دستورالعمل اولیه برای پزشکان در زمینه پیشگیری و درمان ویروس آنفلوانزای A(H1N1)

کودکان و شیرخواران و ابتلا به ویروس آنفلوانزای جدید A(H1N1)

در حال حاضر اطلاعات کمی در زمینه ویروس انفلوانزای A (H1N1) که در گردش است وایجاد پاندمی نموده در رابطه با نحوۀ ابتلاء کودکان وجود دارد، گرچه در آنفلوانزای فصلی و در پاندمی های قبلی نشان داده شده که به خصوص کودکان کمتر از 5 سال و افرادی که دچار بیماریهای زمینه ای هستند در معرض خطر عوارض بیشتر ناشی از ابتلاء به آنفلوانزا قرار دارند. در میان کودکان کمتر از 5 سال ریسک عوارض جدی در مورد آنفلوانزای فصلی بخصوص در گروه سنی زیر دو سال بیشتر دیده شده است. بیماریهایی که توسط ویروس آنفلوانزا ایجاد می شوند به سختی از سایر بیماریهای تنفسی که بعلت سایر عوامل ایجاد کننده عفونتهای تنفسی هستند قابل افتراق می باشند. کودکان کم سن و سال علایم تیپیک آنفلوانزا نظیر تب و سرفه را کمتر نشان می دهند و ممکن است شیرخواران با علایم دیگری نظیر تب و خواب آلودگی مراجعه نموده و علامت سرفه و مشکلات تنفسی را کمتر بروز دهند.

بطور کلی مرگ و میر ناشی از بیماری آنفلوانزا در کودکان شیوع کمتری دارد و تخمین آن در زمینه آنفلوانزای فصلی در ایالت متحده آمریکا به 92 مورد مرگ ناشی از این بیماری به ازای هر یکصد هزار کودک در سال می رسد. بعضی از موارد مرگ در کودکان ممکن است به علت عفونت ثانویه با میکروبهایی نظیر استافیلوکوک اورئوس به خصوص انواع مقاوم به متی سیلین باشد.

علایم شدید این بیماری در کودکان شامل آپنه- تاکی پنه- دیس پنه- سیانوز-
کم آبی شدید- تغییر سطح هوشیاری و بیحالی یا تحریک پذیری شدید می باشد.

کودکان دچار ناتوانی و بیماریهای زمینه ای مزمن

بعضی از کودکان در معرض خطر عوارض بیشتر بیماری آنفلونزا هستند. یک تحقیق بر روی 153 مورد مرگ ناشی از آنفلوانزای فصلی در کودکان در سال 2003 و 2004 نشان داد که 3% کودکان بدلیل ابتلا به بیماریهای زمینه ای بیشتر مستعد عوارض بوده اند. 20% آنها بیماریهای مزمن داشته و 47% سالم بودند. بیماریهای مزمن سیستم عصبی و عصبی- عضلانی (نورولوژیک و عصبی عضلانی ) و بیماری عضلانی در یک سوم موارد وجود داشته است. کودکانی که کمتر از 6 ماه سن دارند و تمام کودکانی که دچار نقایص ایمنی هستند، بیماریهای کلیوی مزمن، بیماریهای قلبی مادرزادی، HIV ایدز، دیابت، آسم و سایر بیماریهای ریوی، بیماری سیکل سل (sickle sell) ، بیماریهای زمینه ای محسوب می گردند. به علاوه کودکان دچار اختلالات نورولوژیک مثل بیماریهای مغزی و مبتلایان به اختلالات تکاملی،مبتلایان به فلج مغزی(CP )، آسیب های طناب نخاعی، تشنج، بیماریهای متابولیک و عصبی عضلانی در معرض ریسک بیشتری هستند. سایر کودکانی که عوارض بیشتر در آنها دیده می شود از جمله آنهایی که اشکالات تغذیه ای داشته و یا دریافت ناکافی مایعات به علت اسهال و استفراغ طولانی دارند وهمچنین مبتلایان به بیماریهای زمینه ای متابولیک مثل اشکالات هیپر لیپیدمی یا زنجیره متوسط (medium chain) که توانایی تحمل گرسنگی طولانی مدت را ندارند در معرض عوارض بیشتر هستند. از آنجایی که بسیاری از کودکان که دچار نقایص نورولوژیک و متابولیک هستند ممکن است توانایی گزارش شروع یا بدتر شدن علایم را نداشته و یا تأخیر داشته باشند ، در معرض عوارض جدی بیماری آنفلوانزا قرار دارند. به علاوه در یک مطالعه که در کودکان مبتلا به HIV با سابقه دریافت داروهای آنتی رترووایرال (Anti retroviral) انجام شده شدت بیماری، احتمال بستری و عوارض باکتریال شایع تر از گروه کنترل بوده است.

توجهات ویژه در کودکان

آسپیرین و داروهای حاوی آسپیرین شامل بیسموت سالسیلات نباید در افراد زیر 18 سال بخصوص کودکانی که مظنون به آنفلوانزا هستند به علت خطر سندرم رای (REYE )تجویز شوند . برای کاهش تب در این گروه بهتر است از سایر ترکیبات تب بر شامل استامینوفن و داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی استفاده شود. تجویز خودسرانه داروهای سرماخوردگی که در داروخانه ها در دسترس هستند برای کودکان زیر 4 سال باید متوقف گردد.

درمان و پیشگیری ویروس آنفلوانزای A (H1N1) توسط داروهای ضدویروسی

این ویروس جدید به داروهای مهارکننده های نورآمینیداز شامل اوسلتا می ویر و زانامی ویر حساس بوده ولی به داروهای آمانتادین و ریمانتادین مقاوم است، داروهای مهارکننده نورمینیداز را می توان برای درمان و پیشگیری ویروس آنفلوانزای A (H1N1) استفاده نمود، نحوه استفاده از این داروها و دستورالعمل مربوطه ممکن است به مرور نیازمند بازنگری باشد. برای درمان ضدویروسی عفونت آنفلوانزای H1N1 یکی از داروهای اوسلتامی ویر یا زانامی ویر توصیه می شود. اوسلتامی ویر قبلاً برای استفاده در کودکان یک ساله و یا بزرگتر توصیه شده است، درمان با اوسلتامی ویر در کودکان زیر یکسال برای ویروس H1N1 به تازگی نیز در کمیته اورژانس های آمریکا توصیه شده است، اوسلتامی ویر داروی وابسته به وزن بوده و همچنین داروی زانامی ویر برای استفاده در کودکان 7 ساله و بالاتر مورد مصرف دارد و استنشاقی است . درمان با زانامی ویر و یا اوسلتامی ویر باید هر چه زودتر پس از بروز علائم بالینی مورد شروع شود، شواهد اثربخشی این درمان در آنفلوانزای فصلی چنانچه در 48 ساعت ابتدای بیماری آغاز گردد با قوت وجود دارد.

گرچه بعضی از مطالعات درمان آنفلوانزای فصلی را با این داروها جهت کاهش در میزان مرگ و میر، کاهش طول مدت بستری حتی در کسانی که درمان آنها پس از 48 ساعت آغاز شده، مفید می دانند. طول مدت توصیه شده برای درمان 5 روز است.

کودکان زیر یکسال

کودکان کوچکتر از یکسال بیشتر در معرض بروز عوارض بیماری با ویروس آنفلوانزا می باشند. عوارض آنفلوانزا در کودکان 6 ماهه و بالاترمشاهده می شود. کودکان بزرگتر از یکسال در طول پاندمی گذشته مستعدتر برای عوارض بیماری بودند. مطالعات محدودی در زمینه عوارض اوسلتامی ویر و زانامی ویر برای درمان آنفلوانزای فصلی در کودکان کمتر از یکسال انجام شده که نشان می دهد عارضه های این داروها در کودکان بسیار نادرند.

استفاده از اوسلتامی ویر برای درمان کودکان بالای یکسال مبتلا به ویروس آنفلوانزای H1N1 به تازگی توسط FDA تائید شده است و دوزاژ دارو برای این گروه وابسته به وزن است. 12-1 سال 2mg/kg/bid و در بالغین 1 mg/kg /bid تجویز می گردد زیرا کودکان دارو را سریعتر متابولیزه می کنند.در نارسایی کلیه دوز تجویز دارو نصف می شود.

پیشگیری دارویی (کموپروفیلاکسی)

کموپروفیلاکسی ویروس آنفلوانزای A(H1N1) با داروهای اوسلتامی ویر و یا زانامی ویر برای موارد خاصی توصیه شده است. اوسلتامی ویر برای استفاده کودکان یکساله و یا سنین بالاتر به عنوان کموپروفیلاکسی توصیه شده، اما می تواند برای کموپروفیلاکسی در بچه های کمتر از یکسال هم برای ویروس آنفلوانزای A(H1N1) مورد استفاده قرار گیرد. بر طبق همین دستورالعمل استفاده از این داروها برای کودکان کمتر از سه ماه به استثنای شرایط بحرانی توصیه نمی شود. برای کودکان بالاتر از یکسال دوزتجویز دارو بر اساس وزن محاسبه شده و برای کودکان کمتر از یکسال دوز وابسته به سن است. (age depended).زانامی ویر برای کموپروفیلاکسی در کودکان 5 ساله و سنین بالاتر مورد تائید قرار گرفته است.

طول مدت استفاده از این داروها پس از تماس تا 10 روز بعد از آخرین مورد تشخیص داده شده می باشد. در شرایط خاص داروهای ضدویروس می تواند قبل از قرار گرفتن در معرض ویروس به منظور پیشگیری استفاده شود.

انتقال پذیری بیماری :

اطلاعات محدودی که در دسترس است نشان می دهد راههای انتقال بیماری شبیه به سایر ویروسهای آنفلوانزای فصلی است و به نظر می رسد از طریق شخص به شخص و با ذرات بزرگ تنفسی منتقل گردد. ( وقتی که فرد بیمار در نزدیکی فرد مستعد به بیماری سرفه یا عطسه کند) انتقال از طریق ذرات بزرگ نیازمند تماس نزدیک بین منبع بیماری و شخص گیرنده بیماری است زیرا ذرات بزرگ در هوا عموما معلق باقی نمی ماند و عموما تنها مسافت کوتاهی را طی می کند. )کمتر از 6 فوت ) تماس با سطوح آلوده و بخصوص اسباب بازی راه دیگر انتقال بیماری است وانتقال از طریق ذرات بزرگ (droplet) به نام انتقال airborne نیز نامیده می شود از آنجایی که اطلاعات در مورد ویروس آنفلوانزای جدید محدود است پتانسیل درگیری چشمی و دستگاه گوارشی تا کنون بطور کامل شناخته نشده اند . انتقال بیماری از شخصی به شخص دیگر در تماس مستقیم و نزدیک ممکن است شایع باشد. تمامی ترشحات تنفسی و ترشحات بدن نظیر مدفوع اسهالی در مبتلایان به ویروس آنفلوانزای A(H1N1) بایستی آلوده تلقی شوند.

دوره نهفته

دوره نهفته بیماری بین 1 تا 7 روز تخمین زده می شود و به نظر میرسد به طور متوسط 1 تا 4 روز باشد.

تظاهرات بالینی : بیمارانی که دچار بیماری بدون عارضه هستند علائم تب، لرز، سردرد، علائم عفونت تنفسی فوقانی ( سرفه ، گلودرد ، آبریزش بینی ، تنفس سطحی ) میالژی ، آرترالژی ، خستگی و گاهی استفراغ و اسهال را نشان می دهند. در شهر نیویورک 95% بیماران مبتلا به ویروس A(H1N1) که تعریف بالینی در مورد آنها صادق بوده علائم تب به اضافه سرفه ویا گلودرد را نشان دادند.

عوارض

اطلاعات کمی در مورد عوارض ویروس A(H1N1) در دسترس است . در میان بیماران مبتلا با گونه های قبلی ویروس آنفلوانزای منشا گرفته از خوک علائم بالینی از علائم تنفسی خفیف تا عفونت قسمت تحتانی ریه (پنومونی) متغیر بوده و مرگ گاهی اوقات در اثر ابتلای به ویروس آنفلوانزای خوکی اتفاق افتاده است . اگر چه اطلاعات در مورد طیف این بیماری هنوز در دسترسی نیست هر پزشک می بایستی عوارضی مشابه به آنچه از آنفلوانزای فصلی می شناسد شامل تشدید بیماریهای طبی زمینه ای ویا بیماریهای سیستم فوقانی تنفسی شامل ( سینوزیت، اوتیت مدیا، کروپ) و بیماریهای تحتانی تنفسی ( پنومونی – برونشیولیت – آسم طول کشیده ) ،عوارض قلبی ( میوکاردیت و پری کاردیت ) ،عوارض سیستم عصبی عضلانی ( میوزیت ، رابدومیولیز) ،عوارض نوروژیک ( آنسفالوپاتی – آنسفالیت – تب و تشنج – حمله صرع پایدار)، شوک توکسیک و پنومونی باکتریال را در نظر داشته باشد .

گروههای مستعد برای بروز عوارض بیماری

اطلاعات موجود برای این که تعیین کند چه کسی بیشتر مستعد عوارض بیماری است کافی نمی باشد، بنابراین در این زمان گروههای سنی و خطر پذیری که برای آنفلوانزای فصلی به عنوان گروه پرخطر شناخته شده اند در این بیماری نیز باید مد نظر قرار گیرند.

گروههای پرخطر برای بروز عوارض آنفلوانزای فصلی:

1 - کودکان کمتر از 5 سال

2- افراد بالای 65 سال

3- کودکان و افراد کمتر از 18 سال که به طور طولانی مدت تحت درمان آسپرین هستند و ممکن است برای بروز سندرم Reye مستعد تر باشند

4-خانم های باردار

5- کودکان و بالغینی که بیماری زمینه ای دارند.

کدامیک از بیماران مبتلا به انفلوانزای A(H1N1) نیازمند مراقبت پزشکی هستند؟

همه بیماران مبتلا به عفونت با ویروس A(H1N1) لازم نیست توسط کادر پزشکی مورد بررسی قرار گیرند. بیمارانی که دچار بیماری متوسط تا شدید یا مستعد برای بروز عوارض ناشی از ویروس آنفلوانزا هستند لازم است به پزشک مراجعه نمایند.

کدامیک از بیماران مبتلا به انفلوانزای A(H1N1) نیازمند بررسی آزمایشگاهی هستند؟

پزشکان باید تست تشخیصی ویروس آنفلوانزای A(H1N1) را برای بیماران مبتلا به عفونت تنفسی حاد تب دار یا سندرم های شبیه به آنفلوانزا (تا حد تعیین شده از طرف وزارت بهداشت )ارسال نمایند. گروههای خاصی ممکن است تظاهرات غیر اختصاصی داشته باشند، این گروه شامل شیرخواران، افراد مسن و بیماران دچار نقص ایمنی هستند. اولویت انجام تستهای تشخیصی در دو گروه شامل افراد نیازمند بستری وافراد گروههای پرخطر می باشد. برای انجام تست های تشخیصی جهت ویروس آنفلوانزای A(H1N1) باید نمونه لازم از مجاری تنفسی فوقانی جمع آوری گردد: نظیر سوآب از ناحیه نازوفارنکس و یا آسپیره کردن ترشحات ناز و فارنکس، سواپ بینی همراه با سواپ گلو یا شستشوی بینی یا آسپیراسیون از ترشحات تراشه . جهت گرفتن نمونه از بیمار مشکوک به آنفلوانزا فرد معاینه کننده لازم است ازوسایل و تجهیزات پیشگیری فردی استفاده نماید. نمونه باید به آزمایشگاه ملی آنفلوانزا ارسال گردد. همه بیماران مبتلا به عفونت H1N1 لازم نیست جهت قطعی شدن تشخیص، نمونه برداری شوند به خصوص اگر فرد مبتلا در منطقه آلوده زندگی کند یا دچار بیماری خفیف باشد . توصیه جهت اینکه چه کسی لازم است مورد نمونه برداری قرار گیرد بستگی به توصیه کشوری دارد .

گزارش دهی در مورد آنفلوانزای A(H1N1) جدید :

تمامی پزشکان می بایستی به مراکز بهداشتی ودرمانی کشور در صورت مواجه با ویروس آنفلوانزای A(H1N1) اطلاعات اپیدمیولوژیک لازم را ارسال نمایند.روش ونحوه تبادل اطلاعات از طریق وزارت بهداشت و دانشگاههای علوم پزشکی به اطلاع کلیه پزشکان خواهد رسید.

درمانهای اضافی

استفاده از درمانهای غیرویروسی نظیر آنتی بیوتیک ها بسته به وضعیت بالینی بیماران توصیه می شود. برای درمان پنومونی باکتریال باید از آنتی بیوتیکهای مناسب استفاده نمود .برای بیماران بستری مبتلا به پنومونی های شدید که نیازمند بستری در بخش مراقبتهای ویژه هستند به دلیل امکان وجود عفونت ثانویه با استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی سیلین بایستی درمان مناسب جهت پوشش این میکروب به کار گرفته شود. سایر مواردی که می بایستی ما را به فکر عفونتهای ثانویه بیندازد شامل انفیلتراسیونهای همراه با نکروز یا کاویته است .

دوره سرایت پذیری بیماری:

طول مدت دفع ویروس آنفلوانزای جدید A(H1N1) به خوبی مشخص نیست بنابراین تا دسترسی به اطلاعاتی جدیدتر تخمین دفع ویروس از بدن فرد بیمار براساس آنچه در مورد آنفلوانزای فصلی شناخته شده است صورت می پذیرد. گمان می رود فرد آلوده ویروس را از یک روز قبل از بروز بیماری تا بهبود علامت منتشر سازد. عمدتاٌ افراد مبتلا به ویروس آنفلوانزای A(H1N1) باید از یک روز قبل از بروز علامت تا 7 روز بعد از شروع بیماری آلوده کننده فرض شوند ،کودکان به خصوص کودکان جوان ممکن است تا 10 روز (در ضعف ایمنی تا 3 هفته )آلوده کننده باشند.

خانم های حامله و ویروس جدید A(H1N1) ( ملاحظات لازم برای پزشکان ) :

عفونت انسان با ویروس A(H1N1) به راحتی در میان انسانها قابل انتقال است . این بیماری که ابتدا در آوریل سال 2009 تشخیص داده شد می تواند در میان خانم های حامله باعث بروز بیماری شدید شود گرچه اپیدمیولوژی و طیف بروز بیماری در خانم حامله و شیر خواران به خوبی شناخته نشده و تحت بررسی است. شواهد موجود نشان می دهدآنفلوانزا میتواند درخانمهای حامله شدیدتر باشد همانگونه که در پاندمی های گذشته و آنفلوانزای فصلی این مسئله به اثبات رسیده است.

مرگ ناشی از ویروس آنفلوانزا در میان خانم های حامله در پاندمیهای 1918 تا 1919 و 1957 تا 1958دیده شده است، عوارض حین حاملگی در پاندمی های گذشته بیشتر از افراد عادی مشاهده شده به طوری که سقط خود به خود و تولد نوزاد نارس بخصوص در خانم های مبتلا به پنومونی بیشتر بوده است. گزارش های متعدد اپیدمیولوژیک که در فاز بین پاندمی وجود دارد حاکی از آن است که حاملگی ریسک عوارض آنفلوانزا را در مادر بیشتر کرده و خطر عوارض پری ناتال و عوارض زایمان را نیز افزایش میدهد.

تظاهرات بالینی :

خانم های حامله مبتلا به عفونت با ویروس آنفلوانزای A(H1N1) انتظار می رود علائم واضح عفونت تنفسی فوقانی شامل سرفه، گلو درد، آب ریزش بینی و تب را نشان دهند. سایر علائم میتواند شامل درد بدن، سردرد، خستگی، استفراغ و اسهال باشد. بسیاری از خانم های حامله علائم آنفلوانزای بدون عارضه را نشان می دهند، گرچه دربعضی از خانم های حامله ممکن است عفونت به سرعت پیشرفت کرده و عفونت باکتریال ثانویه (پنومونی) را نشان دهند. زجر جنینی ممکن است همراه با بیماری شدید مادر اتفاق بیافتد، گزارشات مبنی برعوارض بیشتر در خانم های حامله و مرگ و میر مادران در بیماری شدید وجود دارد. به طور ایده آل خانم های حامله مبتلا به آنفلوانزای جدید A(H1N1) را باید از نظر آنفلوانزا آزمایش نمود گرچه درمان نباید تا حاضر شدن نتیجه آزمایش به تاخیر بیافتد و نباید در صورت عدم ارسال ، نمونه لازم انجام نگیرد و این بدین دلیل است که درمان موقعی مؤثرتر است که هرچه زودتر آغاز گردد ( در عرض 2 روز ). بسیاری از آزمایشات در شرایط مختلف در دسترس نیستند و یا اگر هم باشند حاضر شدن نتیجه آزمایش ممکن است چند روز به طول انجامد . پزشک باید از وضعیت گردش ویروس A(H1N1) در منطقه خود آگاه باشد و تا حاضر شدن نتیجه آزمایش برای درمان خانم های حامله ای که علائم بالینی بیماری آنفلوانزا را دارند برای شروع درمان منتظر نماند.

درمان و پیشگیری داروئی :

درمان زودرس ویروس آنفلوانزا A(H1N1) با داروهای ضد ویروسی برای خانم های حامله مشکوک به بیماری آنفلوانزا توصیه شده است. پزشکان نباید برای شروع درمان در خانم های حامله منتظر جواب آزمایش بمانند. ویروس آنفلوانزای جدید A(H1N1) به داروهای مهار کننده نورآمینیداز ضد ویروسی از جمله زانامی ویر و اوسلتامی ویر حساس است ولی به داروهای گروه آدامانتان شامل آمانتادین وریمانتادین مقاومند.

اوسلتامی ویر به طور خوراکی تجویز شده و جذب سیستمیک دارد برعکس زانامی ویر از طریق استنشاقی تجویز شده و با جذب عمومی یا سیستمیک ناچیزهمراه است.

درمان با اوسلتامی ویر و زانامی ویر و رژیم های پیشگیری با این دارو ها در خانم های حامله مثل سایر موارد ابتلا بالغین به آنفلوانزای فصلی است . حاملگی نباید برای مصرف داروهای اوسلتامی ویر وزانامی ویر منع مصرف باشد .خانم های حامله به نظر می رسد برای ابتلاء به عوارض ویروس A(H1N1) پر خطر باشند و فواید درمان و یا پیشگیری دارویی با اوسلتامی ویر و زانامی ویر از نظر تئوری بالاست گرچه عوارض خفیفی در خانم های حامله ای که از این داروها استفاده می کنند گزارش شده است. هیچ ارتباطی بین استفاده از این داروها و بروز عوارض تائید نشده است.(مهارکننده های نورآمینیداز در امریکا جزو گروه C و در استرالیا جزو گروه B برای زنان حامله تقسیم بندی شده اند.)

توصیه های درمان :

نکات مهم در درمان بیماران حامله :

خانم های حامله مبتلا به آنفلوانزا باید درمان اولیه ضد ویروسی را دریافت نمایند واوسلتامی ویر به علت تأثیر عمومی آن در خانم های حامله داروی انتخابی است. طول مدت توصیه شده برای درمان بیماران 5 روز است . درمان نباید تا حاضر شدن جواب آزمایش نمونه ارسال شده به تأخیر بیافتد و همان گونه که در مورد درمان سایر بیماران توصیه شده بهتر است درمان هرچه زودتر شروع گردد تا فواید مورد انتظار به حداکثر برسد .همانگونه که مطالعات آنفلوانزای فصلی نشان داده فایده بخشی مصرف دارو در صورت شروع آن در 48 ساعت ابتدای بیماری حداکثر است .گرچه اطلاعات بدست آمده از آنفلوانزای فصلی نشان می دهد مصرف دارو برای بیماران بستری شده حتی اگر پس از 48 ساعت شروع شود تا حدی موثر است. بنابراین داروهای ضد ویروس برای افراد پرخطر از جمله خانم های حامله که حتی پس از 48 ساعت پس از شروع بیماری مراجعه نموده اند به خصوص برای آنهایی که نیازمند بستری شدن هستند توصیه می گردد.

توصیه هایی در مورد پیشگیری دارویی:

استفاده از داروی پیشگیری درخانم های حامله که در تماس نزدیک با افراد مظنون به بیماری و یا درتماس نزدیک با افراد ثابت شده بیماری آنفلوانزای A(H1N1) قرار دارند توصیه شده است داروی انتخابی برای پیشگیری به علت جذب محدود سیستمیک احتمالاٌ زانامی ویر می باشد گرچه عوارض تنفسی ممکن است بازانامی ویر استنشاقی بخصوص در خانم های حامله که از نظر مشکلات قبلی تنفسی در خطر بوده اند دیده شود. برای خانم های حامله اوسلتامی ویر یک داروی جایگزین است ( در مورد پیشگیری دارویی) طول مدت پیشگیری دارویی 10 روز بعداز آخرین بار قرار گرفتن در معرض آنفلوانزای A(H1N1) است در شرایطی که فرد به طور متعدد درمعرض ویروس قرار می گیرد مثل آنچه در خانواده اتفاق می افتد طول مدت پیشگیری دارویی در خانم های حامله ممکن است براساس شرایط کلینیکی آنها انتخاب گردد. خانم های حامله ای که در تماس با ویروس بوده اند باید تحت مراقبت نزدیک از نظر بروز علایم قرار گیرند.

درمان تب:

یکی از عوارض جانبی بیماری آنفلوانزا که به خوبی مورد بررسی قرار گرفته است تب به همراه این بیماری است. مطالعات نشان داده که مادرانی که در سه ماهه اول بارداری دچار تب می شوند خطر عوارض طناب عصبی درجنین آنها دو برابر شده و همچنین سایر مشکلات نوزادی افزایش نشان می دهد. مطالعات محدودی نشان می دهد که خطر مشکلات تولد در صورت وجود تب ممکن است با تخفیف تب توسط تب بر یا مولتی ویتامین هایی که حاوی اسید فولیک هستند کاهش یابد. تب مادر در طول زایمان نشان داده شده که خطر بروز عوارض دوره نوزادی و تکامل آنها را افزایش میدهد. به نظر می رسد استامینوفن بهترین درمان برای خانم حامله باشد.

سایر اقدامات برای کاهش خطر در خانمهای حامله

هنوز واکسنی برای پیشگیری ازاین بیماری در خانمهای حامله در دسترس نیست گرچه روشهای دیگری برای کاهش خطر در این گروه وجود دارد که شامل 1-شستشوی مکرر دست، 2-کاهش تماس با افراد بیمار، 3-توصیه به ماندن فرد بیمار در منزل، 4-درخواست از فرد بیمار برای پوشاندن دهان و بینی هنگام سرفه و عطسه، 5-در صورت امکان اجتناب از حضور در جوامعی که در آنها بیماری طغیان نموده است، 6-استفاده از ماسک به طور مناسب می باشد.

ملاحظاتی که لازم است در تغذیه شیرخواران در نظر گرفته شود:

شیرخوارانی که از شیر مادر تغذیه نمی شوند نسبت به آنان که شیر مادر می خورند بیشتر در معرض ابتلا به عفونت و بستری شدن در صورت ابتلاء به عفونتهای شدید تنفسی قرار دارند .خانمهایی که با آنفلوانزا بیمار نشده اند باید به تغذیه شیرخوار خود با شیر مادر تشویق گردند. ایده آل آنست که کودکان عمده تغذیه خود را از شیر مادر دریافت نمایند و از این طریق میزان زیادی آنتی بادی دریافت نمایند. تصور می شود که شیرخواران در معرض خطر بیشتر عفونت با ویروس آنفلوانزای A(H1N1) قرار دارند و اطلاعات کمی در زمینه نحوۀ پیشگیری از این ویروس در شیرخواران وجود دارد. اگر ممکن باشد تنها بالغینی که در ریسک خطر این بیماری قرار ندارند بهتر است تغذیه این شیرخواران را فراهم نمایند. خطر انتقال ویروس آنفلوانزای A(H1N1) از طریق شیر ناشناخته است. اگرچه گزارشات ویرمی با ویروس آنفلوانزای فصلی نادر است که این خود نشان می دهد که ریسک عبور ویروس از شیر مادر نیز احتمالاً پایین است. خانمهای بیمار که قادرند از شیر خود فرزندشان را تغذیه نمایند لازم است به این کار تشویق شوند. درمان با داروهای ضدویروسی و یا پروفیلاکسی دارویی برای شیر دادن ممنوع نیست. توجه به رعایت بهداشت فردی و شستشوی دست و رعایت آداب سرفه Cough etiqute بخصوص برای خانمهای بیمار که کسی را هنگام بیماری دور و بر خود ندارند ضروری است .به خانمهایی که علایم شبه آنفلوانزا را نشان می دهند توصیه میشود هنگامی تغذیه شیرخوار خود از ماسک استفاده نمایند.

با بکار گیری اصول زیر به والدین و آنان که از کودکان نگهداری می کنند یاد دهید که چگونه از شیر خوار خود در مقابل ویروس آنفلوانزا A(H1N1) حمایت نمایند این اصول شامل:

1- رعایت اصول بهداشت دست ورعایت آداب سرفه

2- دور نگهداشتن کودکان از اشخاص بیمار یا اجتماعات شلوغ

3- محدودیت در به اشتراک گذاشتن اسباب بازی ها و یا سایر وسایل که شیرخواران به دهان خود می برند.

4- شستشوی کامل همه چیز هایی که شیرخواران آنها را ممکن است به دهان خود بمالند با آب و صابون

آنچه که والدین درزمینه تغذیه شیرخوار خود در مورد بیماری انفلوانزا باید بدانند:

آیا تغذیه شیر خوار ازشیر مادر بیمار منعی ندارد؟

به نظر میرسد شیر خواران در معرض خطر بیشتر ابتلاء به عفونت با ویروس آنفلوانزای A(H1N1) قرار داشته باشند و اطلاعات کمی در نحوه پیشگیری از این ویروس درشیر خواران وجود دارد. اگر مادری شیر خوار خود را از شیر مادر تغذیه می کند یا به او شیر خشک می دهد بکار گیری اصول زیر می تواند فرزند او را از ابتلاء به این ویروس محافظت نماید:

1- از فردی که بیمار نیست تقاضا کند تا شیر خوار او را تغذیه نماید ( در صورت امکان )

2- اگر کسی برای مراقبت از کودک او در دسترس نیست بهتر است فرد تغذیه کننده شیرخوار از ماسک استفاده نماید و یا در هنگام حمل کودک نیز از ماسک استفاده کند . شستشوی مکرر دست با آب و صابون را نباید از یاد برد .بکار گیری یک پتوی ضخیم بین مادر و کودک درحین تغذیه ممکن است مفید باشد .اگر شیر خوار از شیر مادر تغذیه می کند کسیکه بیمار نیست میتواند شیر دوشیده شده را به کودک ارائه کند. ایده آل آنست که کودکان زیر شش ماه از شیرمادر خود تغذیه شوند ومصرف داروهای ضد انفلوانزا درمادر شیرده در دوران شیر دهی منعی ندارد.(داروی آمانتادین در حاملگی و شیردهی ممنوع است.)

آیا تغذیه با شیر مادر میتواند کودک رااز ابتلای به آنفلوانزای A(H1N1) حفاظت کند؟

- راههای مختلفی وجود دارد که شیر مادر از بچه حفاظت کند.

آنفلوانزا میتواند در کودکان کم سن و سال خطر ناک باشد. کودکانی که از شیر مادر تغذیه نمی شوند بیشتر از کودکان دیگر در معرض ابتلاء به آنفلوانزای خطر ناک قرار دارند .از آنجائیکه این ویروس یک ویروس جدید است اطلاعات زیادی درباره نحوه محافظت در مقابل آن در دسترس نداریم .ممکن است آنتی بادی های تولید شده در بدن مادر از طریق شیر باعث حفاظت کودک وی شود.

آیا این ویروس در خانمهای حامله باعث شانس بیشتر ابتلا یا بروز عوارض جدی تر میشود؟

این مسئله مشخص نیست حتی نمی دانیم این ویروس چگونه کودکان را مبتلا می کند. البته در مورد آنفلوانزای فصلی قطعاٌ مشخص شده که این بیماری در خانمهای حامله با خطر جدی تری همراه است. این مشکلات در خانمهای حامله در آنفلوانزا های فصلی ممکن است شامل تولد زود رس نوزاد ویا پنومونی شدید در او شود ولی مشخص نشده که آیا این ویروس جدید نیز قادر به انجام شرایط مشابه میباشد یا خیر؟

اقداماتی که میتوان انجام داد تا خانمهای حامله ،کودکانشان و خانواده آنها کمتر مبتلا شوند پوشاندن دهان و بینی در هنگام سرفه و عطسه ویا رعایت اصول آداب سرفه می باشند . بهتر است دستمال کاغذی در ظروف درب دار پس از استفاده دفع شوند. بهتر است دستها با آب و صابون بخصوص پس از عطسه و سرفه شسته شوند و یا استفاده از پاک کننده های حاوی الکل جایگزین خوبی هستند. از لمس چشمها دهان و بینی باید اکیداٌ خود داری گردد. از تماس نزدیک با افراد بیمار به شدت پرهیز شود .

مقداری از مواد ضد عفونی کننده و داروهای اورژانس شامل استامینوفن و مواد غذایی و آب باید ذخیره گردد. شستشوی دست در شرایط اضطراری بهتر است به مدت 15 تا 20 ثانیه با آب و صابون انجام شود . در هنگام استفاده از ژله های حاوی الکل به عنوان تمیز کننده بهتر است به آنها آب اضافه نشود و تنها پس از آغشته کردن دستها به ژل حاوی الکل دست ها را به هم بمالید تا خشک شود. در هنگام ابتلای به بیماری اگر ویروس A(H1N1) در اجتماعی شیوع پیدا کرد به کودکان و نحوه تغذیه آنها توجه ویژه نمائید. اگر بیمار شدید از منزل خارج نشوید و تماس خود را با سایرین به حداقل برسانید اگر درمنزل با افراد دیگری در تماس هستید تماس ها را محدود کنید و از آداب سرفه و شستشوی دست استفاده کنید.

براساس اطلاعات اولیه CDC امریکا توصیه نموده بود که برای کنترل بهتر این بیماری بهتر است مدارس بسته شوند ولی اطلاعات بعدی و جدیدتر نشان دادند از آنجائیکه محل انتقال این بیماری بیشتر در جامعه و نه مدرسه است بستن مدارس نمی تواند در پیشگیری از انتقال بیماری چندان مؤثر باشد. بنابراین توصیه جدید تر CDC آن است که برای کاهش بیماری در مدارس باید به تشخیص سریع افراد بیمار و دانش آموزان و کارکنان اقدام نموده و از بیماران در خواست نمود که در منزل باقی بمانند و رعایت اصول بهداشتی و آداب سرفه را بنمایند. تصمیم گیری در مورد بسته شدن مدارس و محل نگهداری کودکان بستگی به تصمیم گیری محلی است.(CDC توصیه به بستن برخی کلاسها و نه تمامی مدرسه به مدت 7 روز در هنگام مشاهده موارد قابل توجیه بیماری در کلاس و بازگشایی آن پس از این مدت می نماید.)

اصول مورد نظر در مدارس:

1- بسته شدن مدارس بعد از تشخیص یک مورد مظنون ویا مورد تأئید شده آنفلوانزای A(H1N1) توصیه نمی شود مگر آنکه غیبت قابل توجه دانش آموزان وجود داشته باشد.

2- دانش آموزان و کارکنان مدرسه ویا دانشکده که علائم آنفلوانزا را شامل: تب ، سرفه یا گلودرد نشان میدهد باید در منزل بمانند و درمدرسه حاضر نشوند و فقط برای دریافت خدمات پزشکی می توانند از منزل خارج شوند. طول مدت اقامت در منزل 7 روز و یا اگر علائم زود تر فروکش کرد میتواند کمتراز این مدت باشد.

3- دانش آموزان و کارکنان مدرسه که هنوز پس از 7 روز بیمار هستند باید مدت طولانی تری را درمنزل اقامت کنند به طوری که حداقل 24 ساعت بعد از بهبود علائم در منزل بمانند.

4- دانش آموزان و کارکنان مدارس که علائم بیماری را نشان میدهند یا درطی حضور در مدرسه علامت دار میشوند، ابتدا باید این افراد ایزوله شوند تا ترتیب فرستادن آنها به منزل داده شود.

5- آسپیرین و ترکیبات حاوی آسپیرین نباید به افراد شناخته شده یا تائید شده این بیماری ویا حتی به افراد مشکوک مبتلا به این بیماری که سن آنها زیر 18 سال است تجویز گردد تا خطر بروز سندروم Reye به حداقل برسد.

6- والدین ومراقبین بایستی کودکان را از نزدیک تحت نظر داشته باشند وکارکنان مدارس باید هر روز، بروزعلائم را در آنها پایش و پیگیری نمایند.

راهنمای پیشگیری از انتقال و گسترش بیماری در مراکز نگهداری کودکان

علایم:

علایم بیماری آنفلوانزا شامل تب (معمولاً بالا)، سر درد، خستگی، سرفه های خشک، گلو درد، آب ریزش بینی، گرفتگی بینی و درد عضلانی است. تهوع- استفراغ و اسهال ممکن است اتفاق بیافتد ولی شیوع آن در کودکان بیش از بالغین است.

راههای گسترش بیماری آنفلوانزا:

ویروس آنفلوانزا به نظر میرسد عمدتاً از طریق تماس شخص با شخص به وسیلۀ سرفه و عطسه منتقل گردد. گاهی اوقات مردم ممکن است از طریق لمس وسایل آلوده شده به ویروس و سپس لمس دهان و بینی خود مبتلا شوند. افراد می توانند سایرین را یک روز قبل از بروز علایم تا 7 روز پس از آنکه بیمار شوند آلوده و بیمار نمایند، مفهوم آن این است که بیماری می تواند از شخصی به شخص دیگر قبل از تظاهر بالینی بیماری در افراد منتقل گردد.

راههای پیشگیری از بیماری آنفلوانزا در مراکز نگهداری کودکان

واکسیناسیون سالانه با واکسن آنفلوانزا، اولین و بهترین قدم در پیشگیری از بیماری جدی در کودکان است .دو نوع واکسن برای پیشگیری از این بیماری وجود دارد: 1-تزریق واکسن آنفلوانزا که فرم غیرفعال حاوی ویروس کشته شده می باشد .از طریق تزریق در ناحیه بازو، فرد ایمنی لازم را کسب نموده و از شش ماهگی و سنین بالاتر این واکسن قابل استفاده می باشد .همچنین افرادی که دچار بیماریهای زمینه ای نظیر آسم، دیابت ،بیماری قلبی و ریوی هستند از تزریق آن سود می برند. 2-اسپری بینی واکسن آنفلوانزا که یک ویروس زنده ضعیف شده است، نمی تواند بیماری آنفلوانزا را به شکل واقعی ایجاد کند ولی قدرت پیشگیری لازم را در افراد 49- 2 ساله داراست .این واکسن برای خانم های حامله منع مصرف دارد.(در ایران نوع تزریقی وجود دارد.)

تزریق سالانه واکسن آنفلوانزا باید بلافاصله پس از در دسترس بودن این واکسن در هر سال تزریق گردد. بهترین فصل تزریق ماههای دسامبر و ژانویه و بعد از آن است چون طغیان این ویروس در ماههای اکتبر و پس از آن در فوریه اتفاق می افتد، حدود دو هفته پس از تزریق واکسن آنتی بادی های محافظت کننده برعلیه ویروس آنفلوانزا در بدن فرد دریافت کننده واکسن تولید می گردد .واکسیناسیون همراه با سایر روشهای بهداشتی می تواند جلوی انتشار بیماری را در کودکان ،در مراکز نگهداری آنها و در افراد مراقب کاهش دهد.

- واکسیناسیون آنفلوانزای توصیه شده برای کودکان و مراقبین آنها در مورد آنفلوانزای جاری جدید هنوز در دسترس نیست.

CDC توصیه می کند تمام کودکان شش ماه و بالاتر در صورت وجود واکسن تا 18 سالگی بایستی واکسن آنفلوانزا را دریافت نمایند. CDC همچنین توصیه می کند تمام افرادی که در ارتباط با کودکان هستند یا از آنها مراقبت می کنند می بایستی تزریق واکسن آنفلوانزا را دریافت نمایند.

کودکان شش ماه تا 9 ساله که برای اولین بار واکسن را دریافت می کنند لازم است دو نوبت واکسن را در سال اول واکسیناسیون دریافت نمایند. اگر امکان پذیر باشد دوز اول باید هر چه زودتر پس از در دسترس بودن واکسن تزریق گردد و نوبت دوم با فاصله 28 روز یا بیشتر از نوبت اول تزریق گردد. دوز اول یا دوز شروع کننده (پرایم) و دوز دوم حفاظت لازم را ایجاد می کند .کودکانی که تنها نوبت اول واکسن را دریافت می کنند ممکن است پاسخ کافی را برای مقابله با ویروس آنفلوانزا ایجاد نکرده باشند. تزریق دو دوز برای محافظت کودکان ضروری است. معمولاً دو هفته پس از تزریق دومین نوبت محافظت کودک آغاز می گردد.

1- به کودکان و مراقبین آنها خاطرنشان سازید تا دستشان را با استفاده از آب و صابون و یا تمیزکننده های حاوی الکل مرتب پاک کنند.

2- تشویق کنید که مراقبین کودکان و کودکان دستهای خود راهنگامی که به صورت واضح خاک آلود است با آب و صابون بشویند و یا در صورتی که آب و صابون در دسترس نیست و یا کثیفی واضح در دست وجود ندارد از تمیزکننده های حاوی الکل استفاده نمایند.

3- مراقبین کودکان را تشویق نمائید دست خود را تا آنجا که میسر است پس از تماس با کودکان و شیرخواران قبل از شروع تغذیه آنها، بعد از تعویض پوشاک ،قبل از لمس بینی و دهان کودکان و یا پس از لمس سطوح آغشته به بزاق کودکان و پس از کمک دهی به توالت کردن کودکان به طور کامل بشویند.

4- مراقبین کودکان را تشویق نمائید تا دست شیرخواران و کودکان راپس از آغشته به خاک بودن بشویند.

5- کودکان را تشویق نمائید تا دستهایشان را پس از آلودگی به مدت 15 تا 20 ثانیه (هر چه ممکن است بیشتر) بشویند.

6- از تمیزکننده های حاوی الکل در مواردی که پوست کودک و نو پا حساسیت دارد بیش از حد استفاده ننمائید.

7- تمیزکننده های حاوی الکل را آنقدر به دست بمالید تا خود به خود خشک شود.

8- حتما تمیزکننده های حاوی الکل را از دسترس کودکان به منظور جلوگیری از استفاده بیش از حد دور نگهدارید.

9- مراقبت باشید که آب، صابون، کاغذ توالت و خشک کننده دست در دسترس همگان قرار داشته باشد.

10- مطمئن شوید که جهت تمیز کردن دست- نظیف کننده های حاوی الکل به میزان کافی در دسترس باشد.

11- محیط کودکان را تمیز نگهدارید و مطمئن باشید ملزومات کافی جهت این کار در دسترس است.

12- سطوحی که به طور مکرر توسط کودکان لمس می شود را تمیز نگهدارید و آن را حداقل روزانه و یا هنگامی که به طور واضح آلوده است پاک نمائید.

13- مواد ضدعفونی کننده را از دسترس کودکان به منظور جلوگیری از حوادث دور نگهدارید.

14- به کودکان و مراقبین یادآوری کنید دهان و بینی خود را هنگام عطسه و سرفه بپوشانند.

15- به کودکان و مراقبین توصیه کنید دهان و بینی خود را با دستمال کاغذی در هنگام سرفه و عطسه بپوشانند و آنها را در ظروف در بسته دفع نمایند.

16- مطمئن شوید دستمال کاغذی به اندازه کافی در شیرخوارگاهها در اتاق نگهداری کودکان و در مراکز عمومی در دسترس باشد.

17- مراقبین کودکان و کودکان را تشویق کنید که دست خود را پس از عطسه و سرفه بشویند و یا با تمیزکننده های حاوی الکل تمیز نمایند.

18- کودکان و مراقبین از نظر بروز علایم تحت مراقبت قرار گیرند.

19- از نزدیک تمامی شیرخواران و کودکان را برای بروز علایم تحت نظر بگیرید .خاطرنشان سازید که والدین در صورت مواجهه با تب بالا یا لرز، سرفه، گلو درد، سر درد و درد عضلانی شما را مطلع سازند. برای کودکان بالای 4 ماه و یا کم سن و سال تر گرفتن درجه حرارت از طریق مقعدی باید زیر 101 درجه فارنهایت باشد. کودکان بیمار یا آنان را که مشکوک به بیماری هستند به منظور کاهش تماس به منزل بفرستید.

20- کودکان و شیرخواران می توانند خیلی سریع پس از ابتلا به آنفلوانزا بیمار شوند و یا ممکن است نیازمند توجه اورژانس پزشکی باشند و یا احتمالاً نیازمند بستری گردند. اگر کودکی مشکل تنفسی داشت یا خواب آلوده بود و یا اینکه به سرعت حال وی رو به وخامت است با پزشک یا اورژانس تماس گرفته و والدین را مطلع نمائید.

21- والدین کودک بیمار را تشویق کنید که وی را در منزل نگهدارند و تشویق کنید که مراقبین بیمار در منزل بمانند.

* والدین کودک بیمار را برای نگهداری کودک خود در منزل و به دور از سایر کودکان تا بهبود کامل و اینکه حداقل 24 ساعت بدون تب باشد در منزل تشویق کنید. به طور مشابه مراقبین کودک را که بیمار هستند تشویق نمایید در منزل باقی بمانند*

22- حتی هنگامی که با افزایش موارد عفونت تنفسی فوقانی در محل نگهداری کودکان مواجه شدید مراکز بهداشتی را در جریان بگذارید.

23- حتماً برای دریافت توصیه های لازم از مراکز بهداشتی و درمانی به منظور جلوگیری از انتشار بیماری تنفسی آن مراکز را در جریان بگذارید.

این ویروس مستعد و حساس به داروهای ضدویروسی اوسلتامی ویر (تامی فلو) زانامی ویر (ری لانزا) و مقاوم به داروهای آمانتادین و ریمانتادین است بنابراین CDC آمریکا توصیه می کند داروهای آنتی ویروس برای درمان تمام بیمارانی که بستری شده اند چه با تشخیص مشکوک یا تائید شده لازم است از مهارکننده های نورآمینیداز( اوسلتامی ویر و زانامی ویر) استفاده کنند. افرادی که بستری نیستند ولی برای بروز عوارض بیماری پرخطر محسوب می شوند از جمله کودکان دارای بیماریهای زمینه ای و کودکان کمتر از 5 سال بخصوص گروه زیر 2 سال در معرض عوارض بیشتر بیماری و یا آنفلوانزای شدید هستند بنابراین کودکان کمتر از 2 سال حتی اگر بستری نشدند تحت درمان قرار گیرند.

داروی اوسلتامی ویر برای درمان و کموپروفیلاکسی در کودکان یکساله و بالاتر مورد تائید قرار گرفته گرچه در شرایط اورژانس در کودکان کمتر از یکسال نیز جایز است. این دارو با دوز وابسته به سن در کودکان کمتر از سه ماه ، بین سه تا 5 ماه ، 11- 6 ماه استفاده می گردد. در کودکان کمتر از یکساله و بزرگتر براساس وزن تجویز می شود. زانامی ویر برای درمان کودکان 7 ساله و بالاتر و در پیشگیری دارویی در کودکان 5 ساله و بالاتر مورد استفاده قرار می گیرد. علایم و نشانه هایی که در کودکان و بالغین مشاهده می شود علایم شبه آنفلوانزا و همراه با تب است .بروز علایم دستگاه گوارش نظیر اسهال و استفراغ در بیماران بستری شده یا سرپایی به شدت شایع می باشد. برای تشخیص زودرس بیماری در کودکان و کارکنان مراکز نگهداری از آنها توصیه های جاری برای شناسایی زودرس کودکان و یا کارکنان مراکز نگهداری و ایزوله کردن آنها برای حداقل 7 روز یا 24 ساعت پس از بهبود علایم (هر کدام از آنها طولانی تر باشد) برنامه ریزی شود. ارزیابی دقیق کودکان وقتی که به مراکز نگهداری آورده می شوند از نظر وجود علایم آنفلوانزا یا شبه آنفلوانزا ضروری است.

اشکال دارو برای تامی فلو به شکل سوسپانسیون بمیزان 12 میلی گرم در میلی لیتر در شیشه های 25 میلی لیتر و به شکل کپسول در دوزاژ 30 میلی گرم و 45 میلی گرم و75 میلی گرم در دنیا در دسترس است، کپسولهای اوسلتامی ویر 30 گرمی می تواند برای مواردی که نیاز به 60 میلی گرم از دارو است مورد استفاده قرار گیرد (2 کپسول) .برای کامل کردن یک دورۀ درمان 5 روزه یک یا دو شیشه از سوسپانسیون بسته به وزن کودکان می تواند کفایت کند. کپسولهای 30 میلی گرمی عمدتاً برای کودکان با وزن 15 کیلو و یا کمتر استفاده می شود .کپسولهای 45 میلی گرمی برای کودکان با وزن 23- 15 کیلو، کپسولهای 60 میلی گرم 2 کپسول 30 میلی گرم برای کودکان با وزن 23 کیلو به بالاتر (تا 40 کیلو) قابل استفاده می باشد. کپسولهای تامی فلو می توانند باز شده و با مایعات شیرین مخلوط شده و مورد استفاده قرار گیرند. ثابت شده است که اکثر موارد ابتلاء کودکان در جامعه اتفاق افتاده و کمتر در محیط های نگهداری از آنها

دستورالعمل اولیه برای پزشکان در زمینه پیشگیری و درمان ویروس آنفلوانزای A(H1N1)

مطالب مشابه :

نام فرآیند: تزریق داروهای ترومبولیتیک

مروری کلی بر سرطان‌ کبد

جایگاه Igf1 در پرورش اندام

زایمان

آیا تزریق موضعع استرویید موثر است؟

دستورالعمل اولیه برای پزشکان در زمینه پیشگیری و درمان ویروس آنفلوانزای A(H1N1)