پروژه تحلیل ریشه ای RCA

پروژه تحلیل ریشه ای RCA

بنا به تعریف انیستیتوی پزشکی آمریکا خطا عبارت است از کوتاهی در اجرای کامل اقدامات برنامه ریزی شده یا استفاده از روش اشتباه برای رسیدن به یک هدف.هدف اصلی و غایی حرفه پرستاری تامین بهبودی و سلامت بشریت است و تحقیق این امر نه تنها از طریق دستورالعمل های علمی ،بلکه با بکارگیری روش های صحیح اخلاق حرفه ای امکان پذیر و قابل دسترسی است. خطاهای پرستاری مانند خطاهایی که حین دارو دادن و یا مراقبت از بیماران رخ می دهند،از مشکلات شناخته شده ای است که در سیستم بهداشتی و درمانی وجود داشته و ممکن است نتایج جبران ناپذیری در پی داشته باشد.علی رغم پیشرفت های قابل توجه در تکنولوژی و مهار های مراقبت سلامت،بسیاری از بیماران در اثر خطاهای پزشکی که بخش قابل ملاحظه ای از انها توسط کادر پرستاری و در هنگام ارائه خدمات مراقبت به وقوع می پیوندد.هر چند در ایران به دلیل نبود سیستم معتبر ثبت خطاهای پزشکی - پرستاری امار دقیقی از این گونه خطاها در دسترس نیست ،ولیکن به نظر نمی رسد که رخ داد این گونه خطاها وضعیت مطلوب تری از نمونه آمارهای جهانی داشته باشد.خطاهای کاری در مراقبت های بهداشتی مانند تمام حرفه های دیگر اجتناب ناپذیر است و صددرصد نمی توان از آنها پیشگیری نمود ولی این امکان وجود دارد که بتوانیم سیستمی طراحی کنیم که علاوه بر کاهش احتمال وقوع خطا،از اثرات منفی آن پس از وقوع نیز بکاهد.بنابراین هر چند ایده ای مطلوب تر از آن است که تا سرحدامکان از وقوع اشتباه و خطا در خدمات سلامت پیش گیری نمود لیکن در صورت رخ داد ،نوع مواجهه و برخورد با خطا دارای اهمیت است.به راستی زمانی که خطایی در مراقبت از بیماران رخ می دهد وظیفه اخلاقی کدام است؟زمانی که افراد و سازمانها قادر به حرکت از فرهنگ تقصیر و سرزنش فردی به سوی یک فرهنگ ایمنی باشند،یعنی جایی که تقصیر و سرزنش و شرمنده کردن فردی،حذف ،گزارش و اظهار خطا تشویق می شود،و نیز جایی که آسیب ها و ترس های باقی مانده در ذهن ارائه کنندگان خدمات سلامت با تلاشهای تشویق کننده خطا در محیطی ایمن و غیرمجازات کننده،جایگزین می گردد.گزارشات خطاها می توانند راهی برای مدیریت بهتر خطاهای ایجاد شده و پیشگیری از بروز آن در آینده باشند.مدیران اجرایی و مربیان نباید در برابر این گونه گزارشات نتایج نامطلوب منفی را در نظر بگیرند و در مقام تنبیه و اجرای قانون برآیند بلکه باید توان خود را در رفع موانع گزارش صرف نمایند و از نظر اخلاقی و قانونی خسارت و عوارض ناشی از خطای پرستاری را به هر نحو ممکن جبران کنند.

در قدم اول تیم متشکل از اعضای کمیته حاکمیت بالینی که دارای شناخت در حوزه بالینی بودند ومهارت تحقیق وبررسی را داشتند تشکیل شدند.این افراد از کسانی انتخاب شدند که در سیستم بالین مشغول ونزدیک مسئله بودند.

رويداد ناگوار : (Adverse event): خطاي دارويي كه منجر به ايست قلبي وتنفسي بيمار گرديد.

علت مستقيم:خطاي انساني

هدف:حذف يا كاهش ميزان احتمال بروز خطاهاي دارويي

شرح حادثه :

· در تاریخ 15/4/90 ساعت12 ظهر بیمار(کودک 7ماهه)با مشکل سرفه هاي پروداكتيو وويزينگ در تنفس به بخش اورژانس بیمارستان مراجعه کرد.

· ساعت 12:10 توسط پزشک اورژانس معاینه وتشخیص سپسيس برای وی داده ودر بخش اطفال بستری گردید.

· بيمار به مدت سه روز در بخش بستري وتحت درمان بود

· درصبح روز 17/4/90 به دليل بهبودي نسبي حاصله خانواده بيمار خواهان ترخيص بيمار شدند.بيمار توسط پزشك متخصص ويزيت شد ولي جهت ادامه درمان وبهبودي كامل تا روز بعد با دستور پزشك معالج در بخش بستري ماند.

· در ساعت 20 بعد از تحول وراند شيفت توسط پرسنل شب كار،سرم هاي شب توسط پرستاران آماده وبر بالين بيماران جهت انفوزيون برده شد .

· سرم بيمار فوق الذكر حاوي 5 سي سي ويال kcl بوده است.كه پرستار شيفت شب هنگام آماده سازي سرم ها kcl موجود را در داخل سرم بيمار ريخته بود.

· متاسفانه به دليل شلوغي بخش كار به صورت تيمي انجام شده و دوپرستار مسئول ريختن KCL سرم ها شدند. در سرم بيمار به جاي 5 سي سي 10 سي سي kcl ريخته شد.

· در ساعت 20:30 سرم ها بر بالين بيماران برده شد ،بيمار فوق خواب بوده است هنگامي كه پرستار براي باز كردن سرم وي اقدام كرده است بدون بيدار كردن بيمار به يكباره مقداري از سرم را به صورت مستقيم جهت باز كردن مسير رگ تزريق كرده است

· لازم به ذكر است سرنگ استفاده شده همان سرنگي مي باشدكه با آن kcl سرم كشيده شده بود.وويال هاي KCL كنار داروهاي ديگر در قسمت دارويي بوده است وپرسنل آموزش لازم را در خصوص اهميت داروي KCL كه به وفور در بخش استفاده مي شد را نداشتند.

· بلافاصله بعد از تزريق بيمار با جيغ بلندي بيدار شده ودچار ايست قلبي وتنفسي مي گردد.

· در ساعت 20:40 عمليات CPR براي بيمار انجام مي گردد.

· احياي قلبي به مدت 30 دقيقه به طول انجاميد كه موفقيت آميز بوده است.

· بيمار جهت تنفس با ونتيلاتور در ساعت 21:30 به بخش NICU منتقل مي گردد.

· در ساعت 8 صبح روز 16/4/90 بيمار دوباره به بخش منتقل گرديدد.

· در حال حاضر وضعيت عمومي بيمار خوب است .بيمار بعد يك هفته بستري دربيمارستان مرخص گرديد ولي با بي اعتمادی به عملکرد کادر پرستاری

انتخاب اشتباه بیمار جهت ترانسفوزیون خون

15/4/90

ساعت 12

17/4/90

ساعت9

17/4/90

20 ساعت

17/4/90

20:30

چه اتفاقی افتاده است؟

چه کاری انجام شده است؟

بیمار وارد بیمارستان شد.

به دليل بهبودي نسبي حاصله خانواده بيمار خواهان ترخيص بيمار شدند.

شروع آماده سازي داروها وسرم ها برا ي بيماران در بخش

سرم حاوي 2 برابر ميزان KCL به بيمار وصل شد

اطلاعات اضافی

بيمار توسط پزشك متخصص ويزيت شد ولي جهت ادامه درمان وبهبودي كامل تا روز بعد با دستور پزشك معالج در بخش بستري ماند

طبق روتين KCL ها در اتاق تريتمنت توسط دو پرستار براي همه سرم ها ريخته شد

چه کار درستی انجام شد؟

چه چیزی به خوبی عمل کرد؟

عمليات احياي قلبي-تنفسي به خوبي صورت گرفت

چه کار اشتباهی انجام شد؟چه چیزی به درستی عمل نکرد؟

عدم مشخص كردن سرم هاي حاوي KCL

مشخص نكردن داروي KCL به عنوان داروي خطرناك در بخش

سرم حاوي 2 برابر ميزان KCL به بيمار وصل شد=

بيمار دچار است قلبي ،تنفسي شد

چگونه اتفاق افتاده است:

در ساعت 20:30به دلیل حواس پرتی و عدم نظارت پرستار ونبودن آگاهي لازم از داروهاي خطرناك موجود در بخش هنگام آماده سازي سرم ها ،سرم ها با يكديگر جابجا شدندو سرم حاوي 2 برابر ميزان KCL به بيمار وصل شد. در نتيجه بمار دچار ايست قلبي تنفسي شد.

چرا اتفاق افتاده است:

SDP سيستمي	CDP شخصي
عدم نشان دار بودن داروي خطرناك وپر مصرف دربخش	آماده كردن تمامي سرم ها باهم بدون مشخص كردن اتيكت
نحوه دسترسي به داروها	عدم آشنايي با KCL به عنوان داروي خطرناك
نبود فرهنگ ايمني	عدم برقراري ارتباط لازم با بيمار
كمبود نيرو	استفادهاز سرنگ حاوي داروي خطرناك براي باز كردن مسير رگ
نبودآموزش وگادلاين مناسب جهت اقدامات لازم جهت آماده سازي سرم هاي حاوي KCL	عدم استفاده از آب مقطر يا هپارينه كردن رگ براي بازكردن وجلوگيري از لخته شدن مسير رگ
نظارت ناكافي در اجراي فرآيند دارو دادن	عدم نظارت پرستار بر بيمار

چرا به درستي عمل نشد؟

آماده كردن تمامي سرم ها باهم بدون مشخص كردن اتيكت. infuential

عدم آشنايي با KCL به عنوان داروي خطرناك در نتيجه پرستاري كه مسئول بيمار بودبه دليل آموزش ناكافي به اشتباه سرم حاوي 2 برابر ميزان KCL به بيمار وصل كرد.causal

تكنيك اسمي (پيدا كردن مسائل مربوطه) :

رويداد ناگوار : (Adverse event): خطاي دارويي كه منجر به ايست قلبي وتنفسي بيمار گرديد.

امتياز

عدم نشان دار بودن داروي خطرناك وپر مصرف دربخش 90

عدم آشنايي با KCL به عنوان داروي خطرناك 85

نحوه دسترسي به داروها 80

نبود فرهنگ ايمني 80

کمبود نیرو 75

نبودآموزش وگادلاين مناسب جهت اقدامات لازم جهت آماده سازي سرم 70

آماده كردن تمامي سرم ها باهم بدون مشخص كردن اتيكت 65

استفاده از سرنگ حاوي داروي خطرناك براي باز كردن مسير رگ 68

عدم استفاده از آب مقطر يا هپارينه كردن رگ براي بازكردن وجلوگيري از لخته شدن مسير رگ 65

عدم نظارت پرستار بر بيمار 60

عدم برقراري ارتباط لازم با بيمار 59

ابزار تحليل تحليل مانع آينده نگر:

خطرت

كنترل مانع موجود

اهميت در عملكرد باليني

اثر بخشي

ارتقا\ وموانع كنترل هاي ديگر

هزينه

فرد مسئول

خطاي دارويي كه منجر به ايست قلبي وتنفسي بيمار

چك داروهاونشان دار كردن داروي خطرناك

جلوگيري از خطاهاي دارويي

حفظ امنيت بيمار

فاصله زماني بين برداشتن دارو ،چك آن ودادن آن به بيمار

خرید باکس های جداگانه ومخصوص جهت داروهای خطرناک

كميته مديريت خطر وايمني بيمار

ابزار تحليل تحليل مانع گذشته نگر:

حادثه يا رويدادمورد نظر: خطای دارویی منجر به ایست قلبی وتنفسی بیمار
شخص يا شي تحت تاثير: بيمار
موانع پيشگيري فعلي	آيا به درستي عمل كرده است	بله/خير	اگر مانع به درستي عمل كرده علت آن چيست؟	اگر مانع به درستي عمل نكرده نتيجه وپيامدآن چه بوده است؟
عدم نشان دار بودن داروي خطرناك وپر مصرف دربخش		خير	عدم آشنايي پرسنل با KCL به عنوان داروي خطرناك	خطاي دارويي كه منجر به ايست قلبي وتنفسي بيمارگردید

ارائه راهكارها وپيشنهادات:

پس از بررسي ريشه اي حادثه رخ داده وراه حلهاي SDP,CDP بر اساس امتياز دهي توسط تيم RCA به قرار زير است:

برداشتن داروهاي شبيه به هم از قفسه ها

اجتناب از نگهداري داروهاي مرگبار با غلظت بالا در بخش

نشان دار كردن داروي با ريسك بالا

مديريت استرس وخستگي پرسنل:استفاده از نيرو بر اساس استانداردهاي پرستاران وجلوگيري از خستگي پرسنل با ساعات كاري وبار كاري زياد

آموزش كافي به پرسنل در مورد داروها

كاهش تعداد افراد در زنجيره عمل

برچسب كد بندي (كد قرمز)براي فرايندهاي خطرناك

چك داروهاي حياتي توسط دو پرستار

پروژه تحلیل ریشه ای RCA

مطالب مشابه :

تجزیه و تحلیل پذیرش بیمارستان با Vb - نمودار Dfd سطح 0 و 1 و 2 منطقی و فیزیکی و Er با Rational Rose

پروژه ی تجزیه و تحلیل طراحی بیمارستان

دانلود تحلیل بیمارستان

رساله بیمارستان فوق تخصصی کلیه و مجاری ادراری ,رساله پایان نامه ,دانلود رساله بیمارستان کلیه

رساله بیمارستان تخصصی قلب و عروق ,رساله پایان نامه ,دانلود رساله بیمارستان تخصصی قلب و عروق

تجزیه تحلیل سیستم بیمارستان

پروژه پاورپوینت معماری طراحی بیمارستان

مطالعات بیمارستان تخصصی قلب

پروژه تحلیل ریشه ای RCA