شرایط عمومی بیمه درمان گروهی

فصل اول - کلیات<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

ماده ۱- اساس قرارداد :

این بیمه نامه بر اساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال ۱۳۱۶ و پیشنهاد کتبی بیمه گذار (که جزء لاینفک بیمه نامه می باشد) تنظیم گردیده ومورد توافق طرفین می باشد.

آن قسمت از پیشنهاد کتبی بیمه گذار که مورد قبول بیمه گر واقع نگردیده و همزمان یا قبل از صدور بیمه نامه کتباٌ به بیمه گذار اعلام شده است جزء تعهدات بیمه گر محسوب نمی گردد .

ماده ۲- تعاریف :

تعاریف و اصطلاحات مذکور در این بیمه نامه صرفنظر از هر معنی یا مفهوم دیگری که می تواند داشته باشد با مفاهیم زیر مورد استفاده قرار گرفته اند .

۱-۲- بیمه گر :

شرکت بیمه ای است که مشخصات آن در این بیمه نامه درج گردیده است و جبران هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینه های تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه به عهده می گیرد .

۲-۲- بیمه گذار :

بیمه گذار شخص حقوقی است که مشخصات وی در این بیمه نامه ذکرگردیده و متعهد پرداخت حق بیمه می باشد .

۳-۲- بیمه شدگان :

کارکنان رسمی ، قراردادی ، پیمانی و... بیمه گذار می باشند که حداقل یکسال نزد بیمه گذار سابقه کار داشته و به اتفاق کلیه اعضاء خانواده خود از طرف بیمه گذار به عنوان بیمه شده معرفی گردیده اند و حداقل ۷۰ درصد آنان می باید تحت پوشش بیمه قرار گیرند .

۱-۳-۲- منظور از اعضاء خانواده ، همسر، فرزندان و افراد تحت تکفل بیمه شدگان می باشد .

۲-۳-۲- چنانچه فرزندان بیمه شده دچار معلولیت ذهنی یا از کار افتادگی کلی باشند تامین هزینه های درمان سایر بیماری های آنها ( بجز معلولیت و از کار افتادگی ) با تائید پزشک معتمد بیمه گر تحت پوشش خواهد .

۳-۳-۲- ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروهها مشروط به آنکه با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه نامه تشکیل شده باشند و حداقل ۷۰ درصد اعضاء هرگروه تحت پوشش قرار گیرند در چارچوب ضوابطی که بیمه مرکزی ایران تعیین و ابلاغ خواهد نمود ، مجاز است .

۴-۲- موضوع بیمه :

موضوع بیمه ، پرداخت آن بخش از هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری ، حادثه و نیز سایر هزینه های اضافی تحت پوشش است که توسط بیمه گر اول ( مانند سازمانهای بیمه خدمات درمانی و تامین اجتماعی ) جبران نشده باشد.

۱-۴-۲- حادثه : حادثه عبارتست از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده روی داده و موجب وارد آمدن صدمه جسمی به بیمه شده گردد .

۲-۴-۲- بیماری : بیماری عبارتست از هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک .

۵-۲- حق بیمه : حق بیمه وجهی است که بایستی بیمه گذار در مقابل تعهدات بیمه گر بپردازد و انجام تعهدات بیمه گر موکول به پرداخت حق بیمه به نحوی که در بیمه نامه توافق شده باشد .

۶-۲- دوره انتظار : دوره انتظار مدتی است که در طول آن بیمه گر تعهدی به جبران خسارت ندارد .

۷-۲- فرانشیز : درصد معینی از هزینه های مورد تعهد است که تامین آن بعهده بیمه شده یا بیمه گذار است و میزان آن در بیمه نامه تعیین می شود .

۱-۷-۲- فرانشیزهزینه های بیمارستانی، اعمال جراحی و زایمان با پرداخت حق بیمه اضافی قابل کاهش خواهد بود .

۸-۲- مدت : مدت این بیمه نامه یکسال تمام شمسی است. تاریخ شروع وانقضاء آن با توافق طرفین در بیمه نامه تعیین می شود .

فصل دوم – شرایط

ماده 3- اصل حسن نیت :

بیمه گذار و بیمه شده مکلفند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسشهای بیمه گر کلیه اطلاعات خود را در اختیار بیمه گر قرار دهند . اگر بیمه گذار در پاسخ به پرسشهای بیمه گر عمدا" از اظهار مطلبی خودداری نماید و یا عمدا" برخلاف واقع اظهار بنماید ، بیمه نامه باطل و بلااثر خواهد بود ولو اینکه مطلبی که کتمان شده یا برخلاف واقع اظهار شده ، هیچگونه تاثیری در وقوع بیماری یا حادثه نداشته باشد . در این صورت نه فقط وجوه پرداختی بیمه گذار مستردد نخواهد شد ، بلکه بیمه گر می تواند مانده حق بیمه را نیز مطالبه نماید .

تبصره – چنانچه معلوم شود هر یک از بیمه شدگان در پاسخ به پرسشهای بیمه گر عمدا" از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده است نام وی و افراد خانواده او از لیست بیمه شدگان حذف گردیده و متعهد استرداد خساراتی خواهد بود که از ابتدای قرارداد دریافت نموده است .

ماده ۴- هزینه های درمانی قابل پرداخت :

۱- هزینه های بیمارستانی ، درمان و جراحی طی دوران بستری در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود .

۲- هزینه های مربوط به سایر پوشش های اضافی توافق شده در بیمه نامه .

۳- هزینه های آمبولانس یا سایر فوریتهای پزشکی .

ماده ۵- پرداخت حق بیمه :

۱-۵- بیمه گذار موظف است حق بیمه تعیین شده در بیمه نامه را در ابتدای هر ماه پرداخت و قبض رسیدی که به مهر وامضاء بیمه گر رسیده باشد دریافت نماید و یا وجه حق بیمه را به حساب معرفی شده از طرف بیمه گر واریز ورسید آن را برای بیمه گر ارسال نماید .

۲-۵- نحوه پرداخت حق بیمه موضوع بند 3-3-2 در هر مورد توسط بیمه مرکزی ایران تعیین خواهد شد .

ماده ۶- استثنائات :

هزینه های بیمارستانی و جراحی در موارد زیر از شمول تعهد بیمه گر خارج می باشد :

۱-۶- اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می گیرد ، مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث بیمه شده در طی مدت بیمه باشد .

۲-۶- عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه گر رفع این عیوب جنبه درمانی داشته و معالجه آن ضروری باشد .

۳-۶- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک .

۴-۶- ترک اعتیاد .

۵-۶- خودکشی ، قتل و جنایت .

۶-۶- حوادث طبیعی مانند سیل ، زلزله و آتشفشان مگراینکه در شرایط خصوصی به نحودیگری توافق شده باشد.

۷-۶- جنگ، شورش ، اغتشاش، بلوا، اعتصاب ، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.

۸-۶- فعل و انفعالات هسته ای .

۹-۶- هزینه اتاق خصوصی وهمراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج وتائید پزشک معتمد بیمه گر .

۱۰-۶- جنون و بطور کلی بیماری هایی که شخص بیمار نسبت به بیماری خویش بینش نداشته باشد .

۱۱-۶- دندانپزشکی و جراحی لثه .

۱۲-۶- زایمان برای فرزند چهارم وبیشتر .

۱۳-۶- وسایل کمک توانبخشی از قبیل جوراب واریس ، لنز وسمعک ، شکم بند و لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه داروئی ندارد .

۱۴-۶- جراحی فک مگرآنکه به علت وقوع حادثه تحت پوشش باشد .

۱۵-۶- هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی .

۱۶-۶- لقاح مصنوعی .

۱۷-۶- عقیم سازی مگر آنکه جنبه درمانی داشته باشد .

۱۸-۶- رفع عیوب انکساری چشم مگرآنکه در مواردیکه به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر نقص بینایی هرچشم 4 دیوپتر یا بیشتر باشد .

فصل سوم – مقررات مختلف

ماده ۷- بیمه شده در انتخاب هریک از بیمارستان های داخل کشور آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوطه می بایستی صورتحساب بیمارستان را به انظمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده ، دریافت و به بیمه گر تسلیم نماید . در مواردی که بیمه شده با معرفی نامه بیمه گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند صورتحساب بیمارستان اساس محاسبه هزینه های مورد تعهد خواهد بود. در غیر این صورت هزینه های مربوط بر اساس قراردادهای منعقده بیمه گر با بیمارستان های همتراز صورت خواهد گرفت .

ماده ۸- بیمه گذار موظف است حداکثر ظرف مدت سه ماه از زمان بستری شدن هریک از بیمه شدگان در بیمارستان ، مراتب را به بیمه گر اعلام نماید .

ماده ۹- حداکثر سن بیمه شده برای گروههای کمتر از ۱۰۰۰ نفر ، ۶۰ سال می باشد و از آن به بعد بیمه گر می تواند با دریافت حق بیمه اضافی پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد . مشمولین سازمانها و صندوق های بازنشستگی تابع این حکم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق بیمه اضافی امکان پذیر خواهد بود . در صورتی که سن بیمه شده در شروع قرارداد کمتر از 60 سال باشد پوشش بیمه ای تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت .

ماده ۱۰- در صورتیکه بیمه شده در طول مدت بیمه فوت نماید پوشش بیمه ای سایر اعضاء خانواده بیمه شده متوفی مشروط به پرداخت حق بیمه ، ادامه خواهد داشت .

ماده ۱۱- هرگاه ثابت شود که بیمه شده عمداٌ بوسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه شدگان وابسته به خود نموده است ، دراین حالت نام بیمه شده و بیمه شدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه گر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنوان هزینه های درمانی به بیمه شده ویا بیمه شدگان وابسته به وی پرداخت نموده است .

ماده ۱۲- هزینه های بیمارستانی بیمه شدگانی که به علت عدم امکان معالجه درداخل کشور با تائید بیمه گر به خارج اعزام می گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از کشور به دلیل فوریت های پزشکی نیاز به معالجه پیدا میکنند در صورت تائید صورتحساب های آن توسط سفارت جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوط تا سقف تعهد سالیانه هزینه های بیمارستانی و اعمال جراحی مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد . در غیر این صورت

هزینه های انجام شده با توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه گر محاسبه و پرداخت میگردد. تبصره – میزان خسارت بر اساس نرخ ارز اعلام شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران درزمان ترخیص از بیمارستان و یا زمان پرداخت خسارت هرکدام کمتر باشد محاسبه خواهد شد .

ماده ۱۳- موارد فسخ بیمه نامه و نحوه تصفیه حق بیمه :

بیمه گر یا بیمه گذار می توانند در موارد زیر برای فسخ بیمه نامه اقدام نمایند :

۱-۱۳- موارد فسخ از طرف بیمه گر :

۱-۱-۱۳- عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در سررسید .

۲-۱-۱۳- هرگاه بیمه گذار سهواٌ یا بدون سوء نیت مطالبی خلاف واقع اظهار نماید و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به نحوی که در نظر بیمه گر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود .

۳-۱-۱۳- درصورت تشدید خطر موضوع بیمه نامه .

۲-۱۳- موارد فسخ از طرف بیمه گذار :

بیمه گذار می تواند در هر زمان برای فسخ بیمه نامه اقدام نماید .

۳-۱۳- نحوه تصفیه حق بیمه درموارد فسخ :

۱-۳-۱۳- درصورت فسخ قرارداد بیمه از طرف بیمه گر، حق بیمه تا زمان فسخ به صورت روزشمار محاسبه می گردد .

۲-۳-۱۳- درصورت فسخ از طرف بیمه گذار، حق بیمه تا زمان فسخ براساس حق بیمه ماه محاسبه می شود (کسر ماه یک ماه تمام منظور خواهد شد ) معهذا درصورتی که تا زمان فسخ قرارداد ، نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق قرارداد ب حق بیمه پرداختی بیشتر از هفتاد درصد باشد بیمه گذار متعهد است مانده حق بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به هفتاد درصد برسد به بیمه گر پرداخت نماید .

ماده ۱۴- نحوه فسخ :

۱-۱۴- در صورتیکه بیمه گر بخواهد بیمه نامه را فسخ نماید ، موظف است موضوع را بوسیله نامه یا تلفنگرام و یا سایر وسایل مقتضی به بیمه گذار اطلاع دهد دراین صورت بیمه نامه یک ماه پس از اعلام مراتب به بیمه گذار، فسخ شده تلقی می گردد .

۲-۱۴- بیمه گذارمی تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه گر فسخ بیمه نامه را تقاضا کند . در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور یا تاریخ موخری که در درخواست معین شده است بیمه نامه فسخ شده تلقی میشود.

ماده ۱۵- مهلت پرداخت خسارت :

بیمه گر موظف است حداکثر ظرف یکماه پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند بوسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد خسارات را پرداخت نماید .

ماده ۱۶- کتبی بودن اظهارات :

هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه گذار در رابطه با این بیمه نامه بایستی کتباٌ به آخرین نشانی اعلام شده ارسال گردد.

جهت کسب اطلاعات بیشتر با شماره ۷۲۷ ۰ ۴۳۷ ۰۹۱۲ تماس بگیرید.