دستيابي به پوشش همگاني؛ ادغام بيمه هاي درماني و چالشهاي پيش رو در کشور

پيشگفتار
در حالي که رياست محترم جمهوري اسلامي ايران از عزم جدي براي اصلاحات سه گانه بانک، بيمه و سازمان مديريت خبر داده است برخي اخبار که از ابتداي تاسيس سازمان بيمه خدمات درماني بطور پراکنده شنيده مي شد طي يک سال اخير از برخي مقامات رسمي شنيده مي شود. موضوع يکپارچه کردن بيمه هاي پايه درمان به منظور ارتقاي بهره وري منابع مالي بخش سلامت از موضوعاتي است که مستلزم بحثهاي کارشناسي فراوان از ابعاد متفاوت نظير دستيابي به عدالت، بهبود کارآمدي، تضمين پايداري منابع و پاسخگويي به انتظارات مي باشد. به نظر مي رسد پوشش فراگير هدف اصلي و پاسخ نهايي اين تصميمها بوده که در اينصورت لازم است مباني پوشش فراگير بطور دقيق بررسي شده و بر اساس عوامل و متغيرهاي تاثيرگذار، راهکارهاي اجرايي آن را در ايران بطور دقيقتر ارايه نمود. در حال حاضر تقريباً اکثر کشورهاي با درآمد پايين و متوسط در جستجوي راههاي رسيدن به گسترش بيمه هاي اجتماعي درمان براي گروههاي خاص هستند تا از اين طريق کل جامعه تحت پوشش قرار بگيرند. در اينصورت بايد عواملي که بر دروه گذار از پوشش ناکامل به دوره پوشش کامل تاثير مي گذارند بررسي شوند. در اين مقاله سعي مي شود اين عوامل بررسي و بر برخي عوامل سياسي و اجتماعي-اقتصادي از قبيل سطح درآمد، ساختار اقتصاد ملي، توزيع جمعيت، توانايي و قابليتهاي اداري و ميزان همبستگي گروههاي اجتماعي بيشتر تاکيد خواهد شد. همچنين نقش توليت توسط دولت نيز در تسهيل فرآيند گذار به پوشش همگاني بطور ويژه مورد مداقه قرار مي گيرد.

پوشش همگاني

بر اساس تعريف سازمان جهاني بهداشت پوشش همگاني به عنوان دسترسي به مداخلات اصلي سلامت شامل ترويج، پيشگيري، درمان و توانبخشي و درسطح هزينه اي است که در استطاعت افراد بوده و از اين طريق عدالت در دسترسي حاصل شود. اصل حمايت در برابر ريسکهاي مالي تضمين کننده آن هزينه هايي است که افراد را در معرض هزينه هاي مصيبت بار قرار مي دهد. بيمه هاي اجتماعي سلامت يکي از روشهاي اصلي تامين منابع مالي است که 27 کشور توانسته اند از اين طريق پوشش همگاني را اجرا نمايند. شايد يکي از اساسي ترين سوالهايي که هر کشور با آن روبرو است اين باشد که چگونه يک نظام تامين مالي سلامت قادر خواهد بود حمايتهاي کافي در برابر ريسکهاي مالي براي کليه افراد جامعه در برابر هزينه هاي سلامت انجام دهد. پوشش همگاني را ميتوان از دو بُعد بررسي نمود: پوشش خدمات سلامتي( مراقبتهاي کافي) و پوشش جمعيت ( مراقبتها براي همه). يکي از مفاهيم تعيين کننده در اتخاذ سياست تامين مالي سلامت براي نيل به پوشش همگاني تجميع ريسک است بدين معني که افراد و خانوارها در تامين مالي هزينه هاي سلامت مشارکت مي کنند. هرچه درجه تجميع ريسک در يک نظام تامين مالي بيشتر باشد افراد کمتري از پيامدهاي مالي ريسکهاي سلامتي تاثير مي پذيرند و احتمالاً دسترسي بيشتري به خدمات و مراقبتها بوجود مي آيد.
معمولا دو گزينه اصلي براي حصول پوشش همگاني وجود دارد. يکي نظام مبتني بر درآمدهاي مالياتي که سهم عمده تامين منابع مالي سلامت از محل مالياتها و درآمدهاي عمومي دولت جبران مي شود. در اين حالت معمولاً خدمات از طريق شبکه اي از فراهم کنندگان دولتي و خصوصي طرف قرارداد ارايه مي شود که به نام خدمات سلامت ملي ناميده مي شود. روش دوم بيمه هاي اجتماعي سلامت است که در اصل شامل عضويت اجباري همه گروهها و افراد جامعه است. کارگران، کارمندان، کارفرمايان، خويش فرمايان و دولت حق بيمه هايي را به صندوق بيمه اجتماعي سلامت مي پردازند. ماخذ کسر حق بيمه ها معمولا براي کارگران و کارکنان دوات درصدي از حقوق و دستمزد است و براي ساير افراد يا بصورت نرخ ثابت و يا بصورت تخميني از درآمد در نظر گرفته مي شود. دولت ممکن است براي افرادي که به هردليل نمي توانند حق بيمه بپردازند مثل افراد کم درآمد يا بيکار يا شاغلين بخشهاي غيررسمي اقتصاد حق بيمه را پرداخت نمايد. بيمه اجتماعي سلامت نيز يا خود داراي شبکه اي از فراهم کنندگان تحت مالکيت خود، يا شبکه اي از فراهم کنندگان دولتي و خصوصي طرف قرارداد و يا ترکيبي از اين دو را انتخاب خواهد نمود. در داخل بيمه هاي اجتماعي سلامت نيز برخي کارکردها ( نظير ثبت نام، گردآوري حق بيمه ها، عقد قرارداد و نظام پرداخت) توسط برخي نهادهاي واسطه و البته غيرمرتبط به بيمه درمان نظير صندوقهاي بيماري اجرا مي شود.
البته کشورهايي هم ترکيبي از دو روش فوق يعني بيمه هاي اجتماعي سلامت و نظام مبتني بر ماليات را اجرا مي کنند که بخشي از جمعيت از طريق ماليات و برخي گروهها از طريق بيمه هاي اجتماعي تحت پوشش قرار مي گيرند. البته اين نوع بيمه نيز از طريق يک يا چند صندوق مجزا فراهم مي شود که بر اساس اصول بيمه هاي اجتماعي فعاليت مي کنند.
نکته آخر اينکه در داخل همه گزينه هاي فوق بيمه هاي خصوصي وجود دارند که نقش تکميلي را ايفا نموده و خدمات اضافه اي را ارايه مي نمايد که در بسته خدمات پايه (در يکي از سه سيستم بالا) ارايه نمي شود و يا اينکه منجر به کاهش زمان انتظار و يا کاهش پرداختي توسط بيماران شود.

عوامل موثر بر دستيابي سريعتر به پوشش همگاني

در ادبيات پوشش همگاني معمولا پنج عامل اصلي در دستيابي سريعتر به پوشش همگاني از طريق بيمه هاي اجتماعي سلامت معرفي مي شود. اولين عامل سطح عمومي درآمد و نرخ رشد اقتصادي است. هرچه درآمد سرانه بالاتر باشد آمادگي بيشتري براي افزايش ظرفيت کارآفرينان و شهروندان براي پيش پرداخت حق بيمه ها بيشتر خواهد بود. همچنين درآمدهاي مالياتي نيز رابطه مستقيمي با درآمد داشته که در نهايت موجب تسهيل در هدايت يارانه هاي دولتي به سمت بيمه هاي اجتماعي سلامت خواهد شد. بنابراين رشد اقتصادي پايدار به احتمال زياد موجب ارتقاي اين ظرفيت پيش پرداخت ها خواهد شد.
دومين عامل ساختار اقتصاد ملي است که بررسي آن حايز اهميت مي باشد. البته آن چيزي که در اينجا بحث خواهد شد اندازه نسبي بخشهاي رسمي و غيررسمي اقتصاد است که نقش عمده اي در نحوه جمع آوري حق بيمه ها داراست. بسياري از کشورهاي درحال توسعه بخشهاي کشاورزي، صنعت و خدماتي دارند که در آن بخش قابل توجهي از اشتغال بصورت غير رسمي است. بنابراين در اين کشورها احتمالا مشکلات اداري بيشتري در ارزيابي درآمدها و جمع آوري حق بيمه ها وجود خواهد داشت چرا که بسياري از کارگران از درآمدهاي رسمي برخوردار نيستند. اين موضوع باعث مختل شدن تدارک حمايتهاي درماني براي افراد شاغل در بخش غير رسمي خواهد شد بويژه اينکه نظام بيمه هاي اجتماعي بطور عمده بر بستر حق بيمه هاي دريافتي از خانوارها ايجاد مي شود.
سومين عامل هزينه هاي اداري است که از توزيع جغرافيايي جمعيت تحت پوشش کاملاَ متاثر مي شود. افراد شاغل در مناطق شهري -که احتمالا از حداقل کيفيت زيرساختها و ارتباطات و از تجمع جمعيتي بيشتري برخوردارند- راحت تر از جمعيت روستايي که از پراکندگي بيشتري برخوردارند تحت پوشش بيمه هاي اجتماعي سلامت قرار مي گيرند.
چهارمين عامل قابليت اداري کشور مي باشد. استقرار طرح بيمه اجتماعي سلامت مستلزم نيروهاي با تجربه و ماهر با ظرفيتهايي در نگهداري سوابق، گردش عمليات بانکي و پردازش اطلاعات است. برخورداري از افراد تحصيلکرده در هريک از زمينه هاي فوق نيز در پاسخ به نيازهاي حرفه اي ضروري است. ساير بازارهاي مرتبط نظير خدمات مالي، بيمه هاي بازرگاني و حتي طرحهاي بيمه سلامت جامعه محور نيز به تربيت نيروهاي زبده و ماهر کمک مي کند. در کشورهايي که نظام بيمه هاي اجتماعي وجود داشته باشد استقرار نظام تامين اجتماعي ازسهولت بيشتري برخوردار است و نيروهاي کارآزموده در بيمه هاي اجتماعي به راحتي به نظام تامين اجتماعي کمک خواهند کرد.
پنجمين عامل سطح همبستگي اجتماعي درون يک جامعه مي باشد. جامعه با سطح همبستگي بالاتر در اينجا منظور جامعه اي است که در آن هريک از افراد تمايل دارند که از ساير افراد جامعه حمايت نمايند. يک سيستم داراي پوشش حمايت مالي کامل مستلزم درجه بالايي از يارانه هاي متقاطع؛ هم از افراد پردرآمد به کم درآمد و هم از افراد کم ريسک به افراد پرريسک مي باشد. هر کشور بايد سطح مطلوب اين همبستگي اجتماعي را به گونه اي تعريف نمايد که امکان برقراري يارانه هاي متقاطع وجود داشته باشد. سياستگزاران و تصميم گيران مي توانند اين همبستگي را از طريق تصويب برخي قوانين به مردم تحميل نمايند اما بايد تا حدودي همبستگي ذاتي و طبيعي بين گروههاي مختلف تحت پوشش بيمه هاي اجتماعي سلامت وجود داشته باشد تا اجرا و بقاي يارانه هاي متقاطع تضمين شود.
بايد توجه داشت اين 5 عامل تسهيل کننده که در بالا ذکر شد کم و بيش در هر کشوري وجود داشته باشد اما همچنان توليت دولت به عنوان راهبر و هدايت کننده اين فرآيند تا رسيدن به پوشش اجباري بيمه هاي سلامت براي آحاد جامعه ضروري و غيرقابل انکار مي باشد. هنگامي مي توان درک بهتري از توليت به دست آورد که بدانيم يکي از کارکردها و وظايف دولت، پاسخگويي در قبال رفاه افراد جامعه و نگراني در اجراي صحيح و مشروع فعاليتهاي مورد نظر حقوق شهروندي است. بنابراين يکي از مهمترين عناصر توليت دولت اين است که به همه ذينفعان و مدعيان و جمعيت بطور کلي امکان انعکاس خواستهايشان را در سياستگزاري بدهد. امکان وجود بحثهاي آزاد و در دسترس بودن اطلاعات مالي به جامعه کمک مي کند تا ميزان پيشرفت دولت و ساير نهادهاي عمومي را در استقرار بيمه اجتماعي سلامت و پوشش همگاني ارزيابي نمايند. در اينصورت تضمين مي شود که کليه مشارکت کنندگان بيمه اجتماعي سلامت، فراهم کنندگان و جمعيت تحت پوشش (از قبيل انجمن هاي صنفي و مدني)، با تصميم گيرندگان و سياستگزاران در طراحي ساختار مناسب در تعامل باشند.

تعامل نظام سلامت و نظام رفاه و تامين اجتماعي

بر اساس گزارش جهاني سلامت در سال 2000 که به عنوان چارچوب اساسي کليه فعاليتها و اصلاحات نظامهاي سلامت در نظر گرفته مي شود هر نظام سلامت بايد داراي چهار کارکرد و سه دستآورد باشد که نماي شماتيک آن در زير نشان داده شده است.

مي توان وزارت بهداشت،درمان و آموزش پزشکي را مسئول مستقيم سه کارکرد توليت، تدارک خدمات و خلق منابع مورد نياز براي نظام سلامت دانست اما بطور قطع وزارت رفاه و تامين اجتماعي بايد مسئول مستقيم تامين مالي منابع بخش سلامت باشد. ايفاي مناسب اين نقش تاثيرات مختلفي از قبيل شفافيت در انتقال وجوه، ارتقاي بهره وري و برقراري عدالت را به دنبال خواهد داشت. اما قطعا نقش وزارت رفاه چيزي فراتر از اين نقش را در نظام سلامت خواهد داشت چرا که اجراي نظام بيمه هاي اجتماعي سلامت با هدف دستيابي به پوشش همگاني از طريق برخي کارکردها بر دستآوردهاي اصلي نظام سلامت تاثير خواهدداشت که بطور شماتيک در نمودار زير نشان داده شده است.

موضوع يکي کردن صندوقهاي بيمه سلامت بطور عمده بخش درمان سازمان تامين اجتماعي(27 ميليون نفر)، بخش درمان صندوق بيمه اجتماعي روستاييان و عشاير(33 ميليون نفر)، سازمان بيمه خدمات درماني(5/8 ميليون نفر)، بخش درمان سازمان تامين اجتماعي نيروهاي مسلح و کميته امداد را در بر مي گيرد. به راستي علت چيست که در تمام اين موارد سازمان تامين اجتماعي و بويژه انجمن ها و تشکلهاي کارگري با اين موضوع مخالفت نموده و به انواع شيوه ها براي منصرف ساختن مقامات تصميم گير متوسل شده اند؟ آيا مي توان مخالفت اين طيف عظيم را ناشي از کم آگاهي نسبت به پيامدهاي ميمون و پر خير و برکت اين طرح دانست؟ پاسخ اين است که خير؛ اين عده نگران از دست رفتن ذره ذره اندوخته هاي خود در صندوق درمان سازمان تامين اجتماعي هستند چرا که بر اساس قانون مصوب سال 1354 موظف هستند يک سوم از مزد و حقوق خود را به عنوان قشر کارگر( از پايين ترين طبقات اجتماعي و درآمدي کشور) به بخش درمان سازمان تامين اجتماعي پرداخت کنند تا بر اساس قاعده همبستگي اجتماعي Solidarity در روزهاي بيماري از اين اندوخته براي درمان و سلامت خود و افراد تحت تکفل خود بهره مند شوند. طي اين سالها از محل همين منابع بالغ بر 700 ميليارد تومان صرف ساخت و تجهيز بيمارستانها و درمانگاههاي ملکي سازمان تامين اجتماعي شده و مبلغي هم به عنوان ذخاير درمان در حسابهاي سازمان براي برخي پرداختهاي احتياطي در بحرانها و حوادث محفوظ مانده است.
در تمام طول سالهاي اجراي قانون تامين اجتماعي، کارکنان دولت که عمده بيمه شدگان صندوق بيمه خدمات درماني را تشکيل مي دهند از نظام پرداخت حق بيمه سرانه تبعيت نموده اند بدين معني که از سرانه تعيين شده درمان يک سوم سهم کارمند دولت و دوسوم سهم دولت(به عنوان کارفرما) بوده است. اين نظام تامبن مالي به علت تحميل هزينه مستقيم به دولت به عنوان کارفرماي بزرگ در طول اين سالها موجب شده است که همواره رقم سرانه درمان اعلام شده از رقم واقعي که پوشش دهنده هزينه هاي(ضروري و غيرضروري) سازمانهاي بيمه گر درمان باشد؛ کمتر اعلام شود. حال بماند که به نظر نگارنده، معضل بزرگتر که موجب عدم تعادل اقتصادي بخش سلامت شده نحوه مديريت ناکارآمد و سياستگزاريهاي نامناسب اين منابع توسط مديران بخش سلامت کشور و سازمانهاي بيمه گر مي باشد که موجب بروز شکافهاي درآمدي گسترده بين فراهم کنندگان خدمات سلامتي اعم ازباليني( پزشکان عمومي، متخصص، دندانپزشک، پرستار، بهيار و ...) و گروههاي پاراکلينيکي و تشخيصي شده است و البته خود مستلزم بحثي جداگانه است. در اين شرايط و اوضاع و احوال، کارمند دولت به عنوان طبقه متوسط جامعه (دهکهاي پنجم به بالا) سهم کمتري در تامين منابع مالي بخش سلامت کشور داشته و کارگر تحت پوشش سازمان تامين اجتماعي، به عنوان قشر پايين تر از متوسط جامعه، سهم بيشتري در تامين منابع مالي بخش سلامت داشته است - و نکته جالب تر قضيه اينکه اين قشر عظيم از هيچ گونه پرداخت مستقيم دولت نيز بهره نمي برد- بحث ادغام صندوقهاي بيمه اجتماعي سلامت کشور با هدف پر طمطراق بهينه کردن منابع و ارتقاي کارايي تدارک خدمات مطرح ميشود و در صورت اجرا يکي از اصول اساسي بيمه اجتماعي سلامت يعني يارانه هاي متقاطع Cross Subsidization نقض مي شود. بر اساس اين اصل افراد پردرآمد و کم درآمد متناسب با درآمدهاي خود در تامين منابع مالي مشارکت خواهند داشت و همچنين به علت ماهيت اجباري بودن عضويت در بيمه هاي اجتماعي افراد سالم در تامين منابع سلامت افراد بيمار مشارکت خواهند نمود. بديهي است در صورت ادغام صندوقهاي بيمه گر اجتماعي سلامت اين يارانه متقاطع از افراد کم درآمد ( بيمه شدگان تامين اجتماعي که 9 درصد از مزد و حقوق خود را به صورت حق بيمه سلامت پرداخت مي کنند) به افراد پردرآمد( بيمه شدگان تحت پوشش ساير صندوقهايي که پرداخت حق بيمه آنها به صورت سرانه است) صورت خواهد پذيرفت.
نکته بعدي که در ادغام صندوقهاي بيمه گر اجتماعي سلامت حتما بايد مد نظر قرار بگيرد اين است که چنانچه به هر دليلي دولت در ادغام صندوقهاي بيمه گر اجتماعي سلامت اصرار نمايد بديهي است که بايد کليه حق بيمه هاي اضافي دريافت شده از کارگران تحت پوشش سازمان تامين اجتماعي را که در طول اين سالها دريافت نموده و منجر به انباشت سرمايه هاي بخش درمان اين سازمان شده است را به کارگران برگردانده و به منظور رعايت عدالت هرچه بيشتر حتي به اين مانده ها سود نيز پرداخت نمايد. راه ميانبر و کوتاهتر اجراي اين پيشنهاد اين است که مابه التفاوت سرانه درمان هر يک از افراد تحت پوشش درمان (شامل بيمه شده اصلي و افراد تحت تکفل وي) از حق بيمه درمان هر يک از بيمه شدگان اصلي سازمان را در سال جاري محاسبه و به کارگران عضو صندوق برگردانده شود تا از اين طريق عدالت در تامين منابع مالي نيز رعايت شود.
راه ديگر در رسيدن به پوشش همگاني بيمه هاي اجتماعي سلامت اين است که کارمندان و ساير بيمه شدگان صندوقهاي بيمه اي حق بيمه درمان خود را بصورت درصدي از مزد و حقوق پرداخت کرده و براي ادغام با صندوق درمان تامين اجتماعي مابه التفاوت سرانه درمان تا ميانگين پرداخت حق بيمه درمان توسط کارگران تحت پوشش صندوق تامين اجتماعي در طول اين سالها به صندوق يکپارچه شده پرداخت گردد(هرچند که ميانگين درآمد کارکنان دولت بيشتر از کارگران تامين اجتماعي است ولي فعلا از آن چشم پوشي مي شود). از کليه کارشناسان محترم حوزه رفاه و تامين اجتماعي درخواست مي شود نسبت به محاسبه ارقام اين تحليل اقدام نمايند. چنانچه اطلاعات مورد نياز اين تحليل در اختيار اينجانب قرار گيرد با کمال ميل محاسبات آنرا انجام خواهم داد اما از دولت اين انتظار مي رود که حداقل محاسبات لازم را در ادغام صندوقهاي بيمه گر درمان اجتماعي انجام دهد. براي نمونه مي توان در نظر داشت که متوسط دستمزد مشمول پرداخت حق بيمه در سازمان تامين اجتماعي حدود 40 درصد بالاتر از حداقل مزد و حقوق اعلام شده توسط دولت مي باشد در اينصورت در سال 1386 متوسط دستمزد مبناي کسر حق بيمه سازمان تامين اجتماعي حدود 250 هزار تومان و سهم حق بيمه درمان به ازاي هر خانوار ( بيمه شده اصلي) حدود 22 هزار و پانصد تومان مي باشد. همچنين متوسط بُعد خانوار در خانوارهاي تحت پوشش سازمان تامين اجتماعي حدود 3.8 نفر مي باشد، پس به ازاي بيمه شده حدود 5900 تومان سرانه درمان دريافت مي شود در حالي که در همين سال سرانه درمان دولتي 4400 تومان پيش بيني شده است. بنابراين به ازاي هر بيمه شده اصلي ماهانه 1500 تومان و سالانه 18000 تومان بايد بازپرداخت شود. جمع اين مبلغ در سال 1386 حدود 126 ميليارد تومان خواهد بود که دولت بايد به بيمه شدگان اصلي اين مبلغ را برگرداند تا بين دو گروه عدالت برقرار شود. برآوردها نشان مي دهد اين مبلغ حدود 7 درصد از کل هزينه هاي درمان سازمان تامين اجتماعي است که چنانچه اين نسبت در طول سالهاي 69 تا 86 نيز برقرار باشد مبلغ موردنظر بالغ بر 595 ميليارد تومان به قيمتهاي جاري بوده و چنانچه نرخ سود 15.5% اوراق مشارکت دولتي ملاک محاسبه سود اين مبالغ در نظر گرفته شود در مجموع بايد حدود 1058 ميليارد تومان از اين بابت به بيمه پردازان سازمان بازپرداخت شود. نکته قابل ذکر اين است که ملاک محاسبه اعداد فوق جمعيت بيمه شده اصلي 7 ميليون نفر(بيمه شدگان اختياري و حرف و مشاغل آزاد از اين محاسبه خارج شده اند) در ابتداي سال 86 مي باشد. چنانچه اين تعداد بيمه شده تغيير نمايد قطعاً اين اعداد نيز تغيير خواهد نمود.
مادامي که پيش نيازهاي اين امر، يعني برگشت حق بيمه هاي مازاد به بيمه شدگان تامين اجتماعي يا دريافت مابه التفاوت سرانه درمان تا حق بيمه درصدي از مزد و حقوق کارکنان دولت، محقق نشود ادغام صندوقهاي بيمه اجتماعي درمان نه تنها کمکي به تحقق شعار عدالت اجتماعي نمي کند بلکه اصول آن را نيز زير پا مي گذارد.

دستيابي به پوشش همگاني؛ ادغام بيمه هاي درماني و چالشهاي پيش رو در کشور

مطالب مشابه :

دستيابي به پوشش همگاني؛ ادغام بيمه هاي درماني و چالشهاي پيش رو در کشور

بیمه سلامت و مشکلات بيمه‌هاي تكميلي

عنوان و چكيده پايان نامه هاي انجام شده در مقطع كارشناسي ارشد رشته اقتصاد بهداشت در ايران

متغييرهاي موثر در ارزيابي سلامتي مالي شركتهاي بيمه

حسابهاي ملي سلامت

نقش سرمايه‌گذاري‌ها و سيستم‌هاي اطلاعات حسابداري در توسعه بيمه‌هاي عمر

سیستمهای اطلاعات بیمارستان

بررسی نهادی نظام ارجاع و پزشک خانواده

نظام بهداشت و درمان در ايران و جهان

طرح تحول سلامت؛ زيبا در نظر و معيوب در عمل