|
در این رهگذر شاهد تقاضاهای بی شمار جهت ادارات بیمارستان ، مراکز درمانی و دفاتر کار پزشکی بودیم که هنوز هم کم و بیش وجود دارد ( کمبود فضای فیزیکی ) که این بحرانهای نیاز در کشور به دنبال خود بحران تامین منابع را در پی داشت ، وزارت محترم بهداشت درمان و آموزش پزشکی و دانشگاههای ذیربط یکی از عمده ترین مشغولیات خود را به عنوان متولی سلامت جامعه به بحث تخصیص منابع و توزیع عادلانه تجهیزات پزشکی در سطح کشور اختصاص داد ( Allocation of Resource ) که این اهتمام جدی در تامین و توزیع منابع موجب احساس نیاز به یک دستورالعمل مدون و متناسب گردید این مساله از سال 1375 در وزارت بهداشت و از سال 1376 در سازمان برنامه و بودجه با شتاب بیشتری پی گیری شد و حاصل آن انتشار کتاب سطح بندی خدمات بستری تخصصی در سال 1377 گردید که این مقوله را وارد یک مرحله مهم گرداند .
در واقع پیش از آن به دلیل احداث مراکز عدیده توسط متولیان محلی ، ارگانها ، افراد کمتر ذیربط و بهم ریختگی ساختار سلامت کشور آمار درستی از منابع موجود و حتی آمار درستی از نیازهای کشور وجود نداشت اولین اقدام در جهت این مهم بررسی وضعیت موجود امکانات بستری در کشور بود که طی پرسشنامه و فرم ویژه و با همکاری دانشگاههای کشور به انجام رسیده و امکانات موجود و پروژه های نیمه تمام بیمارستانی مشخص گردید . به دنبال آن و به منظور محاسبه نیاز کشور به تخت بیمارستانی آمار بیماران بستری کشور در بخش دولتی و خصوصی در یک مقطع یک ساله و به شرح تفکیک انواع تخصص ها برابر پرسشنامه فرمهای 1/201 و 2/201 جمع آوری و در نهایت تعداد و متوسط اقامت بیماران محاسبه و از آن میزان تحت روز سالیانه و تعداد تخت مورد نیاز هر واحد هزار نفری جمعیت به تفکیک نوع تخصص محاسبه ومشخص گردید .
گام بعدی عبارت بود از سطح بندی ( Stratification ) کشور بر اساس بار جمعیتی ، بیمار و جغرافیائی فرهنگی که از این منظر کشور به صورت مناطق ، نواحی ، بلوکها و قطبهای مختلف تقسیم و در یک ارتباط منشوری از قطبهای مختلف تقسیم بندی گردید .
حاصل این سطح بندی خدمات بستری تخصصی مشخص شدن تخت مورد نیاز شهرها و مناطق کشور بود که در آن آئین نامه اجرائی قانون برنامه توسعه سوم نیز در ماده 193 تصریح و مصوب گردید . از همان زمان یک مساله مشخص و مبرهن بود که چنانچه قصد تخصیص منابع و از جمله تجهیزات پزشکی را داریم می بایست از استاندارد ، حدود متناسب و منابع ساختاری مورد نیاز به ازاء یک تخت بستری با توجه به نوع بخش و تخصص اطلاع داشته باشیم که این مساله نیز به عنوان یک وظیفه وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی در ماده مطروحه بالا آورده شده است .
در کشوری نظیر کشور ما که بخش اعظم تجهیزات سرمایه ای و بخصوص تکنولوژیهای نوین را از کشورهای خارجی تامین می نماید تجهیزات نقش تعیین کننده تری از دو منبع مورد نیاز دیگر ( پرسنل و فضا ) داشته و بخصوص اگر نقش تجاری آن به صورت یک شاخص در نظر گرفته شود ، شاید بتوان آن را یکی از مهمترین موارد بودجه گیر موسسات و ارز بر کشور تلقی نمود که در بسیاری از مواقع به دلیل عدم وجود استانداردی خاص نیاز واقعی واحد درمان و نظر قطعی آخرین مصرف کننده ( End User ) کمترین نقش را در آن داشته و بازار تجاری ، تبلیغات شرکتها ، روابط مختلف ، ضعف و قدرتهای مسئولین و ... بیشترین نقش را در این بین بازی می نماید .
از سوی دیگر تنوع ، تکامل و دگرگونیهای تکنولوژی به همراه توسعه های مختلف در امور پزشکی و روشهای تشخیصی و درمانی و طلب روزافزون آن توسط عاملین ( پزشکان ) نظام سلامت و به خصوص بیمارستانها اهمیت مطلب را دوچندان می نماید .
به هر حال حتی اگر چنین اهمیتی را نیز برای تجهیزات قائل نباشیم باز این مقوله به عنوان یکی از منابع مورد نیاز سیستمهای درمانی ، بهداشتی ، آموزشی و پژوهشی کشور می بایست دارای استاندارد ( حدود اپتیمم و مینیمم ) باشد . از آنجائیکه واحد ساختار نظام بستری تخت می باشد این شاخص به عنوان یکی از مهمترین شاخص های سطح بندی در نظر گرفته شده که بدیهی است تعداد تخت نیز خود تابعی از بیماردهی ، جمعیت متوسط اقامت بیمار و ضریب انتقال تخت می باشد . در این طرح سعی شده است تعداد تختهای مصوب به عنوان یک شاخص ثابت در نظر گرفته شده وپس از تعریف هر بیمارستان در یک سطح درمان آن تخت را بر اساس سطح بیمارستان تجهیز نمائیم . با این تفاسیر اگر یک بیمارستان 100 تخت خوابی در سطح 3 یا 4 قرار گیرد قطعا“ بسیار متفاوت تجهیز خواهد گردید که در آن شاخص های دیگری نظیر جمعیت منطقه ، دوری از مرکز ، تخصصهای موجود و ... نیز در نظر گرفته شده است همانگونه که مشاهده می فرمائید استانداردهای تجهیزاتی بر اساس نوع فرایند خدماتی نیز تعریف می یابد که محاسبه آن رانسبت به دیگر منابع توسعه بیمارستان دچار پیچیدگیهای بیشتری می نماید .
با توجه به دیدگاههای جدید استاندارد و تدوین استانداردهای بومی و منطقه ای و کاهش تمایل برای وضع شاخصهای ملی بدون انعطاف قبلی و پیچیدگیهای الگوی نیاز و تقاضای مردم در قالبهای متفاوت فرهنگی ، جغرافیائی و ... تدوین استانداردهای سازگار با نیازها و تقاضاهای هر منطقه از ضروریاتی است که از سوی برنامه ریزان وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی کشور بر آن اصرار می شود .
از این رو این دانشگاه با توجه به الگوهای نظام سطح بندی خدمات درمانی بستری و تخصصی کشور در این مقطع اقدام به تعیین حدود حداقل و بعضا“ مطلوب تجهیزات پزشکی مورد نیاز هر بخش از نظام خدمات بستری شامل درمان بستر ( 1 ) شهرستانی ( 2 ) ناحیه ای ( 3 ) منطقه ای ( 4 ) قطبی ( 5 ) و کشوری ( 6 ) نموده است تا تخصص منابع در بعد تجهیزات پزشکی با روشی نزدیک تر به واقعیت انجام پذیرد .
همانگونه که در مقدمه نیز عنوان گردید حال اگر یک شناسنامه دقیق از تجهیزات پزشکی موجود در هر بخش وجود داشته باشد و آن شناسنامه با این استانداردها مطابقت داده شود می تواند انحراف از استاندارد هر واحد بیمارستانی و در کل بیمارستانهای مختلف را محاسبه نمود و سپس بر اساس منابع مالی ، اولویتهای مسئولین درآمدهای اختصاصی هر واحد و میزان اعتبار تملک دارائی هر بیمارستان حرکت به سوی استاندارد سازی را آغاز نمود با این تفاسیر دانشگاه علوم پزشکی شیراز ، استانداردسازی بخشهائی نظیر دیالیز ، تالاسمی ، اورژانس را در حال خاتمه یافتن و شروع مطلوب سازی می بیند و بعضی بخشهای دیگر نظیر NICU,ICU,CCU و ... را در حال آغاز نمودن می یابد .
این کتاب حتی در واحدهائی نظیر بودجه و تشکیلات نیز می تواند بسیار موثر واقع شود تا با قراردادن کمبودهای موجود در نرم افزار کنترل قیمت این دانشگاه میزان بودجه مورد نیاز هر واحد را محاسبه و نظامی قانونمند را جایگزین روش سنتی ( چانه زنی ) و ضوابط را جایگزین روابط نمایند .
قطعا“ در این رهگذر بسیاری از مولفه های قدرتمند ضعیف و بسیاری از مولفه های ضعیف قدرتمند می گردند که اگر غابت آرزوی ما حرکت عادلانه در توزیع قدرت ، ثروت، اطلاعات و امکانات در اقصی نقاط کشور باشد این مساله نه تنها به عنوان نقطه ضعف بلکه به عنوان یکی از قوی ترین نکات این کتاب مطرح می نماید . این مطلب قطعا“ یکی از مهمترین پیامهای مردم در فرایندهای مختلف اجتماعی چند سال گذشته بوده است که ما این پیام فوق را دریافت نموده و در این راستا حرکت را آغاز نموده ایم .
بحث منابع بهداشتی درمانی برای پاسخ به نیازهای جمعیت از دو جنبه مهم قابل بررسی و توجه می باشد. یکی تامین منابع ودیگری تخصیص در کشور ما نیز در انضمام به این مهم و پس از فراغت از مشکلات سیاسی اجتماعی ابتدای انقلاب و نیز جنگ تحمیلی در دو مقطع متصل به هم به فاصله کمتر از ده سال به آن پرداخته شده است .
شاید اولین بخش در تامین منابع تامین پرسنل بوده که این امر با افزایش پذیرش و تربیت نیروهای پزشکی ووابسته به آن بوده که از سال 1365 شروع گردید .
بدنبال فراغت از تحصیل گروههای تحصیلی فوق و بکارگیری آن و حذف نیروهای خارجی نیاز به تامین دو منبع دیگر ( یعنی فضای فیزیکی و تجهیزات ) به شدت احساس گردید . این مقطع را می توان از اوایل دهه هفتاد تا انتهای آن منظور نمود .
کلیه شهرهای کشور و حتی بعضی از بخش ها و از طریق صاحبان ذینفوذ محلی و گروههای فعال اجتماعی تقاضای احداث بیمارستان و افزایش تخت ( فضای فیزیکی ) نموده و به دنبال آن خواستار انواع تجهیزات مورد نیاز گردیدند .
در راستای این تقاضا و در جهت تامین نیازها از آنجائیکه اکثر تجهیزات فوق را می بایست از خارج از کشور وارد نمود، برنامه ریزان سلامت کشور و با هماهنگی با بخش بازرگانی اقدام به وارد نمودن انواع متعدد تجهیزات در مارکهای گوناگون نمودند .
در این زمان بود که نیاز به وجود یک دستورالعمل متخصص به شدت احساس گردید .
در واقع سئوال این بوده کدام وسیله ؟ برای کجا ؟ لذا می بایست ابتدا میزان تخت مورد نیاز هر منطقه محاسبه می گردید، که این امر تحت عنوان سطح بندی خدمات بستری صورت گرفت .
در اولین گام بیماردهی کل کشور بر اساس تعداد بستری و به تفکیک تخصص محاسبه گردیده که حاصل بصورت جدول زیر می باشد .
جدول بیماردهی جمعیت به تفکیک تخصصی ( درصد از 74/83 )
|
ردیف |
نوع تخصص |
| |
1 |
داخلی عفونی |
5/32 | |
2 |
جراحی |
23 | |
3 |
زنان |
3/12 | |
4 |
اطفال |
3/6 | |
5 |
روانپزشکی |
6/6 | |
6 |
اعصاب ( نرولوژی ) |
5/3 | |
7 |
پوست |
3/1 | |
8 |
رادیولوژی |
2 | |
9 |
ENT |
2/1 | |
10 |
ارولوژی |
8/2 | |
11 |
ارتوپدی |
3 | |
12 |
چشم |
3/2 | |
13 |
جراحی اعصاب |
8/0 | |
14 |
جراحی فک وصورت |
5/0 | |
جمع بیماردهی : 74/83 نفربه ازای هر 1000 نفر |
در همین مطالعه متوسط اقامت بیمار ( 02/4 = ALS ) بدست آمد .
حال با دانستن اطلاعات فوق و جمعیت هر منطقه می توان تخت روز مورد نیاز سالانه برای هر تخصص و لذا تعداد تخت مورد نیاز در هر منطقه را از فرمول زیر محاسبه نمود .
درفرمول فوق کسر با فرض 70 % اشغال تخت در بخش منظور گردیده است.
و بدین ترتیب تعداد تخت مورد نیاز به تفکیک نوع تخصص برای هر منطقه محاسبه گردیده است .
پس از این محاسبه با لحاظ استانداردهای بین المللی و نیز مطالعه بیماردهی کشور با استفاده از جدول زیر اقدام به راه اندازی بخش و بیمارستان گردیده است .
|
حداقل تخت ( تخت ) |
نوع بخش |
ردیف | |
برای کلیه مراکز شهرستان بدون لحاظ بیماردهی |
داخلی |
1 | |
برای کلیه مراکز شهرستان بدون لحاظ بیماردهی |
کودکان |
2 | |
برای کلیه مراکز شهرستان بدون لحاظ بیماردهی |
زایمان و زنان |
3 | |
برای کلیه مراکز شهرستان بدون لحاظ بیماردهی |
جراحی عمومی |
4 | |
8 |
جراحی مغز و اعصاب |
5 | |
8 |
جراحی کلیه |
6 | |
7 |
گوش و حلق و بینی |
7 | |
7 |
چشم |
8 | |
25 |
روانپزشکی |
9 | |
8 |
ارتوپدی |
10 | |
10 |
قلب و CCU |
11 | |
4 |
ICU |
12 | |
8 |
نوزادان |
13 | |
12 |
پوست |
14 | |
8 |
سوختگی |
15 | |
12 |
داخلی اعصاب |
16 | |
کلیه بیمارستانها |
اورژانس |
17 |
در مکانهایی که شرایط حداقل لازم برای راه اندازی بخش را نداشته تخت منظور شده را در مرکز دیگری لحاظ نموده از این رو مراکز مختلفی بنام مرکز شهرستان ـ مرکز ناحیه ای ـ مرکز منطقه ای ـ مرکز قطبی ـ و مرکز کشوری ایجاد می شود .
در واقع الگوی تقسیم بندی فوق بصورت یک الگوی منشوری و یا چتری انتخاب گردیده که در راس آن مرکز ( بیمارستان ) کشوری است ودر قاعده بیمارستانهای درمان بستر قرار گرفته است .
بیمارستان کشوری
بیمارستان قطبی
بیمارستانهای منطقه ای
بیمارستانهای ناحیه
بیمارستانهای شهرستان
بیمارستانهای درمان بستر
دو دغدغه این روش از سطح بندی کشور عبارت است از :
1 ـ انتخاب مراکز بین شهرستانهای یک ناحیه یا منطقه ( مرکز یابی )
2 ـ نحوه ارجاع بیماران
اگر چه عدد اول با مشورت دانشگاهها و لحاظ ضوابط لازم تا اندازه ای مرتفع گردیده و لیکن در خصوص ارجاع و نحوه ارجاع بیماران موفقیت مورد نظر کسب نگردیده است .
با توجه به آنچه گفته شد و با اتخاذ روش بالا بیمارستانهای کشور به شش سطح تقسیم شده و در واقع در کشور شش نوع بیمارستان داریم که ذیلا“ به توضیح هر کدام می پردازیم .
سطح 2 : بیمارستان شهرستان :
این نوع بیمارستان که در واقع اولین سطح دسترسی افراد به خدمات بستری می باشد برای کلیه شهرستانهای کشور و با هر جمعیت منظور گردیده و مبنای تخصیص آن درجه مرکزیت شهرستان در تقسیمات کشوری می باشد. در این سطح حداقل بخش ممکن
چهار بخش تخصصی اصلی ( داخلی ـ جراحی ـ اطفال و زنان و زایمان ) قرار گرفته است و بسته به تعداد تخت منطقه در صورت احراز حداقل تخت برای سایر بخش ها آنها نیز منظور گردیده است .
همچنین در این سطح تخت های ویژه جهت بیماران قلبی در بخش داخلی احداث گردیده است .
سطح 3 : بیمارستان ناحیه ای :
این نوع بیمارستان در مرکز هر بلوک ناحیه ای احداث شده و علاوه بر اینکه خود دارای چهار تخصص اصلی و یک بیمارستان عمومی می باشد از مجموع تخت های کلیه بیمارستانهای شهرستانهای حوزه آن ناحیه که تعداد تخت هر کدام به تنهایی به محدوده ایجاد بخش مستقل نرسیده است ، در صورت به نصاب رسیدن تشکیل شده است . همچنین شهرستانهایی که خود علاوه بر چهار تخت اصلی دارای ظرفیت تخت برای دو تخصص دیگر از جمله نوزادان و اورژانس می باشند این نوع بیمارستان مد نظر قرار می گیرد .
سطح 4 : بیمارستان منطقه ای :
خود دارای کلیه مشخصات یک بیمارستان عمومی و ناحیه ای بوده و علاوه بر آن از تخت های بخش هایی که در هیچ یک از نواحی زیر پوشش به نصاب نرسیده تشکیل شده است . معمولا” این بیمارستانها در مراکز استان منظور می گردند .
سطح 5 : بیمارستان قطبی :
اقطاب ، بیمارستانهای فوق تخصصی دانشگاهی در تعدادی از دانشگاههای بزرگ کشور بوده که دارای خدمات فوق تخصصی بوده و مسئول ارائه خدمات و پذیرش بیماران ارجاع شده از چند استان مجاور می باشد .
سطح 6 : بیمارستان کشوری :
مراکز فوق تخصصی ویژه کشور بوده که ارائه کننده خدمات منحصر بفرد و نادر فوق تخصصی برای کشور می باشد . علاوه بر سطوح یاد شده بالا و به منظور اینکه فاصله دسترسی در زیر سطح دوم کوتاه شود و نیز به منظور اتصال شبکه PHC به شبکه بستری مراکزی تحت عنوان مراکز درمان بستر طراحی گردیده که بسته به جمعیت منطقه و نیز سیاست دانشگاه منطقه ای توان بستری بیماران برای حداکثر 24 ساعت را داشته و توسط پزشکان متخصص شهرستان بصورت تکنیک روزانه و دوره ای پشتیبانی شده و مدیریت آن بعهده پزشک عمومی می باشد که در اصل سطح اول بیمارستانها می باشد .
این مراکز از یک مرکز بهداشتی درمانی ، مرکز تسهیلات زایمانی ، آزمایشگاه ، رادیولوژی ، داروخانه و تکنیک تخصصی دوره ای تشکیل گردیده است .
در هر یک از سطوح بالا در منطقه زیر پوشش بصورت یک دایره فرضی در نظر گرفته شود . شعاع آن دایره فاصله دسترسی می باشد .
شعاع دسترسی = R
بدیهی است این شعاع وابستگی مستقیم به پراکندگی و نسبت عکس با تراکم جمعیت حوزه فعالیت بیمارستان را دارد . معیارهای تخصیص تخت بیمارستانی در نظام خدمات درمان تخصصی و بستری کشور که در سطح بندی کشور نیز مد نظر قرار گرفته است عبارت است از :
1 ـ تقسیمات کشوری
2 ـ جمعیت ، رشد جمعیت و حرکات جمعیتی
3 ـ موقعیت جغرافیایی ، راه وارتباطات
4 ـ فاصله تا اولین سطح ارائه خدمات بستری
5 ـ شیوع بیماریها
6 ـ متوسط ایام بستری
7 ـ میزان فوریت و پیچیدگی ارائه خدمات
8 ـ فرهنگ ، مذهب و زبان
9 ـ بیماردهی جامعه
10 ـ امکانات موجود
11 ـ مراکز آموزش پزشکی
12 ـ درآمد سرانه
از معیارهای فوق در دو مورد استفاده گردیده است .
الف ـ برای محاسبه میزان تخت و منابع مورد نیاز : عمده ترین و پایه محاسبه تخت و منابع مورد نیاز در هر منطقه بیماردهی جمعیت می باشد . در مقام بعد جمعیت و نیز متوسط اقامت بیمار از فاکتورهای مهم می باشد .
ب ـ مکان سنجی برای مراکز ( شهرستان ـ ناحیه ـ منطقه ویا قطب ) :
فاکتورهایی همانند تقسیمات کشوری ـ امکانات موجود ـ جمعیت ـ موقعیت جغرافیایی ( راه و ارتباطات ) از جمله عوامل تعیین کننده در مکان سنجی مراکز می باشد .
به نوعی معیارهای فوق را می توان در 3 دسته قرار دارد .
1 ـ معیارهای اصلی و پایه ای جمعیت : مانندجمعیت منطقه ـ شیوع بیماریهای منطقه ای و درآمد سرانه .
2 ـ معیارهای تعیین کننده فرهنگ پزشکی : شاید مهمترین فاکتور از این دسته متوسط اقامت بیمار می باشد . همچنین میزان فوریت و پیچیدگی ارائه خدمات را می توان در این دسته قرار داد .
3 ـ معیارهای فرهنگی ـ اجتماعی : مانند تقسیمات کشوری ـ موقعیت جغرافیایی ـ فرهنگ ـ مذهب و زبان .
در یک جمع بندی می توان خصوصیات عمده نظام خدمات درمان بستری را بصورت زیر بیان داشت :
* در این نظام تقسیمات کشوری به مناطق مختلف جغرافیایی بر اساس آخرین تقسیمات کشوری در تابستان سال 1377 انجام گردیده و معیارهای مورد لزوم در سطح استان و شهرستان گردآوری گردیده است . بنابراین کشور به 28 حوزه تقسیم شده و معیارهای مربوط به خدمات درمانی در هر استان جداگانه محاسبه شده است . ضمنا“ در مواردی مانند استانهای مازندران ، اصفهان ، فارس ، کرمان و خراسان که دانشگاهها یا دانشکده های علوم پزشکی دیگری علاوه بر مراکز استان وجود دارد ، سعی شده که علاوه بر تقسیمات کشوری ، حوزه دانشکده ها و دانشگاههای علوم پزشکی نیز مد نظر قرار گیرند . هر استان بر اساس معیارهای جغرافیایی ، اصل دسترسی ، مسائل فرهنگی ، امکانات موجود و ... که عمدتا“ با کار کارشناسی در سطح کمیته های شهرستان و استانها استخراج شده به بلوکهایی تقسیم شده است . بطوریکه هر بلوک پیشنهادی از چند شهرستان تشکیل شده و این مجموعه می تواند یک نظام ارجاع کوچکتر از استان را تشکیل دهد و سطح بندی ارجاع آن مرکز استان مورد نظر است .
** مجموع چند استان مجاور در کشور با رعایت مسائل فرهنگی و اصل دسترسی بصورت یک قطب در نظر گرفته شده است که سطح بالاتر ارجاع خدمات درمانی را تشکیل می دهد . این قطبها عبارتند از اصفهان ، اهواز ، تبریز ، تهران ، شیراز ، کرمانشاه و مشهد .
*** در تنظیم و اعلام تخت ها و تخصصهای مورد نیاز در شهرستانها و استانها سعی شده است که امکانات درمانی برای یک حوزه اعلام گردد که ضمن رعایت اصل بهره وری زمانی و نیروی انسانی در درمان که خود بهره وری اقتصادی را به دنبال دارد ، در طول زمان شهرستان را به متوسط وضعیت کشور از لحاظ تخت بیمارستانی و تخصص برساند . بنظر می رسد تحقق این امر یکی از مهمترین ارکان رعایت اصل عدالت اجتماعی در امر درمان در آینده باشد.
**** با توجه به روابط ریاضی مورد استفاده در طراحی نظام ، واضح است که سطوح خدمات درمانی ارائه شده دارای انعطاف پذیری قابل توجهی هستند . به عبارتی برای هر شهرستان ، بلوک ، استان و منطقه تعداد تختهای مورد نیاز و تخصصهای آن با لحاظ نظام ارجاع آنها محاسبه می شود . بنابراین پیشنهاد تعداد مشخصی از تختها و اعلام تخصصهای ثابت برای هر سطح به جهت متغیر بودن بیماردهی و جمعیت در شهرستانها ، بلوکها ، استانها و مناطق صورت نگرفته است و با این حال می توان حدود جمعیت لازم جهت تخصیص هر بخش تخصصی را محاسبه و کلیات اختلاف سطوح را دانست که این امر از نقاط قوت این نظام است .
***** نظام خدمات درمان بستری و تخصصی کشور جهت گیری اولیه خود را اتصال به شبکه بهداشتی ( PHC ) کشور می داند . بنابراین بیمارستانهای شهرستانها سطح بندی ارجاع از مراکز بهداشتی درمانی روستایی و شهری تحت پوشش هستند .
****** به لحاظ رعایت اصل بهره وری زمانی ، نیروی انسانی و اقتصادی در اماکنی که از نظر سیاسی بعنوان شهرستان پذیرفته شده اما توجیه تاسیس بیمارستان را به جهت تعداد اندک بیماران بستری در سال ندارند ، مراکزی به نام مراکز درمان بستر در نظر گرفته شده که به لحاظ تجهیزات امکان ارجاع سریع بیماران به بیمارستانهای شهرستانها و همچنین بستری کوتاه مدت بیماران را دارند و می توان در طول زمان در صورت افزایش جمعیت آنها را مجهز تر نموده ، به بیمارستان تبدیل کرد .
بر اساس آنچه که در بالا توضیح داده شد کشور به حوزه های مختلفی تقسیم و بر اساس معیارهای گفته شده تعداد تخت و نوع بیمارستان برای هر حوزه مشخص و اعلام گردیده است .
آنچه بعنوان یک مساله بقوت خود باقی است . محاسبه منابع تخت برای هر منطقه می باشد و اینکه منابع تخت چیست و استاندارد و سرانه تخت در هر مورد چه می باشد از چالش هایی است که در موارد بسیاری موجب اختلاف نظر می باشد .
بطور کلی منابع ساختاری مراکز ارائه خدمات درمانی در سه دسته بزرگ پرسنلی ، تجهیزاتی و فضای فیزیکی قرار می گیرد .
منظور از محاسبه منابع ساختاری میزان و نوع مورد نیاز از هر یک از منابع فوق ودر واقع استاندارد هر کدام در هر بلوک و بیمارستان می باشد .
آنچه ذیلا“ می آید روشی است که سعی در رفع چالش یاد شده در بعد تجهیزات پزشکی دارد .
همانطوریکه در نظام سطح بندی خدمات بستری و تخصصی کشور آمده و از اهداف آن نیز می باشد محاسبه منابع ساختاری بعنوان یک ضرورت می باشد .
منظور از منابع ساختاری در پروژه حاضر عبارت از منابع پرسنلی ( پزشک ، پرستار و... ) تجهیزات انواع مختلف سرمایه ای ، غیر مصرفی ، ملزومات ( حتی دارویی ) و فضای فیزیکی می باشد .
ضوابط نظام سطح بندی و محاسبه تخت بر آن اساس پایه محاسبات را تشکیل داده است .
محاسبات تعدیل و برنامه ریزی به روش برنامه ریزی خطی واز فرمول ریاضی Yi = Ai Xi Bi می باشد که در آن X عبارت از نوع منبع ، A ضریب تخصیص ( استاندارد ) ، B شاخص ثابت تخصیص و Y میزان مورد نیاز منابع می باشد .
بر این اساس سه دسته یکی منابع مورد نیاز از دستگاه سه ضابطه ای زیر قابل استخراج می باشد .
Y1 = A1 X1 B1 ( SP ) پرسنلی
Y2 = A2 X2 B2 ( SB ) فضای فیزیکی
Y3 = A3 X3 B3 ( SE ) تجهیزات
منظور از ( S ) تاکید بر استاندارد می باشد .
الف ) روش کد گذاری در دسته بندی :
برای یکنواختی در دستورالعمل استاندارد سازی و کد گذاری ابتدا یک جدول فرضی از استانداردهای کلی بیمارستانی با اندیس عددی فرض شده تا بتوان کدهای یکنواخت برای تجهیزات منظور نمود .
اندیس استاندارد پرسنلی ، تجهیزاتی ، فضای فیزیکی و فرآیند عملیاتی به ترتیب Spr SB SE SP فرض شده که اولین رقم کد را تشکیل می دهد . زیر گروههای حاصل که ناشی از بخش ، سطح بیمارستان و نوع تجهیزات می باشد را به ترتیب با ارقام بعدی مشخص نموده و به نقطه ( 0 ) از هم تفکیک نموده ایم .
ب ) معیارهای مورد استفاده :
همانطوریکه اشاره شد مهمترین معیار برای محاسبه منابع مورد نیاز هر بیمارستان و بلوک ضوابط سطح بندی است که به عنوان پایه محاسبات در نظر گرفته شده است .
معیارهای مهم دیگری که در این پروژه از آن بهره گرفته شده است عبارتند از :
1 ) فرآیندهای اجرایی ـ تخصصی :
A ) حجم فرآیند
B ) نوع فرآیند
C ) پیچیدگی فرآیند
2 ) ارزش و اعتبار تکنولوژی :
در موارد عدیده ای روش های مختلفی برای بهره گیری از انواع مختلف تجهیزات وجود دارد که با پیشرفت تکنولوژی دستخوش تغییر گردیده است بدیهی است با پیچیده و تخصصی شدن فرآیندها از سطوح پائین به سمت بالا بایستی بر ا رزش و اعتبار تکنولوژی مورد استفاده نیز افزوده گردد .
3 ) دسترسی جمعیت ( شعاع دسترسی )
4 ) استاندارد جهانی و منطقه ای
ج ) جامعه پژوهش و نمونه گیری :
جامعه مورد بررسی بیمارستانهای استان فارس بوده که با دسته بندی و نظر خبره دسته بندی و تعداد 2 بیمارستان از هر دسته بصورت پیلوت انتخاب و بخش های مورد نظر مورد بررسی حضوری توسط یک گروه خبره قرار گرفته است .
روش نمونه گیری در این بررسی بصورت سرشماری مقطعی و در یک دوره کاری بوده است .
د ) روش بررسی :
ابتدا یک گروه کارشناسی خبره از تخصص های مختلف انتخاب تا حضورا“ فرآیندها و تجهیزات بخش ها را مطالعه نمایند .
همچنین با بررسی متون استانداردهای جهانی و منطقه و نیز دستورالعمل های وزارتی استخراج و بعنوان الگو از روش کدگذاری آنها استفاده گردید . بعلاوه نتایج و روش کار نظام سطح بندی در کشور مورد بررسی قرار گرفت .
یکی از ویژگیهای مهم پروژه بررسی استانداردهای ایمنی و فنی دستگاهها بوده که با بررسی استانداردهای جهانی و ویژگیهای دستورالعمل های هر دستگاه انجام شده است .
برای بررسی فرآیندهای اجرایی عملیات پیش بینی شده هر سطح از خدمات ارانه شده علاوه بر لحاظ ضوابط پیش بینی شده در سطح بندی مصوب وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی از نظر گروه خبره ( Expert Pannel ) استفاده گردیده است . به این شکل که در هر بخش و تخصص ضمن استفاده از گروه بررسی کننده از چند نفر از صاحبنظران و اساتید رشته ذیربط استفاده گردیده است .
پس از استخراج کلیه فرآیندهای عملیاتی توسط گروه تخصصی ، برآورد تجهیزات مورد نیاز و نظر گروه خبره و مهندسین تجهیزات صورت پیشنهاد شده و کلیه تجهیزات در سطوح مختلف آنها را دسته بندی نموده ودر جداول تفکیک شده بر حسب سطح ـ کاربرد و تخصص جمع آوری نموده ایم .
در پایان برابر روش کدگذار عنوان شده بالا کلیه موارد را به شرح زیر کدبندی استاندارد فرض نموده ایم . اولین رقم سمت چپ کد استاندارد فرضی جدول در دسته بندی چهارگانه ( پرسنل ـ تجهیزات ـ فضا ـ فرآیند ) بوده که برای کلیه موارد عدد مشترک می باشد مثلا“SE حهت تمام موارد تجهیزاتی .
ارقام بعد که با گذاشتن نقطه از یکدیگر جداگردیده اند زیر گروههای سطح بندی تخصصی می باشد .
همچنین ردیف هر مورد در جدول را در سمت چپ علامت (( / )) مشخص نموده ایم .
مثال :
1.2.23 S.E. یعنی تجهیزات سرمایه ای شماره 23 اتاق عمل یک بیمارستان در سطح دوم همچنین هر گاه از فرآیندها و یا سایر منابع نیز ذکر گردیده از کد فرضی استفاده شده که حرف اول سمت راست آن بیان کننده می باشد . ( برای پرسنل P برای فضای فیزیکی B و برای فرآیندها Pr ) | 