نوپديدي هپاتيت E و انچه باید در مورد راههای پیشگیری از هپاتیت E بدانيم

شيوع هپاتيت E با بررسي سرواپيدميولوژي در كشورهاي درحال توسعه (نقشه 1) بين 10 تا 35 درصد گزارش گرديده است ولي در برخي از گزارش ها بعنوان شايع ترين نوع هپاتيت حاد Sporadic در بالغين كشورهاي جهان سوّم مورد توجه قرار گرفته است. ويروس E بعنوان عامل اپيدمي ناشي از آلودگي آب آشاميدني با فاضلاب در كشورهاي جهان سوّم، شناخته شده است. در كشور ايران نيز تا كنون اپيدمي بيماري از غرب كشور و اصفهان گزارش گرديده است كه مهمترين آن اپيدمي كرمانشاه، درسال 1370-1369 به عنوان اوّلين همه گيري و نوپديدي بيماري در ايران مي باشد (نمودار 1 و 2). ميزان ابتلاء در كشورهاي غربي بسيار پائين است مثلا حدود 2 درصد از خون دهندگان داوطلب آمريكائي، آنتي بادي ضد اين ويروس را در سرم خود دارا بوده اند.<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

از سال 1955 كه همه گيري وسيعي در هندوستان رخ داده است تا كنون نظم خاصي كه حاكي از دوره اي بودن روند بيماري طي همه گيري هاي بعدي باشد به اثبات نرسيده است ولي همه گيري هاي ثبت شده، معمولا در فصل بارندگي، يا بعد از به راه افتادن سيل، به وقوع پيوسته و همه گيري بيماري در ايران (كرمانشاه و فريدون شهر اصفهان) نيز در اواخر زمستان 1369 حادث گرديده است. اين بيماري اساسا در سنين بعد از ده سالگي، رخ مي دهد، مثلا در يكي از نقاط هندوستان (pune) شيوع آنتي بادي مثبت در دهه اوّل زندگي، كمتر از 5 درصد و در دهه هاي سوّم تا چهارم، بالغ بر 40ـ30 درصد بوده است. ضمنا طي مطالعه اي در سومالي، ميزان بروز عفونت در كودكان 4ـ1 ساله 5 درصد، 15ـ5 ساله، 13 درصد و درسنين بالاتر، بالغ بر 20 درصد بوده و نسبت مذكّر به مونث، 5/1 گزارش گرديده است و طي اوّلين همه گيري بيماري در ايران (كرمانشاه) حدود 95% بيماران در سنين 39ـ15 سالگي بوده و نسبت مذكّر به مونث، 6/0 (به ترتيب 38% و 62%) ذكر شده است.

ميزان حساسيت نسبت به هپاتيت E مشخص نمي باشد ولي تخمين زده مي شود قابليت انتقال آن به ساير اعضاء خانواده، در حد پائيني قرار داشته باشد. البته طبق مطالعه اي كه در كشمير، صورت گرفته است ميزان موارد ثانويه هپاتيت E در تماس يافتگان خانوادگي براساس تغييرات تست هاي فعاليت كبدي، در حدود 20% بوده و حال آنكه موارد ثانويه همراه با علائم باليني، خيلي كمتر از اين رقم مي باشد.

ايمني ناشي از اين بيماري به نظر ميرسد طويل المدت و شايد مادام العمر باشد و حملات مجدّد آن تاكنون گزارش نشده و بيشترين موارد آن طي همه گيري هاي مختلف و ازجمله در ايران در گروه سني 39ـ15 ساله، عارض گرديده است كه خود مي تواند حاكي از بروز موارد بدون علامت دركودكان و مصونيت مادام العمر ناشي از ابتلاء قبلي در سالمندان باشد ولي واقعيت اينست كه اين موضوع از نظر آزمايشگاهي، به اثبات نرسيده است و معلوم نيست ارتباطي با مصونيت ناشي از ابتلاء قبلي داشته باشد يا نه و آنچه كه تاكنون بدون توجيه، مانده است وقوع اپيدمي هاي بزرگ ناشي از آن در بين افراد جوان در مناطق جغرافيائي است كه ساير ويروس هاي روده اي، شديدا آندميك هستند و اغلب افراد جامعه در سنين كودكي، آلوده مي گردند.

از آنجاكه تعداد ويروسي كه از طريق مدفوع، دفع مي شود كمتر از ويروس هپاتيت A است، انتشار ثانويه اين بيماري نيز نادرتر مي باشد. اين ويروس از اواخر دوره كمون تا يك هفته بعد از شروع بيماري، از طريق مدفوع، دفع مي گردد.

طبق تصريح بعضي از منابع، عليرغم حساس بودن شامپانزه و چند گونه ديگر از ميمون ها و حتي خوك اهلي، نسبت به عفونت ناشي از ويروس هپاتيت E به نظر نميرسد اين حيوانات نقشي در انتقال طبيعي ويروس، ايفاء نمايند و انسان در واقع بعنوان مهمترين مخزن طبيعي شناخته شده ويروس هپاتيت E مطرح ميباشد. از طرفي اپيدميولوژي اين نوع هپاتيت، حاكي از آن است كه منبع عفونت را مدفوع انسان يا حيوانات، تشكيل مي دهد و افزايش ميزان حمله بيماري در بين گروه هائي كه از وضعيت اقتصادي ـ اجتماعي بهتري برخوردارند حكايت از آن مي كندكه ويروس، در فواصل بين اپيدمي ها در بين مردم، در چرخش است و احتمالا در سنين پائين با ايجاد عفونت، منجر به بروز مصونيت طويل المدتي مي گردد و در صورتي كه اين مطالب، صحيح باشد انتظار مي رود در فواصل بين اپيدمي ها موارد اسپوراديك هپاتيت E در بين افراد جامعه، يافت شود كه آنهم در مناطق مختلف و مخصوصا در هندوستان، يافت مي گردد0 از طرفي ظهور متناوب اين بيماري و نادر بودن انتقال فرد به فرد آن چنين تصوري را بوجود آورده است كه شايد ويروس عامل هپاتيت E نوعي زئونوز باشد و لذا طي يكي از همه گيري هاي بيماري حدود 23 گونه از جوندگان منطقه را تا شعاع يك كيلومتري روستاي آلوده، مورد بررسي قرار داده در 5 گونه از آنها ويرمي ناشي از ويروس هپاتيت E را به اثبات رسانده اند.

بطور كلّي از آنجا كه قبلا آزمون سرمي اختصاصي، جهت تشخيص هپاتيت E در دست نبوده است اطلاع چنداني در مورد اكولوژي آن و احتمال وجود ميزبان هاي واسط، وجود نداشته ولي وقوع اپيدمي هائي از بيماري در اردوگاه هاي آوارگاني كه انسان و حيوانات در كنار هم زندگي مي نموده و سطح بهداشت در حد پائيني قرار داشته است اين تصور را به وجود آورده كه احتمالا ويروس، داراي مخزني در طبيعت مي باشد. دوره قابليت سرايت بيماري، مشخص نيست ولي ممكن است نظير هپاتيت A باشد.

عامل اتيولوژيك

· اين ويروس، جزو ويروس هاي طبقه بندي نشده است

· از ذرات 32ـ30 نانومتري، تشكيل گرديده است

· واجد مولكول RNA خطي است و بدون پوشينه، ميباشد

· فقط يك سروتايپ آن در انسان شناسائي شده است

· در سلول ديپلوئيد ريه جنين انساني قابل تكثير است

· تكثير آن در داخل بدن، فقط محدود به سلول هاي كبد ميباشد

· در مقابل عوامل محيطي و شيميائي، نسبتا مقاوم است

· هرچند فنوتايپ هاي اين ويروس را به سه گروه آسيائي ـ آفريقائي، مكزيكي و آمريكائي ـ خوكي، طبقه بندي نموده اند ولي اخيرا چهارمين فنوتايپ مهم ويروس را در آسيا و فنوتايپ هاي ديگري را در اروپا يافته اند.

تشخيص هپاتيت E

وجود IgM ضد ويروس هپاتيت E و عيار بالاي IgG ضد اين ويروس به تشخيص بيماري، كمك مي نمايد.روش انجام آزمون هاي سرمي تشخيصي هپاتيت E شامل ELISA و Western blot است. اين آزمون ها براساس بهره‌گيري از پپتيدهاي سنتتيك يا آنتي ژن هاي نوتركيبِ مشتق شده از ژنوم ORF2، ORF3 ويروس هپاتيت E يا هر دو انجام مي شود و از حساسيت و ويژگي يكساني برخوردار نمي باشند، به طوري كه آزمون هائي كه براساس آنتي ژن هاي مشتق شده از ژنوم ORF2 ويروس، همراه با آنتي ژن هاي مشتق شده از ژنوم ORF3 يا بدون آن استوار بوده خيلي مناسبتر از آزمايشاتي تشخيص داده شده كه صرفا با بهره گيري از ORF3 پي ريزي شده است. ضمنا تست ELISA تا حدودي مناسبتر از Western blot بوده است. در تفسير اين تست ها لازم است نتايج زير را كه براساس مطالعات عرصه اي، حاصل شده است مدّ نظر، قرار دهيم (نمودار 3) :

1 ـ IgM anti-HEV را در 96% نمونه هاي سرمي تهيه شده به فاصله 4ـ1 هفته بعد از آغاز بيماري، ميتوان يافت

2 ـ عيار آنتي بادي IgM در خلال 4 هفته اوّل شروع بيماري به حد اكثر مقدار خود يعني 1:1000 تا 1:100000 افزايش مي يابد

3 ـ حدود 3 ماه بعد از شروع بيماري در حداقل نيمي از موارد هپاتيت E ديگر آنتي بادي IgM در سرم، يافت نمي شود

4 ـ آنتي بادي IgG درعرض 4ـ2 هفته پس از آغاز بيماري به حداكثر مقدار خوديعني 1000 :1 تا 100000 :1 صعود مينمايد

5 ـ عيار خيلي بالاي IgG -anti-HEV نيز ممكن است حاكي از وجود عفونت اخير ناشي از HEV باشد

6 ـ در بعضي از موارد هپاتيت E پاسخ سرولوژيك در مقابل حضور ويروس در بدن حاصل نمي شود، به طوري كه وجود اينگونه موارد با انتقال نمونه مدفوع انسان هاي بيمار واجد پاسخ آنتي كريِ منفي به پريمات هاي غيرانسان و دريافت پاسخ سرولوژيك، در آنها به اثبات رسيده است.

لازم به ذكر است كه آنتي بادي ضد anti-HEV) HEV) را مي توان به وسيله ايمون الكترون ميكروسكوپي و يافتن آنتي ژن، در سيتوپلاسم هپاتوسيت ها با روش ايمونوفلورسانس و ايمونواسي آنزيمي، و استفاده از سيستم DNA recombinant نيز مورد بررسي قرار داد. اين شيوه ها نشان داده اند كه آنتي بادي در اوايل بيماري، توليد مي شود. با بهره گيري از ابزار مولكولي RT-PCR ميتوان نحوه انتقال و دوره قابليت سرايت هپاتيت E را تشخيص داد. البته از آنجا كه اين تست از حساسيت بسيار بالائي برخوردار است، مثبت بودن آن همواره به مفهوم وجود عفونتزائي، نمي باشد. RNA ژنوم HEV را با استفاده از RT-PCR ميتوان در مدفوع مرحله حاد بيماري و خون بيماران، يافت نمود. در اين زمان ويروس در اغلب موارد، در صفرا يافت مي شود.

پيشگيري و كنترل

پيشگيري اوّليه هپاتيت E شامل آموزش مردم، مبني بر دفع بهداشتي مدفوع و شستشوي دست ها قبل از خوردن غذا و رعايت موازين بهداشتي مربوط به جلوگيري از انتشار مدفوعي ـ دهاني ويروس و مدرنيزه كردن سيستم آب و فاضلاب مي باشد و ايمونوپروفيلاكسي، در حال حاضر امكان پذير نيست زيرا حتي تجويز ايمونوگلوبولين (ISG) تهيه شده از سرم ساكنين مناطق بومي اين بيماري نيز يا با عدم موفقيت، مواجه شده و يا نتيجه نامطمئني به بار آورده است و اين درحاليست كه اگر مقدار كافي آنتي بادي اختصاصي در ISG موجود باشد ممكن است موثر واقع گردد ولي ظاهرا حتي در مناطق آندميك بيماري مقدار آنتي بادي ضد هپاتيت E موجود در اين فراورده ها در حد محافظت كننده نمي باشد و علاوه بر آن هرچند واكسن هپاتيت E در دست تهيه است و مصرف واكسن نوتركيب، در پريمات هاي غيرانسان، نتايج نويدبخشي به بار آورده است ولي هنوز عملا واكسن موثري در دسترس نمي باشد.

در رابطه با پيشگيري سطح دوّم نيز هنوز درمان موثري كه در صورت تشخيص زودرس هريك از هپاتيت هاي كلاسيك و ازجمله هپاتيت E بتواند تاثير بازدارنده اي بر سير بيماري داشته باشد در دسترس نمي باشد.

پيشگيري سطح سوّم، در مبتلايان به هپاتيت E شامل مراقبت صحيح از مبتلايان به هپاتيت فولمينانت و آنسفالوپاتي كبدي و بخصوص زنان بار دار مبتلا به اين بيماري و تصميم گيري به موقع در مورد پيوند كبد، در صورت امكان ميباشد.

اقداماتي كه طي همه گيري هاي هپاتيت E بايد انجام شود :

از آنجـا كـه اپيدمي هاي بيماري، حالت ناگهـاني و انفجاري داشته در واقع نوعـي همه گيري نقطه اي (Point Epidemic) ميباشد و همچون كلرا، ناگهان باعث ابتلاء عده كثيري مي گردد لازم است تجهيزات بيمارستاني و آزمايشگاهي، اعم از كاركنان پزشكي و پرستاري و خدماتي و تخت بيمارستاني و سرم قندي، گلوكز هيپرتونيك، لاكتولوز، متوكلوپراميد . . . و تجهيزات و مواد آزمايشگاهي جهت انجام آزمون هاي فعاليت كبدي، به اندازه كافي درسترس باشد.

نكته ديگري كه لازم است در طي همه گيري هاي بيماري مخصوصا در بيمارستان هاي محل بستري اين بيماران مراعات شود دفع بهداشتي مدفوع و ساير فضولات بيماران است تا از آلودگي ثانويه آب هاي زيرزميني سطحي و آب لوله كشي شهر به وسيله فاضلاب آلوده بيمارستان ها جلوگيري به عمل آيد.

تعيين نحوه انتقال ويروس، در خلال اپيدمي و از بين بردن منابع مشترك، شناسائي جمعيت در معرض خطر و جلوگيري از آلودگي آب و غذا با مدفوع و امثال اين ها. به عنوان مثال در اپيدمي هپاتيت E دركرمانشاه، اقدامات زير، انجام شد:

از آنجا كه بيماري به صورت همه گير، و عمدتا در بين ساكنين بخش هائي از شهر، حادث شده بود كه آب لوله كشي آنها ازرودخانه قرسو تامين مي شد و نظر به اينكه در اپيدمي هاي قبلي، همواره آلودگي آب هاي آشاميدني، به فاضلاب اماكن انساني، به اثبات رسيده بود مسير عمده ترين فاضلاب شهر كه متاسفانه به قبل از تصفيه خانه، تخليه مي شد به بعد از آن منحرف گرديد و از آنجا كه عليرغم آلودگي آب رودخانه به انواع و اقسام ويروس ها و باكتري ها فقط همه گيري هپاتيت E رخ داده بود و تغييري در ميزان بروز ساير بيماري هاي منتقله از طريق آب به چشم نمي خورد، اين تصور قوّت گرفت كه ميزان كلري كه به آب ها افزوده مي شود هرچند مي تواند باعث از بين بردن ارگانيسم هائي نظير سالمونلا، شيگلا، اشريشياكولي و نظاير آنها بشود ولي بر ويروس هپاتيت E تاثيري نداشته است و لذا بر ميزان كلر آب ها نيز افزوده شد و مردم از طريق سيماي مركز استان و يكي از هفته نامه هاي بسيار فعال و متعهد محلي (باختر) و تريبون نماز جمعه و معلّمين مدارس و ايراد سخنراني در مدارس، در جريان امر، قرار گرفتند و به مصرف آب هاي جوشيده، دعوت شدند ولي اگر همين اقدامات روبنائي سهل الوصول، قبل از شروع اپيدمي، انجام مي شد عده اي از انسان هاي جوان كه همه آنها را زنان باردار، تشكيل مي دادند در اثر ابتلاء به اين بيماري قابل پيشگيري، جان خود را از دست نمي دادند و نام مردم ايران، از آن پس در كتب و مقالات پزشكي بعنوان قربانيان هپاتيت E ثبت نمي گرديد.

قابل تاكيد است كه به هنگام تجمع عده اي از افراد، در مكان هائي بدون تمهيدات بهداشتي لازم، احتمال طغيان اين بيماري، وجود خواهد داشت و لذا در صورت بروز مواردي از هپاتيت E در چنين جمعيتي بايد در جهت افزايش امكانات بهداشتي و آب سالم مورد نياز آنها كوشش نمود.

همه گيري هپاتيت E در اثر آلودگي آب آشاميدني مردم كرمانشاه به فاضلاب

در اواخر زمستان سال 1369 همراه با ساير متخصصين بيماري هاي عفوني دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه، متوجه افزايش موارد هپاتيت در بين مراجعه كنندگان به مطب ها، كلينيك ها و درمانگاه ها گرديديم و تدريجا بر ميزان مواردي كه علائم باليني آنسفالوپاتي كبدي در آنان يافت مي شد و ياPT مختل داشتند نيز افزوده شد و عده زيادي از بيماران بستري در بخش بيماري هاي عفوني سيناي كرمانشاه را اين بيماران تشكيل دادند و از آنجا كه عمدتا افراد بزرگسالي بودند در روزهاي اوّل، انتظار مي رفت دچار هپاتيت B باشند ولي با كمال تعجب با جواب منفي HBsAg مواجه شديم و پس از تكرار اين آزمايش، در منطقه و تهران و اطمينان از اينكه هپاتيت B در كار نمي باشد شكي باقي نماند كه با يك همه گيري بي‌سابقه، مواجهيم. توضيح اينكه بيماري، در تمامي بيماران، با علائم مقدماتي غيراختصاصي شبه سرماخوردگي شروع گرديده ولي تب آنان پس از استقرار يرقان، كاملا قطع شده بود. ضمنا هيچيك از بيماران دچار تغييرات عمده اي در CBC نبودند ولي بيليروبين، آلكالن فسفاتـاز و ترانس‌آمينازهـاي آنان به چندين برابر طبيعي افزوده شده بود. اين بيماران كه اكثرا در محدوده سني 39-15 سال بودند غير از علائم مزبور، مشكل ديگري از قبيل علائم نرولوژيك، ذهني، هيپراستزي، تشنج، علائم مننژه، علائم خونريزي پوستي ـ مخاطي . . . و لرز تكان دهنده نداشتند و عمدتا از محله هاي بخصوصي از شهر كرمانشاه مراجعه كرده بودند و در بين آنان تعداد زيادي زنان بار دار نيز وجود داشت كه بيش از ده نفر آنها جان خود را از دست دادند و اينها تنها موارد مرگ ناشي از بيماري مورد بحث بود بطوري كه هيچ مورد ديگري از مرگ در بين زنان غيـرباردار و مـردان مبتـلاي بستري يا سرپائي ديده نشد. لازم به تاكيد است كه همه گيري در فروردين ماه 1370 به اوج رسيد ( و با مطرح شدن آلودگي آب و احتمال حمله بيوتروريستي بوسيله رژيم وقت عراق، ترس و وحشت بي سابقه اي بر شهروندان كرمانشاهي مستولي شد و بسياري از آنان آماده ترك منطقه شدند.

توضيح اينكه سير باليني، قطع تب به محض استقرار ايكتر و افزايش شديد ترانس‌آمينازها در بين سندروم هاي مولّد ايكتر، بيشتر مطرح كننده يكي از انواع هپاتيت هاي كلاسيك بود و از طرفي احتمال هپاتيت B با توجه به منفي بودن HBsAg منتفي و با عنايت به سن بيماران و فصل بروز بيماري، احتمال هپاتيت A نيز خيلي بعيد به نظر مي رسيد و لذا با نوعي هپاتيت ويروسي كلاسيك كه نه نوع A و نه نوع B بود مواجه شده بوديم و عارض شدن آن در بين سكنه محله هاي خاصي از شهر كرمانشاه كه آب آشاميدني آن از رود‌خانه قرسو تامين مي شد به اپيدميك بودن الگوي بيماري نيز پي برديم و بدين ترتيب با هپاتيت كلاسيكي مواجه بوديم كه در فصل زمستان، در بين افراد جواني كه از منبع آب آشاميدني مشتركي استفاده كرده بودند رخ داده بود، ميزان بروز آن در دو طرف طيف سني، كمتر بود و در عين حال براساس آنچه كه ذكر شد نه هپاتيت A و نه هپاتيت B بلكه مي توانست هپاتيت NANB شبه A يا اپيدميك يا همان هپاتيت E در اثر آلودگي عمدي يا غيرعمدي آب آشاميدني بعضي از محله هاي مسكوني شهر كرمانشاه باشد و بالا بودن ميزان مرگ ناشي از آن در زنان باردار نيز كه بيش از ساير هپاتيت هاي بستري در آن بيمارستان بوده به منزله مُهر تاييدي بر تشخيص اپيدميولوژيك اين بيماري به حساب آمد.

به زودي مشخص شد كه اين همه گيري نيز مانند ده ها همه گيري ديگر بيماري در هندوستان و بسياري از كشورهاي ديگر، درفصل زمستان، به دنبال بارندگي فراوان و آلودگي آب هاي آشاميدني به فاضلاب اماكن انساني، حادث گرديده و به يك همه گيري طبيعي خيلي بيشتر از يك اقدام بيوتروريستي، شباهت دارد.

نوپديدي هپاتيت E و انچه باید در مورد راههای پیشگیری از هپاتیت E بدانيم

مطالب مشابه :

دوره كشوري اسكان اضطراري جمعيت هلال احمر در ساوه آغاز شد

خطر بالقوه بيماري‌هاي عفوني براي مسافران

بيماري ارتفاع

بهار با پوست چه مي‌کند؟

آنفلوآنزا

نوپديدي هپاتيت هاي ويروسي 1

جنبه‌هاي باليني آنفلوانزاي A

اصطلاحات آزادگان در اسارت

ویروس فلج اطفال

نوپديدي هپاتيت E و انچه باید در مورد راههای پیشگیری از هپاتیت E بدانيم