دارو31- درمان‌هاي کمبود هورمون رشد در بزرگسالان

PDF متن کامل مقاله

علل کمبود هورمون رشد در بزرگسالان همان علل کمبود بقيه هورمون‌هاي هيپوفيزي هستند و در کل مي‌توان گفت ترشح هورمون رشد و گونادوتروپين‌ها به احتمال بيشتري از کورتيکوتروپين (ACTH) و تيروتروپين (TSH) تحت تأثير بيماري‌هاي ارگانيک هيپوفيز قرار مي‌گيرند. هنگامي‌که کمبود هورمون رشد (GHD) در اثر هر‌ يک از علل ارگانيک در کودکي اتفاق افتد، اين کمبود، بر خلاف GHD ايديوپاتيک، تقريبا هميشه تا بزرگسالي ادامه مي‌يابد...

تظاهر تيپيک GHD در کودکان، «اندازه بدني کوچک» (short stature) است، اما اثرات سوء ناشي از کمبود هورمون رشد در بيماراني که در بزرگسالي دچار اين کمبود مي‌شوند، متفاوت است. به‌عبارتي، بزرگسالان دچار GHD نسبت به جمعيت عمومي داراي فرکانس بالاتري از برخي ناهنجاري‌ها هستند، مانند ترکيب مواد بدن، پروفايل چربي، بيماري‌هاي قلبي عروقي، چگالي معدني استخوان، عملکرد رواني و مورتاليتي. تفسير اين شواهد در اثر کمبودهاي ديگر هورمون‌هاي هيپوفيزي که اغلب وجود دارند، دچار مشکل مي‌شود. حداقل برخي از اين ناهنجاري‌ها کودکي بدتر از شروع بزرگسالي هستند که شايد به علت شديدتر بودن GDH در نوع کودکي باشد. وقتي اين بيماران توسط هورمون رشد برونزاد درمان مي‌شوند، وضعيتشان بهبود مي‌يابد.

اثرات درماني

ترکيب بدن و پروفايل چربي: احتمالا ثابت شده‌ترين اثر درمان با هورمون رشد در بزرگسالان دچار کم‌کاري هيپوفيز، بهبود ترکيب بدن است. در بيماران دچار کمبود هورمون رشد درمان نشده در مقايسه با آنهايي که ترشح طبيعي هورمون رشد دارند، توده بدون چربي بدن کاهش و توده چربي بدن افزايش يافته که هر دو با درمان هورمون رشد برونزاد بهبود مي‌يابند. بيماران دچار GHD داراي غلظت‌هاي سرمي بالاتري از کلسترول ليپوپروتئين کم چگالي (LDL) نسبت به افراد طبيعي هستند. در مورد تأثير جايگزيني هورمون رشد بر غلظت‌هاي کلسترول کل سرم و کلسترول LDL، داده‌هاي متناقضي وجود دارند. برخي از مطالعات هيچ تغييري را گزارش نکرده‌اند، در حالي که بقيه کاهش اين غلظت‌ها را نشان مي‌دهند. درباره تأثير درمان با GH بر روي غلظت‌هاي ليپوپروتئين a نيز اطلاعات متناقضي موجود است.

عملکرد قلبي عروقي: به نظر مي‌رسد درمان با هورمون رشد تعدادي از فاکتورهاي قلبي عروقي را بهبود مي‌بخشد:

1) افزايش 30 تا 40 درصدي برون‌ده قلبي با کاهش موازي در مقاومت محيطي،

2) کاهش ضخامت انتيما ـ مديا در شريان کاروتيد،

3) کاهش غلظت‌هاي هوموسيستئين سرم ناشتا،

4) کاهش غلظت مارکرهاي التهابي، پروتئين واکنشي C و انترلوکين 6 (پروتئين‌هاي فاز حاد) که نقش مهمي در آترواسکلروز ايفا مي‌کنند. در کل، به نظر مي‌رسد مدت درمان با هورمون رشد در تعديل عوامل خطر قلبي عروقي مهم است و به بيش از 12 ماه درمان با هورمون رشد نياز باشد.

چگالي معدني استخوان: در برخي مطالعات، چگالي معدني استخواني ستون مهره‌اي کمري در بيماران مبتلا به GHD با شروع بزرگسالي درمان نشده در مقايسه با افراد طبيعي تا حدي پايين‌تر بود. ازسويي، به نظر مي‌رسد ميزان استئوپني در ارتباط مستقيم با کمبود هورمون رشد قرار دارد، ليکن در بيماران مبتلا به GHD شديد، تعداد و شدت ديگر کمبودهاي هورموني نيز بارزتر هستند. در نتيجه امکان تعيين اينکه چه عواملي بيشترين اهميت را در ايجاد استئوپني دارند، وجود ندارد. بسياري از مطالعات افزايش چگالي معدني استخوان را با تجويز هورمون رشد به بيماران مبتلا به GHD نشان داده‌اند، ولي نتايج مطالعات کنترل شده توسط دارونما، افزايش BMD را در مردان و نه در زنان نشان مي‌دهند.

کيفيت زندگي: بيماراني که در بزرگسالي دچار GHD مي‌شوند، اغلب خود را به صورت افرادي با سلامت و انرژي کمتر نسبت به افراد طبيعي هم سن خود مي‌بينند. از سويي، بيماراني که در بزرگسالي دچار کم‌کاري هيپوفيز مي‌شوند، با وجود جايگزيني هورمون‌هاي آدرنال، تيروييد و گونادال، داراي انتظار زندگي پايين‌تري در مقايسه با افراد طبيعي همان سن و جنس هستند، ولي هنوز هيچ مطالعه‌اي در مورد اثر هورمون رشد بر مورتاليتي وجود ندارد.

تشخيص

از آنجايي که تظاهرات GHD نامشخص و غير اختصاصي هستند، ارزيابي اين بيماري معمولا ابتدا در بزرگسالان مبتلا به بيماري هيپوفيزي شناخته شده صورت مي‌گيرد. اين ارزيابي همچنين ممکن است در افرادي صورت گيرد که در کودکي برايشان تشخيص GHD داده شده بوده، زيرا ديده شده که خيلي از آنان در بزرگسالي داراي ترشح طبيعي هورمون رشد مي‌شوند. اگر بيمار پان‌هيپوپيتوئيترسم تشخيص داده شود، يعني داراي کمبودهاي ثابت شده TSH، ACTH و گونادوتروپين‌ها باشد، تشخيص GHD در بزرگسالان محتمل است.

بنابراين، تشخيص GHD در يک بزرگسال بايد بر اساس ترکيب بيماري ثابت شده هيپوفيز يا هيپوتالاموس، پان‌هيپوپيتوئيتريسم، به علاوه غلظت سرمي زير طبيعي IGF-1 يا پاسخ زير طبيعي هورمون رشد به يک محرک قوي، صورت گيرد.

IGF-1 سرم: غلظت سرمي IGF-1 کمتر از حد پاييني طبيعي اختصاصي سن در يک بيمار داراي بيماري هيپوفيزي ارگانيک، تأييد کننده تشخيص کمبود هورمون رشد است.

آزمون‌هاي برانگيزاننده: هيپوگليسمي القاء شده توسط انسولين يا ترکيب آرژينين وهورمون آزاد کننده هورمون رشد، يک محرک قوي آزاد شدن هورمون رشد است. افزايش زير طبيعي (subnormal) غلظت سرمي هورمون رشد (کمتر از 1/5 نانوگرم در ميلي‌ليتر براي آزمون اول و کمتر از 1/4 نانوگرم در ميلي‌ليتر براي آزمون دوم) در بيماري که داراي بيماري ارگانيک هيپوفيز باشد، تأييد کننده تشخيص کمبود هورمون رشد است.

محرک‌هاي ديگر، مانند آرژينين به تنهايي، کلونيدين، ال‌ـ ‌دوپا و ترکيب آرژينين با ال‌ـ‌ دوپا، بسيار ضعيف‌تر هستند، در نتيجه احتمال نتايج مثبت کاذب بيشتر است. تمامي آزمون‌هاي ترشح هورمون رشد در چاقي به احتمال بيشتري پاسخ‌هاي مثبت کاذب ايجاد مي‌کنند. همچنين تمام آزمون‌ها در صبح و پس از يک شب گرسنگي انجام مي‌گيرند.

هيپوگليسمي القاء شده توسط انسولين: روش انجام اين آزمون چنين است: تزريق 1/0 واحد انسولين/کيلوگرم وزن و اندازه‌گيري گلوکز سرم (يا خون) و هورمون رشد پيش از و 15، 30، 60، 90 و 120 دقيقه پس از تزريق. اين آزمون نياز به نظارت مداوم توسط يک پزشک دارد، زيرا براي بيمار بسيار ناخوشايند است و اگر هيپوگليسمي شديد اتفاق افتد، مي‌تواند براي بيماران دچار بيماري کرونري يا مغزي عروقي خطر ناک باشد.

آرژينين: يک دوز يک‌باره (bolus) هورمون آزاد کننده هورمون رشد به ميزان يک ميکروگرم/کيلوگرم وزن به صورت داخل وريدي در زمان صفر داده مي‌شود و بلافاصله آرژينين به صورت انفوزيون وريدي، به ميزان 5/0 گرم به‌ازاي هرکيلو وزن (تا حداکثر 30 گرم) در طول 30 دقيقه دنبال مي‌شود. سپس هورمون رشد سرم در دقايق 30- ، 0، 30، 60، 90 و 120 اندازه گرفته مي‌شود. اغلب بلافاصله پس از تزريق GHRH گر گرفتگي صورت ايجاد مي‌شود، ولي به غير از آن هيچ عارضه جانبي براي اين آزمون وجود ندارد و به همين دليل آن را بر آزمون هيپوگليسمي القاء شده توسط انسولين ارجح مي‌دانند.

درمان

براي بيماران مبتلا به تظاهرات باليني شديد و شواهد واضح کمبود هورمون رشد به علت بيماري ارگانيک با شروع در کودکي يا بزرگسالي، درمان جايگزيني هورمون رشد را مي‌توان در نظر گرفت. هورمون رشد انساني نوترکيب به صورت تزريق زير جلدي يک‌بار در روز، معمولا در اول شب تجويز مي‌شود. هدف اوليه، شروع کردن با يک دوز کمتر از دوز نگهداري و افزايش تدريجي دوز، به‌منظور به‌حداقل رساندن عوارض جانبي مي‌باشد. هدف نهايي، پيدا کردن دوزي از GH است که غلظت IGF-1 سرم را در ميانه محدوده طبيعي اختصاصي سن حفظ کند. در اکثر بيماران بالاي 60 سال، غلظت سرمي IGF-1 را مي‌توان با دوز 5 ميکروگرم/کيلوگرم وزن بدن در محدوده مرجع حفظ کرد. زناني که استروژن خوراکي مصرف مي‌کنند، نسبت به زناني که استروژن ترانس‌درمال مصرف مي‌کنند و مردان، به دوزهاي بالاتري نياز دارند.

پروتکل درماني و پايش درمان

1) دوز آغازين بايد 2 تا 5 ميکروگرم/کيلوگرم وزن بدن، يک‌بار در روز به سمت حد پاييني محدوده مردان و زنان مصرف کننده استروژن ترانس‌درمال و حد بالايي زناني باشد که استروژن خوراکي مي‌گيرند.

2) اگر غلظت IGF-1 سرم پس از 2 ماه به محدوده طبيعي افزايش نيابد، دوز روزانه بايد به صورت پلکاني در فواصل 2 ماهه افزايش يابد. دوز بالاتر از 10 تا ميکروگرم/کيلوگرم وزن بدن احتمالا مورد نياز نخواهد شد.

3) اگر عوارض جانبي ايجاد شوند يا غلظت سرمي IGF-1 به بالاتر از محدوده طبيعي در هر دوزي افزايش يابد، بايد دوز را کاهش داد. بهترين آزمون منفرد براي کفايت درمان با هورمون رشد، اندازه‌گيري IGF-1 سرم است. براي جلوگيري از جايگزيني بيش از اندازه، بايد غلظت IGF-1 سرم را به محدوده طبيعي اختصاصي سن، و نه بالاتر رساند.

منبع: نشریه سپید شماره ۱۵۵

دارو31- درمان‌هاي کمبود هورمون رشد در بزرگسالان

مطالب مشابه :

Humagroهوماگرو و کلونیدین (Clonidine Hcl)

دارو31- درمان‌هاي کمبود هورمون رشد در بزرگسالان

ناتوانی مردان درعملکرد جنسی

اختلالات عملکرد جنسی

دزیپرامین

داروهای موثر در ناتوانی جنسی