تومور(مصطفی نجفی)

فهرست

مقدمه..................................................................................................................3

فصل اول: تومور،علل،آثاروعلائم ............................................................................4

1-1 تعریف تومور.............................................................................................5

1-2 علل تومور مغزی.......................................................................................5

1-3 علائم و آثار تومور مغزی...........................................................................5

1-4 علائم وآثار تومورهای درون جمجمه( یافته های بالینی )........................6

1-5 سردرد......................................................................................................7

1-6 علل بروز سردرد.......................................................................................7

1-7 عوامل افزایش دهنده خطر.........................................................................8

فصل دوم: انواع تومورها.........................................................................................9

2-1 انواع تومورهای مغزی..................................................................................10

2-2 تومورهای اعصاب محیطی............................................................................11

2-3 تومورکاذب مغز..........................................................................................12

2-4 خصوصیات تومورها.....................................................................................12

فصل سوم: بررسی و همه گیر شناسی تومورها .....................................................14

3-1 بررسی اپیدمیولوژیک تومورهای مغزی با منشأ سلولهای گلیال....................15

3-2 همه گیر شناسی تومورهای مغزی...............................................................16

3-3 میزان شیوع گلیوم مغزی در آمریکا و سنگاپور...........................................16

3-4 بررسی یک نمونه اثر تومور مغزی در گرایشات جنسی................................17

3-5 تغییرات شخصیت.......................................................................................18

3-6 اختلالات روانی ناشی از تومور مغزی ...........................................................19

3-7 عواقب مورد انتظار.......................................................................................20

خطر تبدیل سلولهای بنیادی جنینی به تومورهای مغزی .......................................21

فصل چهارم: روش های تشخیص ودرمان تومور ..................................................22

4-1 کشف روش جدید تشخیص تومور مغزی ....................................................23

4-2 تشخیص آزمایشگاهی تومورهای مغزی.......................................................23

4-3 نقشه برداری مغز با FMRI می تواند تومور را بهبود بخشد .......................24

4-4 درمان تومور مغزی ....................................................................................26

4-5 روش های درمانی ......................................................................................27

4-6 رنگ آمیزی تومورها درمان جدید سرطان...................................................28

4-7 کاربرد فناوری نانو در پزشکی ....................................................................31

نتیجه گیری ......................................................................................................33

منابع و مآخذ........................................................................................................35

مقدمه

مغز مسؤول کنترل حافظه ، یادگیری، حس و عاطفه می باشد. بعلاوه این عضو بر روی سایر قسمتهای بدن نظیر عضلات، ارگانها و عروق نیز نظارت دارد. سرطان مغز بیماری است که در آن سلولهای سرطانی داخل بافت مغزی شروع به رشد و تکثیر می کنند این نوشته به بررسی سرطانهای مغزی می پردازد. در اغلب موارد سرطانهایی که در مغز ایجاد می شوند ثانویه به گسترش سرطان از سایر قسمتهای بدن به این ناحیه می باشند. این نوع انتشار را اصطلاحاً متاستاز می نامند.

درتعریف تومور باید گفت: به توده‌هايي كه درون جمجمه رشد مي‌كند، تومور مغزي گفته مي‌شود كه معمولاً اين توده‌ها از عناصر مختلفي كه داخل جمجمه قرار دارد مانند پوشش‌هاي مغزي، عروق مغز، سلول‌هاي نگاه‌دارنده مغز و سلول‌هاي عصبي تشكيل مي‌شوند و بر حسب نوع، محل و نحوه رشد تغييراتي را ايجاد مي‌كند.

در این تحقیق برآنیم تا تعریفی از تومور مغزی، انواع آن و توضیحی از این بیماری ارائه دهیم و همچنین برخی از اثرات آن را بررسی کرده و در آخر هم راههای تشخیص و درمان این بیماری را ارائه دهیم.تحقیق حاضر از نوع کتابخانه ای می باشد همچنین سعی کرده ایم از مطالب روزنامه ها، مجلات و همچنین اینترنت نیز برای بهتر ارائه دادن موضوع استفاده شود.

فصل اول :

تومور، علل ، آثار و علائم

1-1- تعریف تومور

تومور مغزی‌ عبارت‌ است‌ از رشد یک‌ توده‌ غیرطبیعی‌ در مغز که‌ امکان‌ دارد خوش‌خیم‌ یا بدخیم‌ باشد. توجه‌ داشته‌ باشید که‌ یک‌ تومور خوش‌خیم‌ مغز ممکن‌ است‌ به‌ اندازه‌ یک‌ تومور بدخیم‌ ناتوانی‌ ایجاد کند، مگر اینکه‌ به‌ طورمناسب‌ تحت‌ درمان‌ قرار گیرد.[1]

1-2علل تومور مغزی

بعضي از تومورها از بافت مغز منشأ مي گيرند (تومورهاي اوليه )، اما اغلب تومورهاي مغزي در اثر گسترش سرطان هاي ساير نقاط بدن به خصوص سرطان پستان ، ريه ، روده ، يا ملانوم بدخيم پوست ، به مغز ايجاد مي شوند. علايم در اثر افزايش فشار داخل جمجمه ناشي از بزرگ شدن تومور به وجود مي آيند.

[2]علل ايجاد تومور‌هاي مغزي همانند تومور‌هاي ديگر به خوبي مشخص نيست اما در بعضي مواقع ممكن است ويروس‌ها و يا ضربه در ايجاد آنها دخالت داشته باشد( دكتر حميد رحمت، استاد دانشگاه علوم پزشكي تهران و رئيس انجمن جراحان مغز و اعصاب ايران)[3]

1-3علایم و آثار تومورمغزی

سردردي‌ كه‌ با دراز كشيدن‌ بدتر مي‌شود

استفراغ‌ همراه‌ با تهوع‌، يا استفراغ‌ ناگهاني‌ بدون‌ تهوع‌

اختلال‌ بينايي‌، از جمله‌ دو تا ديدن‌ اشياء

ضعف‌ در يك‌ طرف‌ بدن‌

عدم‌ تعادل‌ بدن‌؛ گيجي‌

از دست‌ دادن‌ حس‌ بويايي‌

از دست‌ دادن‌ حافظه‌

آثار و علائمی که در تومورهای مغزی دیده می شود به سه علت بوجود می آید:

1_ خود تومور نسج تومورال فضایی در مغز را اشغال می کند که باعث ایجاد علائم مخصوص بر حسب محل ضایعه می گردد و علاوه بر این فشار زیادی در محوطه داخلی جمجمه بوجود می آورد.

2_در بسیاری از موارد چه در تومورهای اولیه و چه در تومورهای متاستاتیک ادم شدید مغزی بوجود می آید.

3_و بالاخره بسیاری از تومورها سبب فشار بر وانتریکولها شده باعث بسته شدن مجاری و قنات سیلویوس و در نتیجه باعث افزایش فشار داخلی جمجمه می گردند.

1-4علائم و آثار تومورهای درون جمجمه ( یا فته های بالینی )

تومورهای درون جمجمه ممکنست باعث اختلال عمومی اعمال مغز و علائم و آثار افزایش فشار درون جمجمه گردند در نتیجه ممکنست تغییرات شخصیت ، کاهش هوش، بی ثباتی عاطفی و هیجانی، تشنجات و سر درد ، تهوع و ناراحتی عمومی در بیمار دیده شود.

تومورهای درون جمجمه بر حسب موضع خود موجب نقص های عصبی مشخص می گردند :

1- ضایعات لوب فرونتال

2- ضایعات لوب تمپورال

3- ضایعات لوب پاریتال

4- ضایعات لوب اوکسیپیتال

5- ضایعات ساقه ی مغز و مخچه

6- آثار مشتبه کننده ی موضع [4]

1-5سردرد

سردرد یکی از آثاری است که ممکن است در بعضی از تومورهای مغزی پیدا شود در بعضی از آمارها شیوع سردرد را در تومورهای مغزی تا 90 درصد دانسته اند و به کرات بیمارانی با تومور پیشرفته مغز دیده می شوند که سردرد علامت برجسته آنها نمی باشد . خصوصیات سردرد ناشی از تومورهای مغزی این است که متناوب بوده در فواصل نا منظمی اتفاق افتاده و معمولا یکی دو ساعت ادامه داشته و بعد از بین می روند.

این سردرد ها با عواملی نظیر حرکت سر , سرفه و یا تغییر وضعیت تشدید می یابد. تهوع و استفراغ و ادم پاپی نیز از علائم دیگری است که اهمیت داشته و باید به آن توجه شود.

1-6عامل بروز سردرد

زمانی كه شخصی یك سردرد شدید ضربان دار را تجربه می كند ، غالبا هر دو دست را در دو طرف سر می گذارد و می گوید (انگار مغزم در حال بیرون آمدن از سرم است) و لذا فكر می كند بهتر است آن را نگه دارد. این احساس موجب یك برداشت غلط می شود مبنی بر این كه خود مغز در حال بزرگ شدن است و این حالت باعث احساس درد می شود اما جالب این است كه بافت مغز برخلاف پوست یا دیگر اندام ها ، درد را حس نمی كند. به دلیل آن كه مغز در یك پوشش سخت حفاظت كننده قرار گرفته ، مانند دیگر بخش های بدن به تماس یا احساس فشار پاسخ نمی دهد. در واقع یك جراح مغز می تواند بافت مغز را با چاقوی جراحی ببرد درحالی كه بیمار بیدار است و اصلا چاقو را احساس نمی كند. اما سردرد به دلیل فعال شدن یا التهاب ساختارهایی كه درد را حس می كنند از جمله پوست ، استخوان یا مفاصل گردن ، سینوس ها ، عروق خونی یا عضلات ، ایجاد می شود. زمانی كه شخصی دچار تومور مغزی می شود ، درد یك نشانه دیرهنگام است چرا كه تومورهای مغز تنها زمانی باعث درد می شوند كه به حدی رشد كرده باشند كه به استخوان فشار آورند یا در رگهای خونی یا اعصاب كشش ایجاد كنند.[5]

1-7عوامل افزايش دهنده خطر

عوامل خطر ذكر شده در زير مربوط به سرطان هاي ساير نقاط بدن كه به مغز گسترش مي يابند هستند: تغذيه نامناسب ، به خصوص كم بودن فيبر غذايي (عامل خطر سرطان روده) سيگار كشيدن (عامل خطر سرطان ريه) افراط در مصرف الكل (عامل خطر سرطان كبد) قرار گرفتن بيش از حد در مقابل آفتاب (عامل خطر ملانوم بدخيم پوست ) وجود يك سرطان ديگر در هر نقطه اي از بدن[6]

فصل دوم :

انواع تومورها

2-1انواع تومورهای مغزی

1_ تومورهای لوب فرونتال

2_تومورهای شکنج پاریتال ( آهیانه)

3_ تومورهای لوب اکسی پیتال

4_ تومورهای شکنج تامپورال

5_ تومور های ناحیه کپرسول داخلی

6_ تومورهای جسم ثفنی

7_تومورهای بطن طرفی و بطن سوم

8- تومورهای بطن چهارم

9_ تومورهای ناحیه پیتوئیتر و هیپوتالاموس

10_ تومورهای مغز میانی و پل دفاعی

11_ تومورهای زاویه مخچه و پل دماغی

12_ تومورهای بالای چادر مخچه شامل :

_ تومور مننژیوم

_ تومور آستروسیتوم

_ تومور گلیوپلاستوم مولتی فرم

_ تومور اولیگودندروگلیوم

_ تومور اپاندیموم

13_ تومورهای زیر چادر مخچه شامل:

_ تومور مدولوبلاستوم

_ تومور آستروسیتوم مخچه

_ تومور گلیوم ساقه مغز

_ تومور نورنیوم اکوستیک

14_ تومورهای غده صنوبری و مغز میانی

15_ تومورهای کاسه چشم

16_ تومورهای متاستیک

17_ تومورهای کارسینوماتوز منتشرمننژ [7]

2-2تومورهای اعصاب محیطی

تومورهای اعصاب محیطی به طور کلی به دو دسته تقسیم می شوند :

الف: تومورهای خوش خیم شامل :

1_ شوانوم ها یا نورنیوم ها یا neurilemoma

2_ فیبروم ها { منفرد یا متعدد ( نوروفیبروماتوزها) }

3_ تومورهای بافت چربی شامل هامارتوم لیپوفیبروماتو عصب که در واقع ارتشاح چربی در عصب است macrodystrophia lipomatosa و لیپوم های کپسول دار عصب

4_ همانژیومهای عصبی

ب: تومورهای بدخیم شامل:

1_ ساکورمهای منفرد

2_ تغییرات سرطانی در نوروفیبرو

3_ ماتوزو نورواپی تلیوم ها[8]

اگر چه تومورهای اعصاب محیطی ممکن است در هر نقطه ای از بدن از جمله ریشه های نخاعی و ناحیه دم اسب cauda equine یافت شوند اما اکثرا زیر جلدی بوده و به شکل توده متورم نرم و گاهی با تغییرات رنگ پوست مایل به بنفش تظاهر می کنند.[9]

2-3تومور کاذب مغز ( افزایش فشار خوش خیم درون جمجمه )

علائم تومور کاذب یا شبه تومور جمجمه عبارتند از سردرد ، دو بینی و دیگر اختلالات بینایی در اثر خیز پایی و انحراف عصب باصره . در آزمایش چشم بیمار خیز پایی و بزرگ شدن لکه های کور کشف می شود لیکن در جهات دیگر بیمار سالم به نظر می رسد . شبه تومور مغزی علل متعددی دارد . ترمبوز سینوس وریدی عرضی بعنوان یکی از عوارض غیرعفونی اوتیت میانی یا ماستوئیدیت مزمن یکی از علل مهم آنست.علل دیگر شامل بیماری مزمن ریوی، اختلالات اندوکرینی از قبیل هیپوپارا تیروئیدیسم یا بیماری ادیسون ، مسمومیت ویتامین A و مصرف تتراسیکلین یا ضد آبستنهای خوراکی است.

مع هذا در بسیاری موارد علت خاصی برای این عارضه نمی توان یافت وپس از چند ماه خود به خود بهبود می یابد . عدم درمان عارضه منجربه آتروفی ثانوی عصب بینایی و کوری دائمی می گردد.[10]

2-4خصوصیات اصلی تومورها ی مغز که آنها را از تومورهای سایر اعضاء جدا می سازند عبارتند از :

- ممکن است در بخشی از مغز قرار داشته باشند که برداشتن حتی یک نئوپلاسم خوب محدود شده ی خوش خیم راغیر ممکن سازند ( مانند اپاندیوم های کف بطن چهارم ) بنابراین، یک تومور خوش خیم از نظرآسیب شناسی، ممکن است از نظر بالینی بدخیم باشد.

- بسیاری از آنها تمایلی به رشد ارتشاحی فراتر از حدود آشکار تومور دارند درواقع برداشت درمان کننده غالبأ غیرممکن است.

- می توانند از طریق CSF منتشر شوند تا کارسیوماتوز مننژی را با رسوبات توموری بد روی مغز،نخاع ،و ریشه های عصبی ایجاد نمایند.این امر در مدولوبلاستوم شایع است،در آستروسیتوم ها شیوع کمتری دارد، وممکن است در متاسازهای آدنوکارسینوما و کارسینوم oat cell ریه و سرطان پستان نیز بروز نماید. متاستازهای خارج CNS نا معمول است اما بیشترین احتمال را در مدولوبلاستوم یا گلیوبلاستوم دارد.[11]

فصل سوم :

بررسی و همه گیر شناسی تومورها

3-1بررسی اپیدمیولوژیک تومورهای مغزی با منشاء سلولهای گلیان

شایع ترین تومور اولیه ی مغزی در بالغین آستروسیتوم بدخیم است ، البته این تومور تنها 2 درصد از کل تومورهای بالغین را تشکیل می دهد ، میزان بروز آن 5 مورد در هر صد هزار فرد بالغ در سال است . این تومورچهارمین دلیل شایع مرگ ناشی از سرطان تلقی می شود.

بر اساس تقسیم بندیWHO تومورهای با منشاء سلولهای گلیان مغزی چهار نوعند :

درجه І شامل آستروسیتوم آناپلاستیک ، درجه П شامل آستروسیتوم درجه ی پایین ، درجه ی Ш شامل آستروسیتوم آنا پلاستیک و درجه ی IV شامل گلیوبلاستوم مولتی فورم است . در درجه П آتیپی هسته ای مشهود است و در درجه Ш متیوتیک وآتیپی هسته ای مشاهده می شود و در درجه IV آتیپی هسته ای ، میتوز و تکثیر اندوتلیال ونکروز وجود دارد .

آستروسیتوم مخچه یکی از شایع ترین تومورهای مغزی اطفال است و درحدود 20-10 % از تومورهای داخلی مغزی در اطفال را تشکیل می دهد ، 70% از مواد آستروسیتوم مخچه دراطفال تشخیص داده شده است . پیش آگهی آن در کودکان بهتر از بالغین و در بیماران کوچکتر از 5 سال درهنگام تشخیص از بیماران بزرگتر از 5 سال بدتر است ، زیرا بیش از 40 % موارد به ساقه ی مغز دست اندازی می کنند از نظر بافت شناختی دو نوع پیلوستیک و فیبر پلاری وجود دارد .

انتشار و میزان شیوع بیماریها حاصل تداخل عوامل محیطی ( سبک زندگی – تغذیه – سنتهای قومی – عوامل بیولوژیک شیمیایی و فیزیکی بیماری زا ) و عوامل درونی ( خصوصیات فردی و استعدادهای ژنتیکی افراد و اقوام مختلف ) است و تفاوتهای جغرافیایی نقش ویژه ای در نوع بیماری ها و میزان انتشار آنها دارند درک آن از اقدامات اولیه و اساس شناخت علل اصلی و عوامل مستعد کننده بیماریها درهرجامعه است .

با توجه به محل تومور سرعت رشد و درجه بندی آن علایم و نشانه های اختصاصی شامل اختلال تکلم ، تغییرات وضعیت شعوری و رفتاری ، درگیری اعصاب کرانیکال – اختلالات هورمونی بود.[12]

3-2همه گیر شناسی تومورهای مغزی

بعد از سکته های مغزی, تومورهای مغزی شایع ترین علت مرگ در بیماران نورولوژیک می باشد و در کودکان بعد از لوسمی شایع ترین بد خیمی ها را تشکیل می دهد.

از نظر آسیب شناختی تومورهای با منشا گلیان شایع ترین نئوپلاسم های اولیه مغز هستند.[13]

3-3میزان شیوع گلیوم مغزی در آمریکا و سنگاپور

در یک بررسی در آمریکا بر روی 489 مورد گلیوم مغزی انواع با درجه پایین گلیوم بیشتر در سمت چپ و انواع با درجه ی بالا را در سمت راست مشاهده کرده اند .

در بررسی دیگری در سنگاپور میزان بروز تومورهای آستروسیک در حدود 25% گزارش شده است. [14]

3-4بررسي يك نمونهاثر تومور مغزي در گرايشات جنسی

اخيراً در يك كنفرانس علمي ساليانه انجمن متخصصان اعصاب داخلي آمريكا[15] اعلام شد كه رشد يك تومور تخم مرغي شكل در مغز يك مرد ۴۰ ساله باعث بروز تمايلات ناگهاني وي به بچه بازی( p.a.e.d.o.p.h.i.l.i.a ) شده است كه اين تمايلا با جراحي و برداشتن تومور از بين رفته است. اين توده سرطاني در لب راست كورتكس((orbifrontal كه مرتبط با اعمالي چون قضاوت، رعايت آداب و رسوم و رفتارهاي اجتماعي است قرار داشته است. بعقيده دكتر Russell Swerdlow و دكتر Jeffrey Burns متخصصان اعصاب داخلي از دانشگاه ويرجينيا در Charlottesville اين اولين گزارش منتشر شده در مورد ارتباط وجود ضايعات اين قسمت از مغز با بچه بازي است. ضايعات اين قسمت از يكطرف باعث بي توجهي فرد به اخلاقيات شده و از طرف ديگر بيماري ميتواند تا مدتها پيشرفت كند بدون اينكه اثر واضحي در از بين رفتن سلامت جسمي فرد داشته باشد. خود فرد و اطرافيان وي ممكن است نياز چنداني به مراجعه به پزشك متخصص حس نكنند و يا پزشك اصلاً به وجود چنين ضايعه اي مشكوك نباشد. بنا به اظهار نظر اين پزشكان هرچند بندرت ممكن است اين افراد با چنين انحرافات جنسی تحت بررسي دقيقي از نظر وجود تومورهاي مغزي قرار بگيرند اما بروز تغيير شخصيت ناگهاني يا تغيير ناگهاني تمايلات جنسی ميتواند ما را به حضور يك مشكل جسمي قابل توجه مشكوك كند. بنا به سوابق، وي يك معلم مدرسه است كه اخيراً بصورت پنهاني اقدام به مراجعات مكرر به سايت هاي پورنوگرافی كودكان در اينترنت مي كرده است. در واقع او قبلاً هيچ سابقه اي از چنين اقداماتي نداشته است. در اين حال با وجودي كه وي متوجه زشت بودن اعمال خود بوده است به بيان خودش ” قدرت شهوت بر صيانت نفس پيروز شده بود”.

وي به بخش مراقبت هاي روانپزشكي ارجاع شده كه متوجه اشكال در حفظ تعادل وي ميشوند و اسكن MRI حاكي از وجود يك توده تخم مرغي شكل در مغز وي بود. آزمايشات تخصصي نشان داد كه او قادر به ترسيم و يا كپي كردن شكل ها هم نيست و اصلا ً متوجه اينكه به خودش ادرار كرده هم نشده بود. ۷ ماه بعد از عمل جراحي و برداشتن تومور وي توانست برنامه بازپروري را بخوبي طي كرده و به خانه برگردد. چند ماه بعد او دوباره اقدام به جمع آوري تصاوير پورنوگرافی

كودكان كرد. باز هم اسكن راديوگرافي مغز نشان دهنده عود تومور قبلي بود كه با عمل جراحي مجدداً برداشته شد و علائم وي برطرف شد.[16]

3-5تغییرات شخصیت:

تغییرات شخصیت در بسیاری از موارد در مبتلایان به تومورهای مغز به صورت های مختلفی تظاهر می نماید البته هر چه تومور سریع تر رشد کند این تغییرات بیشتر محسوس است که بیشتر به صورت فراموشی , بی تفاوتی , گوشه گیری و کم حرفی تظاهر می نماید. در پاره ای از موارد که افزایش فشار داخل جمجمه وجود دارد خمیازه های مکرر , خواب آلودگی کنفوزیون نیز اضافه می شود. [17]

همچنین تومورهاي مغزي بسته به نواحي درگير مي‌توانند علائم بسيار متنوع و بعضاً گول زننده‌اي را پديد آورند. بعضي از اين علائم بحدي موذي و مرموز هستند كه گاه حتي متخصصين را هم به اشتباه مي‌اندازند بحدي كه گاه ماهها حتي سالها زمان لازم است تا توموري تشخيص داده شود.
اين علائم مي‌توانند بصورت حاد و ناگهاني - يا بسيار تدريجي و موذيانه پديد آيند. محل درگير، سرعت رشد تومور، ‌ميزان دقت فرد بيمار، سطح فرهنگي - اجتماعي او و بسياري از موارد ديگر مي‌توانند در سرعت تشخيص ارزش داشته باشند.(تومورهای مغزی :انواع و...،وب سایت دکتر مجید ظهرابی،متخصص جراحی مغز و اعصاب وستون فقرات)

3-6اختلالات روانی ناشی از تومورهای مغزی :

1_ افکار خود کشی در حدود 10 درصد بیماران وجود دارد که معمولا در طی حملات سردرد رخ می دهد .

2_اکثر بیماران مبتلا به تومورهای مغزی دارای علائم روان پزشکی نیز هستند اگر چه برخورد با این مسئله در عرصه روان پزشکی به ندرت رخ می دهد.

الف: تومورهایی که رشد آهسته ای دارند تغییرات شخصیت ایجاد می نمایند.

ب: تومورهایی که رشد سریعی دارند تغییرات شخصیت به وجود می آورند.

3_ تومورهای لوب پیشانی:

افسردگی , عاطفه نامتناسب , مهارگسیختگی , دمانس , اختلال هماهنگی , علائم روان پریشی ، غالبا دمانس با دژنراتیواولیه اشتباه می شود ، نشانه های نورولوژیک غالبا وجود ندارد، ممکن است بی اختیاری ادرار یا مدفوع وجود داشته باشد.

4_ تومورهای لوب گیجگاهی(تمپورال) :

اضطراب , افسردگی , توهمات ( به ویژه توهمات چشایی و بویایی) , علائم tle ، روان پریشی شبه اسکیزوفرنی ، حافظه و گفتار ممکن است مختل شده باشند.

5_ تومورهای لوب آهیانه ای( پاریتال) :

علائم روان پزشکی کمتری مشاهده می شوند (بیماری نشناسی ، کردار پریشی {آپراکسی}، آفازی) ، ممکن است با هیستری اشتباه شود.

6_ کیستهای کولوئید:

این کیستها تومور نیستند ، در بطن سوم واقع شده و می توانند به دیانسفال فشار وارد کنند ، می توانند باعث بروز افسردگی ، روان پریشی( پسیکوز) ، بی ثباتی خلق، و تغییر شخصیت شوند. به صورت کلاسیک سبب ایجاد سردردهای متناوب وابسته به حالت بدن می گردند.[18]

3-7عواقب مورد انتظار

در صورتي كه تومور مغزي درمان نشود، آسيب دايمي مغز يا مرگ در انتظار بيمار خواهد بود. رشد تومور به خارج توسط استخوان هاي جمجمه محدود مي شود، بنابراين اين مغز است كه در اثر رشد تومور، تحت فشار قرار مي گيرد.
اگر تومور زود كشف شود و به سرعت جراحي شود يا تحت اشعه درماني و شيمي درماني قرار گيرد، بهبود كامل اغلب امكان پذير خواهد بود[19].

3-8خطر تبديل سلول هاي بنيادي جنيني به تومورهاي مغزي

"استيون گلدمن" و همکارانش از مرکز پزشکي دانشگاه "راچستر" در نيويورک اعلام کردند: سلول هاي بنيادي جنيني انساني تزريق شده به درون مغز موش ها به سلول هايي تبديل مي شوند که به نظر مي رسد شبيه تومورهاي مغزي باشد. يافته هاي اين تحقيق که در نشريه پزشکي "نيچر" به چاپ رسيد، نشان داد: اين پيوند اگرچه به موش ها در درمان بيماريشان کمک مي کند اما برخي از سلول ها شروع به رشد و نمو در شرايطي مي کنند که در نهايت به ايجاد تومورهاي مغزي مي انجامد.

انواع مختلف پيوندهاي سلولي جهت درمان بيماري پارکينسون امتحان شده است. تيم تحقيقاتي "گلدمن" سلول هاي بنيادي جنيني را که از جنين چند روزه گرفته شده بود، براي تحقيق خود انتخاب کردند. اين سلول ها قابليت تبديل به هر يک از سلول هاي بدن را دارا هستند. در اين آزمايش سلول هاي بنيادي درون موادي کشت داده شدند و به سلول هاي مغزي تبديل يافتند. محققان آمريکايي سپس سلول هاي رشد يافته را به مغزموشها پيوند زدند و در اين شرايط وضعيت حيوانات بهبود يافت.

از سويي سلول هاي پيوند زده شده مناطقي را نمايان ساختند که نه تنها نورون هاي آزاد کننده دوپامين را تشکيل نمي دهند، بلکه به سلول هايي تمايز مي يابند که از استعداد تبديل شدن به تومورهاي مغزي برخوردارند.

دانشمندان قبل از دستيابي به اطمينان کامل در اين زمينه حيوانات را کشتند و اظهار داشتند: هرگونه آزمايشي روي انسان ها بايد با احتياط کامل انجام شود.
دانشمندان از اين مسئله بيمناک هستند که سلول هاي بنيادي جنيني انسان به دليل برخورداري از قابليت انعطاف پذيري به تومور تبديل شوند. مخالفان با انجام تحقيقات روي سلول هاي بنيادي جنيني به چنين تهديداتي اتخاذ سند کرده اند[20]

فصل چهارم :

روش های تشخیص و درمان تومور

4-1كشف روش جديد تشخيص تومور مغزي

متخصصان امريكايي موفق به كشف روش جديدي براي تشخيص تومور مغزي در افراد مبتلا به سرطان شدند. به گزارش سلامت نیوزو به نقل از خبرگزاري شين هوآ، متخصصان دانشگاه هنزجوزف لنز در جنوب كاليفرنيا، پس از انجام آزمايش‌هاي لازم، روش جديدي را براي تشخيص تومور مغزي در افراد مبتلا به سرطان كشف كردند.

بنابراين گزارش، متخصصان با انجام آزمايش‌هاي ژنتيكي بر روي 197 بيمار كه شامل 72 بيمار مبتلا به سرطان روده كوچك و 125 نفر سرطان روده بزرگ بودند، به اين نتيجه دست پيدا كردند كه بيماران مبتلا به سرطان روده بزرگ و كوچك، تا 30 درصد بيشتر از بيماران ديگر تومور مغزي مبتلا مي‌شوند.

گفتني است‌، متخصصان با انجام آزمايش‌هاي ژنتيكي بر روي افراد مبتلا به سرطان روده كوچك و بزرگ، روشي را براي تشخيص اثر منفي اين نوع سرطان بر روي سلول‌هاي مغزي و ابتلا به تومور مغزي را كشف كردند.[21]

4-2تشخیص آزمایشگاهی تومورهای مغزی:

باپیدایش روشهای نگاره برداری کامپیوتری, امروزه نیاز کمتری برای پرتو نگاری ساده جمجمه و نوار مغزی باقی مانده است.

همچنین کشیدن مایع مغزی_ نخاعی (lp) به علت خطر بروز فتق مغزی انجام نمی شود و این شیوه تنها در مننژیت کار سینوماتوز و برای جستجوی سلولهای بدخیم در csf به کار می رود. دو روش مهم برای تشخیص تومورهای مغزی عبارتند از :

1_ ct_scan مغزی

2_ mri

در گذشته آنژیوگرافی از متداولترین آزمایشها برای تشخیص تومورها بود ولی امروزه بیشتر جهت آنوزیسمها و تومورهای عروقی مانند همانژیوم به کارمی رود ، ct_scan مغز به ویژه با تزریق ماده حاجب در همه تومورها توصیه می شود و نخستین اقدام پیشنهادی است.

Mri در تومورهای ساقه مغز ، مخچه، کف جمجمه و نخاع بر ct_scan ارجحیت دارد ولی برای بررسی ضایعات استخوانی ناشی از تومور و کلسیفیکاسیون درون تومور ، ct_scan وسیله بهتری می باشد.

در مواردی که ضایعات چند گانه مغزی به دلیل متاستازهای متعدد مطرح می گردد ، باید با بهره گیری از روشهایی مانند پرتو نگاری ، برونکوسکوپی ، سونوگرافی و اندروسکوپی خاستگاه اولیه تومور را پیدا کنیم.

4-3نقشه برداری مغز با FMRI می تواند جراحی تومور را بهبود بخشد

با هدف گیری نواحی حرکتی و ناحیه مربوط به زبان مغز با FMRI جراحان می توانند تومورهای مغزی با دقت زیاد و به طور موفقیت آمیزی درمان کنند بدون اینکه فرایندهای حرکتی وادراکی دچارآسیب شوند.
در این مطالعه که در نشریه رادیولوژی در سپتامبر 2006 چاپ شد, 50%‌ بیماران مبتلا به تومور مغزی پس از انجام FMRI در مرکز پزشکی دانشگاه Duke (Durham, NC, USA)‏‌‏ , به دلیل مشخص شدن نواحی بحرانی مغزدچار تغییر در روش درمان شدند.

دکتر Petrella ,[22]: در بیمارانی که تحت FMRI قرار گرفتند تخمین زده می شود که تومورهای بیشتری در جراحی برداشته شدند ، زمان عمل کوتاهتربود و شکاف جمجمه کوچکتر بود.

وقتی تومورهای جمجمه در نواحی تفکر، احساس و حرکت قرار دارند به شدت می توانند بر توانایی اداراکی و فیزیکی فرد تاثیر گذارند. به علاوه حذف جراحی در این موارد بسیار خطرناک است به دلیل اینکه اگر چنین مراکز اصلی آسیب ببینند بیمار دچار عوارض بعد از جراحی نظیر ضعف اندامها،اختلالات زبانی و یا بینایی جزئی می شود. بیشتر از 120 نوع تومور مغزی شناسایی شده اند که این طراحی درمان موثر را مشکل می سازد. در این مطالعه 39 بیمار با تشخیص تومورهای مغزی قابل جراحی تحت FMRI قرار گرفتند. در خلال تصویربرداری بیماران آزمایشهای تکمیل جملات و کارهای دستی انجام می دادند تا نواحی مربوط به عملکرد زبان و نواحی حسی- حرکتی آنها مشخص شود. زمان کلی آزمون شامل زمان تمرین بیماران و تصویربرداری کمتر از یک ساعت طول کشید. محققین دریافتندکه در19 نفر از 39 نفر بیمار(%49) ،جراحان پس از دیدن نتایج FMRI روش درمانی را تغییر دادند. 18 نفر از 19 نفر بیمار با روشهای پیشرونده تری از قبل درمان شدند. به علاوه, نتایج FMRI به کوتاه شدن زمان جراحی از 15 تا 60 دقیقه در 22 بیمار کمک کرد. در 6 بیمار که تحت جراحی قرار گرفتند، متخصصین دریافتند که نتایج FMRI به برداشتن کامل تومور کمک زیادی کرد. هیچ گونه عوارض نورولوژیک در بیماران پس از جراحی مشاهده نشد.

4-4درمان تومور مغزی

طبق نظر محققان ، درمان با آسپرین ، ادویل [23] یا ایبوپروفن ، و دیگر داروهای غیر استروئیدی ضد درد [24]ممکن است نقش حفاظت بخش، در برابر یک نوع تومور مغزی بنام گلیوبلاستوما ی مولتی فرم (چند شکلی) ، داشته باشد. به گزارش رویتر ، دکتر نیکول سیواک از دانشگاه اوهایو و همکارانش اظهار می دارند که ظاهرا مصرف این داروها احتمال ابتلاء به سرطان کولون را نیز کاهش می دهند.

طبق نظر آنها به دلیل آنکه سرطان کولون و برخی تومورهای مغزی منشا سلولی مشابه دارند ، این دو نوع تومور ممکن است مکانیزم های بازدارنده مشابهی نیز داشته باشند.

این محققان با 236 فرد مبتلا به گلیوبلا ستوما مولتی فرم (یا مراقبین آنها) و 401 فرد سالم مصاحبه حضوری انجام دادند. طی آن فهرستی از داروهای مسکن ژنریک و تجاری را به این افراد نشان دادند و از آنها در باره مصرف هر یک در 10 سال پیش از تشخیص ، یا در مورد افراد سالم طی 10 سال گذشته پرسش به عمل آوردند. آن دسته از افرادی که حداقل 600 عدد از این نوع قرص ها را مصرف کرده بودند ، تحت عنوان مصرف کنندگان منظم درنظر گرفته شدند. بیماران مبتلا به گلیوبلاستومای مولتی فرم نسبت به همتای سالمشان مصرف کمتری از داروهای فوق داشتند. محققان چنین نتیجه گیری کردند که اگر مطالعات بعدی نیز این یافته را تایید کنند ، شاید داروهای NSAID انتخابی برای جلوگیری از این تومور خطرناک باشند.

*داروهاي‌كورتيزوني‌براي‌كاهش‌تورم‌بافت‌مغز
*داروهاي‌ضدتشنج‌برای كنترل‌حملات‌تشنج‌
*داروهاي‌ ضد سرطان[25]‌

4-5روشهای درمانی

به طور کلی سه روش درمانی جهت درمان سرطان های مغزی مورد استفاده قرار می گیرد که شامل جراحی ، پرتو درمانی و شمیی درمانی است. - جراحی : جراحی شایعترین روش درمانی جهت درمان تومورهای مغزی به حساب می آید. به منظور دستیابی به تومور در ابتدا جراح قطعه ای از استخوان جمجمه را بر می دارد تا به مغز برسد. این عمل را اصطلاحاً کرانیوتومی می نامند.

بعد از آنکه پزشک بافت سرطانی را برداشت، قطعه ی برداشته شده را در محل خود قرار میدهد یا اینکه به جای آن از یک قطعه فلز استفاده می کند. جراح سعی می کند تا حد ممکن تمامی بافت سرطانی را بردارد اما دقیقاً معلوم نیست که کل بافت سرطانی برداشته شده است یا نه زیرا سرطان به بعضی قسمتهای بافت مغزی به گونه ای دست اندازی می کند که برداشتن آن نواحی باید همراه با برداشتن بخشی از بافت مغزی سالم باشد.

- پرتو درمانی : در این روش از اشعه های پر انرژی به منظور ایجاد صدمه به سلولهای سرطانی و توقف رشد و تکثیر آنها استفاده می شود. این روش درمانی موضعی بوده و تنها ناحیه ای که تحت اشعه قرار گرفته است تحت درمان قرار می گیرد . پرتوها می توانند از یک منبع خارجی ( ماشین های تولید کننده پرتو ) یا از یک منبع داخلی ( بصورت استفاده از ابزارهای کاشتنی در بدن در نزدیک تومور) ساطع شوند.

- شیمی درمانی : در این روش از داروهای خاصی جهت کشتن سلولهای سرطانی استفاده می شود اکثر داروهای ضد سرطانی بصورت تزریق داخل وریدی یا داخل عضلانی مورد استفاده قرار می گیرند اما بعضی نیز خوراکی هستند این روش درمانی نوعی روش سیستمیک است بدین معنا که دارو از طریق جریان خون در تمامی بدن پخش می شود و در هر جایی از بدن که سلولهای سرطانی باشند، سبب نابودی آنها می شود. استفاده از این روش بصورت دوره ای بوده و بعد از طی دوره درمان یک دوره استراحت داده می شود و بعد از آن از نو یک دوره ی درمانی دیگر آغاز می شود.

4-6رنگ آميزي تومورها درمان جديد سرطان

(رنگ ويژه براي جراحي سلولهاي سرطاني)

محققان در آمريكا مي گويند جراحان با استفاده از يك نوع رنگ مي توانند با دقت بيشتري سلول هاي سرطاني را از بدن بيمار پاك سازي و از گسترش آن جلوگيري كنند.

در جريان مطالعات آزمايشگاهي در آمريكا، محققان متوجه شده اند كه اين رنگ، سلولهاي سرطاني در موش را «نوراني» كرده اما تاثيري روي سلولهاي معمولي نداشته است. آنها به اين نتيجه رسيده اند كه جراحان با استفاده از اين رنگ مي توانند محل تومور را كشف و آن را از بدن خارج كنند.
در برخي موارد بافت هاي سالم به جاي بافت هاي سرطاني جراحي مي شوند و در مقابل گاه سلول هاي سرطاني ناديده گرفته مي شوند. ديده نشدن بافت هاي سرطاني باعث مي شود كه پس از جراحي، تومورها دوباره رشد كنند.
اما كارشناسان بريتانيايي هشدار داده اند كه در اين زمينه به تحقيقات بيشتري نياز است و بايد روشن شود به چه دليل مولكول هاي اين رنگ به سلولهاي سرطاني و نه سلول هاي سالم مي چسبد. آنها همچنين نگرانند كه اين ماده رنگي در بدن انسان ايجاد مسموميت كند.

محققان بيمارستان «كودكان سياتل» و مركز مطالعات «فرد هاچينسون» در آمريكا، اين رنگ را از مولكول هايي موسوم به «كيميوتاكسين»[26]، ساخته اند؛ كيميوتاكسين از عقرب گرفته مي شود.

در گذشته محققان نشان داده بودند كه كيميوتاكسين به تومورهاي تكه برداري شده از سرطان مغز مي چسبد در حاليكه به سلول هاي معمولي مغز نمي چسبد. آنها در تحقيقات بعدي نيز نشان دادند كه كيميوتاكسين به انواع ديگر سلول هاي سرطاني نيز مي چسبد.

رديابي تومورها

مولكول هاي اين رنگ از خود نور ساطع مي كند و اين نور به جراحان كمك مي كند سلولهاي سرطاني را شناسايي كنند. محققان با تزريق اين رنگ به موش قادر شدند سلولهاي بسيار كوچك سرطاني (با قطر يك ميليمتر) را در مغز اين حيوان شناسايي كنند. اين در حالي بوده كه سلولهاي سالم همجوار سلول هاي سرطاني روشن نشدند. نوراني شدن سلول هاي سرطاني به جراحان كمك زيادي مي كند چون در حال حاضر آنها براي شناسايي تومورها به رنگ، شكل و نوع خون رساني سلولهاي مشكوك تكيه دارند؛ ويژگي هايي كه در سلول هاي سالم و غيرسالم تفاوت كمي دارد. اما پاكسازي دقيق و كامل سلول هاي سرطاني، به خصوص در مغز كه سلول هاي عصبي سالم نبايد آسيب ببينند، بسيار حياتي است. در انواع سرطان هاي مغز، هشتاد درصد تومورها در اطراف محل جراحي شده دوباره رشد مي كنند.

پروفسور جان گريفيتس، رئيس راديولوژي انستيتو تحقيقاتي سرطان بريتانيا، مي گويد" از آنجايي كه سلولهاي سرطاني در مغز به بافت سالم نفوذ مي كند تشخيص مرز ميان سلولهاي ناسالم و سالم بسيار دشوار است. بنابراين اگر بتوان سلولهاي سرطاني را نوراني كرد احتمالا خيلي كار آسان تر مي شود."[27]

همچنین پزشكان انگليسي براي درمان كودكان مبتلا به تومور مغزي از داروی “تاليدوميد” استفاده مي‌كنند.

تاليدوميد يك داروي جلوگيري‌كننده از عوارض تهوع و سرگيجه مربوط به دوران بارداري در زنان است كه مصرف آن در سالهاي دهه ی ‪۵0و۶۰تولد ‪۱۰ هزار كودك ناقص‌الخلقه را به دنبال داشت.

عوارض جانبي شديد تاليدوميد كه منجر به تولد كودك بدون دست و پا و ديگر اعضاي بدن شد مسئولان بهداشتي را بر آن داشت اين دارو را در سال ‪۱۹۶۱ از بازار جمع كنند.

تاليدوميد تاكنون براي از ميان بردن غده‌هاي سرطاني در بيماران استفاده میشد، اما تجويز اين دارو براي كودكان بسيار محدود و تنها در موارد استثنايي صورت مي‌گرفت.

با اين حال اين دارو هم اكنون براي مداواي كودكان مبتلا به تومور مغزي مورد استفاده قرار مي‌گيرد.

پزشكان انگليسي اعلام كرده‌اند تاليدوميد تنها در صورتي براي كودكان مبتلا به تومور مغزي تجويز مي‌شود كه همه روش‌هاي ديگر درماني بي‌تاثير باشد و استفاده از اين دارو نيز در شرايط كاملا كنترل شده قرار دارد.

“ريچارد گراندي” از مسئولان موسسه پزشكي “كوئينز” در “ناتينگهام” گفت: استفاده از تاليدوميد در زنان حامله از ساخت رگ‌هاي جديد در بدن جنين جلوگيري مي‌كند.

وي افزود: ما قصد داريم با استفاده از اين خاصيت تاليدوميد از رسيدن خون به محل تومور در مغز جلوگيري كرده و به اين شيوه با تومور مبارزه كنيم.

اين محقق انگليسي تاكيد كرد خطر استفاده از تاليدوميد در كودكان بزرگتر بسيار كمتر از خطر استفاده از اين دارو در نوزاد و جنين است. [28]

4-7کاربرد فناوری نانو در پزشکی

بررسی های اخیر نشان داده است که دانشمندان عرصه ی فناوری نانو اعمال فشار بیشتری بر انجام تحقیقات بیشتر و دقیقتر در خصوص کاربردهای آن در حوزه ی سلامت و زیست محیطی خواهند داشت ،زیرا تنها عرصه هایی هستند که دانشمندان بیشترین نگرانیها را دارند.

دانشمندان عرصه ی فناوری نانو از هم اکنون نسبت به خطرات کاربردهای مختلف فناوری نانو در آینده و درمانهای نوین پزشکی نگرانیهای خاص خود را مطرح کرده اند ،لذا در این میان لزوم وارد کردن مردم به جریان تحقیقات دانشمندان وروشن ساختن افکار عمومی از تاثیرات فناوری نانو بر زندگیشان کاملأ احساس می شود.

محققان به تازگی موفق به ساخت نانو سلاحهای طلایی جدید شده اند که برای از بین بردن تومورهای سرطانی بکار می روند . محققان دریافته اند که نانوذرات از جنس طلا با شاخه های پلیمری به نام دندریم که از سطح نانو ذرات بیرون زده اند می توانند به چندین روش به تومورها حمله ورشوند بازوهای دندریمری می توانند شمار زیادی از مولکولهای مختلف از جمله مولکولهایی که سلولهای سرطانی را مورد حمله قرار می دهند مواد تصویر برداری فلوئورسان و داروهایی که سلولهای سرطانی را تضعیف یا نابود می کنند حمل کنند . وقتی به میزان کافی از این نانو ذرات در درون سلولهای سرطانی جمع شوند محققان می توانند با استفاده از لیزر یا نور مادون قرمز با افزایش حرارت طلای جایگزین شده در داخل دندریمرها تومورها را نابود کنند به این ترتیب نانوذرات می توانند سلولهای سرطانی را با ترکیبی از دو روش شیمی - درمانی ودرمان فیزیکی از بین ببرند.[29]

اگر تومور زود تشخیص داده شودو به سرعت جراحی شود وتحت شیمی درمنی و مراقبت قرار گیرد در اغلب موارد بهبودی کامل می شود.

تاثیرات روانی تومورها:

گاهی بعضی از تومورها با اختلالات جنسی , تغییرات شخصیتی و اختلالات روانی ناشی از تومورهای مغزی همراه می باشد.

روشهای تشخیص:

1- روشهای آزمایشگاهی 2-m.r.i 3-آسپرین_ادولین_اپوبروفن و داروهای غیر استروئیدی ضد درد

روشهای درمان:

1-جراحی. 2- پرتو درمانی 3-شیمی درمانی 4-رنگ آمیزی تومورها. 5- استفاده از فناوری نانو

منابع و مآ خذ

1- روزنامه کیهان، چهارشنبه 3 مرداد 1386 - 10 رجب 1428 - 25 جولاي 2007 - سال شصت و چهارم -شماره 18859.

2- بررسی اپیدمیولوژیک تومورهای مغزی با منشاء سلولهای گلیان در بیمارستان لقمان حکیم طی سال 80-1360.دکتر سهراب صادقی – دکتر فریبا شامخ – دکتر علی ناظمی رفیع – دکتر امیدوار رضایی میرقاعد – دکتر کریم حدادیان

3- بیماری های مغز و اعصاب تالیف: دکتر داریوش سلیمانی، تالیف: دکتر داریوش سلیمانی با همکاری: انتشارات آزاده _ مرکز نشر اشارات _ انتشارات بشری_کتابیران ،چاپ هشتم ، پاییز 1373

4- اصول بالینی در تشخیص بیماری های اعصاب، تالیف: دکتر تقی کیمیایی اسدی (متخصص بیماری های مغز و اعصاب)، چاپ اول 1366-چاپ پژمان

5- اصول طب داخلی هاریسون ویرایش سیزدهم 1994بیماری های مغز و اعصاب، ترجمه دکتر مسعود دارا با مقدمه دکتر اکبر سلطان زاده، دانشیار نورولوژی دانشگاه علوم پژشکی تهران، ناشر: شهرآب / نوبت چاپ اول، تابستان 1374

6- بیماریهای مغز و اعصاب و عضلات، نویسنده: دکتر اکبر سلطان زاده ( متخصص بیماریهای داخلی مغز واعصاب , دانشیار نورولوژی دانشگاه علوم پزشکی تهران )، ویرایش و بازبینی: پیام سلطان زاده ، ناشر: انتشارات جعفری،چاپ اول، تابستان1374چاپ دوم پاییز 1376

7- دستنامه روانپزشکی بالینی کاپلان وسادوک، ترجمه: دکتر محسن ارجمند، متخصص روانپزشکی م مرکز مطالعات علمی شناخت , رفتار و فرهنگ دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی با مقدمه دکتر احمد جلیلی، رئیس انجمن علمی روانپزشکان ایران ،انتشارات ارجمند 1385

8- ماهنامه ی جنگ صنعت / سال 18 / شماره 97

9- تشخیص و درمان طبی بیماریها – CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS & TREATMENT 1992- ترجمه ی دکتر عباس ادیب، چاپ اول 1373

10- چکیده پایه آسیب شناسی بیماریها (رابینز) مولف: استنلی رابینز ، رامزی کاترن، وینی کومار /مترجمین: بهزاد حاجی علی محمدی، بیژن حسنی راد ، سعید حمیدی ، وحید خواجویی ، حمیدرضا خواجه انصاری ، بهفر دیانتی ، دکتر عباس فتوتی . نشر حیات / چاپ اول 1372

11- دو ماهنامه پژوهشی پژوهنده ،سال یازدهم ،شماره 5

12- مقدمات نوروسایکولوژی،دکتر داوود معظمی،انتشارات سمت

13- شبکه ملی مدارس ایران ،رشد

14- انجمن درمانگران ایران،پایگاه اطلاعات پزشکی،تغذیه ،طب مکمل ،متافیزیک WWW.IRAN110.COM

15- خبر گذاری دانشجویان

ایران،(ISNA)،WWW.ISNATUMS.COM

16- fghj.blogfa.com http://sd

17- www.iran20.ir

18- www.salamatnews.com

تومور(مصطفی نجفی)

مطالب مشابه :

لیست دندانپزشکان اراک

واكنش 85 استاد دانشگاه علوم پزشكي شيراز به بداخلاقي عليه لنكرانی

بانک اطلاعات مشاغل تکیه ناوه ایها

واکاوی علل اقدام به اعمال جراحی زیبایی

زن‌ایرانی‌که با سوسک ثروتمند شد+عکس ///

ستاره‌هایی كه زیبایی خودشان را مدیون جراحان هستند+عکس

تومور(مصطفی نجفی)

بروشور شغلی(پزشکی)