گزارش نویسی در پرستاری

گزارش پرستاری

به جرات می­توان گفت که یکی از مهمترین مدارک پرونده بیماران گزارش پرستاری میباشد گزارش پرستاری جزئیات تعاملات بیمار و پرستار را منعکس میکند. در بیان ارزش گزارش پرستاری میتوان به موارد زیر اشاره کرد :

قطعاً پرونده بیماری که یک شرح حال ( Observation) و سیر بیماری ( progress note) مناسب توسط پزشک و گزارش پرستاری
 ( Nurse record) مناسب توسط پرستار داشته باشد از خدمات تشخیصی درمانی بهتری بهره مند می­شوند.

اهداف گزارش نويسي

خصوصيات يك گزارش علمي و صحيح

رعايت 6 نكته زیر در ثبت گزارش صحيح جهت پيشگيري از اشتباهات احتمالي, طراحي و اجراي مناسب مراقبتهاي پرستاري الزامي است.

1. حقيقت                                                      Actual

2. دقت                                                     Accuracy

3. كامل و مختصر                     Completeness Concies

4. پويا                                                  Current ness

5. سازماندهي                                                    Organization

6. محرمانه                                             Confidential

 حقيقت در گزارش نویسی

گزارش صحيح بايستي حقايق را بيان نمايد, اطلاعات واقعي منجربه تفسير و درك اشتباه نمي گردد.

گزارش بايد شامل اطلاعات عيني و توصيفي درباره پديده هايي باشد كه پرستار مي بيند, مي شوند, مي بويد و احساس مي كند.

- از كاربرد كلماتي كه ايجاد شك, ترديد و يا ابهام در فرد خواننده گزارش مي نمايد جدا خودداري نماييد.

- بهيچ عنوان از كلماتي چون به نظر مي رسد, ظاهرا و ممكن است استفاده نكنيد.

مثال- گزارش صحيح: بيمار اظهار مي دارد دچار اختلال در خواب است, قادر به انجام كارهاي خود نيست, حوصله صحبت با ديگران را ندارد, اشتهاي خوبي به غذا ندارد.

گزارش غلط: بيمار افسرده به نظر مي رسد.

دقت در گزارش نویسی

موارد ثبت شده درباره بیمار بايستي دقيق باشد تا اعضاء تيم درمان بتوانند به آن اعتماد كنند.

مثال:

گزارش صحيح: بیمار  cc 360 مايعات (آب) مصرف نموده است.

گزارش غلط: بيمار به ميزان كافي مايعات دريافت كرده است.

گزارش صحيح : زخم ايجاد شده در ربع تحتاني سمت راست شكم cm 5 طول دارد.

گزارش غلط: زخم ناحيه شكم بزرگ و شكافدار

- در تهيه گزارش از كاربرد علائم اختصاري (Abbreviation) غيراستاندارد جدا خودداري نماييد.

-علائم اختصاري استاندارد را نيز دقيق هجي نماييد و سپس در گزارش نويسي استفاده كنيد.

- در ثبت گزارشات پرستاري به هيچ عنوان نبايستي اقدامات مراقبتي و درماني كه توسط يك پرستار انجام مي شود توسط پرستار ديگري ثبت يا چارت گردد.

- در گزارشات پرستاري در ارتباط با اقدامات درماني و مراقبتي بايستي به وضوح ذكر گردد چه كاري, توسط چه كسي و چه زماني انجام شده است.

- چنانچه پرستار گزارشش دقيق و با اطمينان نباشد قانوندانان نيز در حيطه كاري خود و قضاوت دچار شك و ابهام مي گردند و در نتيجه راي صادره قابل اعتماد نيست.

- عامل ديگر جهت اطمينان از صحت و دقت گزارشات داشتن امضاء گزارش دهنده مي باشد. امضاء شخص بايستي داراي مشخصات زير باشد: نام و نام خانوادگي, سمت، رتبه، تاريخ و ساعت

كامل بودن گزارش:

- اطلاعاتي كه در گزارشات پرستاري ثبت مي گردد بايستي كامل و در ضمن مختصر نيز باشد. نوشته هاي مختصر درك آساني دارد و نوشته هاي طولاني خواندنش مشكل است و وقت را تلف مي نمايد.

- در تهيه گزراش پرستاري بايستي از كاربرد كلمات غيرضروري اجتناب نمود.

گزارش طولاني

گزارش مختصر

انگشتان پاي چپ مددجو گرم و صورتي رنگ است, التهاب وجود ندارد, بازگشت و پرشدگي مويرگي خوب است, نبض روي پايي در پاي چپ قوي است, نبض روي پا در هر دو پا احساس   مي شود.

انگشتان پاي چپ گرم و صورتي رنگ بوده, بستر ناخنها نشان مي دهد كه بازگشت خون طي دو ثانيه انجام گرديد, نبض روي پايي قوي, 4 + دو طرفه و بدون التهاب است.

-         در تهيه گزارش پرستاري بايستي از كاربرد كلمات غير ضروري اجتناب نمود.

پویا بودن گزارش:

گزارش نويسي بايد بصورت پويا و بدون تاخير انجام شود. تاخير در گزارش كتبي و شفاهي مي تواند سبب بروز اشتباهاتي جدي گردد و در نتيجه نيازهاي مراقبتي بيمار با تاخير برطرف گردد .به عنوان مثال نارسايي و تاخير در ثبت گزارش و يا گزارش شفاهي در ارتباط با افت فشار خون مي تواند موجب تاخير در استفاده از داروهاي مورد نياز حياتي گردد.

تصميم گيري در ارتباط با مراقبت از بيمار بايد براساس اطلاعات گزارش شده جاري صورت گيرد.

فعاليتها و وقايعي كه بايستي بطور جاري و بدون وقفه ثبت گردد شامل:

سازماندهي گزارش:

اطلاعات ثبت شده بايستي داراي نظم بوده و سازماندهي شوند و بهتر است از فرمهاي مخصوص استفاده گردد.

محرمانه بودن گزارش:

کلیه گزارشات باید محرمانه باشد ودور از دسترس همراهان و وابستگان بیمار. بیمارستان حق تکثیر هیچ یک از اوراق پرونده بدون اجازه بیمار را ندارد.

 روشهای ثبت

ثبت داستانی

این نوع ثبت یکی از انواع روشهای سنتی برای ثبت کردن است.دارای ساختاری ساده است و مضرات بیشماری از جمله تکرار اطلاعات و وقایع ،صرف زمان زیاد واجبار خواننده برای خواندن مطالب زیاد به منظور دستیابی به اطلاعات مورد نیاز دارد

ثبت طبی مبتنی بر مشکل

POMR شیوه ای از ثبت است که بر مشکل بیمار تاکید میکند.در ابتدا مشکلات سازماندهی میشوند بگونه ای که هر یک از اعضای تیم مراقبتی باید در یکی از مشکلات بیمار مشارکت کنند که از این طریق به دستیابی یک برنامه مراقبتی واحد وهماهنگ کمک میکند و از قسمتهای زیر تشکیل شده است

داده های پایه: شامل تمام اطلاعات جمع اوری شده در رابطه با بیمارمیباشد که به منظور شناسایی مشکلات مددجو و برنامه ریزی مراقبت ها شکل گرفته است

فهرست مشکلات: پس از تجزیه وتحلیل اطلاعات ، مشکلات شناسایی شده به ترتیب اولویت و حیطه آن فهرست شده ودر پایان گزارش نوشته شودتا خط مشی وراهنمایی جهت ارایه مراقبت های لازم  به بیمار به دست اید ومشکلات جدید هم در ادامه ثبت خواهند شد وبه محض حل مشکل روی ان خط کشیده میشود وتاریخ ان نیز در همانجا ثبت خواهد شد

برنامه مراقبت پرستاری: برای هر مشکل با توجه به استانداردهای مراقبتی به  صورت اختصاصی برنامه ای تدوین میشود،که شامل ثبت تشخیصهای پرستاری،پیامدهای مورد انتظار و اقدامات انجام شده است

ثبت پیشرفت بیمار: اعضای تیم باید میزان پیشرفت مشکلات بیمار را ثبت وکنترل کنند

اطلاعات مربوط به پیشرفت بیمارممکن است با روشهای زیر چارت شوند:

شکل اول

SOAP : اطلاعات ذهنی – اطلاعات عینی -  بررسی وشناخت – برنامه ریزی

SOAPIE : که علاوه بر مراحل بالا ، اقدامات بکار رفته وارزشیابی نیز به ان اضافه میشود که این روش بسیار شبیه به فرایند پرستاری است.

شکل دوم

PIE : مشکل – اقدامات – ارزشیابی -این شیوه از نظر ماهیت وشناخت مشکل شبیه قبلی میباشد با این تفاوت که منشا این پرستاری است ومنشا قبلی پزشکی میباشد.در این شیوه بوسیله یکسان کردن برنامه مراقبتی وذکر پیشرفت بیمار به تسهیل گزارش دهی میپردازد. در این روش بررسی های روزانه پرستار در فلوشیت ها وفرم های معمول ثبت شده واز دوباره کاری در ثبت اطلاعات پیشگیری میشود.این روش با توجه به مشکل بیمار نامگزاری ومشخص میشود ومشکلات حل شده پس از مرور پرستار از گزارش روزانه حذف شده ومشکلات باقی مانده همچنان در گزارش روزانه ثبت میگردند.

شکل سوم

چارت متمرکز است که شامل داده ها – فعالیتها واقدامات پرستاری – واکنش وپاسخ بیمار است.در این سبک فقط روی یک مشکل متمرکز نمیشویم وثبت گزارشات بر پایه ی مشکلات بیمار است.

گزارشات شفاهي

گزارش شفاهي يك ارتباط سيستماتيك است كه هدف آن انتقال اطلاعات ضروري براي مراقبت از بیماران مي باشد.

پرستاران روزانه چندين مرتبه از گزارش شفاهي استفاده مي نمايند. در اين نوع گزارش يك پرستار خلاصه­اي از فعاليتها و شرايط بیمار در زمان ترك بخش براي استراحت و يا پايان شيفت را به پرستار ديگر منتقل مي نمايد.

چهارنوع گزارش شفاهي توسط پرستاران استفاده مي شود:

گزارش تعويض شيفت

يكي از مهمترين كاربردهاي گزارش شفاهي گزارش تعويض شيفت است كه ممكن است بصورت كنفرانس و يا در صورت راند باليني بخش در كنار تخت بيماران انجام شود. راند باليني داراي مزاياي متنوع و قابل توجهي مي باشد. در یک بررسی زمان راند بالینی در یک بخش از 30 دقیقه تا 45 دقیقه متغییر بوده است.

گزارش تعويض شيفت ممكن است بصورت شفاهي, نوار ضبط صوت و يا در طول راند باليني بخش در كنار تخت بيماران داده شود.

راند باليني به پرستاران اجازه مي دهد تا در مورد سوالات مطرح شده در ذهن خويش بازخوردي فوري دريافت نمايند.

در طي مدت راند باليني ممكن است نكات هشداردهنده اي از سوي بیماران يادآوري گردد.

با توجه به اين امر كه پرستاران مسئوليتهاي زياد و متنوعي را دارند اين مسئله بسيار مهم است كه گزارش تعويض شيفت با سرعت و با كفايت انجام شود.

در هنگام راند باليني علاوه بر گرفتن اطلاعاتي كه ما را در طراحي مراقبت پرستاري ياري مي دهد فرصت مناسبي جهت ارزيابي مراقبت پرستاري دريافت شده را نيز به ما مي دهد و همچنين به بیمار اين امكان را مي دهد كه در ارتباط با مراقبتهاي دريافت شده بحث نمايد.

گزارشات تلفني:

گزارشات تلفني راه سريع و مناسب در انتقال اطلاعات مي باشد. اشخاصي كه در گزارشات تلفني نقش دارند بايد مطمئن باشند:

*        اطلاعات واضح است

*        اطلاعات صحيح است

*        اطلاعات دقيق است

جهت ثبت مكالمه تلفني و تهيه مدرك پرستار بايستي به عوامل زير در گزارش اشاره نمايد:

*        چه موقع تماس گرفته است؟

*        چه كسي تماس گرفته است؟

*        با چه كسي صحبت شد؟

*        چه اطلاعاتي داده شد؟

مثال: ساعت pm 10:22 مسئول آزمايشگاه آقاي كمالي ميزان پتاسيم آقاي صابري بيمار تخت شماره 302 بخش داخلي را 2, 3 ميلي اكي والان گزارش نمود.

محمدي, پرستار بخش

تاريخ, امضا

دستورات تلفني:

اين نوع دستورات معمولا بين پزشك و پرستار تبادل مي شود.

دستورات تلفني بايستي توسط تكرار واضح گردد و سپس پرستار دستوران پزشك را در فرم خاصي به عنوان سند دائمي ثبت نمايد و آنرا امضاء كند.

بهتر است اين نوع دستورات فقط در موارد اورژانس گرفته شود.

وضوح پيغام در اين امر بسيار مهم و ضروري است.

نكات زير  مي تواند پرستاران را در پيشگيري از اشتباه احتمالي در امر دستورات تلفني ياري نمايد:

*        چنانچه پزشك در دادن دستورات تلفني عجله داشت حتما سوالاتي را دسته بندي ودر  زمان گرفتن دستورات از پزشك مطرح نمائيد تا از سوء‌ تفاهم و عدم درك مناسب پيشگيري شود.

*        بطور وضوح نام بیمار, شماره اتاق و تشخيص پزشكي بيمار را مشخص نمائيد.

*        هر دستوري را كه پزشك تجويز نموده است مجددا تكرار نماييد.

*        تاريخ و زمان دستورات تلفني را دقيق ثبت نمائيد. نام بیمار,‌ پرستار و پزشك را در دستور كامل نمائيد.

*        لازم است دستورات تلفني و حتي دستورات شفاهي توسط 2 نفر پرستار تائید و بوسيله هر دو نفر امضاء‌ مي گردد.

گزارش انتقالي:

در موارد خاص جهت پيگيري,‌ درمان,‌ تشخيص و اقدامات موثر، بيمار از بخشي به بخش ديگر و يا از مركزي به مركز درماني ديگر منتقل مي شود.

هنگاميكه گزارش انتقال داده مي شود پرستاران در ثبت گزارش بايستي به نكات زير توجه نمايند:

پرستار تحويل گيرنده بايستي زماني را به بررسي وضعيت سلامت موجود بيمار پس از انتقال اختصاص دهد.

گزارش حوادث اتفاقي در بيمارستان (موسسه درماني) :

گزارش حوادث اتفاقي بايستي بلافاصله پس از بروز حادثه ثبت گردد.

گزارش حوادث اتفاقي شامل موارد زير است:

گزارش درد و دارو درمانی

درد:

 كيفيت درد: تيز، مبهم و منتشر و ارجاع نشده

شدت درد: شديد:10-8      متوسط 7-4         خفيف:3-1

----10-9---------- 8 -7------ 6-5-4-------3-2-1-----------0--

درد بسيار شديد    شديد                 متوسط   خفيف                 فقدان درد

دوره درد: درد مداوم و درد متناوب و درد زودگذر

عوامل تشديد كننده درد و عوامل تخفيف دهنده درد

واكنشهاي رفتاري، آشكارسازي فيزيولوژيكي

تعريق و تهوع و رنگ پوست و نبض و تنفس و فشارخون و واكنش مددجو

دارو درماني :

 اسم دارو و شكل دارو و مقدار دارو و راه مصرف دارو و زشمان مصرف  و واكنشهاي متقابل دارويي در صورت بروز

داروهاي اختصاصي: طول مدت تجويز دارو

به طور مثال: اينفوزيون داروهاي mix

SC inj, IM inj: -------< مكان تزريق

IV line------< موضع IV line   وريد سفاليك بخش قدامي دست راست------

 ID inj  -دز مصرفي جهت تست و موضع تست و واكنش نسبت به تست و مكان دقيق تتزريق

Drug Error و امتناع از مصرف دارو:

گزارش اشتباه و دز و روش تجويز و زمان و فرد و حذف دز و داروي تاريخ گذشته و طريقه اطلاع به پزشك مسئول و مداخلات و واكنش بیمار

Procedures Record

Oxygen Therapy

Wound Dressing

واكنش مددجو و علائم مهم همراه زخم مانند تب و درد و احساس نگراني

درن-----< توجه به خونريزي و عملكرد مناسب درن

Bladder Catheterization

N.G.T insertion

گاواژ:

·         نوع گاواژ: متناوب و مداوم

·         حجم و نوع محلول گاواژ

·         حجم مايع موجود در معده قبل از گاواژ

·         رنگ ترشحات برگشتي از معده

·         واكنش ممدجو

لاواژ:

نكات اساسي در ثبت گزارش CPR

مشكلات بالقوه قانوني در ثبت گزارش

توجه، توجه، توجه، توجه

نكاتي در خصوص گزارش نويسي

1- جهت ثبت گزارش پرستاري از برگه هاي استاندارد استفاده نماييد.

2- جهت ثبت گزارش پرستاري فقط از خودكار آبي يا مشكي استفاده نماييد.

3- گزارش را خوانا و مرتب بنويسيد.

4- مشخصات بيمار را در بالاي اوراق گزارش بطور كامل درج نماييد.

5- جهت ثبت تاريخ و ساعت گزارش نويسي از اعداد 1 الي 24 استفاده نماييد.

6- وضعيت عمومي و هموديناميك بيمار را بر اساس علايم باليني و آزمايشگاهي ثبت نماييد.

7- تعداد و آهنگ ضربان قلبي تنفسي بيمار و عملكرد سيستمهاي حياتي بدن را ثبت نماييد.

8- در صورت استفاده از هر گونه وسايل مكانيكي (ونتيلاتور ، مانيتورينگ ، ضربان ساز و......) جهت مراقبت از بيمار توضيحات لازم را يادداشت نماييد. وضعيت خواب و استراحت و ميزان فعاليت و وضعيت دفعي بيمار را حتما" ثبت نماييد.

9- بيانات و نشانه هايي را كه بيمار بيان كرده است با استفاده از كلمات خود بيمار را يادداشت كنيد.

10- تمام اقدامات دارويي و درماني را همراه با ساعت اجراي آنها و ذكر واكنشهاي بيمار نسبت به اقدامات مربوطه ثبت نماييد .

11- از ثبت اقدامات پرستاري قبل از اجراي آنها اجتناب نماييد.

12- پس از مشاهده هر گونه وضعيت غير عادي يا ارائه مراقبت هاي خاص (ايزولاسيون) در اسرع وقت اقدام به گزارش نويسي نمائيد.

13- انحصارا" در گزارش ، مراقبتهايي را كه خود ارائه نموده و يا بر اجراي آنها نظارت داشته ايد ثبت نماييد.

14- اقداماتي را كه بايد در شيفت هاي بعدي انجام و يا پيگيري شوند را گزارش نماييد. (آمادگي جهت آزمايشات پاراكلينيكي ، تشخيصي ، جواب مشاوره ها و ...)

15- در صورت بروز موارد غير طبيعي در وضعيت هموديناميك بيمار ، آزمايشات پاراكلينيكي و مشاهده عوارض جانبي داروها موارد مشاهده شده را علاوه بر ثبت دقيق در گزارش ، در صورت ضرورت به پزشك اطلاع دهيد.

16– در صورتي كه بيمار مايعات وريدي يا TPN دريافت مي كند و يا نياز به كنترل ميزان جذب و دفع مايعات دارد علاوه بر چارت در برگه هاي گرافيكي استاندارد ، ميزان آن را در پايان هر شيفت محاسبه و در گزارش پرستاري قيد نماييد.

17– هرگونه علائم و نشانه اي را كه در صورت بروز بايد به پزشك اطلاع داده شود ثبت نماييد.

18- ثبت هر گونه حادثه يا اتفاقي كه سلامتي بيمار را به مخاطره انداخته (سقوط ، اشتباهات دارويي و ....) ضروري است.

19- دستورات اجرا نشده پزشكان را با ذكر علت ثبت نماييد.

20- كليه اطلاعات ضروري در مورد دستورات دارويي اجرا شده را ثبت نماييد (نام دارو ، دوز دارو ، تاريخ و ساعت شروع ، زمان و راه تجويز).

21- در صورت نياز به ثبت گزارش تلفني ، شرايط زير را بطور كامل رعايت كنيد:

21-1 دستور تلفني در برگه دستورات پزشك ثبت و توسط 2 پرستار امضاء شود
21-2 دستور تلفني ظرف مدت 24 ساعت به امضاء پزشك مربوطه رسانده شود.

21-3 زمان برقراري تماس تلفني ، نام و سمت شخصي كه با وي تماس گرفته شده، نام شخص تماس گيرنده اطلاعات داده شود و اطلاعات گرفته شده ثبت شود. 
22- از تصحيح عبارات اشتباه در گزارش به وسيله لاك گرفتن يا سياه كردن آنها اجتناب كنيد.

23- جهت تصحيح موارد اشتباه در گزارش شرايط زير را بطور كامل رعايت كنيد:
23-1 بر روي مورد اشتباه خط بكشيد به نحوي كه قابل خواندن باشد.
23-2 در قسمت بالا و يا جلوي مورد اشتباه كلمه «اشتباه» يا «Error» را نوشته و گزارش صحيح را بعد از كلمه «اشتباه» يا »Error ادامه دهيد.

23-3 تاريخ ، ساعت و سمت خود را پس از ثبت مورد فوق در گزارش بنويسيد.

24- از مواردي كه منجر به تحريف گزارش مي شود اجتناب كنيد از جمله:
24-1 اضافه نمودن مواردي به گزارش بدون آنكه تعيين شود كه موارد مذكور بعدا" اضافه شده است.
24-2 ثبت اطلاعات نادرست در گزارش پرستاري
24-3 دوباره نويسي و يا تغيير گزارش.
24-4 اضافه نمودن مواردي به يادداشت هاي سايرين

25- در بين مطالب مندرج در گزارش پرستاري جاي خالي وجود نداشته باشد.

26- در صورت استفاده از اختصارات در گزارش پرستاري ، اختصارات قابل قبول بين المللي را بكار ببريد.

27- آموزشهاي ارائه شده به بيمار را در گزارش پرستاري ذكر نماييد.

28- در صورتي كه بيماري شفاها" مسئولين درماني بيمارستان را تهديد به تعقيب مواردي نمايد، دقيقا" گزارش نماييد

29- انتهاي گزارش پرستاري و اقدامات دارويي به طور كامل بسته شود ، نام و سمت پرستار مربوطه به طور خوانا ثبت شود

30- گزارش را ممهور به مهر اسمي خود به همراه شماره نظام پرستاري نموده و امضاء نمائيد.

نکات مهم در ثبت دقیق و صحیح گزارش پرستاری :

ثبت جنبه های اساسی مراقبت از بیمار ( اصول چهارده گانه )

1- وضعیت عمومی بیمار : منظور از حال عمومی بیمار مواردی چون خلق و خو ، چگونگی ارتباط ، سطح هوشیاری و تفاوت و تغییرات علائم عینی و ذهنی بیمار می باشد . استفاده از عباراتی چون ( حال عمومی بیمار بد نیست ) و از این قبیل جملات ، اینگونه جملات به تنهایی قابل درک و اندازه گیری و ارزیابی نیست .

2- وضعیت علائم حیاتی و اوضاع همودینامیکی

3- ثبت جذب و دفع : در صورت کنترل جذب و دفع ، میزان آن را در پایان هر شیفت محاسبه و در انتهای شیفت جمع 24 ساعت را محاسبه و قید نمایید . در صورتی که بیمار استفراغ یا هرگونه درناژ یا ترشحاتی داشته باشد باید رنگ ، محتوا و مقدار آن ثبت شود ( در مورد استفراغ و لاواژ ، دفعات نیز باید ذکر شود .)

4- وضعیت خواب و فعالیت

5- موارد پاراکلینیکی : نوع آزمایشات پاراکلینیکی را در صورت انجام با ذکر ساعت و تاریخ گزراش نماید . پاسخ آزمایشات پاراکلینیکی را پس از دریافت با دقت مطالعه و در صورت وجود موراد غیر طبیعی ، ساعت دقیق دریافت را گزارش و در صورت ضرورت بلافاصله به پزشک معالج اطلاع دهید و موضوع را در گزارش ثبت نمایید .

6- موارد قابل پیگیری : روند پیگیری و ثبت آزمایشات ، عکسبرداری ها گرافیها ، در کاردکس بیمار درج و تیک می گردد اما ذکر اقدامات انجام شده در هر شیفت و پیگیری آن در شیفت بعدی باید در گزارشات پرستاری نیز موجود باشد

7- ثبت دستورات و تغییرات حاد در وضعیت بیمار

8- اقدامات دارویی : کلیه اطلاعات ضروری را در مورد دستورات دارویی اجرا شده ثبت نمایید ( نام دارو ، دوز دارو ، راه تجویز دارو ، تاریخ شروع ، زمان استفاده دارو ، نام دهنده دارو و ... ) در صورتی که یک یا چند مورد از دستورات پزشک به عللی اجرا نشد ، ضروری است پرستار دستورات اجرا نشده را با ذکر علت آن ثبت نماید .

9- دارو های PRN

10- اقدامات ایمنی : اقدامات حفاظتی نظیر میله های کنار تخت یا سایر محدود کننده ها ، بعلاوه زمان استفاده از این ابزار ها ، دلیل استفاده از انها و وضعیت محدود کننده ها ( بالا یا پایین بودن میله های کنار تخت ) و پاسخ بیمار به محدود کننده ها ثبت گردد .

11- دستورات تلفنی : در مواردمتعددی دستورات داده شده توسط پزشک بصورت تلفنی و بعضا شفاهی صورت می گیرد که در چنین مواردی باید دستور تلفنی به طور کامل در پرونده بیمار تحت عنوان ( Tel Order) با ذکر نام پزشک و ساعت دستور ، ثبت شده و جهت صحت درک دستور مجددا توسط پرستار مستمع بازگو گردد و پس از اطمینان از صحت دستور تلفنی در قسمت دستورات پزشک درج شده و سپس اجرا گردد . دستورات تلفنی باید در اولین فرصت توسط پزشک معالج امضا گردد .

12- ثبت حوادث

13- اقدامات پ