مدیریت خطر و ایمنی بیمار

مدیریت خطر و ایمنی بیمار
(Risk management & patient safety)

مراقبت های سلامت به طور غیر قابل اجتنابی با افزایش بروز خطر برای ایمنی بیمار همراه است. (1)

بیماران حق دارند که انتظار داشته باشند، مراقبت از آن ها مطابق با بهترین شرایط و استاندارد ها و براساس آخرین شواهد علمی و بالینی باشد (4)

احتمال بروز خطر به معنای امکان بروز یک حادثه ناخوشایند و یا از دست دادن (loss) است و قسمتی از زندگی طبیعی ما به شمار می رود. ما همیشه در معرض دامنه وسیعی از موارد خطر زا هستیم و قسمت زیادی از وقتمان را در تلاش برای اجتناب از تصادف ، جراحت و یا حوادث ناخوشایند بسر می بریم. پیش بینی حوادث و خطرات و کاهش احتمال بروز آن ها در واقع همان مدیریت خطر است. (17)

با توجه به رویکرد سیستمیک و عنایت به این موضوع که انسان امکان انجام خطا دارد (جایزالخطا است)، نحوه طراحی سیستم، شرایط آن و نحوه پاسخ دهی سیستم به نواقص و شکست ها، تعیین کننده نتیجه نهایی یک خطا بر روی سلامت بیمار، است. لازم به ذکر است که خطا لزوما منجر به آسیب و صدمه نمی شود. ارزیابی حوادث نه به عنوان پیداکردن مقصر و اعمال تنبیه و سرزنش است بلکه امکان یادگیری، تشخیص و درمان یک مشکل عمده را در طراحی و کارکرد سیستم سلامت، نشان می دهد. (18)

انواع خطاها:

خطا ها به صور مختلف تقسیم بندی می شوند. به منظور اینکه زمینه بحث را در حوزه خطاهای پزشکی فراهم کنیم، می­بایست تعاریفی از انواع خطاهای پزشکی ارائه نمائیم. خطاها بر طبق نظر James Reason 1990 دو نوعند :

1. زمانی که اقدامات و فعالیت های انجام شده بر طبق انتظار و به شکلی صحیح و مناسب صورت نگرفته باشد.

2. زمانی که اقدام یا عمل انجام شده از ابتدا، پایه و اساس صحیح و مناسبی نداشته باشد.

بنابراین دو تعریف اصلی در ارتباط با خطاها مطرح است یکی در مرحله برنامه ریزی و دیگری در مرحله اجرا .(18)

خطاهای مرحله برنامه ریزی (Planning Error):

این خطاها در حین تصمیم گیری و فعالیت های مرتبط با حل مسئله رخ می دهد. خطاهای این مرحله زمانی خود را نمایان می سازند که پیامدهای دلخواه برای بیماران محقق نشود. این دسته از خطاها بعلت کمبود دانش و اطلاعات پزشکان در خصوص وضعیت بیمار، روشهای درمان و تجویز دارو هستند. استراتژی کاهش خطاهای مرحله برنامه ریزی، انجام پژوهش، تحقیق، مطالعه و انجام رویه­های پزشکی مبتنی بر شواهد است که در این مسیر، تدوین برنامه های مراقبتی اثربخش به‌منظور کاهش خطر و بهبود پیامدهای بالینی بیماران از جمله روش هایی است که توصیه می شود.(18)

خطاهای مرحله برنامه ریزی ممکن است به بیماران آسیب بزند یا آنها را متحمل آسیب و خطر نکند اما آنچه بدیهی است اثرات و پیامدهای نامطلوبی است که بدنبال خواهند داشت. برای مثال به اثبات رسیده است که تجویز زود هنگام آسپرین بمنظور درمان MI سبب کاهش مرگ و میر می شود و اگر برای بیمارانی که شرایط دریافت این نوع دارو را دارند تجویز مناسب صورت نگیرد خطای مرحله برنامه ریزی منظور خواهد شد. همچنین تجویز آنتی بیوتیک برای بیمارانی که آلرژی دارند یک خطای پزشکی در مرحله برنامه ریزی بحساب می­آید. دیگر مثال هایی که در آن برنامه ریزی مراقبت های درمانی سبب ارتقاء ایمنی خدمات برای بیماران می­شود شامل: پروفیلاکسی مناسب آنتی بیوتیک و استفاده موثر از پروفیلاکسی به منظور پیشگیری از ترومبوآمبولی است. همچنین تخلیه مداوم ترشحات حلق و حنجره بمنظور پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور از جمله این اقدامات است. اقدامات پزشکی که مبتنی بر تحقیق، پژوهش و شواهد بالینی باشد سبب کاهش خطاها و افزایش ایمنی بیمار می شود.(18)

خطاهای مرحله اجرا (Execution Error):

نوع دوم خطاها، به صورت غیر عمد حین انجام فعالیت های بالینی رخ می دهند. زمانی که این نوع از خطاها اتفاق می افتد، خود را در ارتباط میان بیمار و ارائه کننده مراقبت نشان می­دهد. خطاهای اجرایی ممکن است به علت (lapse) یا (slip) رخ می دهد. Slip : این خطا وقتی رخ می دهد که در طی انجام روتین وظایف وقفه ای ایجاد می شود. مثلا وقتی هنگام آماده کردن دارو برای تزریق، به علت وقفه و یا حواس پرتی، دوز اشتباه در سرنگ کشیده شود. (18)

Lapse : وقتی اتفاق می افتد که از یک گاید لاین پیروی نمی شود. به طور مثال وقتی یک فرد مراقب سلامت با یک وضعیت پیچیده بالینی مواجه شده و از گاید لاین به علت آن که برای مشکل پیش‌رو به راحتی قابل استفاده نیست، پیروی نمی کند. در نتیجه خطا از نوع Lapes اتفاق می افتد.Slip و Lapse روزانه رخ می دهند و معمولا مشکلات زیادی را باعث نمی‌شوند. خطاهای نوع Slip مسئول 90% خطاهایی است که در حوزه مراقبت های سلامت رخ می­دهد و علت آن شرایط و موقعیتی است که ارائه کننده خدمات درمانی در آن قرار دارد. این نوع خطاها (Slip و lapse) در حوزه مراقبت­های سلامت می­توانند نتایج مهم یا بی اهمیتی برای بیماران بدنبال داشته باشند. برای مثال قرار دادن نقطه اعشار در جای نامناسب ممکن است باعث ده برابر شدن دوز دارو شود. یا کشیدن یک مایع در سرنگ که برای استفاده خوراکی آماده شده است ممکن است به صورت وریدی مصرف شود.(18)

خطاهای اجرایی در نتیجه عوامل متعددی رخ می­دهند از جمله: حواس پرتی، وقفه در عملکرد های روتین، قطع ارتباط، استرس و فراموشی. این عوامل نیز دلایلی دارند مانند:

1. عدم حمایت کافی قوانین، سیاست ها و رویه ها برای کاهش خطاهای پزشکی، برای مثال عدم وجود خط مشی برای چک کردن مجدد محاسبه دوز داروهای پرخطر.

2. کمبود دانش و آگاهی درباره جوانب خاصی از مراقبت های پزشکی ناشی از وضعیت یا موقعیتی ناآشنا و نامانوس که ارائه کنندگان خدمات سلامت با آن روبرو می شوند .کمبود اطلاعات سبب رخداد خطا در حوزه مراقبت سلامت می شود. برای مثال زمانی که پرستاری مشغول به فعالیت در واحدی جدید با فعالیت های غیر تکراری و نا آشنا که آموزش کافی برای آن ندیده است، می شود، متعاقب آن با مشکلات متعددی مواجه می­شود. این دلیل از جمله دلایلی است که سبب بالا بردن احتمال رخداد خطا حین ارائه خدمت می شود. علاوه بر آن، نداشتن دانش و آگاهی پرسنل در ارتباط با چگونگی کاربرد تجهیزات و ابزارهای درمانی نیز سبب حدوث خطا در بالین بیمار می شود.

3. زمانی است که ارائه کننده خدمات سلامت، مهارت موردنیاز برای اعمال یک مداخله مشخص درمانی را به علت نداشتن تحصیلات و تجربه در آن زمینه خاص، نداشته باشد و نتیجتاً خطایی که رخ می‌دهد، سبب انجام نادرست عملکرد می‌شود.(18)

انواع خطاها)18)

خطای فعال (Active)/ خطای مخفی (latent):

طبقه بندی دیگری که برای خطاها می­توان ذکر کرد تقسیم بندی انواع خطاها به دو گروه فعال و مخفی است. افراد از خطاهای فعال آگاهی بیشتری دارند زیراکه این دسته خطاها بیشتر به چشم می­آیند و نتایج فوری روی بیماران می­گذارند. خطاهای مخفی در نتیجه یکسری فاکتورهای سازمانی مانند ساختار، محیط، تجهیزات، فرایندها، فرهنگ، مقررات و مدیریت بوقوع می­پیوندند. این دسته از خطاها که اغلب ریشه در فرهنگ سازمانی دارند ممکن است سالها مخفی بمانند، تا زمانی که مجموعه­ای از شرایط اجازه بدهند تا خطا خود را آشکارا کند. مثال هایی از خطاهای مخفی در ارائه دارو را می توان به شرح ذیل بیان داشت:

1. عملکرد بی ثبات و متغیر داروخانه ها در انبار‌داری دارو هایی که اسامی مشابه یا اشکال مشابه دارند.

2. نبود سیاست­هایی برای برچسب زدن دارو ها با نام های ژنریک و تجارتی.

3. عدم وجود خط مشی برای محاسبه دوزاژ دارو برای داروهای پرخطر یا بیماران آسیب پذیر.

4. استفاده پاره وقت از پرسنل آموزش ندیده.

لیست خطاهای فوق الذکر زمانی که تمامی جوانب مربوط به ایمنی بیمار لحاظ شود حتی از این هم گسترده تر خواهد بود. گفتنی است خطاهای مخفی می توانند تحت شرایط مقتضی به خطاهای فعال تبدیل شوند. به عبارت دیگر خطاهای مخفی با عنوان اتفاقاتی شناخته می شوند که منتظر وقوع هستند، درحالیکه خطاهای فعال نقطه توجهی برای شروع تحلیل ریشه ای بوده و اغلب با تجزیه و تحلیل عوامل موثر در وقوع خطا به روش تحلیل ریشه ای وقایع (Root Cause Analysis) ، مجموعه ای از عوامل بروز خطا شناسایی می­شوند.(18)

انواع خطا(18)

خطاهای عمدی (Intentional) / سهوی (Unintentional):

طبقه بندی دیگری که در ارتباط با خطاها مطرح است، خطاهای برنامه ریزی و اجرایی است که خطا در آن می­تواند عمدی یا سهوی در حیطه برنامه ریزی و اجرا باشد. خطاهای عمدی اغلب ناشی از روحیه و عوامل انگیزشی کارکنان است که با سیستم­های مدیریتی / رهبری یا فرهنگ سازمانی در ارتباط است. تخلفات ممکن است در نتیجه بار کاری زیاد و مدت زمان محدود برای انجام کار بوده و سبب نقض قوانین، مقررات و رویه های اجرایی می شود. نقض قانون امکان دارد بعلت قانون شکنی ، انجام اقدامات غیر ایمن و عمدی، استفاده از الکل و مواد مخدر، بکارگیری پرسنل غیر آموزش دیده یا حوادثی باشد که سوء استفاده از بیماران را سبب شود. این گونه خطاها ، بجای استفاده معمول از روش )RCAتحلیل ریشه ای وقایع) برای بررسی و تحلیل خطا، از طریق مدیریت و مسئولان قانونی مجاز ، اداره و کنترل می شوند. تمامی خطاها به صدمه / آسیب منجر نمی­شوند. خطاهایی که به صدمه، آسیب یا جراحت منجر می شوند گاهی اوقات از آنها با عنوان وقایع ناخواسته قابل پیشگیری یاد می شود. وقایع ناخواسته آسیبی است که در نتیجه مداخله پزشکی رخ می دهد و وابسته به وضعیت بیمار در زمان بستری نیست. در حوزه مراقبت های بالینی، آسیب های قابل پیشگیری در حدود 3 تا 4% از بیماران بیمارستان را در بر می­گیرد. از جمله این آسیب ها، تجویز دارو به بیمارانی است که نسبت به دارو آلرژی و حساسیت دارند. آسیب دیگر زمانی است که پیش از انجام عمل جراحی، آنتی بیوتیک پروفیلاکسی به فرد مربوطه تزریق نشود. هر دوی این موارد را جزو خطاهای پزشکی بشمار می­آورند. آسیب غیر قابل پیشگیری می­تواند شامل تجویز یک داروی جدید به بیماری باشد که آن دارو را قبل از این دریافت نکرده است ولی بعد از مصرف آن دارو بدن وی واکنش نشان می دهد.(18)

چرا خطا ها اتفاق می افتند؟

به طور مرسوم، خطاها به صورت یک حادثه منفرد (خطای فعال) دیده شده و در سطح ارتباط مستقیم بین بیمار و ارایه دهنده خدمت رخ داده و بعد از وقوع آن انالیز می شوند. در حالی که در رویکرد جدید براساس مدلهایی که در سیستم های نیروی هوایی و نیروگاه های اتمی وجود دارد استفاده می شود. در این رویکرد وجود چندین لایه دفاعی برای به حداقل رساندن و یا پیشگیری از بروز خطا طراحی می شود نه آن که فقط یک عامل به تنهایی به عنوان عامل بروز خطا تلقی شود. این مفهوم، وجود سیستم دفاعی متعدد و یا Multiple Defense را مطرح می کند که به منظور جلوگیری یا کاهش بروز خطا ها، طراحی شده است وبه مدل پنیر سوییسی) Swiss Cheese Model ) معروف است. هر لایه از این مدل مانند یک لایه محافظ و دفاعی تلقی می شود.(18) این مدل لایه های دفاعی سیستم را به لایه های پنیر تشبیه می کند که هر کدام از این لایه ها سوراخهایی دارند که نشان دهنده نقص در ایمنی هستند. حضور یک سوراخ در یک لایه ممکن است باعث حادثه ناگواری نشود چون لایه های دیگر به عنوان محافظ عمل می کنند. ولی اگر سوراخ های هر لایه در امتداد هم قرار گیرند، خطا به وقوع می پیوندد که نشان از نبود لایه های دفاعی برای پیشگیری از بروز خطا بوده است. در این مفهوم از دیدگاه وجود عوامل کمکی متعدد در بروز خطا حمایت می شود. شکل زیر وقوع یک خطا را با استفاده از مدل پنیر سوییسی مشاهده میکنید. پزشک و داروساز به بیمار داروی دیورتیک تجویز می کنند بدون اینکه اطلاعات کافی در خصوص مصرف دارو را به او بدهند. در نتیجه بیمار دارو را در ساعات بعد از ظهر مصرف کرده و به علت بیدار شدن مکرر برای ادرار کردن در طول شب ، خودسرانه دارو را قطع می کند و پزشک نیز بیمار را پیگیری نمی کند و این مسئله منجر به بستری شدن بیمار می شود. (17)

مثال دیگر در خصوص خطای «انجام عمل جراحی در محل اشتباه» عوامل کمک کننده متعددی شامل محدود بودن وقت، وجود جراحان متعدد، انجام روش های جراحی متعدد روی یک بیمار، تجهیزات غیر معمول و وضعیت فیزیکی بیمار می تواند منجر به بروز خطا در محل عمل جراحی بیمار شود.(18)

مفهوم دیگر در نحوه قضاوت در خطاها مفهوم «قابل مشاهده بودن» و یا Visibility است. این مفهوم در رابطه با مشهود بودن خطا است. مراقبت کنده سلامت به وسیله دیگران تنها فرد مقصر در نظر گرفته می شود، بدون آن که بیش از 90% موارد خطا مربوط به مشکلات سازمانی نظیر فرهنگ غالب بر سازمان، رویه های مدیریت، ساختار، فرآیند و نحوه هماهنگی های درون بیمارستان است و کمتر از 10% با مشکلات فردی و تجهیزات رابطه دارد. بنابر این جا دارد که با شناسایی خطا ها و طبقه بندی آنها به کشف عوامل خطر ساز سیستمیک بپردازیم و از مچ گیری افراد و تنبیه آنها حذر کنیم.(18)

مدیریت خطر و مراحل آن :

وجود خطر یک جزو اجتناب ناپذیر از زندگی است و بطور کامل نمیتوان آن را حذف کرد ولی میتوان آنرا به حداقل رساند . همه جنبه های مراقبت های سلامتی نیز همراه با خطر است .

درگذشته مدیریت خطر در محیط بالینی با نگاه reactive یا واکنشی، بررسی می شد یعنی این که پس از بروز واقعه به تحلیل علل و عوامل آن پرداخته می شد تا از تکرار مجدد آن جلوگیری به عمل می آمد ولی اکنون تاکید بر شیوه پیشگیرانه یا proactive بوده که در این شیوه احتمال خطر پذیرفته شده وبه طور مناسب قبل از وقوع خطر، مدیریت می شود.

در واقع خطر ، احتمال ایجاد یک اتفاق، ناخوشی ویا از دست دادن بوده که به طور مداوم با آن مواجه هستیم. مانند مخاطرات موجود در جاده ها، محل کار، منزل و ..... و ما پیوسته تلاش میکنیم که از آنها اجتناب کرده و یا به حداقل برسانیم. فرایند مدیریت خطر بالینی درمورد طراحی، سازماندهی و تعیین مسیر یک برنامه است که شناسایی، ارزیابی ونهایتا کنترل خطر را شامل می شود. (17)

این فرایند شامل سلسله مراتبی است که می توانند با یکدیگر هم پوشانی داشته باشند و معمولا یکپارچگی بین همه مراحل وجود دارد.(17)

1. مرحله اول : ایجاد زمینه مناسب

برای مدیریت خطر بایستی مشخص شود که چگونه این خطرات مدیریت شوند. برای مدیریت خطر باید مسایل اقتصادی، سیاسی و قانونی در نظر گرفته شود. معمولا ذینفعان متفاوتی با نیازهای متفاوتی وجود دارند. پس ضروری است که به نیازهای این افراد به طور مناسب پاسخ داده شود.(17)

2. مرحله دوم : شناسایی ریسک

متدهای زیادی جهت شناسایی ریسک وجود دارد و این متد ها بصورت ترکیبی وجود دارد. در این مرحله در واقع پس از بررسی سیر فرایندها و فعالیت های لازم و نقش افراد در انجام آن ها و با توجه به شرح وظایف شغلی افراد، مبادرت به شناسایی خطراتی می نماییم که در هنگام اجرای این وظایف ممکن است رخ دهد و آن ها را لیست کرده و به احتمال و شدت وقوع خطرات توجه می نماییم. منطقی است که بلافاصله بعد از شناسایی ریسک آنرا بطور مناسب مدیریت کنیم . رویکرد معمول برای درنظر گرفتن حوادث ناخواسته، توجه به حوادث بعد از وقوع است. به طور مثال خطر عوارض استفاده از داروها، بعد از وقوع آن ها، توسط پرسنل درمانی و یا براساس اظهارات بیماران و جبران خسارت آنها بیان می شود. حوادثی که با خسارت مالی بیشتری همراه است، فراوانی کمتری نسبت به حوادثی دارند که توسط پرسنل و بیماران اظهار می شوند. بنابراین اگر فراوانی یا شدت خطا را به تنهایی در نظر بگیریم، احتمال تخمین کمتر یا بیشتر از حد، خواهیم شد. (17)

3. مرحله سوم: آنالیز خطر

پس از شناسایی خطر، به منظور تعیین فعالیتی برای کاهش آن، آنالیز صورت گیرد. ایده ال این است خطراز بین برود ولی معمولا این هدف قابل دستیابی نیست و تلاشها باید در جهت کاهش آنها صورت گیرد. احتمال و شدت خطر را باید در نظرگرفت. خطرات بالینی نادر ولی جدی مثل دیسکرازی خونی که به دنبال برخی داروها رخ میدهد را باید در کنار خطرات شایع ولی کمتر جدی مانند واکنش آلرژ‍یک پوستی، در نظر گرفت.. به طور مثال ممکن است امکان پذیر نباشد، فردی را که احتمال دیسکرازی خونی به دنبال مصرف دارو دارد، را شناسایی کرد. پس باید احتمال بروز آن را پذیرفت. گرچه تعداد زیادی از حوادث خفیف ممکن است به عنوان خطرهای عمده وغیر قابل قبول در نظر گرفته شوند. در نتیجه گفته می شود که از مصرف این دارو باید اجتناب شود مگر اینکه استفاده از آنها اجباری باشد. (17)

پس فاکتورهایی را که باید در آنالیز خطر در نظر داشت عبارتند از:

1. احتمال رخداد حادثه

2. هزینه حادثه در صورت وقوع (چه مادی وچه غیر مادی)

3. دردسترس بودن روشها برای کاهش احتمال رخداد یک حادثه

4. هزینه راه حل های موجود کاهش خطر (مادی وغیره) (17)

5. مرحله چهارم: برخود با خطر:

دامنه ای از انتخابها برای مقابله با خطرات بالینی قابل دسترس است. تصمیم گیری باید براساس هزینه مالی مقابله با خطر و هزینه بالقوه جبران آن خطر، استوار باشد. هزینه جلوگیری از یک حادثه شدید ولی نادر ممکن است بسیار بیشتر از هزاران حادثه خفیف باشد.(17)

شیوه های متعدد برای مقابله با خطر: (17)

الف- کنترل خطر:

در مورد خطرهای غیر قابل حذف، گامهای پیشگیرانه بایستی به منظور به حداقل رساندن احتمال بروز آن از طریق استفاده از راهنماهای بالینی، پروتکل ها و سیر مراقبت (care pathways) برداشته شود. مانند استفاده ازگایدلاین برای پیشگیری از ترومبوز پیش از عمل جراحی به منظور کاهش خطر ترومبوز عروق عمقی و آمبولی ریه.

ب- پذیرش خطر:

در مواردی که وقوع خطر غیر قابل اجتناب باشد، حداقل این خطر باید شناخته شود و یک گام جلوتر از این گونه خطرات باشیم. یک مثال، خطر غیر قابل اجتناب خرابی هر گونه تجهیزات مانند پمپ انفوزیون و تدارک یک وسیله پشتیبانی در صورت بروز نقص فنی است.

ج- اجتناب از خطر:

این امکان وجود داردکه با فهم علل بروز خطر و انجام عملکرد مناسب، از خطری اجتناب کرد. به طور مثال متوجه شویم که داروهای مختلف بسته بندی مشابهی داشته باشند مانند سرم های کلرید پتاسیم همراه با 5% گلوکز وسرم کلرید سدیم همراه با 10% گلوکز که بسته بندی یکسانی دارند. پس با بسته بندی دارویی به گونه ای که دارو ها به طور واضح از هم قابل تشخیص باشند، از بروز خطرات احتمالی اجتناب کنیم.

د- کاهش و یا به حداقل رساندن خطر:

درمواقعی که نتوان خطری را حذف کرد می توانیم عواقب و عوارض بالقوه آن را محدود کنیم. این یک دیدگاه اساسی در مدیرت خطر محسوب می شود و شامل آموزش (هر دو گروه ارائه دهندگان خدمت و بیماران) و استفاده از راهنمای بالینی وخط مشی است. به طور مثال کاهش تجویز داروی نامناسب به وسیله استفاده از راهنماهای بالینی و آموزش به پزشکان .

ه- انتقال خطر:

به معنی جابجایی خطر به موقعیت دیگر است. مانند انتقال بیماران مشکل دار و با احتمال خطر بالا به مراکز تخصصی و یا در مواقعی که خطرات به راحتی مدیریت نشوند با کمک بیمه ، می توان آنها را پوشش داد. (17)

6. مرحله پنجم: ارزیابی مدیریت خطر

در این مرحله اثربخشی رویکردهایی که برای شناسایی، آنالیز و مدیریت خطر به کاررفته است، مرور وارزشیابی می شود. نقش ممیزی بالینی در این مرحله ضروری است چون استانداردهای مدیریت درمان، تعیین و پایش می شوند تا درجه تطابق با این استانداردها مشخص شود. پس از تعیین مشکل، مهم این است که یک محیط با حداقل سرزنش"low blame" ایجاد شود تا افراد بتوانند صادقانه عقیده خود را بیان کنند و پیشنهاداتی را برای چگونگی کاهش خطر در آینده ارائه دهند. (17)

در نهایت کلیه مراحل بالا بایستی در تمامی سازمان و حتی در سازمان های مرتبط، اطلاع رسانی شده و منجر به یادگیری از درس های گرفته شده، شود.

نیازهای اساسی برای یک مدیریت خطر بالینی موفق:

1. رهبری همراه باالتزام به ارتقا ایمنی بیمار

2. خط مشی و استراتژی واضح

3. محیط سازماندهی شده با در نظر گرفتن ایمنی بیمار به عنوان یک مقوله مهم و پاسخگو اما بدون سرزنش

4. منابع کافی برای حمایت فرایندها و پاسخگویی به فرایندها

5. ارزشیابی به منظور اطمینان از اجرای مدیریت خطر(17)

یادگیری از خطاها:

یک جزء اساسی برای ارتقای ایمنی بیمار، گزارش حوادث است. گزارش حوادث به تنهایی ایمنی بیمار را ارتقا نمی بخشد. بلکه یادگیری از خطاهاست که امری اساسی است. این یادگیری هاست که باید انتشار یابد و اجرا شود تا از وقوع حوادث مشابه در آینده جلوگیری کند و بهتر است که این امر در تمامی سیستم مراقبت سلامت اجرا شود. (17)

جهت شناسایی خطاها، روش های مختلفی وجود دارد. این روش ها یمی تواند شامل، بررسی پرونده ها، گزارش دهی خطاها، استفاده از تجربیات بیماران، بررسی شاخص های ایمنی بیمار، بررسی شکایات و نتایج رضایتمندی بیماران باشد. یکی از روش های شناسایی خطا همان گزارش دهی خطاها است که باید ارتباط آن با سطوح بالاتر، تعریف شود.

طراحی ایده ال برای یک سیستم گزارش دهی خطا می تواند شامل موارد زیر باشد: (17)

1. کلیات طرح:

1. هیچ عواقبی متوجه گزارش دهنده نشود.

2. تمام خطاها حتی موارد نزدیک به خطا (near miss)، گزارش شود.

3. از توصیه هایی که برای اصلاح داده می شود، فیدبک گرفته شود.

4. جمع آوری داده:

1. فرمهای گزارش خطا را تهیه کرده ودر اختیار کسانی قرار دهید که دوست دارند در این زمینه همکاری کنند.

2. اجازه تماس بعدی با گزارش دهنده خطا به منظور روشن شدن جزییات گزارش بدهید در عین حال که ناشناس بودن فرد را حفظ می کنید.

3. بر توصیف مراحل رویداد خطا تاکید کنید.

4. از یک سیستم کامپیوتری آنلاین برای تسهیل گزارش دهی، استفاده کنید.

5. مرحله تحلیلی:

1. داده ها را از تمام افرادی که به نوعی در حادثه درگیر می باشند، جمع آوری کنید.

2. در موقع رخداد یک حادثه واحد، تمام سیستم را در نظر بگیرید.

3. حوادث را براساس محلی که اتفاق می افتند، طبقه بندی کنید.

4. حوادث را بر حسب رویکرد قابل قبول تقسیم خطا، طبقه بندی کنید.

5. مشکلات شایع در یک بخش را شناسایی کنید.

6. مداخله:

1. نقص های زمینه ای سیستم را به وسیله آنالیز تمامی خطاها پیداکنید.

2. محیط های مستعد خطا را برای انجام مطالعات اضافی مورد هدف قرار دهید.

3. اقدامات اصلاحی اجرا شده را برای بررسی اثر بخشی آنها، پیگیری کنید.

4. استراتژی مداخلات را به وسیله یک تیم چند منظوره، مشخص کنید.

5. برای تصمیم گیران و سیاست گزاران توصیه هایی داشته باشید. (17)

تحلیل ریشه ای وقایع: (root cause analysis)

یک تکنیک برای درک سیستماتیک علت وقوع یک حادثه است که فراتر از درگیر کردن شخص یا اشخاص بوده و علل زمینه ای و محیطی که حادثه در آن رخ میدهد را نیز در برمیگیرد. تحلیل ریشه ای علت، به صورت گذشته نگر و چند منظوره، سلسله مراتب حوادث را طراحی کرده و از زمان حادثه به عقب برمی گردد و اجازه می دهد که علل واقعی یک حادثه شناخته شود. بنابراین سازمانها می توانند بدین ترتیب از خطاهای به وقوع پیوسته، یادگیریهایی داشته و عملکرد مناسب را اعمال کنند. (17)

برای مدیریت خطا های پزشکی گامهای زیر پیشنهاد میگردد:(9)

1. برای مشارکت همه کارکنان و متخصصان در امر شناسایی و مدیریت خطاها فرهنگسازی نمایید و عوامل مشوق سازمانی برای گزارشدهی و رفع خطاها در نظربگیرید.

2. به شناسایی خطاها و تشخیص موارد جدی آنها (Sentinel Event) ها بویژه در بخشهای پرخطر نظیر اورژانس بپردازید.

3. موارد جدی آسیب را بطور جداگانه بررسی و برای آنها فرآیند رفع مشکل در مدت معین ( کمتر از یکهفته) طراحی کنید .

4. از پرسنل بخواهید خطا هارابدون ذکر نام و یا قصد تخریب افراد ثبت و گزارش دهی داوطلبانه یااجباری نمایند .

5. گزارشات خطا را بطور مقطعی بخوانید، طبقه بندی و تحلیل کنید و عوامل کلیدی مسبب آنها را بویژه در ابعاد کاری و سیستمی شناسایی کنید.

6. درصدد رفع عوامل مسبب و تاثیرگذار بر وقوع خطا و ایجاد آسیب برآیید.

7. میزان تاثیر راه حل های خود را بر کاهش آسیبها اندازه بگیرید.