گزارش تصویری از عمل بای پس عروق کرونری به روش Off Pump(OPCAB)

گزارش تصویری از عمل بای پس عروق کرونری به روش

Off Pump (OPCA‌‌B)

تهیه و تنظیم: بهنام پورگرمرودی

مقدمه:

یکی از شایعترین بیماریهای قلبی ، بیماریهای عروق کرونر می باشد که در حال حاضر اکثر عملهای جراحی انجام شده در مراکزی که من در انجا کار میکنم را شامل میشود

بیماری عروق کرونر CAD(Coronary Artery Disease) بعلت گرفتگی نسبی یا کامل عروق کرونر ایجاد میشود که باعث بروز علائم ایسکمی قلبی شده که به آن آنژین صدری گفته میشود که با توجه به علائم بروز دهنده به چند نوع تقسیم میشود. در صورت عدم کنترل و شدت گرفتن این تنگی میتواند باعث بروز سکته قلبی یا MI(myocardial Infarction ) شود.

تشخیص CAD پس از بررسی های اولیه از قبیل علائم بالینی ، EKG ، بررسی آنزیمهای قلبی ، تست ورزش شروع و در نهایت با آنژیوگرافی به تشخیص قطعی میرسد. با توجه به تعداد رگ های مبتلا به تنگی ، شدت و درصد گرفتگی ، علائم بیماری و ..... تیم درمان تصمیم به نوع درمان می گیرد.

در یک مبحث جداگانه درباره آناتومی عروق کرونر صحبت خواهم کرد (http://pourgarmrodi.blogfa.com/)

اگر درصد گرفتگی و تعداد رگها کم باشد معمولا درمان دارویی انجام میگیرد

اگر درصد گرفتگی بیشتر باشد با توجه به محل و طول ضایعه و سایر فاکتورها بیمار کاندید PCI یا CABG میشود

PCI (Percutaneous Coronary Interventions) توسط کاردیولوژیست هایی که متخصص اینکار هستند انجام میشود. نحوه کار شبیه آنژیوگرافی می باشد . بدین صورت که از طریق پوست و از راه شریان فمورال کاتتری را به داخل شریان کرونر فرستاده، در انتهای این کاتتر یک فنر stent بر روی بالونی سوار بوده که پس از باد کردن آن ، فنر باز شده و در محل تنگی منجر به باز شدن آن گرفتگی میشود.

در روش دوم که روش جراحی یا CABG ( Coronary Artery Bypass Graft ) می باشد جراح با برداشتن یا آزاد سازی harvesting ورید وشریان ، اقدام به بای پس عروق کرونر بوسیله زدن گرافت بعد از تنگی می نماید. جراح با توجه به وضعیت بیمار، تعدادگرافتها، موقعیت و میزان ضایعه برای این کار با یا بدون پمپ قلب و ریه مصنوعی CPB (Cardio Pulmonary Bypass) انجام میدهد و بر همین اساس هم نامگذاری میشود . در صورت استفاده از CPB به نام CABG و در صورت عدم استفاده از CPB یعنی Off Pump بنام OPCAB (Off Pump Coronary Artery Bypass) نامیده میشود.

در OPCAB گرافتهای شریانی و وریدی در حالتی که قلب در حالت طپش میباشد آناستاموز ( اتصال دو عضو لوله ای شکل) انجام میگیرد. در عمل OPCAB جهت انجام آناستاموز بر روی قلب در حال طپش، نیاز به ثابت کردن موضعی قسمتی از قلب می باشیم، اینکار بوسیله یک استابلیزر بافت قلب صورت میگیرد و بعلت شباهت بازوها ی این وسیله با بادکش های اختاپوس به همین نام ، نامیده میشود.

جهت بای پس عروق کرونر نیازمند رگهایی هستیم که برای این کار ضرورت دارند . منشا این رگها شریانی یا وریدی می باشد:

شریانهایی که معمولا برای بای پس عروق کرونری مورد استفاده قرار میگیرند بر اساس اولویت شامل:

شریان پستانی چپ LIMA (Left Intra Mammary Artery)

شریان پستانی راست RIMA (Right Intra Mammary Artery )

شریان رادیال Radial Artery

وریدی که برای گرافت زدن انتخاب میشود ورید صافن میباشد. برداشت ورید صافن به دو روش باز

OVH (Open Venous Harvesting)

و بسته یا ویدوئی EVH (Endoscopic Venous Harvesting)

انجام میشود.

برداشت رگ به روش EVH یک روش نوین بوده که در یک پست جداگانه برایتان می نویسم.

برداشت ورید معمولا از پای چپ صورت میگیرد اما عوامل اصلی جهت انتخاب پا جهت برداشت شامل:

پای غالب ، وجود ضایعه یا اسکار در پا ، واریس و غیره می باشد.

مقایسه گرافتهای شریانی و وریدی

گرافتهای شریانی کیفیت بالاتری ، جریان بالاتر و عمر بالاتری نسبت به گرافتهای وریدی دارند

گرافتهای وریدی بعلت طول محدودیتی برای تعدا د گرافتها ایجاد نمیکنند در صورتیکه گرافت شریانی صرفا برای شریان خاص مثل LAD و RCA کاربرد دارد.

آزاد سازی گرافتهای شریانی زمان بیشتر و همچنین عوارض بیشتر مثل باز شدن پلور یا فضای جنب را سبب میشود.

گرافت شریانی مثل LIMA & RIMA بعلت اتصال قسمت ابتدایی Proximal به آئورت دیگر نیاز به آناستاموز پروگزیمال ندارد.

خوب حالا مراحل عمل را در تصاویر دنبال میکنیم:

آمادگی اولیه این عمل شبیه عمل دریچه که قبلا نشان دادم میباشد

تعویض دریچه میترال

بیمار پس از بیهوشی عمومی ، پرپ و درپ میشود بعلت اهمیت آزاد سازی رگ ها عمل رگبرداری از پا و برش جناغ همزمان شروع میشود.

ابتدا رگبرداری پا را خدمتتان میگم :

روش قدیمی و مرسوم OVH (Open Venous Harvesting) توسط جراح دوم یا وینیست انجام میگیرد این کار با برش بر روی پا شروع میشود سپس رگ Harvest میشود

پس از برداشت کامل رگ ، رگ های فرعی بسته میشود ، هموستاز و کنترل خونریزی انجام میشود سپس در محل برش یک درن قرار می گیرد که عمل تخلیه ترشحات ناحیه برش را بر عهده دارد که پس از قطع ترشحات درن خارج میشود.

جهت تخلیه ترشحات این درن به یک هموواگ که یک ظرف جمع آوری آکاردونی با فشار منفی میباشد متصل میشود تا ترشحات داخل زخم تخلیه شود. سپس پوست بسته و پانسمان میشود.

ورید پس از آزاد سازی در خصوص آنوریسم ، منفذ چک شده و جهت عدم تشکیل لخته در داخل آن ، درون آن با هپارین رقیق شده شستشو داده میشود . سپس به جراح تحویل داده میشود.

همزمان با آزاد سازی ورید صافن ، جراح یک برش طولی بر روی پوست داده و پس از کنترل خونریزی ( هموستاز) اقدام به برش طولی بر روی جناغ (Sternum) می نماید.

پس از باز شدن جناغ و کنترل خونریزی ، جراح با اکارتور مخصوص ، از قطر باز مینماید تا بر روی شریان پستانی مسلط و سپس اقدام به Harvesting شریان LIMA مینماید

معمولا برای آسیب رساندن کمتر به شریان ، LIMA به همراه بافت اطراف آن برداشته میشود.

پس از آزاد سازی کامل و قبل از قطع قسمت دیستال شریان پستانی به منظور پیشگیری از لخته در داخل شریان بعلت استاز ( توقف خون) ، هپارین به میزان 1-3 mg تزریق میشود.

اگر قرار باشد بیمار بر روی CPB قرار گیرد 3mg/kg و اگر عمل بصورت Off Pump صورت گیرد با نظر جراح میتوان این میزان به 1 تا 3 mg/kg کاهش میابد . پس از گذشت سه دقیقه از زمان تزریق هپارین ACT به منظور کنترل زمان انعقاد انجام میگیرد .

بعد از آزاد سازی با توجه به اسپاسم پیش آمده در شریان از اسپری کردن پاپاورین رقیق شده استفاده میشود.( پاپاورین یک داروی شل کننده عضلات صاف بوده که بصورت اختصاصی بر روی دیواره شریانها موثر بوده و میتوان بصورت موضعی استفاده نمود و باعث رفع اسپاسم گردد).

جراح با توجه به بررسی آنژیوگرافی قلب بیمار تعداد و محل ضایعه را مشخص کرده ،

سپس اقدام به زدن تک تک گرافتها به ناحیه بعد از تنگی می نماید .

برای اینکار ، پس از مشخص شدن ناحیه گرافت ، اختاپوس را بر روی اکارتور فیکس نموده و بازوهای آن را در طرفین محل آناستوموز قرار داده و ساکشن اختاپوس را باز می نماید تا بادکش های اختاپوس ناحیه را بصورت موضعی بی حرکت نماید . بعد شریان را باز نموده و اقدام به آناستوموز می نماید .

با توجه به اینکه قلب در حالت طپش است و خون داخل کرونر وجود دارد ، جهت پاکسازی از یک دمنده Co2 و سرم به نام بولور BLOWER استفاده میشود تا جراح بتواند ناحیه عمل را رویت نماید.

جهت برقراری خون داخل کرونر از یک شنت کوچک استفاده میشود تا خون از ناحیه باز شده توسط جراح عبور نماید. تصاویر زیر این مراحل را نمایش میدهد

در تمام مراحل وضعیت تنفسی ، قلبی و همودینامیک بیمار توسط تیم بیهوشی مانیتورینگ میشود. تیم پرفیوژن نیز کاملا آماده با تجهیزات خود بوده تا در صورت ناپایداری در ریتم قلب و وضعیت همودینامیک سریعا بیمار را بر روی CPB قرار دهد و

OPCAB --> CABG

توجه داشته باشید که بعلت وجود دریچه های لانه کبوتری در ورید صافن حتما ورید برعکس باید گرافت زده شود در غیر اینصورت جریانی در داخل ورید ایجاد نخواهد شد.

پس از زدن انتهای رگها بر روی شریانهای قلب ( دیستال) مرحله زدن ابتدای رگها بر روی ریشه آئورت میرسد . این کار بدین صورت انجام میشود که آئورت بصورت نسبی بطوری که فقط قسمتی از آئورت در دسترس برسد کلامپ میشود اینکار توسط کلامپ خاصی بنام کلامپ Partial انجام میگیرد سپس اقدام به زدن پروگزیمال (ابتدایی ) آناستاموز می نماییم.

پس از اتمام تمام گرافتها ، دوباره پوزیشن گرافتها در خصوص تاخوردگی چک شده ، جریان آنها کنترل میگردد. ( برای کنترل جریان گرافتها میتوان از وسیله ای بنام فلومتر استفاده نمود) . هپارین توسط پروتامین خنثی شده ، خونریزی کنترل شده و هموستاز انجام میگیرد . جهت پیشگیری و یا در صورت بروز بلوک قلبی یک سیم پیس اپیکاردیال بر روی بطن زده میشود و انتههای این سیم جهت اتصال به ژنراتور پیس از پوست خارج میشود.

سپس در داخل فضای جنب چپ یا راست ( در صورت باز شدن) و همچنین داخل پریکارد یک درن توراسیک (chest Tube) جهت تخلیه ترشحات گذاشته میشود.

گازها شمارش شده ، سپس اقدام به بستن استرنوم با سیم استیل نموده ، زیر جلد و پوست دوخته ، پانسمان میگردد و در نهایت بیمار جهت ریکاوری به ICU منتقل میگردد.

با تشکر ازآقای دکتر آذری و همکاران خوبم در اتاق عمل

گزارش تصویری از عمل بای پس عروق کرونری به روش Off Pump(OPCAB)

مطالب مشابه :

مراقبت ها و اقدام پرستاري بعد از عمل جراحي در (OR):

درنها

مراقبت ها و اقدام پرستاري بعد از عمل جراحي

تجهیزات104- تجهیزات اتاق عمل

عفونت در اتاق عمل

گزارش تصویری از عمل بای پس عروق کرونری به روش Off Pump(OPCAB)

کنترل عفونت در اتاق عمل

پیشگیری از عفونت در اتاق عمل