استفاده از تزريقات عضلاني در بيماران سرپايي

مطالعات اندکي درباره مقايسه پيامدهاي بيماران درمان شده با اشکال خوراکي آنتي‌بيوتيک‌ها، کورتيکواستروييدها،‌ داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي (NSAIDs) يا ويتامين B12، با اشکال تزريقي اين داروها وجود دارد. اين مساله ممکن است در مورد انديکاسيون‌هاي استفاده از شکل تزريقي داروها سردرگمي‌هايي ايجاد کند. به عنوان مثال تزريق عضلاني سفترياکسون براي درمان عفونت با نيسريا گونوره و بنزاتين پني‌سيلين G براي عفونت با تروپونما پاليدوم، روش‌هاي انتخابي درمان به شمار مي‌روند. با اين حال آنتي‌بيوتيک‌هاي خوراکي درمان انتخابي براي درمان سرپايي پنوموني و بيشتر عفونت‌هاي باکتريايي غيرنيازمند به بستري شدن هستند. کورتيکواستروييدهاي خوراکي اثربخشي يکساني در مقايسه با کورتيکواستروييدهاي عضلاني دارند و در بيشتر بيماران به خوبي تحمل مي‌شوند. دوزهاي بالاي روزانه ويتامين B12 خوراکي همراه با پايش باليني مداوم ظاهرا به اندازه درمان با نوع عضلاني اين ويتامين موثر است. داده‌هاي اندکي از برتري کتورولاک عضلاني بر داروهاي NSAID خوراکي حکايت دارند، جز در مواردي که بيمار قادر به تحمل داروهاي خوراکي نباشد. براي ساير انديکاسيون‌ها صرفا در مواردي بايد از تزريق عضلاني داروها استفاده کرد که حصول اطمينان از دريافت دارو ضروري است، مثل مواردي که بيمار قادر به مصرف خوراکي داروها نيست يا در مورد پذيرش وي ترديد وجود دارد...

پزشکان خانواده مي‌توانند براي درمان عفونت‌هاي باکتريايي معمول، دردهاي عضلاني ـ اسکلتي و کمبود ويتامين B12 از داروهاي خوراکي يا تزريقي عضلاني آنها استفاده نمايند. از آنجايي که مطالعات اندکي درباره مقايسه پيامدهاي بيماران درمان شده با داروهاي خوراکي در مقايسه با انواع عضلاني وجود دارد، ممکن است درمورد مناسب بودن موارد استفاده از تزريق عضلاني داروها سوالاتي پيش بيايد.

به طور کلي تزريق عضلاني مي‌تواند در بيماران مبتلا به تهوع، استفراغ، اسهال يا دهيدراتاسيون مفيد باشد. اين روش همچنين در شرايطي که لازم است پزشک از دريافت دارو اطمينان حاصل نمايد مانند مواردي که بيمار قادر به ادامه درمان خوراکي نيست يا غيرقابل اعتماد يا فاقد همکاري است، مفيد خواهد بود. استفاده از تزريق عضلاني در مواردي که جذب دارو غيرقابل پيش‌بيني است يا احتمال بروز واکنش‌هاي آلرژيک وجود دارد يا خطري متوجه بيمار است، کنترانديکاسيون دارد. استفاده خوراکي از داروها آسان‌تر از تزريق عضلاني است و در عين حال در درمان بسياري از بيماري‌ها به همان اندازه موثر است. داروهاي خوراکي باعث ايجاد درد يا ايجاد گسستگي در سد پوستي بدن نمي‌شوند. اگرچه تزريق عضلاني آنتي‌بيوتيک‌ها براي برخي از عفونت‌ها انديکاسيون دارد،‌ در مورد بيشتر بيماران، شواهد موجود از استفاده از تزريق عضلاني به جاي مصرف خوراکي آنتي‌بيوتيک‌ها، کورتيکواستروييدها، داروهاي NSAID يا ويتامين B12 حمايت نمي‌کنند.

آنتي‌بيوتيک‌ها

پس از کشف پني‌سيلين در اوايل دهه 1940 ميلادي،‌ »تزريق پني‌سيلين» با بهبود چشمگير برخي بيماري‌ها مترادف شد. از آن زمان تا به حال تزريق پني‌سيلين به يکي از نمادهاي قدرتمند طب تبديل شده است. ممکن است پزشکان و بيماران تصور کنند که تزريق عضلاني دارو در مقايسه با درمان خوراکي استاندارد قدرتمندتر است و پزشکان تمايل داشته باشند در بيماران بدحال از تزريق عضلاني استفاده نمايند. با اين حال متون موجود از اين رويکرد حمايت نمي‌کنند.

منافع تزريق عضلاني آنتي‌بيوتيک‌ها احتمالا محدود به شرايطي است که در آنها حصول اطمينان از رسيدن دارو به بدن ضروري است. به عنوان مثال در مواردي که بيمار قادر به تحمل داروي خوراکي نيست (مثل تهوع يا عدم توانايي بلع) يا در موارد شک به پذيرش بيمار (به عنوان مثال به علت فراموشي يا عدم تمايل به مصرف دارو)، ممکن است استفاده از تزريق عضلاني آنتي‌بيوتيک‌‌ها مناسب‌تر باشد.

توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه‌باليني	رتبه بندي شواهد
آنتي‌بيوتيک‌هاي خوراکي براي درمان سرپايي پنوموني توصيه مي‌شوند.	A
بنزاتين پني‌سيلين G عضلاني درمان انتخابي توصيه شده براي عفونت‌هاي تروپونما پاليدوم، و سفترياکسون عضلاني درمان توصيه شده براي عفونت‌هاي نيسريا گونوره و بيماري التهابي لگن (PID) است.	A
پني‌سيلين عضلاني درمان توصيه شده براي فارنژيت استروپتوکوک بتا همولتيک گروه A‌ در مواردي است که استفاده از داروهاي خوراکي مقدور نيست.	A
اپي‌نفرين عضلاني داروي انتخابي توصيه شده براي واکنش‌هاي آنافيلاکتيک است.	A
ويتامين B12 خوراکي با دوز 2000 ميکروگرم در روز درمان موثري براي کمبود ويتامين B12 در کوتاه‌مدت است.	B
کتورولاک عضلاني در مقايسه با ايبوپروفن خوراکي يا ساير انواع خوراکي داروهاي NSAID درمان موثرتري براي انواع درد نيست.	B
A: شواهد بيمار محور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمار محور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني.

جامعه قفسه سينه آمريکا(1) و جامعه بيماري‌هاي عفوني آمريکا(2) استفاده از آنتي‌بيوتيک‌هاي خوراکي را براي درمان سرپايي پنوموني توصيه کرده‌اند. اداره غذا و داروي ايالات متحده(FDA) تزريق عضلاني آنتي‌بيوتيک را براي سينوزيت حاد تاييد يا به طور خاص توصيه نکرده است و خوشبختانه بيشتر عفونت‌هاي پوستي غيربيمارستاني ناشي از انواع مقاوم به متي‌سيلين استافيلوکوک اورئوس هنوز به تري‌متوپريم ـ سولفامتوکسازول و تتراسيکلين خوراکي حساس هستند.

يک مرور نظام‌مند نشان داده است که در حال حاضر شواهدي دال بر تاثير کمتر يا کندتر آنتي‌بيوتيک‌هاي خوراکي در مقايسه با درمان تزريقي براي عفونت‌هاي شديد مجاري ادراري در کودکان و بزرگسالان وجود ندارد. ساير مطالعات نشان‌دهنده اثربخشي باليني مشابه بين تک‌دوز عضلاني سفترياکسون و دوره 10 روزه تري‌متوپريم ـ سولفامتوکسازول خوراکي براي درمان عفونت‌هاي ادراري در کودکان تب‌دار بوده‌اند. مطالعات متعدد حاکي از آن است که در اوتيت مياني کودکان، تک‌دوز سفترياکسون عضلاني در مقايسه با دوره 10 روزه آموکسي‌سيلين، آموکسي‌سيلين ـ کلاوولانات يا تري‌متوپريم ـ سولفامتوکسازول خوراکي، از لحاظ ميزان بهبود، شکست درمان يا عود، موثرتر نيست.

هرچند آنتي‌بيوتيک‌هاي عضلاني باعث اثربخشي بيشتر يا بهبود سريع‌تر نمي‌شوند، استفاده از آنها در مورد برخي انديکاسيون‌هاي خاص مناسب‌تر است. به عنوان مثال بنزاتين پني‌سيلين G عضلاني داروي انتخابي براي درمان تروپونما پاليدوم است. بنزاتين پني‌سيلين G عضلاني به تنهايي يا در ترکيب با پروکايين پني‌سيلين G درمان موثري براي فارنژيت استرپتوکوک بتا هموليتيک گروه A در بيماراني که قادر به مصرف خوراکي دارو نيستند، محسوب مي‌شود. مرکز کنترل و پيشگيري از بيماري‌هاي ايالات متحده (CDC) استفاده از 125 ميلي‌گرم سفترياکسون عضلاني را براي درمان عفونت‌هاي نيسرياگونوره و 250 ميلي‌گرم سفترياکسون عضلاني همراه با 14-7 روز دوکسي‌سيلين خوراکي با دوز 100 ميلي‌گرم دو بار در روز را براي درمان بيماري التهابي لگن (PID) و اپيديديميت توصيه کرده است.

اين تفکر که تزريق‌هاي عضلاني قوي‌تر هستند و تاثيرات رواني بيشتري به دنبال دارند به اثبات نرسيده است و دليلي ناکافي براي انتخاب تزريق عضلاني به جاي مصرف خوراکي آنتي‌بيوتيک‌ها است که ارزان‌تر، بدون درد و با عوارض جانبي خطر کمتري همراه است.

کورتيکواستروييدها

براي تشديد حاد آسم و کروپ، کورتيکواستروييدهاي سيستميک درمان توصيه شده هستند. نشان داده شده است که کورتيکواستروييدها باعث بهبود علايم، کاهش موارد بستري شدن و کاهش دفعات ويزيت براي هر دو بيماري مي‌شوند. اگرچه عمده داده‌هاي موجود درباره درمان آسم و کروپ بر پايه اطلاعات بخش‌هاي اورژانس و مراجعات بيمارستاني هستند، شواهد فزاينده‌اي از اثربخشي يکسان درمان خوراکي با تزريق عضلاني حکايت دارند. يک مطالعه نشان داده است که پردنيزولون خوراکي در مقايسه با پردنيزولون عضلاني در درمان موارد تشديد بيماري انسدادي مزمن ريه، تاثير کمتري ندارد.

مطالعات متعدد درباره مقايسه تزريق عضلاني کورتيکواستروييدها با مصرف خوراکي آنها تفاوت معني‌داري در پيامدهاي بيماران نشان نداده‌اند. باوجود انجام کارآزمايي‌هاي متعدد درباره دوز، دفعات استفاده و نحوه مصرف کورتيکواستروييدهاي مختلف، در حال حاضر شواهد واضح در مورد فرمولاسيون‌ها يا نحوه مصرف ارجح وجود ندارد.

در کودکاني که قادر به بلع قرص نيستند يا از خوردن داروهاي بدمزه امتناع مي کنند، تک دوز عضلاني انواع طولاني‌اثر کورتيکواستروييدها مثل دگزامتازون يا متيل پردنيزولون استات باعث حل مشکل در مصرف دارو مي‌شود. اگر پذيرش بيمار يا پايبندي به شيوه مصرف کاهش تدريجي دوز (tapering) کورتيکواستروييدهاي خوراکي مورد نظر است، استفاده از تزريق عضلاني استروييدها منطقي خواهد بود. با اين حال مصرف خوراکي کورتيکواستروييدها مشکلاتي مثل درد، اضطراب، عوارض جانبي و هزينه‌هاي مربوط به تزريق دارو را به دنبال ندارد و معمولا به خوبي از سوي بيماران در هر گروه سني تحمل مي‌شود.

هرچند اپي‌نفرين داروي توصيه شده براي درمان واکنش‌هاي آنافيلاکتيک است، برخي پزشکان معتقدند که کورتيکواستروييدها درمان انتخابي براي آنافيلاکسي حاد هستند. تزريق عضلاني اپي‌نفرين باعث جذب سريع‌تر اين دارو در مقايسه با تزريق زيرجلدي آن مي‌شود. ممکن است کورتيکواستروييدها در کاهش بروز ناشايع واکنش‌هاي طول کشيده يا دومرحله‌اي تا درجاتي سودمند باشند. صرف‌نظر از مصرف تزريقي يا خوراکي کورتيکواستروييدها، اثربخشي اين داروها در آنافيلاکسي نامشخص است.

ويتامين B12

تا همين اواخر تزريق عضلاني ويتامين B12 درمان استاندارد کمبود ويتامين B12 بود، با اين حال از آنجايي که شواهد نشان مي‌دهند که بيماران مبتلا به سوءجذب ويتامين B12 (کمبود فاکتور داخلي) حدود 2-1 از ويتامين B12 خوراکي را جذب مي‌کنند، از درمان خوراکي با دوز بالا به عنوان جايگزين احتمالي براي تزريق عضلاني اين ويتامين استفاده شده است.

درمان جايگزين آزمايشي با ويتامين B12 خوراکي به جاي نوع تزريقي آن نشان داده است که در کوتاه مدت، دوز بالاي ويتامين B12 ظاهرا به اندازه تزريق عضلاني آن موثر است. در يک مطالعه، ويتامين B12 خوراکي با دوز 2000 ميکروگرم در روز به مدت 4 ماه تجويز شده است. اين نحوه مصرف باعث افزايش 3 برابري سطح سرمي ويتامين B12 در مقايسه با تزريق عضلاني ماهانه آن شده است. ساير کارآزمايي‌ها که مشتمل بر استفاده خوراکي از دوزهاي کمتر از 500 ميکروگرم در روز بوده‌اند نتايج قطعي به دنبال نداشته‌اند و اين مساله تاييدي براي ضرورت استفاده از دوزهاي بالاي روزانه به شمار مي‌رود. تاکنون مطالعه‌اي درباره پيامدهاي طولاني‌مدت که به ارزيابي اثربخشي اين روش در درمان يا پيشگيري از کم‌خوني پرداخته باشد، انجام نپذيرفته است.

دلايل متعددي براي مدنظر داشتن مصرف ويتامين B12 خوراکي به جاي تزريق عضلاني آن وجود دارد. تزريق دارو معمولا نيازمند مراجعه بيمار به يک مرکز خدمات سلامت است که ممکن است براي بيماران ناتوان يا مسن دشوار باشد. به علاوه مصرف تزريقي با هزينه و درد بيشتري همراه است و ارايه دهندگان خدمات سلامت را در معرض خطر وارد شدن اتفاقي سوزن به بدن قرار مي‌دهد. هرچند براي اثبات اثربخشي ويتامين B12 خوراکي به اندازه تزريقي عضلاني آن به کارآزمايي‌هاي بزرگ بلندمدت نياز است،‌ به نظر مي‌رسد درمان با دوز بالاي ويتامين B12 خوراکي همراه با پايش باليني مداوم، روشي بدون درد،‌ موثر، بي‌خطر، هزينه ـ اثربخش و راحت براي بيشتر بيماران باشد.

کتورولاک

همه داروهاي NSAID صرف‌نظر از نحوه مصرف، مکانيسم اثر مشابهي دارند. داده‌هاي موجود از تزريق عضلاني کتورولاک براي بيماري‌هايي مثل ميگرن، نقرس و دردهاي عضلاني ـ اسکلتي در مواردي که داروهاي NSAID خوراکي در دسترس هستند و بيمار قادر به مصرف خوراکي آنها است، حمايت نمي‌کنند. مطالعات اندکي که به مقايسه داروهاي NSAID خوراکي مثل ايبوپروفن با کتورولاک عضلاني پرداخته‌اند تفاوت معني‌داري از نظر بهتر بودن پاسخ به درمان تزريقي نشان نداده‌اند.

به علاوه، شواهد موجود از اين تفکر که کتورولاک عضلاني براي بهبود درد بيماران مبتلا به کوليک کليوي حاد موثرتر از داروهاي NSAID خوراکي است، حمايت نمي‌کنند. مطالعات محدودي نشان داده‌اند که کتورولاک به اندازه برخي اوپيوييدها براي درمان درد ناشي از کوليک کليوي موثر است. با اين حال داده‌ها نشان مي‌دهند که داروهاي NSAID، معمولا به اندازه اوپيوييدها خاصيت ضددرد دارند. در حال حاضر مطالعه تصادفي شده و دوسوکوري درباره مقايسه مستقيم داروهاي NSAID خوراکي با کتورولاک عضلاني وجود ندارد. يک مطالعه درباره مقايسه اثرات تزريق يک دارونما با مصرف خوراکي دارونما نشان داده است که مصرف تزريقي واجد اثر رواني خاصي نيست.

خطرات تزريقي عضلاني کتورولاک شامل کبودشدگي، عفونت، هماتوم، احساس ناراحتي در بيمار و احتمال ورود اتفاقي سوزن به بدن هستند. به علاوه تزريق عضلاني اين دارو به ميزان قابل توجهي گران‌تر از مصرف خوراکي ايبوپروفن است. از آنجا که شواهد مبتني بر پيامد درباره انتخاب بين کتورولاک عضلاني و داروهاي NSAID خوراکي موجود نيستند و از آنجا که تزريق عضلاني، هزينه و خطرات احتمالي بيشتري دارد، بايد از کتورولاک عضلاني صرفا در آن دسته از بيماران مبتلا به درد حاد که قادر به تحمل خوراکي داروهاي NSAID نيستند استفاده کرد.

نتيجه‌گيري

باتوجه به گسترده بودن ماهيت موضوع نحوه مصرف داروها، در اين مقاله صرفا به مقايسه روش‌هاي خوراکي و تزريق عضلاني پرداخته شده است. به همين ترتيب داروهايي مثل ديفن هيدرامين، مسکن‌هاي اوپيوييدي، اوندانسترون، تريپتان‌ها و ساير داروها، مورد اشاره قرار نگرفته‌اند. بعيد به نظر مي‌رسد راهکارهايي درباره استفاده از تزريق عضلاني يا خوراکي داروها در آينده نزديک تدوين شوند. فرآيند تصميم‌گيري در اين زمينه مشتمل بر ارزيابي تابلوي باليني، دانستن انديکاسيون‌هاي مصرف داروها و شناخت ترجيحات بيمار است. جز در موارد استثنا، داده‌هاي قطعي درباره ارجحيت تزريق عضلاني بر مصرف خوراکي داروها وجود ندارند. داده‌هاي موجود از اين تفکر که تزريق عضلاني قوي‌تر از مصرف خوراکي داروها است حمايت نمي‌کنند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۳

استفاده از تزريقات عضلاني در بيماران سرپايي

مطالب مشابه :

آموزش تزریقات

تزریقات