دارو درمانی آلزایمر

" آلزایمر " یا آنطور که معروف است ، جنون پیری ،عبارت است از یک بیماری پیش رونده همراه با تخریب سلولهای مغزی که با درجات مختلفی از فراموشی ، تا فراموشی کامل خود شخص بیمار ، همراه بوده و طبیعتاً با یک فراموشی ساده تفاوت دارد .

اولیّن بار دکتر الویس آلزایمر ، پزشک آلمانی در سال 1906 بعد از بیست سال کوشش ، موفق شد تعریفی از این بیماری ارائه دهد . درحال حاضر حدود6/5 میلیون نفر در آمریکا مبتلا به آلزایمر می باشند .به ازای هر 5 سال بعد از سن 60 سالگی ، خطر ابتلای به آلزایمر 2 برابر میشود . ازبین مبتلایان فعلی ، حدود 1% بین 60-64 سال و بیش از 40% آنها 85 سال و بالاتر دارند .

این بیماری بین زنان شایع تر از مردان است . به ازای هر 5 نفر زن ، 4 مرد به آلزایمر مبتلا می شوند . هر سال 450000 نفر به مبتلایان جدید اضافه می شود . یعنی در هر روز 1224 مورد جدید و در هر ساعت 51 مورد ! به عبارت دیگر در هر 70 ثانیه یک مورد جدید ! در آمریکا هزینه مستقیم مراقبت از بیماران آلزایمری در سال 1991 ، 6/20 میلیارد دلار بوده و هزینه های کلّی آن به 3/76 میلیارد دلار رسیده . قسمت اعظم هزینه های مستقیم مراقبت از بیماران ، مربوط به مراقبتهای پرستاری در منزل میشود که به ازای هر بیمار 47000 دلار در سال بوده . آلزایمر ششمین علت مرگ در جهان است .
علل بیماری : آلزایمر ، با اختلال پیش رونده حافظه و شناسایی مشخص می شود و می تواند منجر به یک زندگی نباتی و مرگ زود رس شود . مکانیسم ایجاد این بیماری دقیقاً مشخص نشده امّا می دانیم که در این بیماری آنزیم استیل کولین ترانسفراز و نیز شاخصهای فعالیت عصبی کولینرژیک به طرز چشمگیری کاهش می یابد . همچنین فعالیت مغزی دوپامین ، نور اپی نفرین ، سرو تونین و سوماتوستاتین نیز کاهش می یابد . کاهش سروتونین که از طریق پر کردن فضای خالی بین سلولهای عصبی ، موجب تسهیل انتقال جریان الکتریکی بین سلولهای عصبی می گردد، موجب اختلال در ارتباط سلولی بین بخشهای مختلف مغز شده و در نتیجه فرایندهای پیچیده ای که مثلاً به یادآوری خاطرات می انجامد مختل شده و فرد کم کم دچار فراموشی می شود .آلزایمر با از دست دادن حافظه کوتاه مدت ، فراموش کردن آدرسها و اسم ها آغاز شده و کم کم تا آنجا پیش می رود که فرد حتی راه بازگشت به خانه را فراموش میکند . در حالت بدتر ، فرد افراد خانواده و حتی خودش را نیز به جا نمی آورد.
فرضیه دیگری که در مورد علت آلزایمر مطرح شده ( فرضیه بتا آمیلویید ) است :

بتا آمیلویید ها اجسام ریز پروتئینی هستند که در خارج نورونهای بعضی مناطق مغزی وجود دارند . به نظر می رسد تجمع و ازدیاد مقدار بتا آمیلوئیدها می تواند منجر به تخریب مغز و زمینه بروز آلزایمر شود . بتاآمیلوئیدها تکّه هایی از یک پروتئین بزرگتر به نام ( پروتئین پیش ساز آمیلوئید ) ( APP ) هستند . در حالت عادی این پروتئین توسط آنزیم ها به قطعات ریزتر یعنی بتاآمیلوئیدها شکسته میشود ولی افزایش بتاآمیلوییدها و تجمع آنها منجر به تشکیل پلاکهای آمیلوییدی شده که در MRI یکی از نشانه های تشخیص آلزایمر است.

طبقه بندی آلزایمر :

آلزایمر بر اساس شدت و پیشرفت ، به 3 درجه تقسیم بندی می شود :

1- مرحله 1( یا خفیف ): بیمار زود انرژی خود را از دست داده و در حرکات ارادی مشکل پیدا می کند . گرچه کسی متوجه غیر عادی بودن این وضع نمیشود . حافظه ضعیف شده و تغییرات مختصری در رفتار ایجاد می شود. یادگیری و واکنش کند میشود ، بیمار به تدریج نسبت به چیزها یا اشخاص جدید بی علاقه و بیشتر به خانواده وابسته میشود . کاهش حافظه موجب اختلال در انجام دادن شغل شده، بیمار گیج و به راحتی گم می شود و قدرت تصمیم گیری و قضاوت وی کاهش میابد .

2- مرحله 2 ( متوسط) : در این مرحله فرد هنوز می تواند کارهای اولیّه شخصی خود را مستقلاً انجام دهد، ولی برای انجام کارهای پیچیده تر نیازبه کمک دارد . سرعت حرف زدن و درک مطلب کم میشود و بیمار اغلب در حین تلّفظ جملات متوسط ، آنرا فراموش می کند . در هنگام مسافرت گم شده و یا پرداخت کرایه را فراموش می کنند. از آنجاییکه بیمار هنوز از این اتفاقات آگاه است ، ممکن است افسرده ، برآشفته یا بیقرار شود . شخص به طور واضحی ناتوان می شود ، گذشته دور ممکن است در خاطر باشد و لی گذشته نزدیک به سختی به یاد می آید .

با پیشرفت آلزایمر ، فرد شماره روزها و زمان را فراموش میکند . و در نهایت ممکن است چهره اعضای خانواده را تشخیص ندهد.

3- مرحله 3 ( شدید) – طی مرحله آخر ، بیمار توانایی بلعیدن و جویدن را از دست می دهد . خیلی از خصوصّیات شخصیتی او محو می شود . حافظه بشدّت مخدوش شده و کسی را به جا نمی آورد ، اختیار اجابت مزاج و کنترل ادرار را از دست می دهد . مستعد پنومونی ، عفونت و دیگر بیماریها می شود و در نهایت مرگ رخ میدهد .

دارو درمانی آلزایمر:

مانند بیماریهای جدید قرن بیستم ، آلزایمر نیز به خاطر افزایش روزافزون موارد بیماری و عوامل مستعد کننده آن ، داروسازان و شرکتهای دارویی را به تلاش برای کشف و تولید داروهای جدید تشویق میکند.طیف وسیعی از داروهای شیمیایی و طبیعی وجود دارند که سازندگان آن مدعی اثر معجزه بخش آن در درمان آلزایمر هستند . اما نکته مهم آن است که آلزایمر درمان ندارد و تنها می توان موجب کنترل و کاهش سیر پیشرفت آن شد .

درحال حاضر تنها 5 دارو توسط سازمان غذا و داروی آمریکا FDA جهت درمان آلزایمر پذیرفته شده است .

استراتژی دارودرمانی آلزایمر طبق آنچه در علل بروز آن گفته شد بر این اساس می باشد:

1- افزایش تاثیر استیل کولین ( از طریق افزایش مقدار استیل کولین یا افزایش حسّاسیت گیرنده های آن و یا افزایش پیش سازهای استیل کولین)

2- افزایش نوروترانسیمترها

3- محافظت سلولهای عصبی

مهارکننده های کولین استراز داروهای اصلی درمان آلزایمر هستند به نظر میرسد جلوگیری از تجزیه استیل کولین از طریق مهار آنزیم کولین استراز ، میتواند در تثبیت حافظه و قدرت تفکّر اهمیّت زیادی داشته باشد اما از آنجاییکه با پیشرفت آلزایمر ، استیل کولین کمتر و کمتر ترشح می شود بنابراین ممکن است کارآیی مهار کننده های استیل کولین استراز در ادامه درمان کاهش یابد .

حالت عادی:

"> . .

آلزایمر متوسط تا خفیف:

">. .

آلزایمر شدید:

"> . .

دارو درمانی آلزایمر خفیف تا متوسط:

* گالانتامین( با اسامی تجاری Razadyne و Reminyl )

* ریواستیگمین ( Exelon )

* دونپزیل ( Aricept )

* تاکرین ( Cognex )

تاکرین اولّین دارویی بود که توسط FDA پذیرفته شد ولی در حال حاضر به علت عوارض آن به ندرت تجویز می شود . تا کنون مقایسه منتشر شده ای بین این داروها دیده نشده ولی تغییر یکی از این داروها به داروی دیگر احتمالاً نتایج متفاوتی ایجاد نخواهد کرد. در عین حال بیمار ممکن است به یکی از این داروها بهتر ازبقیّه پاسخ درمانی دهد .

درمان آلزایمر متوسط تا شدید:

ممانتین ( Namenda یا Ebixa ) که آگونیست ان متیل دی آسپارتات ( NMDA) می باشد برای درمان آلزایمر متوسّط تا شدید به کار میرود. اثر اصلی این دارو ، جلوگیری یا تاخیر در پیشرفت بعضی از علائم آلزایمر متوسّط تا شدید است . بیمار در اثر این دارو و فعالیّتهای محدود روزانه را بهتر از زمانی انجام میدهد که دارو مصرف نمیکند .

بعنوان مثال ممانتین ممکن است موجب شود بیماری که در آخرین مرحله آلزایمر بسر میبرد بتواند برای چندین ماه بیشتر بطور مستقل از حمّام استفاده کند. این یعنی یک مزیّت برای بیمار و پرستارش .

به نظر میرسد ممانتین از طریق تنظیم گلوتامات ( یک ماده شیمیایی مهم در مغز) عمل میکند گلوتامات وقتی که زیاد تولید شود می تواند منجر به تخریب سلولهای مغزی شود. از آنجاییکه آنتاگونیست های NMDA بسیار متفاوت تر از مهار کننده های کولین استراز عمل می کنند، بنابراین این دو گروه دارو میتوانند باهم داده شوند. FDA دونپزیل را برای درمان آلزایمر متوسط تا شدید نیز پذیرفته است.

به جز تاکرین ، بقیه داروها در بازار دارویی ایران ( و شهرستان ) در دسترس می باشد.

از آنجاییکه مهارکننده های کولین استراز عمده ترین داروهای مورد استفاده در آلزایمر هستند ، بنابراین مصرف وسیع آنها در رژیمهای درمانی شامل چند دارو، میتواند احتمال بروز تداخل دارویی به ویژه در بیماران مستعد را افزایش دهد .

4 داروی مهارکننده کولین استراز ( تاکرین – دونپزیل – ریواستیگمین و گالانتامین ) میتوانند موجب تداخلات دارویی با تظاهرات متفاوت شوند . عمده ترین تداخل دارویی ثابت شده عبارتست از تداخل بین تاکرین و داروهایی که توسط سیتوکروم 1A2 – P450 متابولیزه میشوند .( مثل تاکرین و دونپزیل و داروهای ضد سایکوز) که نتیجه آن ظهور علائم پارکینسون میباشد .

* فراهمی زیستی ( زیست دستیابی ) گالانتامین در تجویز همزمان با پاروکستین – کتوکونازول و اریترومایسین افزایش می یابد .

* نکته مهمی که باید به یاد داشت این است که ریواستیگمین ، برعکس بقیه مهارکننده های کولین استراز توسط استرازها ( به جای آنزیم های سیتوکروم P450 ) متابولیزه میشوند . بنابراین بعید است که تداخل فارکولینتیکی دارو – دارو را نشان دهد .

کنترل تداخلات دارویی باید با هدف کاهش خطر اثرات کولینرژیک مرکزی شامل تحریک پذیری و آشفتگی ، و یا اثرات محیطی آن مثل برادی کاردی ، عدم هوشیاری ( بی اختیاری ) و اختلالات گوارشی باشد .

آسپرین یا بقیه داروهای ضد التهاب غیراستروییدی ، (NSAID،s ) به ویژه ایبوپروفن ممکن است با داروهای ضد آلزایمر تداخل کرده و زمان انعقاد را افزایش دهند .
داروهای ضد سایکوز که به عنوان قسمتی از رژیم درمانی ضدآلزایمر ( جهت پوشش اختلالات سایکوتیک همراه آلزایمر ) بکار میروند نیز میتوانند با ایجاد عوارض شبه پارکینسونی ناشی از مهار گیرنده های دوپامین از یک طرف با ایجاد عوارض آنتی کولینرژیک ، با مهارکننده های کولین استراز تداخل کنند.

داروهای آنتی کولینرژیک ضدآسپاسم که عموماً برای درمان علائم پارکینسون و نیز در بعضی جراحی ها به کار میروند نیز میتوانند با مهار کننده های کولین استراز تداخل کنند.

حالتهای دیگری که میتوانند موجب کاهش کارآیی یا افزایش عوارض جانبی داروهای ضدآلزایمر شوند :

- دونپزیل + ضد تشنج ها مثل کاربامازپین و فنوباربیتال

- ویتامین ای + ضد انعقادها

- ممانتین +آنتی اسیدها و H2 بلاکرها مثل سایمتیدین

- گالانتامین + آنتی بیوتیک های ماکرولیدی مثل اریترومایسین

داروهای دیگر در درمان آلزایمر :

هیدرژین ( ارگولویید مزیلات ):

مخلوطی از ایزومرهای ارگویید مزیلات که خاصیت تنگ کننده عروقی ندارد . از طریق افزایش حساسیت رسپتورهای استیل کولین عمل میکند .

بعضی مطالعات نشان داده اند که این دارو میتواند هشیاری و حافظه کوتاه مدت را در خود تقویت کند ولی در بقیه موارد مفید نیست .

نیکوتین :

ممکن است بتواند از طریق تحریک گیرنده های کولینرژیک نیکوتینی موجب بهبود اختلال شناخت شود . این دارو در حال حاضر در فاز 3 تحقیقاتی قرار دارد .

جینکو بیلوبا :

عصاره خشک برگ درخت جینکو بیلوبا در آلمان برای درمان آلزایمر بکار میرود . این فراورده ممکن است از طریق ایفای نقش آنتی اکسیدانی موجب جلوگیری از بدتر شدن اختلالات شناختی شود . این دارو در حال حاضر در این داروخانه ها بصورت تنها یا مخلوط با جنسینگ در دسترس است .

قبلاً توضیح داده شد که مطابق یک فرضیه ، گلوتامات ( و آسپارتات ) در گیرنده های ان – متیل – دی – آسپارتات در مغز بیماران آلزایمری تجمع کرده و موجب هایپردپولاریزاسیون و در نتیجه تخریب نورونها میشوند . داروهایی که موجب تنظیم عمل این گیرنده ها میشوند میتوانند اثر مثبتی روی بیماری بگذارند . CX516 دارویی است که در تحقیقات محدود اثرخوبی روی حافظه و یادگیری نشان داده است.

استروژن:

از آنجاییکه احتمال ابتلا به آلزایمر بعد ازسن 65 سالگی افزایش قابل توجهی میابد و نیز این احتمال در زنان بیشتر از مردان است ، محقّقین در مورد نقش هورمونهای جنسی زنانه به ویژه استروژن ( که بعد از سنین یائسگی کاهش قابل توجهی پیدا می کند ) در بروز آلزایمر کنجکاو شدند . ( چون تستوسترون در مردان کاهش چشمگیری پیدا نمی کند ) در ابتدا مطالعات حیوانی نشان داد که استروژن میتواند موجب اصلاح تعداد سیناپسهای عصبی شود که این امر منجر به حلّالیت بیشتر بتاآمیلوییدها و ایفای نقش آنتی اکسیدانی توسط آنها میشود.

در مطالعه ای دیگر ، مصرف استروژن در خانمهای داوطلب ، توانسته احتمال وقوع را 4/0 % کاهش دهد و نیز زمان شروع بیماری را به تاخیر اندازد . دوز مناسب استروژن برای این هدف هنوز مشخص نشده ولی طول دوره درمان باید بیش از یک سال باشد . در این مورد تحقیقات هنوز کافی نیست .

ویتامین E و سلژیلین :

موادی که موجب افزایش کاتکولامین های مغز و یا کاهش تخریب اکسیداتیو نورونها میشوند ممکن است بتوانند پیشرفت آلزایمر را کند کنند ، ویتامینE خاصیت آنتی اکسیدانی دارد و سلژیلین هم که یک مهارکننده انتخابی MAO-B است از همین طریق اکسیداسیون را در مغز به تاخیر می اندازد . در بعضی مطالعات مصرف جداگانه یا همزمان این دو دارو توانسته موجب تاخیر در شروع علائم آلزایمر شود. ( سلژیلین هنوز از طرف FDA بری درمان آلزایمر تایید نشده )

ضد التهابهای غیر استروییدی (s،NSAID):

در سالهای دهه 80 ، محققان متوجه شدند که شیوع آلزایمر در افرادی که به علت آرتریت روماتویید از داروهای ضد التهاب غیر استروییدی استفاده می کنند کمتر از بقیه است .

پس این فرضیه مطرح شد که شاید این داروها در بیماران آلزایمری تغییرات التهابی در مغزرا کاهش می دهند . در این مورد نیز دوز مناسب این داروها در آلزایمر مشخّص نیست ولی اثر بخشی آن در طول درمان بیش از دو سال مشخّص میگردد.

استاتینها :

تحقیقات نشان داده که داروهای پایین آورنده کلسترول خون ( استاتین ها ) ممکن است بتوانند خطر ابتلای به آلزایمر را کاهش دهند .

گرچه مکانیسم این عمل روشن نشده ولی ممکن است به علت جلوگیری از تولید مواد جانبی ناشی از کلسترول و نیز پروتئینهای خطرناک باشد . چون در این تحقیقات مشخص شده که سطح خونی این مواد در افراد آلزایمری بالاتر از افراد سالم است و این سطح خونی بالا ممکن است نشانه ای از مرگ سلولهای مغزی باشد .

امیدها و افقهای تازه در درمان آلزایمر :

در پاتوفیزیولوژی آلزایمر به فرضیه بتاآمیلوئیدها اشاره شد که تجمع آن ها در مغز میتواند موجب تخریب نورونها شود . محققین به وجود پروتوئینهایی به نام سکرتاز پی برده اند که میتوانند پروتئین پیش ساز آمیلوئید (APP) را بشکنند و در نتیجه موجب کاهش یا توقف تولید بتاآمیلوئیدها شوند .

یکی از داروهایی که در حال حاضر بر همین اساس تحت مطالعات انسانی قرار دارد فلوریزان (Flurizan) (R-flurbiprofen) نام دارد .

داروهای دیگری که از طریق مهار مسیر تشکیل بتاآمیلوئید تاثیرمیکنند داروهای Anti-Aggregant یا ضد تجّمع هستند که بعنوان مثال میتوان از NC-758Alzhmed نام برد که فاز 3 بالینی آن از اوت 2004 شروع شده . فرایند مهار تشکیل بتاآمیلوئیدها پیچیده است چون هنوز نمی دانیم کدام شکل از بتاآمیلویید در مغز اثرات سمی دارد .

واکسنهای تحت تحقیق برای درمان آلزایمر:

2 دسته واکسن در حال حاضر تحت بررسی قرار دارند.

1- واکسنهای محرّک سیستم ایمنی جهت تولید آنتی بادی های ضد بتاآمیلوئید.

2- واکسنهای تولید شده در آزمایشگاه که آنتی بادی های ضد بتاآمیلوئید تولید میکنند .

از دسته اول به واکسن AN – 1792 و از دسته دوم به Elan میتوان اشاره کرد .

پیشرفت در درمان آلزایمر ، یک منفعت دوطرفه برای بیماران آلزایمری وشرکتهای داروسازی است . با پیدایش فرضیه های جدید ایجاد این بیماری ، امیدواریهای جدید در درمان آن ایجاد شده .

در حال حاضر داروها و ترکیبات متعددی در مراحل تحقیقاتی قرار دارند . از آنجاییکه افزایش امید به زندگی ، تعداد سالمندان را در کشورهای پیشرفته و نیز در حال توسعه افزایش می دهد ، بنابراین پیشرفت در درمان آلزایمر ، میتواند قدم بزرگی در تاریخ پزشکی و داروسازی باشد . افق آینده درمان آلزایمر بسیارروشن خواهد بود .

در جدول زیر خلاصه ای از اطلاعات مربوط به 4 داروی موجود در بازار دارویی ایران درج شده

دوز اثر	اثرات جانبی عمده	مکانیسم اثر	دسته دارویی و مورد استفاده	نام دارو
دوز ابتدایی : 5 میلی گرم یکبار در روز که میتواند در صورت تحمل در فواصل حداقل 1 هفته ای تا 10 میلی گرم در روز (5 میلی گرم روزانه 2 بار) ، 15 میلی گرم در روز ( دوزهای 5 و 10 میلی گرم ) و 20 میلی گرم در روز ( 10 میلی گرم 2بار در روز ) افزایش یابد .	سرگیجه – سردرد – یبوست - گیجی	مهار اثرات سمی مربوط به افزایش تولید گلوتامات و تنظیم فعالیت گلوتامات	آنتا گونیست (NMDA ) ان متیل – د-آسپارتات درمان نشانه های الزایمر متوسط تا شدید	ممانتین (Ebixa) قرص 10 و 5 میلی گرمی
دوز ابتدایی: 8 میلی گرم در روز (4 میلی گرم روزانه 2 بار) که ممکن است در فواصل حداقل 4 هفته ای به 16 میلی گرم در روز ( 8 میلی گرم صبح و شب ) و 24 میلی گرم ( 12میلی گرم صبح و شب ) افزایش یابد .	تهوع – استفراغ - اسهال – کاهش وزن – کاهش اشتها	مانع شکسته شدن استیل کولین و نیز موجب تحریک گیرنده های نیکوتینی برای آزادسازی اتیل کولین بیشتر در مغز میشود .	مهار کننده کولین استراز درمان نشانه های آلزایمر خفیف تا متوسط	گالانتامین (Reminyl) قرص 4 و 8 میلی گرم
دوز ابتدایی: 3 میلی گرم در روز (5/1 میلی گرم صبح و شب ) که در فواصل حداقل دو هفته ای میتواند به 6 میلی گرم در روز ( 3 میلی گرم صبح و شب ) و 12 میلی گرم در روز ( 6 میلی گرم صبح و شب ) افزایش یابد .	تهوع – استفراغ – اسهال – کاهش وزن – کاهش اشتها – ضعف عضلانی	مانع شکسته شدن استیل کولین و بوتیریل کولین ( ماده شیمیایی مغزی شبیه به استیل کولین) در مغز میشود .	مهارکننده کولین استراز درمان علائم خفیف تا متوسط آلزایمر	ریواستیگمین (Exelon) کپسول 5/1 – 3 – 5/4 – 6 میلی گرم
دوز ابتدایی : 5 میلی گرم روزانه 1 بار که ممکن است بعد از 4-6 هفته به روزانه 10 میلی گرم افزایش یابد.	تهوع – استفراغ - اسهال	جلوگیری از شکسته شدن استیل کولین در مغز	مهار کننده کولین استراز درمان علائم خفیف تا متوسط و نیز متوسط تا شدید آلزایمر	دونپزیل (Aricept) قرص 5 و 10 میلی گرم

قیمت اقلام دارویی موجود در بازار دارویی ایران

نام دارو	کشور سازنده	دوز(mg )	قیمت تقریبی هر عدد به ریال
Aricept	آمریکا	5	40000
Aricept	آمریکا	10	4600
دونپزیل	ایران	5	1500
دونپزیل	ایران	10	2500
Ebixa	دانمارک	10	24000
ممانتین	ایران	10	400
Exelon	سوئیس	تمام دوزها ( کپسول )	24650
ریواستیگمین	ایران	5/1	1000
ریواستیگمین	ایران	3	1800
ریواستیگمین	ایران	5/4	2700
Remynil	بلژیک	4	19000
Remynil	بلژیک	8	21000

منابع :

1) Christin Kennard.Anti Amyloid Drug Treatments in Development for Alzheimer ’s Disease

About.Com.Alzheimer’s Disease July 20، 2006

2) Anand Pitradia.Pathophysiology And Pharmacotherapy of Alzheimer’s disease (AD) . The Internet journul of Pharmacology.2008 Volum6 No.1

3) Andrew Diondo ، D.O Alzheimer’s Medications.Yourtotalhelth.Ivillage.com 07-03-2007

4) Ben tue-Ferrer D،Tribut O،Polard E، Allain H.

Clinically singnificant drug interactions with cholinesteras Inhibitors: a guide for neurologists.CNS Drugs 2003 ؛ 17(13) : 947-63

5) Alzheimer’s Disease Medications. (ADEAR) NOV 2008.

دارو درمانی آلزایمر

مطالب مشابه :

آشنایی با ضوابط بیمه 53 قسمت اول

اریترومایسین(Erythromycin)

تغییرات قیمت

داروی جدید ایران141- ایماتیب

داروشناسی 1

باورهای غلط در نسخه نویسی:عنوان : تجویز آنتی بیوتیك ها به فرم خوراكی و تزریقی به طور همزمان ویا به د

دارو درمانی آلزایمر