيند، مزه فلزي نامطبوعي دارند و مي‌­توانند

ايجاد تهوع کنند. اسپري‌­هاي بيني روي نيز مي‌­توانند منجر به از دست دادن دائمي‌حس بويايي شوند.

روي در مقادير پايين‌­تر از 40 ميلي‌گرم خوراکي در روز، بي­‌خطر است. با اين وجود، دوزهاي بيشتر از 100 ميلي‌گرم در روز باعث کاهش جذب مس شده، مي‌تواند به کمبود و کم‌­خوني سيدروبلاستيک منجر گردد. دوزهايي که در کوتاه­‌مدت و براي کوتاه کردن سرماخوردگي استفاده مي­‌شوند، چنين خطري ندارند. بيماران را بايد از خطرات و منافع اين ماده معدني بدون نسخه آگاه کرد.
مشکلات عضلاني ­اسکلتي

اثبات شده است که ويتامين D مي­‌تواند با تقويت قواي عضلاني، ميزان زمين خوردن (افتادن) را بسته به جمعيت مورد مطالعه از
79-19 کاهش دهد. ويتامين D به ميزان IU 800-700 در روز از ميزان شکستگي­‌هاي هيپ (26) و شکستگي‌هاي غيرمهره‌­اي (23) در بيماران بالاي 60 سال مي­‌کاهد (تعداد مورد نياز براي درمان=45). هيچ گونه کاهشي در ميزان شکستگي در گروهي که دوز پايين‌تر ويتامين E (IU 400 ) را دريافت مي‌­کردند، ديده نشد. در افراد بسيار مسن با ميانگين سني 83 سال، کاهش بيشتري در حد 43 در ميزان شکستگي هيپ ديده شد.

نشان داده شده است که کلسيم به تنهايي يا در ترکيب با ويتامين D، شکستگي‌­ها را در افراد مسن و در بيماران پرخطر نظير افراد مبتلا به بيماري کليوي يا گروهي که کورتيکواستروييد مصرف مي­‌کنند، کم مي­‌کند. ميزان کافي از ويتامين D و کلسيم در تمام گروه‌هاي سني براي کند کردن روند پوکي استخوان مورد نياز است و در موارد دريافت ناکافي غذايي، درمان تکميلي جايگزيني منطقي است.

گزارش‌هاي اخير از مطالعه سلامت زنان نشان مي‌­دهد که مکمل‌هاي کلسيم و ويتامين D، شکستگي‌ها را در زنان يائسه کاهش نمي‌دهند. احتمالا علت ايجاد اين اثر، نرخ پايبندي پايين در حد 54 و 59 بوده است. يک آناليز زيرگروه بر زناني که 80 از دوزهاي کلسيم و ويتامين D خود را استفاده کردند نشانگر 29 کاهش خطر شکستگي هيپ بود.

محدود کردن دريافت سديم به کمتر از 2 گرم در روز، بازجذب کلسيم از استخوان‌ها را کاهش مي‌­دهد. مصرف زياد سديم منجر به از دست دادن زياد کلسيم از راه کليه مي‌­شود. يک کارآزمايي باليني بر درمان تکميلي با کلسيم و ويتامين D در بيماران بالاي 65 سال، 14 کاهش در از دست دادن دندان‌ها را نسبت به دارونما نشان داد.

در يک کارآزمايي آمريکايي، اثبات شده است که درمان تکميلي با ويتامين K، چگالي استخواني را بهبود مي­‌بخشد و در کارآزمايي­‌هاي ژاپني، خطر شکستگي‌ها را کاهش داده است. در يک مطالعه هم‌گروهي گذشته‌نگر بر بيماران دچار فيبريلاسيون دهليزي، وارفارين رقيق‌کننده خون، خطر شکستگي را تا 25 افزايش مي‌دهد. اين اثر در مردان واضح‌تر بود (63) ولي در زنان از نظر آماري، معني‌دار نبود. داده‌اي مبني بر پيشگيري از شکستگي با ويتامين K در جمعيت آمريکايي در دسترس نيست.

در يک تحليل آينده‌نگر از مطالعه سلامت پرستاران، نشان داده شده است که مصرف بيشتر از IU 3000 ويتامين A (رتينول)، خطر شکستگي هيپ را تا 48 افزايش مي‌دهد. يک مطالعه لانه‌گزيده (nested) مورد شاهدي در اروپاي شمالي نشان داد که با هرIU 3333 (1 ميلي‌گرم) افزايش در ويتامين A در رژيم غذايي، خطر شکستگي هيپ 68 افزايش مي­‌يابد. براي تعيين خطر درمان تکميلي با ويتامين A، نياز به انجام کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار در اين زمينه وجود دارد. آژانس استانداردهاي غذايي(1) توصيه مي‌کند که دريافت روزانه ويتامين A براي کاهش خطر استئوپروز به IU 5000 (5/1 ميلي گرم) کاهش يابد.

در يک کارآزمايي تصادفي‌ شده بر بيماران مسن دچار شکستگي مچ، مصرف ويتامين C (500 ميلي‌گرم در روز به مدت 50 روز)، خطر ديستروفي سمپاتتيک رفلکسي (نشانگان درد منطقه‌اي پيچيده) را تا 83 کاهش داد.

در آرتريت روماتوييد، سيستم دفاعي آنتي‌اکسيداني دچار ضعف مي‌شود. کارآزمايي‌هاي کوچک باليني نشانگر سود ناشي از مصرف روزانه IU 1200 ويتامين E در دوزهاي منقسم و ترکيبات آنتي‌اکسيداني در آرتريت روماتوييد بوده‌اند.

يک کارآزمايي بر 133 بيمار مبتلا به استئوآرتريت، منفعت ناشي از مصرف 1000 ميلي‌گرم اسکوربات کلسيم را بر درد هيپ و زانو نشان داد. در يک کارآزمايي کوچک ( بر 26 نفر)، علايم استئوآرتريت دست با 6400 ميکروگرم فولات و 20 ميکروگرم ويتامين B12 بهبود يافتند. با اين وجود، يک کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار دوسوکور نشانگر هيچ سودي ناشي از مصرف ترکيبي از سلنيوم و ويتامين‌هاي A، C و E در استئوآرتريت نبود.

گفته شده است که عنصر بور(2) در آرتريت، سودمند است و يک کارآزمايي کوچک بر 20 بيمار مبتلا به آرتريت نشان داد که در مقايسه با 10 گروه دارونما، 50 از افرادي که روزانه 6 ميلي‌گرم بور مصرف مي­‌کردند، کاهش درد داشتند. بور در 12 بيمار، ميزان ترشح ادراري کلسيم را کاهش داد. با وجود اينکه اين شواهد اوليه جالب هستند، مطالعه باليني انتشاريافته ديگري درباره اين موضوع وجود ندارد. مقدار بور در يک رژيم معمولي، تا 3-5/1 ميلي‌گرم است. بور در مقادير کمتر از 20 ميلي‌گرم خوراکي در روز بي­ خطر است ولي دوزهاي بالاتر، سطوح بتا-17 استراديول را در زنان افزايش مي‌دهد. تا زماني که مطالعات باليني بيشتري انجام شوند و مسايل مربوط به بي­خطري تبيين شوند، بهتر است از مکمل‌هاي بور اجتناب شود.
ديابت

در مروري بر مطالعات مشاهده‌اي و کارآزمايي‌هاي کوچک، نشان داده شده است که ويتامين D خطر ديابت را در جمعيت‌هاي پرخطر کاهش مي‌دهد. براي اثبات اين موضوع، نياز به کارآزمايي‌هاي بزرگ تصادفي‌شده شاهددار وجود دارد. سلول‌هاي بتاي پانکراس داراي گيرنده‌هاي ويتامين D هستند و ويتامين D، رونويسي فعال‌سازي ژن انسولين و پيش‌برنده ژن انسولين را تسهيل مي‌کند. ترشح انسولين نيز يک فرآيند وابسته به کلسيم با