بارداری و تراتوژن ها ( داروهای مجاز و غیر مجاز در بارداری )

● تاثیرات مخرب دیگر:
وجود چندین عامل مخرب به طور هم زمان،مانند تغذیه بد،فقدان مراقبت پزشکی و تراتوژنهای بیشتر می توانند تاثیر یک عامل زیانبخش تنها را وخیم تر کنند.

● سن ارگانیزم پیش از تولد :
در دوره تخمک بارورقبل از لانه گزینی تراتوژنها به ندرت تاثیر دارند و اگر تاثیر هم داشته باشند توده ریز سلولها معمولا آنچنان صدمه می بینند که می میرند. دوره رویانی زمانی است که نارساییهای جدی به احتمال بیشتری روی می دهند زیرا شالوده تمام اندامهای بدن ریخته شده است.معمولا در دوره جنینی آسیب تراتوژنها جزئی است.

● دوره جنینی
دوره جنینی که از هفته نهم تا پایان حاملگی به طول می انجامد،مرحله (رشد و پایانی) است.در این طولانی ترین دوره رشد پیش از تولد،اندازه ارگانیزم در حال رشد به سرعت افزایش می یابد.

طول جنین تقریبا ۷۵ میلی متر است.حال دیگر به انسان شباهت دارد.هر چند که سر به طور نامناسبی بزرگ است.صورت به شکل صورت بچه هاست.پلک،چشم و ناخنها شروع به رشد می کنند و جنسیت در این موقع به سادگی قابل تشخیص است.دستگاه عصبی هنوز بسیار ابتدایی است.
گاهی رشد پیش از تولد را به دوره های سه ماهه یا سه دوره زمانی مساوی تقسیم می کنند.در پایان ماه سوم دوره سه ماه اول کامل می شود.

● ماه دوم:
رشد به سرعت ادامه می یابد،در هفته ششم دست و پاها شروع به رشد می کنند ولی بازوها هنوز کوتاهتر و انعطاف ناپذیرتر از آن هستند که به هم برسند.در این موقع است که کبد شروع به ساختن سلولهای خونی می کند.در هفته هشتم رویان در این موقع حدود ۲۵ میلی متر طول دارد ،صورت،دهان،چشمهاوگوشها تقریبا شکل مشخصی گرفته اند.رشد ماهیچه ها و غضروفها آغاز می شود

● دوره سه ماه دوم:
در هفته شانزدهم جنین تقریبا ۱۱۵ میلی متر است.احتمالا مادر می تواند حرکات جنین را احساس کند.اندامهای انتهایی سر و اندامهای داخلی به سرعت رشد می کنند.تناسبهای بدنی به بدن بچه ها شباهت بیشتری می یابد.بین هفته ۱۷ و ۲۰موجود جدید به اندازه کافی بزرگ شده است که مادر حرکات آن را احساس می کند.ماده سفید و پنیر مانندی به نام ورنیکس اکنون ازخشک شدن پوست جنین که ماهها در مایع آمنیوتیک غوطه ور بوده است،محافظت می کند.موهای سفیدی به نام کرک نیز روی کل بدن نمایان می شود که به ورنیکس کمک می کند تا به پوست بچسبد.

● در ماه پنجم:
حاملگی نیمه کامل است جنین حالا دیگر تقریبا ۱۵۰ میلی متر است و می تواند بشنود وبا آزادی کامل حرکت کند.دست و پا دیگر کامل شده است.

● ماه ششم:
جنین تقریبا ۲۵۰ میلی متر است. چشمها حالا دیگر شکل کامل دارند،پرزهای چشایی روی زبان ظاهر می شوند. جنین حالا می تواند هوا را به داخل برد و خارج کند و صدای گریه مانند خفیفی از خود بیرون دهد.در این موقع احتمال تولد زود رس وجود دارد.

● در پایان دوره سه ماهه دوم
اغلب نورونهای مغز و سلولهای عصبی که اطلاعات را ذخیره و منتقل می کنند آماده هستند،تعدادی از آنها بعد از این دوره تولید می شوند.به این حال سلولهای گلیالی که نورونها را حمایت و تغذیه می کنند.در طول حاملگی و بعد از تولد به افزایش سریع خود ادامه می دهند.رشد مغز به معنی تواناییهای رفتاری جدید است.جنین ۲۰ هفته ای را می توان با صوت تحریک و ناراحت کرد.با این حال جنین که در این زمان به دنیا بیاید نمی تواند زنده بماند.ششهای او هنوز کاملا رشد نکرده اند و مغز هنوز نمی تواند حرکات تنفسی و دمای بدن را کنترل کند.

● دوره سه ماهه سوم:
در هفته ۲۴ جنین می تواند درد را احساس کند.در هفته ۲۵ جنین به صداهای دورو بر با حرکات بدن واکنش نشان می دهد.

● در ماه هفتم :
جنین به مرحله زیست پذیری رسیده است(احتمال دارد که در صورت تولد پیش از موعد زنده بماند)از لحاظ فیزیولوژیکی می تواند مزه ها و بو ها را تشخیص دهد. حساسیت در برابر درد تقریبا وجود ندارد.تنفس هنوز سطحی و نا منظم است و توانایی مکیدن و بلعیدن ضعیف است.
دوره سه ماهه سوم،پاسخدهی بیشتر به تحریک بیرونی را نیز به همراه دارد.جنین بیش از ۲ و نیم کیلوگرم وزن کسب می کند و ۱۷/۵ سانتی متر بزرگتر می شود که تقریبا به طور متوسط ۵۰ تا ۵۵ سانتی متر طول دارد.

● در ماه هشتم :
یک لایه چربی اضافه می شود تا به تنظیم دما کمک کند جنین از خون مادرپادتن ها را نیز می گیرد که او را از بیماری محفوظ نگه می دارد،زیرا دستگاه ایمنی خود نوزاد تا چند ماه بعد از تولد خوب کار نمی کند .در هفته آخر رشد جنین متوقف می شود و اغلب جنین ها حالت وارونه می گیرند که تا اندازه ای به خاطر شکل رحم و سنگین تر بودن سر از پاهاست.پسران کمی بیش از دختران وزن داشته و بلند ترند.ضربان قلب سریع تر است و قرمزی رنگ پوست بر طرف می شود.بینایی و شنوایی دارای عکس العمل است.

● تاثیرات محیطی پیش از تولد:
محیط پیش از تولد نوزادان با یکدیگر متفاوت است و فشارهایی که بر یک نوزاد دارد می شود احتمالا به فشارهایی که نوزاد دیگری در معرض آن قرار می گیرد فرق می کند.
تحقیقات نشان می دهد که وضعیت بدنی و عاطفی مادر و محیطی که مادر در نتیجه وضعیت بدنی و عاطفی اش پیش از تولد برای فرزندش مهیا می کند در دوره رشد جنینی و متعاقب آن در سلامت و سازگاری کودک تاثیر مهم دارد

● فصل دوم: داروها و بارداری
تعداد محدودی از داروهای پر مصرف در دوران بارداری بسیار خطرناک می باشند این داروها شامل داروهای حاوی هورمویهای جنسی مشتقات ارگوتامین برخی مشتقات ویتامین آ و ویتامین د برخی داروهای ضد انعقاد، داروهای ضد سرطان ، داروهای ضد تشنج ، بنزودیازپین ها و غیره می باشند

ویتامین آ یکی از ویتامین های ضروری در دوران بارداری است ولی با دوزهای بالا تر از ۶۰۰۰ واحد در روز اثرات نامطلوبی در رشد و نمو جنین دارد و جزئ داروهای خطرناک در دوران بارداری است مطالعات بر روی حیوانات نشان داده است که ویتامین آ با دوزهای بالا باعث ایجاد ناهنجاریهایی در سیستم اعصاب مرکزی چشم سقف کام و دستگا تناسلی ادراری می شود بنابر این مصرف زیاد غذاها و داروهای سرشار از ویتامین آ از جمله روغن کبد ماهی جگر گوسفند کره مولتی ویتامین و غیره در دوران بارداری توصیه نمی گردد

به علت محدود بودن اطلاعات در مورد اثر داروها بر روی جنین به عنوان یک اصل کلی باید از مصرف داروها در دوران بارداری اجتناب شود

می باشندA,B,C,D,X داروها را از لحاظ عوارض جنینی به پنج گروه تقسیم می کنند که شامل (FDA ) تقسیم بندی داروها از نظر میزان خطر برای جنین تقسیم بندی

● گروه آ :

بر پایه مطالعات کنترل شده در انسان ، مصرف آنها هیچ خطری برای جنین ندارد .

● گروه ب :

بر پایه مطالعات انجام شده بر روی حیوانات ، مصرف این داروها هیچ خطری برای جنین ندارد، اما بررسی کنترل شده ای روی زنان باردار بعمل نیامده یا اینکه مطالعه کنترل شده روی حیوانات ، عوارضی روی جنین نشان داده ولی مطالعات کنترل شده روی زنان باردار ، هیچگونه خطری را بر جنین نشان نداده است .

● گروه سی :

مطالعه بر روی حیوانات تراتوژن بوده اند اما بررسی ها روی زنان باردار نشده ، فقط در صورت سود بیشتر آنها برای مادر بیش از ضرر احتمالی میتوان تجویز کرد .

● گروه دی:

نشانه هایی از خطر این داروها بر روی جنین در دست است . اما با وجود این واقعیت ممکن است ناگزیر از مرف آنها در در بارداری باشیم .( در موارد تهدید جان بیمار )

● گروه ایکس:

مطالعه بر روی انسان حاکی از ایجاد ناهنجاری در جنین است و زیان مصرف آنها آشکارا بیشتر از سود آن است . مصرف توسط زن باردار و یا زنی که قرار است .

● آنتی بیوتیک ها

● آنتی بیوتیک های سالم در حاملگی :
پنی سیلین ها و سفالوسپورین ها (گروه ب) هستند . تتراسایکلین ها (مانند تتراسایکلین و داکسی سایکلین ) در گروه( د) قرار دارند . این گروه در صورت مصرف در بارداری میتوانند موجب تغییر رنگ دائمی دندان شوند.

کلرامفینکل در گروه(سی ) قرار دارد. مصرف این دارو در نزدیکی زایمان دمیتواند خطر کلاپس قلبی_عروقی یا همان سندرم بچه خاکستری شود . عده ای از متخصصین موافقند در بارداری مصرف نشود .

کوتریموکسازول در نزدیکی زایمان در گروه ( دی ) قرار دارد . زیرا موجب افزایش بیلی روبین آزاد نوزاد و زردی میشود .

جانشین مناسبی برای پنی سیلین در افراد حساس به پنی سیلین است . B اریترومایسین در گروه

● اسپکتینومایسین در( گروه بی )

● آمینوگلیکوزیدها مانند جنتامایسین در( گروه سی )

این داروها بعلت اثراتی که بر سیستم شنوایی جنین دارند بهتر است برای عفونت های تهدید کننده حیات ذخیره شوند .

در مورد مترونیدازول توافق عمومی وجود ندارد (گروه ب) عده ای آن را به خاطر عوارض تراتوژنیک و موتاژیک در حیوانات در سه ماهه اول بارداری توصیه نمی کند . اگر قرار است طی شیردهی به صورت تک دوز ( برای درمان تریکومونا واژینال) مصرف شود . بهتر است به مدت ۱۲ تا ۲۴ ساعت بعد از مصرف دارو ، شیردهی قطع گردد.

● نیتروفورانتوئین و نالیدیکسیک اسید جزء ( گروه ب ) هستند .

کلروکین که یک داروی ضد مالاریاست در حاملگی قابل مصرف است و در شیردهی نیز مجاز است .

● ضد دردها

ضد درد و تب انتخابی در حاملگی استامینوفن است . آسپرین در گروه C است و در صورت مصرف در سه ماهه سوم در( گروه دی ) جای میگیرد .

این دارو مکانیسم هوموستاز را در مادر و نوزاد مختل میکند و منجر به خونریزی شدید میشود .مقادیر زیاد آن سبب افزایش مرگ و میر پره ناتال ، تاخیر رشد داخل رحمی و ناهنجاری میشود . اما مقادیر کم آن ، این عوارض را ندارد . مصرف آن در نزدیکی زایمان حتی در مقادیر کم ، سبب طولانی شدن زمان زایمان و خونریزی زیاد زایمانی میشود . طی شیردهی بهتر است دارو بعد از دفعات شیر دادن مصرف شود.

ارگوتامین که در درمان میگرن مصرف میگردد جز( گروه د) است و در شیر دهی ممنوع است. کلا مهارکننده های سنتز پروستاگلندین ها مانند بروفن ، ایندومتاسین و آسپرین موجب بسته شدن پیش از موعد مجرای شریانی جنین و تداوم افزایش فشار خون فشار ریوی میشوند. این داروها با مهار کردن درد، میتوانند موجب طولانی شدن زمان زایمان شوند . مصرف این گروه در شیردهی مجاز است .

تری فلوپرازین و اکسازوپام که آرام بخش هستند در گروه س قرار دارند . هیوسین که یک ضد درد احشایی است در گروه س است . این دارو در سه ماه اول با احتمال بروز ناهنجاری کوچک همراه بوده است .

● داروهای ضد تشنج

داروهای ضد صرع اگر چه همگی عوارض سوء ثابت شده ای در جنین ایجاد میکنند اما با توجه به اینکه عدم کنترل تشنجات در مادر باردار میتواند برای مادر و جنین ، تهدید کننده ی حیات باشد ، مورد استفاده قرار میگیرند .

● مواد هورمونیOCP

او سی پی های مرکب و مواد هورمونی استروژنی در( گروه ایکس) هستند . فرآورده های حاوی پروژستین تنها در گروه دی قرار دارند .

کورتیزول نیز دی است .

بتامتازون و دگزامتازن در گروه سی و پردنیزولون در گروه دی است .

آنتی اسید ها

رانیتیدین و سایمتیدین که مهار کننده تشنج اسید معده هستند در بارداری در گوه بی اند ولی در شیردهی بعلت مهار ترشح شیر اسید معده نوزاد منع مصرف دارند.

متیل دوپا در( گروه سی ) است و داروی معمول کنترل فشار خون در حاملگی است . دیورتیک تریامترن

H در گروه دی است

● ضد تیروئید

پروپیل تیوراسیل در گروه دی قرار دارد و علی رغمأ آثار سوء بر جنین نسبت به بقیه داروهای این گروه ضرر کمتری دارد و انتخابی دوره حاملگی است .(PTU)

● واکسن ها

واکسن سرخک ، سرخجه ، اوریون و آبله در گروه ایکس است .

تقویت کننده های قلب

دیگوکسین در( گروه سی ) است و در شیردهی مجاز است .

شل کننده عضلات رحم

سولفات منیزیم و ریتودرین در گروه ب اند .

● اتانول

گروه دی است اما مصرف طولانی یا مقادیر بالای آن جز گروه ایکس است .و در شیر دهی بلا مانع است .باید به وجود الکل در الگزیرها توجه داشته باشد .

● ضد کرم ها

● مبندازول در گروه سی و پیپرازین در گروه ب است .

● ضد سرفه و آنتی هیستامین

● دکسترومتورفان (ضد سرفه) ، دیفین هیدرامین (ضد حساسیت و ضد سرفه ) و پرومتازین ( ضد استفراغ ، ضد حساسیت ، و بعنوان همراه با داروی مخدر در طول درد های زایمان ) در گروه سی قرار دارند .

دکسکلرفنیرامین( ضد حساسیت) در گروه بی است .

دیمن هیدرانات ( ضد تهوع و استفراغ و سرگیجه ) نیز در گروه بی قرار دارند .

● منادیون ( ویتامین K3(

( گروه سی ) است اما در سه ماهه سوم یا نزدیک زایمان ( ایکس ) است . زیرا موجب افزایشروبین خون نوزاد و کرنیکتروس میشود .

داروهای گروه ایکس غیر مجاز است و به هیچ عنوان نباید در دوران بارداری مصرف شوند.

۱-chorionic Gonadotrophin(HCG) 2-Clomiphene 3-estrogens 4- Danazol 5-dihydroergotamine 6-Emetine 7-Ergotamin-c 8-finasteride 9-fluorouracil 10-flurazepam 11-fluvastatine 12-isotretinoine13-lovastatine 14-Menotropins(HMG) 15-Methyltestestorone 16-progestrone 17-Quinin 18-Warfarin

X گروه

-Amikacin 2-amiodarone 3-amitriptiline 4-ASA 5-Atenolol 6-Azoathioprine 7- Antineoplastics 8-Belladona pb 9-captopril 10-carbamazepine 11-carbimazole 12-chlormethine 13-chlordiazpoxide 14-clidinum-c 15-cyclopentolate 16-cyprotron compound 17- Danazole 18- Diazepam 19-Diazoxide 20-Doxycycline 21-codeine 22-hydroxyurea 23-Ibuprofen 24-imipramine 25-indomethacin 26-Insulin 27-Lithium carbonate 28-Lorazepam 29-Medroxyprogestrone 30-Megestrol 31-Methimazole 32-Methotrexate 33-Midazolam 34-Multivitamine therapeutic 35-Nandrolone 36-Naproxen 37-oxazepam 38-Nortriptiline 39-Penicillamine 40-Perphenazine 41-phenobarbital 42-phenytoin 43-primidone 44-propylthiouracil 45-spironolactone 46-streptomycin 47-sulfadiazine 48-Tamoxifen 49- Testestrone 50-Tetracycline Tobramycin 51-Valproate sodium 52-Vitamin A 53-Vitamin A+D 54-vitamin D3

Dگروه

با توجه به اهمیت موضوع در اینجا به داروهای گروه دی و ایکس اشاره میشود

و تراتوژن های دوران بارداری…..

● اثر تشعشع در نقایص مادرزادی

پرتو یونیزه کننده سلولهای در حال تکثیر را به سرعت از بین می‌برد، بنابراین یک عامل تراتوژن قوی است. بسته به مقدار اشعه و مرحله‌ای از تکامل که در آن اشعه تاثیر می‌کند، تقریبا هر نوع نقص هنگام تولد ممکن است ایجاد شود. تشعشع ناشی از انفجار هسته‌ای هم تراتوژنیک است. بررسی فرزندان زنان ژاپنی که در زمان انفجار بمب اتمی هیروشیما و ناکازاکی باردارد بودند، نشان داد که در بین بازماندگان ، ۲۸ درصد سقط جنین داشتند.

۲۵ درصد فرزندان به دنیا در یک سال اول پس از تولد از بین رفتند و ۲۵ درصد از کودکان باقی مانده دچار ناهنجاری دستگاه اعصاب مرکزی از جمله آنانسفالی شدند. علاوه بر این تشعشع می‌تواند به عنوان یک عامل جهش‌زا اثر کند و باعث تغییرات ژنتیکی در سلولهای زایا و ایجاد ناهنجاری مادرزادی شود.
تاثیر داروها در ایجاد نقایص مادرزادی

یکی از داروهایی که در نقایص مادرزادی تاثیر دارد، تالیدومید است که دارویی ضد تهوع و خواب آور است. در ۱۹۶۱ در آلمان غربی ، تعداد موارد آملیا و مروملیا که ناهنجاری نادری است، ناگهان افزایش نشان داد. به دنبال کشف این موضوع و با بررسی سابقه پیش از تولد کودکان ، روشن شد که بسیاری از مادران آنها در اوایل دوران بارداری ، تالیدومید مصرف کرده بودند.

داروهای دیگری نیز قدرت تراتوژنیک دارند از جمله دی فنیل هیدانتویین ، اسید والپروییک و تری‌متادیون که توسط زنان مبتلا به صرع مصرف می‌شوند. بویژه ، تری‌متاریون و دی فنیل هیدانتویین می‌توانند طیف گسترده‌ای از ناهنجاری را ایجاد کنند از جمله نقایص سر و صورت ، هیپوپلازی ناخن و انگشت ، ناهنجاریهای رشد و عقب ماندگی ذهنی ، این نقایص مجموعه‌ای مشخص از اختلالات ظاهری را ایجاد می‌کنند که سندرمهای تری‌متاریون و هیدانتویین جنینی نامیده می‌شوند.

اسید والپروییک هم باعث اختلالات جمجمه‌ای صورتی می‌شود اما این ماده بیشتر تمایل به ایجاد نقایص لوله عصبی دارد. داروهای ضد جنون فنوتیازین و لیتیوم به عنوان تراتوژن شناخته شده‌اند. شواهد دال بر تراتوژنیسیته فنوتیازینها ، ضد و نقیص هستند ولی در مورد لیتیوم ، این مساله اثبات شده‌تر است. به هر حال ، استفاده از این داروها را دوران بارداری ، قویا خطرساز دانسته‌اند.

● داروهای ضد اضطراب

مپروبامات ، کلرویازپوکساید و دیازپام یا الیوم مشاهدات مشابهی انجام گرفته است. بررسیهایی که در گذشته انجام شده نشان داده که استفاده مادر از دیازپام در دوران بارداری ، خطر ایجاد لب شکری همراه با کام شکری و یا بدون آن را تا چهار برابر افزایش می‌دهد.
داروی ضد انعقاد

وارفارین تراتوژنیک است ولی هپارین اینطور نیست. داروهای مهار کننده آنزیم تبدیل آنژیوتانسین که ضد فشار خود هستند باعث وقفه رشد ، اختلال عملکرد کلیوی ، مرگ جنین و اولیگوهیدرآمینوس می‌شوند.
مصرف سیگار

با نقایص مادرزادی شدید مرتبط نیست ولی می‌تواند باعث اختلال رشد درون رحمی و زایمان زودرس شود. همچنین شواهدی دال بر ایجاد اختلالات رفتاری ناشی از سیگار و نیز در دست هستند.

● ایزوترتینوئین

۱۳- سیس رتینوئیک اسید که از ترکیبات مشابه ویتامین A است ، مجموعه مشخصی از ناهنجاریها را ایجاد می‌کند که به عنوان امبریوپاتی ، ایزوترتینوئین یا ویتامین A شناخته شده است. این دارو برای درمان درماتوزهای مزمن تجویز می‌شود ولی شدیدا تراتوژنیک است و تقریبا هر نوع ناهنجاری را ممکن است ایجاد کند. حتی مصرف رتینوئیدهای موضعی مانند اترتینات می‌تواند باعث ایجاد اختلالات شود.

● هورمونهای آندروژنی

در گذشته ، اغلب از پروژستین‌های مصنوعی برای جلوگیری از سقط در حاملگی استفاده می‌شد. پروژستین‌های اتی‌استرون و نوراتی‌استرون ، فعالیت آندروژنی قابل توجهی دارند و به دفعات باعث مردانه شدن اندامهای تناسلی در رویانهای مونث شاند. این ناهنجاریها شامل بزرگ شدن کلیتوریس و درجات گوناگونی از بهم پیوستن چین‌های لابیواسکروتال هستند.

● قرصهای خوراکی ضد بارداری

قرصهای ضد بارداری که حاوی استروژن و پروژسترون هستند، قدرت تراتوژنیک اندکی دارند. اما از آنجا که هورمونهای دیگری مثل دی اتیل استیل بسترول ناهنجاری ایجاد می‌کنند، استفاده از این داروها نیز در صورت وجود احتمال بارداری ، باید قطع شود.

● کورتیوزن
بررسیهای تجربی به دفعات نشان داده‌اند که تزریق کورتیزون به موشها و خرگوشها ، در مراحل خاصی از بارداری باعث افزایش درصد بروز کام شکری در نوزادان می‌شود. البته کورتیزون به عنوان یک عامل محیطی ایجاد کننده کام شکری در انسان ، شناخته نشده است.

دسته های دارویی و ملاحظات مادری و جنینی آنها

آرام بخش ها (بنزودیازپین ها) ـ دیازپام (والیوم)

● ملاحظات مادری

با افزودن به ویتامین ها و مایعات وریدی برای درمان استفراغ های حاملگی می تواند مفید باشد. اضطراب در حاملگی روش درمانی متفاوت دارد چون موجب کاهش حرکت جنین می شود. در پیشگیری و درمان تشنج های الکامپسی استفاده می شود.
معمولا به عنوان اولین خط درمان توصیه نمی شود چون اثرات بالینی آن در مقایسه با منیزیم سولفات کمتر ثابت شده است.
یافته های اولیه با انجام مطالعات هم گروهی تایید نشده است.
در صورت لزوم باید در دوره های کوتاه و با دوزهای کم مصرف شود.

ملاحظات جنینی

موجب تضعیف طولانی مدتی CNS جنین با علائمی چون : هیپوتونی ، ارامش بخش ، تضعیف مکیدن ، آینه دوره ای ، سیانوز ، اختلال متابولیکی در واکنش به استرس، سندرم نوزاد شل و علائم نوزاد معتاد می شود که برای ساعت ها یا ماه ها بعد از تولد می تواند باقی بماند.

ملاحظات شیردهی
اگر دوز دریافتی مادر زیاد و یا نوزاد نارس باشد نیاز به مراقبت ویژه می باشد.

● داروهای آلکیله : سیکلوفسفامید (سیتوکسان)

ملاحظات مادری
در درمان های چند دارویی یا ترکیبی برای سرطان سینه ، تخمدان ، خون و سیستم لنفاوی استفاده می شود از رایج ترین عوارض ناباوری گذرا و بدخیمی های ثانویه می باشد.
بر طبق گزارش های حاصله این دارو می تواند در حاملگی های بی خطر استفاده شود.

ملاحظات جنینی
از جفت عبور می کند.
سرکوب هماتولوژیک در نوزادان و بدخیمی ثانویه گزارش شده است.
عوارض ناشی از تماس داخل رحمی عبارتند از : کاهش رشد ، میکروسفالی ، پل بینی پهن ، سین داکتیلی و هیپوپلازی انگشتان.

ملاحظات شیردهی

با شیردهی سازگار نیست.
در غلظت های بالا وارد شیر مادر می شود.
به طور رایج موجب نوتروپنی در نوزاد می شود.

دسته هورمون ها یا اندروژن ها :متیل تستسترون ، مدروکسی پروژسترون استات ، دانازول

ملاحظات مادری

داده های موجود برای تعیین میزان خطر در انسان کافی نمی باشد با این بعضی از گزارشات نشان داده اند که پروژستین صناعی موجب ویریلاسیون خفیف در دستگاه تناسلی خارجی زنان می شود.

ملاحظات جنینی

تماس در سه ماهه ی اول اندیکاسیون انجام سونوگرافی اناتومیک در ۱۸-۲۲ هفته ی حاملگی است.
● متیل تستسترون (ادرال ، تسترد)

ملاحضات مادری

در اندومتریوز و درمان سرطان سینه توصیه می شود ولی برای جراحی مناسب نیست.

ملاحظات جنینی
معلوم نیست که از جفت عبور می کند ولی در مطالعات حیوانی دیده شده است که موجب دو جنبی کاذب در جنین مونث می شود و در جنین مذکر خطر هیپوسپادیازیس را افزایش می دهد.

ملاحضات شیردهی
ناشناخته اگر از شیر عبور می کند و به مقدار کم در شیر دفع می شود.

● مدورکسی پروژسترون استات

ملاحضات مادری
گاهی برای افزایش میل جنسی در ترکیب با استروژن توصیه می شود.
برای پیشگیری از سقط خود به خود در سه ماهه ی اول تجویز می شود با این حال ۱- مطالعات خوبی برای اثبات این ادعا انجام نشده است. ۲- بعد از درمان با آن موجب افزایش قابل توجهی در ایجاد حاملگی نا به جا نشده است.

ملاحظات جنینی
شواهدی دال بر تراتوژن زایی وجود ندارد.

ملاحضات شیردهی
ترشیح شیر را سرکوب نمی کند ولی روی نوزاد اثر نامطلوب می گذارد.
به طور معمول به عنوان ضد بارداری سه روز در بعد از زایمان تجویز می شود چون قطع پروژسترون محرک شروع لاکتوژ نزیس است.

● دانازول (دانوکرین ـ داناترل)

ملاحظات مادری
برای اندومتریوز موثر است.
به عنوان داروی ضدبارداری موثر نیست و اگر بیمار حامله شود باید بلافاصله قطع شود.
در طی بارداری مصرف آن توصیه نمی شود.
ملاحضات جنینی
در عبور از جفت شناخته نشده است.
جزء داروهای گروه x طبقه بندی می شود.
اگر جنین در تماس با آن قرار گیرد ختم بارداری لازم نیست.
در جنین های مونث اثرات اندوژنی دارد شامل اتوزمی واژن ، هیپرتروفی کلیتوریس ، اتصال لب ها و آمبیجیوس ژنیتال.

ملاحضات شیردهی
ناشناخته اگر وارد شیر می شود.
در دوران شیردهی منع مصرف دارد.

● انتی متابولیت ها : متوترکسات (فولکس ، مگزات و …)

ملاحضات مادری
به طور معمول برای درمان حاملگی نه به جا، بیماری های نئوپلازی، اختلالات اتوایمیون و بیماری های التهابی (کرون، آرتریت روماتوئید) توصیه می شود.
در ترکیب با میزوپروستول برای ایجاد سقط در حاملگی داخل رحمی موثر شناخته شده است.
در موارد استفاده در حاملگی نا به جا تا زمانی که سطح بتا hcG سرم نرمال شود فرد باید پیوسته آزمایشات کلینیکی انجام دهد.
زنان مبتلا به آرتریت روماتوئید طی سه ماه اول بعد از زایمان دچار یک حالت سوزشی می شوند که نیاز به دارو درمانی پیدا می کنند.

ملاحضات جنینی
تمامی در سه ماهه ی اول بارداری موجب افزایش خطر مالفورماسیون های جنینی شامل کراینوفاسیال ، قلبی ریوی، استخوان بندی محوری ، ناهنجاری های دستگاه گوارش و عقب ماندگی ذهنی می شود.
در اکثر حاملگی هایی که با دوزهای کمتر تماش داشته اند اثر نامطلوب نداشته است.
تماس در اواخر حاملگی بی خطر به نظر می رسد.

ملاحضات شیردهی
ناشناخته اگر وارد شیر می شود.
دور نمای بی خطر بودن آن تغییر کرده است اما به طور کلی در مادرهای تحت مراقبت منع مصرف دارد.

● آنتی تیروئیدها (پروپیل تیوراسیل ، متیمازول)

ملاحضات مادری
افراد مبتلا به هایپروتیروئیدی در طی بارداری باید هر ۳-۴ هفته یکبار از نظر عملکرد تیروئید بررسی شوند بیماری گریوز رایج ترین عامل برای ایجاد هایپرتیروئیدی در طی بارداری است. پزشکان توصیه می کنند که کمترین دوز لازم برای حفظ T3 و T4 در بالاتر از سطح نرمال برای این زنان استفاده شود. در زنانی که قبلا تحت درمان یه رادیواکتیو یا تیروئیدکتومی قرار گرفته احتمال تولید آنتی بادی محرک تیروئید وجود دارد به همین با خاطر جنین در معرض خطر است و باید از طریق سونوگرافی های مداوم از لحاظ رشد و بروز گواترا اولیه زودرس شود.

ملاحظات جنینی
واکنش جنین با توجه به پاسخ ها در متفاوت و غیر قابل پیش بینی است.

ملاحظات شیردهی
هیچ اثر کاهشی برروی عملکرد یا جسم غده تیروئید نداشته است و در نوزاد شیرخوار پیشرفت طبیعی دیده شده است.
● پروپیل تیو راسیل

ملاحظات مادری
اولین خط درمان در بیماری گرویز در طی بارداری است چون خطرهای کمتری نسبت به متی مازول دارد.

ملاحظات جنینی
از جفت عبور می کند.
با هیپرتیروئیدی جنین و در موارد نادر با آپلازی پوست ارتباط دارد.
گاهی برای سنجش عملکرد تیروئید انجام کورد و سنتز توصیه می شود.

ملاحظات شیردهی.
از غشا به راحتی عبور می کند.
غلظتش در شیر خیلی کم است.

● متی مازول (تیامازول، مرکازول،تاپازول)

ملاحضات مادری
دومین خط درمان در بیماری گریوزاست.

ملاحضات جنینی
از جفت عبور می کند
می تواند گواتر جنینی ایجاد کند و حتی ممکن است با توجه به دوز و شکل مصرفی ایجاد کریتینیسم کند. با انومالی های جنینی مثل : آپلازی پوست ، اترزی ازوفاژیال واترزی کوان مرتبط است. هیچ نوع اثر زیان باری در دوزهای بیشتر از ۲۰ میلی گرم در روز بر روی عملکرد یا جسم غده تیروئید از طریق مطالعه ی طولانی مدت بر روی بچه هایی در تماس با آن قرار داشته اند دیده نشده است.

ملاحضات شیردهی
در شیر تراوش می شود.

● وارفارین (کومادین)

ملاحضات مادری
در حاملگی منع مصرف دارد.
گزارش رضایت بخش یا مطالعات خوبی در دست نیست.
خطر اختلالات خونریزی دهنده در حاملگی ۱۸% است به همین خاطر اگر در بارداری مصرف شود نیاز به توجه ویژه هست.
برخلاف تمام تلاش هایی که برای پیشگیری از ترمبوآمبولیک انجام شده است اما هنوز هم یکی از دلایل اصلی موربیدیته و مورتالیته مادری در طی بارداری می باشد. دوز بیشتر از ۵ mg در روز با خطر ایجاد پیامدهای نامطلوب بیشتر در ارتباط است.
در زنانی که قلبشان دریچه ی مکانیکی دارد برای پیشگیری یا درمان ترمبو آمبولی عروق، INR 5/3-5/2 توصیه می شود، چون
۱-    معتقدند که این سطح INR خطر هموراژی که معمولا با دوزهای بالاتر مرتبط است را به حداقل می رساند.
۲-    روش دسترسی ایمن و بی خطر : زنانی که ضد انعقادها را با دوزهای درمانی همراه با این دارو در قبل از حاملگی برای اختلالات ارثی یا اکتسابی استفاده می کنند باید آن را با دوزهای درمانی هپارین غیرفعال یا هپارین با وزن مولکولی پایین تا قبل از هفته ی ۶ حاملگی تغییر دهند.
براساس مطالعات قبلی موربیدیته مادری در افرادی که عروق پروتزی حاوی مواد بیولوژیک دارند بالاتر است.
۱-    اشتقاقات کومارین بی خطر و موثر اند و به امبریوپاتی منجر نمی شوند.
۲-    در چنین مواردی ممکن است درمان با هپارین موثر نباشد، ادامه ی مصرف وارفارین ممکن است خطر کمتری داشته باشد، اگرچه در بیشتر موارد پزشک در سن حاملگی بین ۶-۱۲ هفته توصیه به مصرف هپارین یا هپارین با وزن مولکولی پایین می کند.
اگر وضعیت مادر به گونه ای باشد که به ضد انعقاد با وارفارین نیاز داشته باشد باید در ۳۶ هفتگی جانشین هپارین شود تا خطر بی حسی اپیدورال یا نخاعی (هماتوم بین سخت شامه و نرم شامه) را کاهش دهد و درمان با وارفارین باید بعد از بارداری هم ادامه داده شود.

ملاحضات جنینی
تراتوژن است.
تماس طی ۶-۱۰ هفتگی با امبریوپاتی (شاید به طور ثانویه در اثر کمبود ویتامین k) و بعد از ۱۰ هفته با فتوپاتی مرتبط است (شاید به طور ثانویه در اثر میکروهموراژی)
سندرم وارخارین شامل : هیپوپلازی بینی ، میکروفتالمی ، هیپوپلازی اندام های حرکتی ، محدودیت رشد داخلی رحمی، بیماری قلبی ، اسکلیوزیس و انحناس طرفی ستون مهره ها ، کری و عقب ماندگی ذهنی
در تعداد زیادی از زنانی که به خاطر دریچه ی مصنوعی درمان شده اند بروز سندرم وارفارین جنینی ۶/۵ درصد بود، نسبت از دست دادن حاملگی ۳۲% و نسبت مرده زایی ۱۰% از حاملگی ها با سن حداقل ۲۰ هفته از شامل می شود.
رایج ترین مالفورماسیون های سیستم اعصاب مرکزی عبارتند از : فقدان جسم پنبه ای ، مالفورماسیون دندی والکر و آترزی چشم.
مطالعات همگروهی نشان داده است که بچه هایی که در داخل رحم با این دارو تماس داشته اند در سنین مدرسه اختلالات نورولوژیک در آنها زیاد شده بود و IQ در آنها کمتر از ۸۰ بود.

ملاحضات شیردهی
در طی شیردهی می تواند مصرف شود چون وارد شیر نمی شود.

● لیتیوم (کسالیس ، لیتوکارب ، لیتونات)

ملاحضات مادری
در درمان اختلالات روانی (پیشگیری از مانیای راجعه و افسردگی دو قطبی و کاهش دادن رفتارهای ایجاد کننده خودکشی) استفاده می شود ولی به طور معمول برای کنترل فوری ماینال حاد استفاده نمی شود. و درمانی طی بارداری نباید ادامه داده شود به خاطر اینکه خطرهای جنینی باید در مقابل خطرات اکساسربایشن بیماری مادری متعادل شود.
پزشکان باید آگاه باشند که بارداری و به ویژه دوره نفاس زمان های پرخطری برای برگشت اختلال دو قطبی است، هم چنین قطع ناگهانی دارو می تواند با افزایش بروز بیماری در ارتباط باشد.
توصیه های ACOG (2008) :
1-    درمان در زنانی که مراحل نادر و خفیف بیماری را داشته اند باید به تدریج تا قبل از لقاح قطع شود
۲-    درمان در زنانی که مراحل شدید بیماری را دارند اما خطر بروز بیماری در آنها متوسط است باید تا قبل از لقاح قطع شود ولی بعد ارگانوژنز دوباره شروع شود.
۳-    درمان در زنانی که مراحل نادر و شدید بیماری را دارند باید در طی بارداری ادامه داده شود و درباره ی خطرات آن به بیمار توصیه هایی می شود.
نگرانی اصلی درباره ی مصرف لیتیوم قبل از زایمان است :
۱- در اکثر موارد توصیه می شود که دارو حداقل تا یک مه قبل از زایمان به تدریج قطع شود، سطح سرمی بین ۵/۰ – ۲/۱   meq/l حفظ شود.
۲- بعد از ۳۵ هفتگی سطوح سرمی باید به طور هفتگی پایش شود و درمان باید قطع شود یا مصرف دارو اندازه ی ۴/۱ مقدار اولیه تا ۲-۳ روز هفتگی قبل از زایمان کاهش داده شود.

ملاحظات جنینی
از جفت عبور می کند و یک تراتژون ضعیف است (موجب افزایش مالغورهاسیون های قلبی ارثی می شود)
با اختلالاتی چون اریتمی های قلبی جنین و نوزاد، هیپوگلیمی، دیابت نفروژنیک، پلی هیدرآمنیوس تغییرات در عملکرد تیروئید، زایمان زودرس، LGA و سندرم نوزاد شل مرتبط است.
در چندین مطالعه مشاهده شده است که موجب افزایش شیوع انومالی ابستین می شود با این حال این یافته در یک مطالعه ی چند مرکزی تائید نشده است.
نسبت خطر ایجاد مالفور ماسیون های قلبی تقریبا ۷/۷-۲/۱ و برای کل مالفورماسیون های ارثی ۳-۵/۱ است.
در زنانی که در سه ماهه ی اول مصرف داشته اند برای جنین اکوکاردیوگرافی توصیه می شود.
ملاحضات شیردهی
در شیر دفع می شود و به مقدار قابل اندازه گیری در نوزاد دیده شده است.
مادران درمان را باید ادامه دهند ولی شیردهی هم موضوع مهمی است.
میزان کلیرانس کلیوی در نوزادان خیلی کمتر از بزرگسالان است بنابراین سطح داروی در گردش در آنها خیلی بیشتر از انتظار است.
اگر لیتیوم در شیردهی باید مصرف شود سطوح آن در خون نوزاد باید اندازه گیری شود و هم چنین باید به اثرات مضر و عوارض آن در نوزاد توجه کرد.

● میزوپروستول (سایتوتک)

ملاحضات مادری
FDA مصرف در حاملگی را تائید نمی کند.
به طور معمول FDA مصرف آن را برای درمان و پیشگیری از بیماری اوالسر روده ای ناشی از NSAId ها تائید می کند. در مطالعاتی که انجام شده نشان داده شده است که به طور گسترده در القای لیبر در سه ماهه دوم و سوم و هم چنین رسیده کردن سرویکس استفاده می شود.
در ترکیب با میفر پروستون بی خطر است و در ختم حاملگی اولیه به کار می رود.
در سال ۲۰۰۰ درباره ی تولید دارو نامه ای برای تهیه کنندگان سلامتی در U.S ارسال شد که در آن هشدار داد که درباره ی استفاده از میزوپروستول در حاملگی و مسائل مامایی اطلاعات مطمئنی در دست نیست. در سال ۲۰۰۲ ، ACOG تایید کرد که همچون دیگر داروهای پروستا گلندینی رسیده کننده سرویکس خطر پارگی رحم در زایمان واژینال بعد از زایمان سزارین قبلی به مقدار زیادی افزایش می دهد.
توصیه های ACOG در سال ۲۰۰۳ :
۱- اگر برای رسیده کردن سرویکس یا القای لیبر در سه ماهه دوم استفاده می شود در اولین دوز که ۲۵ میکروگرم است نیاز به توجه و مراقبت است.
۲- دوزهای بالاتر از ۵۰ میلکروگرم در ۶ ساعت در بعضی شرایط می تواند استفاده شود.
۳- از جمله مشکلات ناشی از آن تحریک بیش از حد رحم و مکونیومی شدن مایع آمنیوتیک است.
۴- زمان تجویز دارو باید بیشتر از ۳-۶ ساعت باشد.
۵- اکسی توسین حداقل تا ۴ ساعت بعد از آخرین دوز میزوپروستول نباید مصرف شود.
۶- در موارد مصرف برای القای لیبر باید ضربان قلب جنین و فعالیت رحم کنترل شود.
۷- در زنانی که اسکار قلبی رحم دارند منع مصرف دارد.

ملاحضات جنینی
موجب نزول متغیر جنین و افزایش شیوع مکونیال می شود.
اگرچه مشکلات ایجاد شده در اثر مصرف این دارو بیشتر از اکسی توسین است اما موجب افزایش زایمان سزارین در اثر دیسترس جنینی یا اسیدی شدن خون بند ناف نمی شود.
نقایص مادرزادی شامل نقایص جمجمعه ای ، فلج عصب کراینال ، مانمورماسیون های صورت و نقایص دست و پا به دنبال شکست سقط های طبی در سه ماهه ی اول گزارش شده است.
ملاحضات شیردهی
در شیر دفع می شود.
سطوح شیری به سرعت بالا و پایین می رود (به طور کلی طی ۵h غیرقابل سنجش می شود) و نوزاد کمتر در معرض تماس با آن قرار می گیرد.

●   ضد بارداری های خوراکی
مطالعات متعددی بی خطری و تاثیر مصرف ضدبارداری های هورمونی در زنان سالم را تعیین کرده است :
۱-    داده ها برای زنانی که مشکلات طبی محدود کننده دارند کامل نیست.
۲-    تصمیم گیری برای پیشگیری به ویژه در زنانی که مشکلات بالینی دارند است.
۳-    عوامل خطر مهمی که توصیه می شود قبل از تجویز هر نوع کانتراسپتیو هورمونی بررسی شود عبارتند از : سن ، سیگار ، هایپرتانسیون ، دیابت دیس لیپیدمی و میگرن.
۴-    گاهی داروهای مصرفی برای بیماری های مزمن ممکن است تاثیر کانتراسپتیوهای هورمونی را تغییر دهد.
۵-    حاملگی در چنین مواردی برای مادر و جنین خطرهای بزرگ و اساسی دارد.
-    برای اطلاعات بیشتر به جدیدترین اطلاعیه ACOG (2006) که این موضوع را به طور گسترده و مفصل شامل می شود مراجعه کنید.
-    گزارش شده است که آنتی بیوتیک ها موجب شکست کانتراسپیتو می شوند با این حال شواهد فقط برای ریفامپین وجود دارد.
-    در زنانی که ضد تشنج مصرف می کنند کاهش سطوح سرمی کانتراسپیتو گزارش شده است با این حال تخمک گذاری و حاملگی ناخواسته دیده نشده بود.
-    شکست کانتراسپتیو در زنان چاق بالاتر است با این حالت مصرف آن جز در موارد ضرورری نباید قطع شود.

ملاحضات جنینی :
-    خطر ایجاد مالفورماسیون های مادرزادی احتمالا به داروهای استفاده شده برای کنترل بیماری های طبی خاص بستگی دارد نه مصرف کانتراسپتیوهای خوراکی (به مبحث ضد تشنج ها مراجعه کنید)
-    حدود ۱% از زنان حامله در نیمه ی اول بارداری از کانتراسپتیوهای خوراکی استفاده می کنند. به این ترتیب جنین در معرض استروژن قرار می گیرد با این حال تماس با استروژن با پروژسترون در پیدایش مالفورماسیون تاثیر ندارد.
-    رابطه ی علتی بین سندرم آنومالی چند گانه (ستون مهره ها ـ قلبی ـ نایی مروی ـ کلیوی ـ دست و پا و مقعدی) و تماس با پروژسترون ـ استروژن مادری ثابت شده است.
-    نتایج حاصل از مطالعه ای که برای تعیین رابطه ی بین کانتراسپتیو خوراکی و نقایص تولد (آنومالی دست و پا) انجان شده بود نشان داد که فقط روی مردها اثر کرده است، با این حال پیشنهاد شد که اثر تراتوژن زایی آنها به پیش زمینه ی افراد بستگی دارد.
-    جدیدا زایمان نوزاد دچار مالفورمایمون در زنانی که در اوایل بارداری از کنترایستیوهای خوراکی استفاده کردند با مصرف سیگار افزایش می یابد.
-    در مطالعه ی جدید نشان داده شد که تماس دادمن رحمی با دوز بالای دپوپروورا روی رشد جنین اثر می گذارد.
-    محققین توصیه کردند که مدروکسی پروژسترون به خاطر تراتوژن زایی زیاد نمی تواند تجویز شود و حتما بیماری های قلبی مادرزادی و نقایص کوچک شدن اندام های حرکتی وجود ندارد.
-    چندین مطالعه به پیامد ناشی از تماس جنینی با سوونور جسترل در زنانی که به دنبال پیشگیر از بارداری اضطراری هستند پرداخته است.
-    اگر پیشگیری اضطراری هورمونی در اوایل بارداری به طور غیر عمد انجام شود مادر و جنین هیچ کدام آسیب نخواهد دید.

ملاحظات شیردهی
بعد از زایمان قدرت انعقادی زنان برای هفته ها بالا باقی می ماند.
در نتیجه طبقه بندی داروهای ضد بارداری خوراکی مصرف آنها فقط تا ۴ هفته بعد از زایمان در زنان غیر شیرده توصیه می شود.
کانتراسپتیوهای خوراکی فقط پروژستینی و مدروکسی پروژسترون استات استروژن ندارند به همین خاطر مصرف آنها بلافاصله بعد از زایمان بی خطر است.

● رتینوئیدها : ایزوترتینوین (اکوتان)

ملاحظات مادری
در حاملگی منع مصرف دارد.
پزشکان قبل از تجویز باید مطمئن باشند که مریض باردارشیت و باردار شود (فقط با رضایت اجباری پزشکان ممکن است آن را تجویز کنند)
برترین و قوی ترین سیستمی که از تماس منع می کند اساس اینترنتی دارد، کارایی سیستم وصل شده iPLEDGE نامیده می شود.دو روش قابل اطمینان از کنترل تولد باید همزمان از یک ماه قبل از شروع درمان، طی درمان و حداقل برای یک ماه بعد از درمان استفاده شود (مگر اینکه خودداری روش انتخابی کنترل تولد باشد)

ملاحظات جنینی
خود دارو و متابولیت های فعال آن از جفت عبور می کنند و به عنوان تراتوژن شناخته شده اند. سیستم های مختلفی از بدن شامل CNS ، قلبی عروقی و اندوکرین تحت تاثیر قرار می گیرد و به همین خاطر آسیب می تواند بسیار شدید باشد.
عقب ماندگی ذهنی بدون مالنورماسیون هم گزارش شده است.
ملاحظات شیردهی
ناشناخته اگر وارد شیر انسان می شود.
به خاطر عوارض مفصر بلقوه ی آن روی جنین و شیردهی که در بررسی ها دیده شده منع مصرف دارد.

● ید رادیو اکتیو
ملاحظات مادری
در حاملگی منع مصرف دارد.
به خاطر اثرگذاری و بی خطری و درمان مطمئن برای هیپرتیروئیدی در غیر بارداری ارزش دارد. اگرچه تا یک ماه بعد از بدن دفع می شود. اما ACOG توصیه می کند که تا ۴-۶ ماه بعد از درمان باید از باردار شدن اجتناب کرد.

ملاحظات جنینی
مطالعات و گزارش هایی روی جنین انسان در دسترس نیست.
اثرات مضر آن روی تیروئید جنین به دنبال مصرف آن برای درمان تیروتوکسیکوزمادر در سه ماهه اول بارداری گزارش شده است.

ملاحظات شیردهی
شیردهی باید حداقل ۱۲۰ روز بعد از درمان آغاز شود.

بارداری و تراتوژن ها ( داروهای مجاز و غیر مجاز در بارداری )

مطالب مشابه :

سقط با میزوپروستول

سقط جنین با آمپول پروستاگلندین قرص و شیاف

داروها در بارداری و شیردهی

میزوپریستول داروی جدید در درمان زخم معده و اثنی عشر و و و

بارداری و تراتوژن ها ( داروهای مجاز و غیر مجاز در بارداری )

داروها در بارداری و شیردهی

لوپوس آنتی کواگولانت

لوپوس چیست؟ انواع لوپوس چه هستند؟