اصول گزارش نویسی در پرستاری

دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني تهران

معاونت سلامت –دفتر پرستاري ومامائی

جزوه آموزشي (3)

پرسنل پرستاري جديد الورود

اصول گزارش نویسی درپرستاری

تهیه کنندگان :

ü زهرا میرزائی سوپروایزر آموزشی بیمارستان فارابی

ü حمیرا ناصری سوپروایزر آموزشی بیمارستان بهارلو

گزارش نویسی

تعریف:

تعویض و تبادل اطلاعات درمورد بیمار به صورت نوشتاری و یا گفتاری بین گروه مراقبت کننده بهداشتی درمانی را گزارش گویند.

برقراری ارتباط حرفه ای موثر بین اعضاء گروه بهداشتی - درمانی به وسیله گزارشدهی به یکدیگر صورت می گیرد. ثبت و گزارش اطلاعات مناسب ، دقیق و صحیح اعضاء گروه بهداشتی درمانی ازجمله پرستاران میتواند برنامه مراقبتی سازمان یافته و جامعی را برای مراقبت ازمددجو برنامه ریزی واجرا نماید که نتیجه آن ارتقاء کمی و کیفی برنامه مراقبتی خواهد بود.

گزارش بیماران از طریق ثبت در پرونده ( Record)، گزارش شفاهی (Report ) یا مشاوره(Consultation ) صورت می گیرد. در انتهای هر نوبت کاری در بیمارستان، پرستاران به پرستاران شیفت بعدی، گزارش شفاهی و کتبی خود را ارائه مینمایند. از مهمترین مسئولیت های پرستار نوشتن گزارش بیماران و دادن گزارش شفاهی به دیگر همکاران حرفهای (پزشک، پرستار، مسئول آزمایشگاه و...) میباشد که در افزایش کیفیت مراقبت از بیماران اهمیت بسزایی دارد.

اهداف گزارش نويسي

اهداف ثبت گزارش بیماران شامل موارد زیر می باشد:

1.برقراری ارتباط

اولین هدف ثبت گزارش بیماران، در جریان قرار دادن دیگر افراد گروه بهداشتی – درمانی از وضعیت بیمار و اقدامات درمانی است.

2. برنامه ریزی مراقبتی

براساس داده های روزانه و تغییر وضعیت بیمار و پیشرفت وی برنامه مراقبتی طراحی می شود.

3. برآورد کیفیت

براساس گزارش ثبت شده در پرونده بیمار، به کیفیت مراقبت از وی پی برده می شود. در صورت وجود مشکلات، برای بهبود کیفیت مراقبت از بیمار، آموزش های ضمن خدمت برگزارمی گردد. همچنین برای انتخاب استانداردهای مراقبتی، از پرونده بیماران نیز استفاده می شود.

4. پاسخ گویی به مسائل قانونی ومالی

گزارشات ثبت شده در پرونده بیمار، به عنوان مدرک قانونی است. در صورتی که بیمار یا خانواده وی شکایتی در مورد کیفیت مراقبت داشته باشند، بهترین منبع و مدرک، پرونده بیمار می باشد. بنابراین ثبت گزارش بایستی دقیق، صحیح و به موقع صورت گیرد. بیماران هزینه درمانی خود را براساس گزارشات ثبت شده در پرونده که چه نوع مراقبت هایی را دریافت نموده اند، حساب و پرداخت می نمایند.

5. آموزشی

گزارشات موجود در پرونده بیمار، برای آموزش دانشجویان گروه پزشکی استفاده می گردد.

6. تحقیقی

پژوهشگرانی که درزمینه حل مشکلات بهداشتی – درمانی فعالیت دارند، به بررسی و مطا لعه پرونده بیماران می پردازند و اطلاعات لازم را کسب می نمایند و راهکارهای مناسب را ارائه می دهند.

7. تاریخی

اطلاعات و یافته های بهداشتی – درمانی بیمار، ممکن است در سال های بعد مورد نیاز باشد. به همین دلیل اطلاعات درج شده در پرونده بیمار، ارزش تاریخی دارد.

8. اعتباربخشی

سازمان بهداشتی با استفاده از گزارش های ثبت شده، مراقبت های استاندارد را به دست آورده و تعریف می نماید.

خصوصيات يك گزارش علمي و صحيح

رعايت 6 نكته زیر در ثبت گزارش صحيح جهت پيشگيري از اشتباهات احتمالي ، طراحي و اجراي مناسب مراقبتهاي پرستاري الزامي است.

1. حقيقت Actuality

2. دقت Accuracy

3. كامل و مختصر Completeness and Concise

4. پويا Current

5. سازماندهي Organize

6. محرمانه Confidential

حقيقتدر گزارش نویسی:

v گزارش صحيح بايستي حقايق را بيان نمايد، اطلاعات واقعي منجربه تفسير و درك اشتباه نمي گردد.

v گزارش بايد شامل اطلاعات عيني و توصيفي درباره پديده هايي باشد كه پرستار مي بيند، مي شوند، مي بويد و احساس مي كند.

v از كاربرد كلماتي كه ايجاد شك، ترديد و يا ابهام در فرد خواننده گزارش مي نمايد جدا خودداري نماييد.

v بههيچ عنوان از كلماتي چون به نظر مي رسد، ظاهراً و ممكن است استفاده نكنيد.

مثال:

گزارش صحيح: بيمار اظهار مي دارد دچار اختلال در خواب است، قادر به انجام كارهاي خود نيست، حوصله صحبت با ديگران را ندارد، اشتهاي خوبي به غذا ندارد.

گزارش غلط: بيمار افسرده به نظر مي رسد.

دقتدر گزارش نویسی :

v موارد ثبت شده درمورد بیمار بايستي دقيق باشد تا اعضاء تيم درمان بتوانند به آن اعتماد كنند.

مثال :

گزارش صحيح: بیمار cc 360 مايعات (آب) مصرف نموده است.

گزارش غلط: بيمار به ميزان كافي مايعات دريافت كرده است.

گزارش صحيح :زخم ايجاد شده در ربع تحتاني سمت راست شكم cm 5 طول دارد.

گزارش غلط: زخم ناحيه شكم بزرگ و شكافدارمی باشد.

v در تهيه گزارش از كاربرد علائم اختصاري (Abbreviation) غيراستاندارد جدا خودداري نماييد.

v علائم اختصاري استاندارد را نيز دقيق هجي نماييد و سپس در گزارش نويسي استفاده كنيد.

v در ثبت گزارشات پرستاري به هيچ عنوان نبايستي اقدامات مراقبتي و درماني كه توسط يك پرستار انجام مي شود توسط پرستار ديگري ثبت يا چارت گردد.

v در گزارشات پرستاري در ارتباط با اقدامات درماني و مراقبتي بايستي به وضوح ذكر گردد چه كاري،توسط چه كسي و چه زماني انجام شده است.

v چنانچه گزارش پرستار دقيق و با اطمينان نباشد قانوندانان نيز در حيطه كاري خود و قضاوت دچار شك و ابهام مي گردند و در نتيجه راي صادره قابل اعتماد نيست.

v عامل ديگر جهت اطمينان از صحت و دقت گزارشات داشتن امضاء گزارش دهنده مي باشد. امضاء شخص بايستي داراي این مشخصات باشد: نام و نام خانوادگي، سمت، رتبه، تاريخ و ساعت

كامل بودن گزارش :

v اطلاعاتي كه در گزارشات پرستاري ثبت مي گردد بايستي كامل و در ضمن مختصر نيز باشد. نوشته هاي مختصر درك آساني دارد و نوشته هاي طولاني خواندنش مشكل است و وقت را تلف مي نمايد.

v در تهيه گزارش پرستاري بايستي از كاربرد كلمات غيرضروري اجتناب نمود.

پویا بودن گزارش :

گزارش نويسي بايد بصورت پويا و بدون تاخير انجام شود. تاخير در گزارش كتبي و شفاهي مي تواند سبب بروز اشتباهاتي جدي گردد و در نتيجه نيازهاي مراقبتي بيمار با تاخير برطرف گردد. به عنوان مثال نارسايي و تاخير در ثبت گزارش و يا گزارش شفاهي در ارتباط با افت فشار خون مي تواند موجب تاخير در استفاده از داروهاي مورد نياز حياتي گردد.

تصميم گيري در ارتباط با مراقبت از بيمار بايد براساس اطلاعات گزارش شده جاري صورت گيرد.

فعاليتها و وقايعي كه بايستي بطور جاري و بدون وقفه ثبت گردد شامل :

1. علائم حياتي

2. تجويز دارو و اقدامات درماني

3. آماده كردن بیمار براي تستهاي تشخيصي

4. تغيير در وضعيت سلامت

5. پذيرش، انتقال، ترخيص يا مرگ بیمار

6. اداره تغييرات ناگهاني در وضعيت بيمار

سازماندهي گزارش :

اطلاعات ثبت شده بايستي داراي نظم بوده و سازماندهي شوند و بهتر است از فرمهاي مخصوص استفاده گردد.

محرمانه بودن گزارش :

کلیه گزارشات باید محرمانه ودور از دسترس همراهان و وابستگان بیمار باشد. بیمارستان حق تکثیر هیچ یک از اوراق پرونده بدون اجازه بیمار را ندارد.

قوانین ثبت گزارش

• مندرجات (Content )

اطلاعات باید کامل، صحیح، مناسب، دقیق و حقیقی باشد.

یافته های بیمار ثبت شود و از تفسیر آن خودداری گردد.

از به کار بردن کلماتی که ممکن است برای خواننده معانی مختلفی ایجاد کند ( مانند خوب، متوسط، کافی، طبیعی و... ) خودداری شود.

از به کاربردن کلمات کلی مانند « امروز به نظرم بهتر است » خودداری شود. برای ثبت گزارش می توان از معیار یک تا ده استفاده نمود. مثلاً امروز کمردرد بیمار 2 تا 3 بوده در صورتی که دیروز 7 تا 9 گزارش شده است.

ثبت مشکلات بیمار و مداخلات پرستاری و عکس العمل بیمار از نظر نظم و توالی رخداد آن بایستی انجام شود.

کلیه مشاوره های طبی بایستی ثبت گردد تا پرستاران دیگر نیز از آن آگاهی یابند.

ثبت گزارش در پرونده بیمار براساس استانداردهای حرفهای و خط مشی مرکز درمانی مربوطه باید صورت گیرد.

از به کاربردن کلمات کلیشه ای و یا مبهم در هنگام نوشتن گزارش بیمار باید خودداری نمود.

در صورتی که پرستار نسبت به دستورات و معالجات نامناسب پزشک، تذکر و یا سوالی را مطرح می نماید، باید زمان و تاریخ واکنش و توجه پزشک را دقیقاً ثبت نماید. اگر از طریق تلفن مشکل مورد نظر مطرح می گردد، پرستار دومی که به هنگام مکالمه حضور داشته، نیز گزارش را باید امضاء نماید. همچنین اگر با مدیره پرستاری نیز تماس گرفته شده باید ثبت گردد. ثبت این نوع گزارش در موارد قانونی موجب حمایت از پرستار و سایر مراقبت کنندگان مرکز درمانی میگردد.

• زمان بندی (Timing )

همزمان با مشاهده و انجام مداخلات پرستاری، تاریخ و ساعت آن در پرونده درج گردد.

در صورتی که وضعیت بیمار وخیم باشد، ثبت گزارش به طور مکرر بر پایه خط مشی مرکز درمانی صورت می گیرد ثبت دقیق زمانی مداخلات پرستاری اهمیت دارد. در هنگام مراقبت از بیماران بدحال، قبل از ترک بخش، موارد مهم مربوط به وضعیت بیمار باید ثبت گردد.

• چارچوب برگهها (Format )

ثبت گزارش باید بر روی برگه های طراحی شده مناسب صورت گیرد.

برای چاپ و یا نوشتن می توانید از خودکار سیاه و یا آبی استفاده نمایید. نوشته باید خوانا باشد. در مواردی که بیمار نکته یا حساسیت خاصی دارد که باید مورد توجه قرار گیرد، از خودکار قرمز استفاده شود.

از لغات صحیح و استاندارد، اختصارات و علامت های مشترک استفاده شود.

برای ثبت رایانه ای از راهنمایی های مخصوص آن استفاده گردد.

تاریخ و ساعت هر ثبت گزارش باید نوشته شود.

مداخلات پرستاری با توجه به زمان انجام آن، بر روی خطوط پی در پی نوشته شود و فضای خالی با یک خط پر شود.

• امضاء مسئول و یا پاسخ گویی (Accountability )

پس از یادداشت در پرونده بیمار، فرد ثبت کننده باید نام کوچک، فامیل و عنوان خود را نوشته و امضاء نماید.

در صورت عدم انجام مراقبت، موارد ثبت شده، نباید امضاء گردد.

از پاک کردن و لاک گرفتن هرگز نباید استفاده کرد

بر روی هر صفحه، نام و مشخصات بیمار ثبت شود.

قبل از ارسال پرونده بیمار به مدارک پزشکی، از کامل بودن آن اطمینان حاصل شود.

رازداری (Confidentiality)

بیماران از نظر قانونی و اخلاقی انتظار دارند، اطلاعات موجود در پرونده آن ها محرمانه بماند. دانشجویان پرستاری باید از خط مشی مرکز درمانی و قوانین موجود در مورد دستیابی به پرونده بیماران آگاهی داشته باشند.

در مراکز آموزشی – درمانی، دانشجویان می توانند از پرونده بیماران در محدوده حرفه ای خود استفاده نمایند. از نظر اخلاقی، تمام اطلاعات خوانده شده را باید محرمانه تلقی کنند. در گزارشات شفاهی و یا دست نویس خود، نباید نام واقعی و دیگر مشخصات بیمار را ذکر کنند.

گزارشات شفاهي

گزارش شفاهي يك ارتباط سيستماتيك است كه هدف آن انتقال اطلاعات ضروري براي مراقبت از بیماران مي باشد

پرستاران روزانه چندين مرتبه از گزارش شفاهي استفاده مي نمايند. در اين نوع گزارش ، پرستار خلاصهاي از فعاليتها و شرايط بیمار را (در زمان ترك بخش براي استراحت و يا پايان شيفت ) به پرستار ديگر منتقل مي نمايد.

ارائه گزارش شفاهی به اشکال مختلف صورت می گیرد.

· گزارش مشکل بیمار

ارائه گزارش به واحد یا بخش های مورد نیاز بیمار صورت می گیرد. این گزارش ها تأکید بر مشکل بیمار دارد. هر نوع مشکل بیمار به صورت ذیل باید ارائه شود :

Ø مشکل مراقبتی بیمار همراه با تشخیص پزشکی و پرستاری

Ø یافته هایی که مشکل را کاملاً شرح می دهد.

Ø مداخلات انجام شده در روز و میزان موفقیت آن برای حل مشکل

· گزارش تغییر وضعیت بیمار

بسیاری از گزارشات پرستار در طول نوبت کاری، مربوط به تغییر وضعیت بیمار می باشدکه به سرپرستار و یا دیگر پرستاران گزارش می شود. راهنمای اصلی گزارش تغییر وضعیت بیمار، برمبنای یافته های قابل اندازه گیری است و نشان دهنده میزان تغییر وضعیت می باشد.

مواردی که می باید در این گزارش ارائه شود عبارت است از:

1- مشخصات فردی بیمار که تغییر وضعیت داشته است.

2- میزان تغییر وضعیت بیمار با توجه به یافته های قابل اندازه گیری اولیه ارائه شود.

3- علائم و نشانه های عوارض بالقوه بیان گردد.

4- هر گونه مداخله انجام شده همراه با نتایج آن بیان شود.

· گزارش به پرستار دیگردر این نوع گزارش، گزارش دهنده و گیرنده هر دو پرستار می باشند. در هنگام ثبت گزارش از فرآیند پرستاری استفاده می شود.

· گزارش به پزشک

هنگامی که پرستار به پزشک گزارش می دهد باید از تشخیص های پزشکی استفاده نماید. قبل از گزارش به پزشک، پرستار یافته های عینی و ذهنی و تغییرات بیمار را بررسی می کند سپس وضعیت بیمار را شرح می دهد. یافته های به دست آمده به گونه ای شرح داده شود که پزشک را در تعیین تشخیص پزشکی و معالجات مناسب کمک نماید.

چهارنوع گزارش شفاهي توسط پرستاران استفاده مي شود :

گزارش تعويض شيفت change of shift reports

گزارش تلفني Telephone reports

گزارش انتقالي Transfer reports

گزارش حوادث اتفاقي Incident reports

گزارش تعويض شيفت :

يكي از مهمترين كاربردهاي گزارش شفاهي گزارش تعويض شيفت است كه ممكن است بصورت كنفرانس و يا در صورت راند باليني بخش در كنار تخت بيماران انجام شود. راند باليني داراي مزاياي متنوع و قابل توجهي مي باشد. در یک بررسی زمان راند بالینی در یک بخش از 30 دقیقه تا 45 دقیقه متغیر بوده است.

گزارش تعويض شيفت ممكن است بصورت شفاهي، نوار ضبط صوت و يا در طول راند باليني بخش در كنار تخت بيماران داده شود.

راند باليني به پرستاران اجازه ميدهد تا در مورد سوالات مطرح شده در ذهن خويش بازخوردي فوري دريافت نمايند.

در طي مدت راند باليني ممكن است نكات هشداردهنده اي از سوي بیماران يادآوري گردد.

با توجه به اين امر كه پرستاران مسئوليتهاي زياد و متنوعي دارند اين مسئله بسيار مهم است كه گزارش تعويض شيفت با سرعت و با كفايت انجام شود.

در هنگام راند باليني علاوه بر گرفتن اطلاعاتي كه ما را در طراحي مراقبت پرستاري ياري مي دهد فرصت مناسبي جهت ارزيابي مراقبت پرستاري دريافت شده را نيز به ما مي دهد و همچنين به بیمار اين امكان را مي دهد كه در ارتباط با مراقبتهاي دريافت شده بحث نمايد.

گزارشات تلفني:

گزارشات تلفني راه سريع و مناسب در انتقال اطلاعات مي باشد. اشخاصي كه در گزارشات تلفني نقش دارند بايد مطمئن باشند:

Ø اطلاعات واضح است

Ø اطلاعات صحيح است

Ø اطلاعات دقيق است

Ø اطلاعات خلاصه است

گزارش تلفنی وضعیت بیمارباید درپرونده وی ثبت گردد. موارد ثبت شده عبارتند از:

زمان و نام فرد ارائه دهنده وگیرنده پیام تلفنی ، اطلاعات ارائه ودریافت شده دربرگه گزارش مثلا : درساعت 1022 به دکترم - ح تلفن نمودم و اطلاع دادم جواب آزمایش سطح پتاسیم آقای احمدی 02/3 می باشد. پرستار ت- س.

درموقع گزارش تلفنی به پزشک حتما پرونده بیماردردسترس پرستار باشد تاهرگونه سئوال پزشک ازجمله علائم حیاتی قبلی بیمار، رژیم درمانی و غیره با توجه به آن پاسخ داده میشود.

راهنمای دستورتلفنی

برای پیشگیری ازخطا دردرک دستورات سریع و با عجله پزشک مجددا ازوی بخواهید که دستورات را روشن تر بیان کند.

v نام بیمار ، شماره اتاق و تشخیص بیمار دقیقا مشخص شود.

v پس ازاتمام دستورات پزشک ، دستورات وی مجددا بازگو شود.

v طریقه ثبت دستورات تلفنی شامل تاریخ و زمان دستورداده شده ، نام بیمار، پرستار ، پزشک و دستورداده شده می باشد که باید بطورکامل نوشته شود.

v ازمقررات بیمارستان پیروی کنید. دستورات شفاهی بایستی توسط دو پرستار کنترل و امضا شود.

v براساس مقررات بیمارستان پزشک مسئول دستورتلفنی دستورات نوشته شده را بایستی امضا کند (حداکثرتا 24 ساعت پس ازدستورات تلفنی ).

گزارش انتقالي:

هنگام انتقال بیمار ازیک بخش به بخش و یا مرکز درمانی دیگرلازم است پرستار خلاصه ای ازوضعیت وی و مراقبتهای انجام شده را دربرگه انتقال بنویسد. مثلا موقع انتقال بیمار ازبخشهای ویژه و یا ریکاوری به بخشهای دیگر.

گزارش انتقال به صورت تلفنی و یا حضوری داده میشود. پرستاربه ترتیب موارد زیررا باید درهنگام ارائه گزارش انتقال مورد توجه قراردهد :

1- نام ، سن ، نام پزشک معالج و تشخیصهای پزشکی بیمار ، زمان وتاریخ انتقال

2- وضعیت سلامتی فرد درحال حاضر

3- برنامه مراقبتی درحال حاضر

4- هرنوع بررسی ومداخله ویژه مورد نیازبیماردرکوتاه مدت تا استقرارکامل دربخش جدید

5- وسایل خاص مورد نیاز بیمار (مثل لوله ها ووسایل طبی)

6- توجهات خاص ( مثلاً احیاء قلبی ریوی ویا وضعیت ایزولاسیون )

7- نوشتن نام پرستارتحویل گیرنده

گزارش حوادث:

هدف ازگزارش حوادث ، شناسائی خطرات وپیشگیری ازآن درآینده می باشد وبرای ارتقاء کیفی کارپرستاران استفاده می شود. پرستاران موظفند با سیاستها و قوانین مرکزدرمانی در رابطه با گزارش حوادث آشنا بوده و در مواقع لزوم ازآن بهره گیرند.

درنوشتن گزارش حوادث موارد زیر باید رعایت شود :

v نوشتن نام پرستاری که حادثه را دیده و با آن روبرو شده است.

v به طورمختصرودقیق وکاملا عینی حادثه شرح داده شود.

v هرگونه اقداماتی که توسط پرستار، پزشک ویا سایرهمکاران برای حادثه دیده صورت گرفته گزارش داده شود.

v برای حادثه تفسیروتعبیرنوشته نشود.

v حادثه باید هرچه سریعتربه مسئول مربوطه گزارش شود.

v گزارش حادثه باید با شماره مخصوص نوشته وحفظ گردد.

v گزارش نباید کپی شود.

گزارش نویسی گام به گام

گزارش بدو ورود :

ذکر زمان در موقع گزارش نویسی ارزش فوق العادهای دارد پس قید ساعت و تاریخ بستری مهم است.

Ø شر ح حال: شامل سن، جنس، وضعیت تأهل، مشکلات بالقوه و موجود و این که مشکل فعلی از چه زمانی شروع شده، چه شدتی داشته و چه سیستمهایی از بدن را دربردارد.

Ø سابقه بستری، عمل جراحی، سابقه خانوادگی

Ø نام پزشک، محل ارجاع، ثبت ساعت اطلاع به پزشک، ثبت ساعت ویزیت پزشک

Ø ثبت دقیق علائم حیاتی، علائم ذهنی و عینی و حسی بیمار باید بگونه ای مطلوب گزارش گردد.

Ø ثبت اقدامات انجام شده شامل آزمایشات، داروها ( شامل نام دارو، دوز دارو، راه مصرف و نام پرستار) گرافیها، مشاورهها و EKG، ویزیت پزشک و در مجموع ثبت موارد قابل پیگیری لازم است.

گزارش قبل از عمل :

Ø ثبت ساعت تحویل بیمار به اطاق عمل و نحوه انتقال ( برانکارد، صندلی چرخدار و غیره )

Ø ثبت علائم حیاتی نهایی قبل از تحویل به اطاق عمل

Ø ثبت وضعیت عمومی بیمار با قید BP –TPR – GCS

Ø ثبت وسایل و تجهیزات متصل به بیمار ( سندها، لوله تراشه و غیره )

Ø ثبت دستورات دارویی (پریمید) قبل از عمل

Ø آمادگی انجام شده (انما، شیو و غیره)

Ø در مورد سزارین ذکر سن حاملگی و علت سزارین و وضعیت جنین ثبت میشود.

Ø کنترل صدای قلب و حرکات جنین وغیره الزامی است.

Ø ثبت نام و نا م خانوادگی پرستار و امضا ءگزارشات فوق با قید ساعت و تاریخ

گزارش ریکاوری :

Ø ثبت ساعت ورود به اطاق ریکاوری

Ø ثبت نوع عمل انجام شده

Ø ثبت نوع بیهوشی ، سطح هوشیاری وتاریخ شروع و پایان عمل

Ø وضعیت عمومی بیمار ( استفراغ ،خونریزی و... ) با قید ساعت ، نا م وامضاء پرستار

Ø ثبت علائم حیاتی زمان تحویل و ثبت اتصالات مربوطه مثل (NGT ، FC، لوله تراشه، چست تیوب

Ø وزنه ، هموواک... )

Ø ثبت تحویل نمو نه های بیوپسی به پرسنل یا همراه بیما ر همراه با در خواست

Ø ثبت هر گونه مشکلات نامطلوب و نا خواسته که در اطاق عمل اتفاق افتاده است ومی تواند برروی مراقبت بعداز عمل موثر باشد.

Ø ثبت هر مدا خله یا ارزیابی که در زمان کوتاهی پس از انتقال با ید تو سط پرستار بعدی فورا صورت گیرد.

Ø در سزارین ثبت جنس نوزاد و آپگار، آنومالی ظاهری ویا به ظاهر سا لم ثبت شود.

گزارش بعد از عمل :

Ø ساعت تحویل ویا ورود به بخش

Ø ثبت نوع عمل انجام شده

Ø ثبت وضعیت عمومی با قید V/S و سطح هوشیاری ، درد و غیره

Ø ثبت وضعیت درن ها و تیوب ها و سایر اتصالات بیمار از نظر کارکرد صحیح و ترشحات وپانسمان

Ø ثبت علائم حیاتی و برون ده ادراری در ساعت اولیه

Ø ثبت اقدامات انجام شده و قابل پیگیری

Ø چارت OR در با لا ی علائم حیاتی با رنگ قرمز به بلندی حدود 2 سانتی متر

Ø ثبت روزهای بعد از عمل بعد از تاریخ روز عمل در محل های مربوطه

Ø در سزارین ذکر ساعت تماس مادر ونوزاد و ساعت شروع تغذیه با شیر ماد ر ، استفراغ و وضعیت دفع ادرار ومدفوع نوزاد و مراقبت از بند ناف و سایر اقدامات انجام شده برای نوزاد مانند ویزیت پزشک و غیره

Ø در بخش زنان و زایمان گزارش نوزاد هم به دنبال گزارش مادر نوشته می شود حتی اگر نوزاد سالم باشد.

گزارش ترخیص :

Ø کنترل این که ترخیص بیمارتوسط پزشک امضاء شده باشد.

Ø وضعیت عمومی بیمار حین ترخیص با قیدعلائم حیاتی ، ساعت ترخیص و خروج از بخش با ذکر همراه

Ø آموزش ها ی مربوطه داده شده ( شفاهی ، پمفلت و غیره )

Ø آموزش های ضمن ترخیص شامل : رژیم غذایی، فعالیت ، دارو ، مراقبت از زخم و علائم هشدار دهنده که باید به پزشک مراجعه کنند.

Ø روشن نمودن هر گونه سوال بیمار در مورد مراجعات بعدی

Ø دادن کارت ترخیص

Ø در مورد بیمارانی که با رضایت شخصی مرخص میشوند گرفتن اثر انگشت الزامی است.

Ø در مورد بیمارانی که به دلیل مشکلات مالی ترخیص نمی شوند ، اقدامات دارویی وپرستاری طبق دستور پزشک باید ادامه یابد و ثبت گردد.

Ø ترخیص مادر و نوزاد در یک زمان انجام گیرد حتی اگر یکی از آن دو نیاز به اقامت در بیمارستان داشته باشد.

Ø چنانچه نوزاد از نظر پزشکی مرخص است تا زمانی که مادر مرخص نشده است گزارش نوزاد در پرونده بیمار باید ادامه داشته باشد.

Ø در مورد کودکان و افراد دارای مشکلات فکری - شناختی مطمئن شوید که به بستگان نزدیک ، بیمار را تحویل داده اید و در صورتیکه تحویل گیرنده بستگان درجه یک نباشند ثبت آدرس تحویل گیرنده و مشخصات وی لازم است.

گزارش فوتی:

Ø وضعیت عمومی قبل از فوت (علائم حیاتی، علائم ذهنی- عینی با قید ساعت و تاریخ)

Ø ثبت ساعت بد حال شدن (در موارد نا گهانی)

Ø ثبت ساعت فوت، نحوه صدورگواهی فوت (گواهی فوت یا توسط پزشک مربوطه صادرگردیده یا توسط پزشک قانونی صادر میگردد).

Ø در مورد فوت نوزاد جنس،آپگار زمان تولد یا مرده بدنیا آمده، سن جنین ( که از 20 هفته به بالا نیاز به تاریخ و گواهی فوت دارد).

Ø راهنمایی مادر و خانواده جهت مشاوره ژنتیک و علت های فوت.

Ø ذکر این نکته در پرونده که جسد به چه کسی تحویل شد یا در سردخانه بیمارستان گذاشته شد.

Ø باید نام ونام خانوادگی جسد، سن، بخشی که بستری بوده و تاریخ فوت نوشته شده و روی کاور یا روی بدن وی و روی ملحفه چسبانیده شود.

نکات کلیدی :

نظر به اهميت گزارش پرستاري در فرآيند درمان بيماران و ارزش حقوقي و قضايي آن ، نكات مهم در مورد نوشتن گزارش پرستاري يادآوري مي گردد.

1- جهت ثبت گزارش پرستاري از برگه هاي استاندارد استفاده نماييد.

2- جهت ثبت گزارش پرستاري فقط از خودكار آبي يا مشكي استفاده نماييد.

3- به منظور جلوگيري از اتلاف وقت، انتقال صحيح مطالب و سرعت بخشيدن به كارها گزارش را خوانا و مرتب بنويسيد.

4- مشخصات بيمار را در بالاي اوراق گزارش بطور كامل درج نماييد.

5- جهت ثبت ساعت گزارش نويسي از اعداد 1 الي 24 استفاده نماييد.( لازم به ذکر است که باید گزارش پرستاری در هر شیفت به صورت مجزا نوشته شود و شیفت ثبت گزارش نیز قید گردد )

6- وضعيت عمومي و هموديناميك بيمار را بر اساس علايم باليني و آزمايشگاهي ثبت نماييد.

7- تعداد و ریتم ضربان قلبي- تنفسي بيمار و عملكرد سيستمهاي حياتي بدن را ثبت کنید.

8- در صورت استفاده از هر گونه وسايل مكانيكي (ونتيلاتور ، مانيتورينگ ، پیس میکر و......) جهت مراقبت ازبيمارتوضيحات لازم را يادداشت نماييد.

9- وضعيت خواب واستراحت و ميزان فعاليت و وضعيت دفعي بيمار را حتماً ثبت کنید.

10- بيانات و نشانه هايي را كه بيمار عنوان نموده است با استفاده از كلمات خود بيمار يادداشت كنيد.

11- تمام اقدامات دارويي و درماني را همراه با ساعت اجراي آنها و ذكر واكنشهاي بيمار نسبت به اقدامات مربوطه ثبت نماييد.

12- ضروري است كليه موارد ثبت شده در گزارش پرستاري با ثبت دقيق ساعت مشاهده يا اجراي آن باشد.

13- با توجه به داروهايي كه بيمار مصرف مي كند ، عوارض جانبي آن را مد نظر قرار داده و در صورت بروز بلافاصله گزارش نماييد.

14- از ثبت اقدامات پرستاري قبل از اجراي آنها اجتناب کنید.

15- پس از مشاهده هر گونه وضعيت غير عادي يا ارائه مراقبت هاي خاص (ايزولاسيون) در اسرع وقت اقدام به گزارش نويسي نمائيد.

16- انحصاراً در گزارش، مراقبتهايي را كه خود ارائه نموده و يا بر اجراي آنها نظارت داشتهايد ثبت نماييد.

17- گزارش پذيرش بيمار بايد بسيار كامل نوشته شده و شامل ساعت ورود بيمار، نحوه ورود (با پاي خودش ، با برانكارد، توسط اورژانس 115، توسط همراهيان و... ) ، وضعيت هوشياري بيمار ، علائم حياتي هنگام ورود و ساير موارد مهم مشاهده شده باشد.

18- اقداماتي را كه بايد در شيفت هاي بعدي انجام و يا پيگيري شوند گزارش نماييد. (آمادگي جهت آزمايشات پاراكلينيكي ، تشخيصي ، جواب مشاوره ها و... )

19- انواع آزمايشات پاراكلينيكي بيمار را درصورت انجام با ذكر ساعت و تاريخ گزارش نماييد.

20- درصورت بروز موارد غير طبيعي در وضعيت هموديناميك بيمار ، آزمايشات پاراكلينيكي و مشاهده عوارض جانبي داروها ،موارد مشاهده شده را علاوه بر ثبت دقيق در گزارش ، در صورت ضرورت به پزشك اطلاع دهيد.

21– در صورتيكه بيمار از طريق داخل وريدي مايع دريافت مي كند ميزان مايع در يافتي در شيفت خود را محاسبه نموده و علاوه بر تنظيم سرم بيمار ميزان مايع دريافتي وي را در گزارش قيد نماييد.

22- درصورتيكه بيمار دستور كنترل ميزان جذب و دفع مايعات (I&O ) را دارد بايد فرم كنترل جذب ودفع در پرونده گذاشته شده و ميزان جذب و دفع در هر شيفت با ذكر نوع و روش دريافت مايعات همچنين مقدار و نوع هرگونه مواد دفعي بطور دقيق ثبت شود.

23- شبكار بايد در پايان شيفت خود جمع 24 ساعته ( I&O ) را در برگه كنترل جذب و دفع و نيز در برگه چارت علائم حياتي در ستون مربوطه ثبت نمايد.

24– هرگونه علائم و نشانه اي را كه در صورت بروز به پزشك اطلاع داده میشود را ثبت نماييد.

25- ثبت هر گونه حادثه يا اتفاقي كه سلامتي بيمار را به مخاطره انداخته (سقوط ، اشتباهات دارويي و.... ) ضروري است.

26- مسئوليت درج صحيح دستورات پزشك در كاردكس با پرستار مسئول شيفت است و بايد در اين زمينه دقت كافي براي جلوگيري از بروز اشتباهات بعمل آيد.

27- دستورات اجرا نشده پزشكان را با ذكر علت ثبت نماييد.

28- كليه اطلاعات ضروري در مورد دستورات دارويي اجرا شده را ثبت کنید (نام دارو، دوز دارو تاريخ و ساعت شروع، زمان و راه تجويز).

29- زدن علامت تيك روي ساعت تجويز دارو به منزله داده شدن دارو به بيمار و كشيدن دايره دور آن به معني ندادن دارو به بيمار مي باشد كه در هر حالت بايد نام دهنده دارو روي محل تيك يا دايره ثبت شود (در برگه گزارش پرستاری در قسمت ثبت داروها).

30- در صورت ندادن دارو به هر علت و كشيدن دايره دور ساعت تجويز بايد علت آن در بالاي ساعت تجويز دارو بطور مختصر ذكر شده ودر گزارش پرستاري نيز در مورد آن توضيح داده شود (برخي از علل احتمالي عبارتند از : موجود نبودن دارو، پايين بودن فشار خون بيمار و…).

31- اطلاعاتي را كه خودتان به پزشك معالج گزارش مينماييد (حضوري، تلفني) دقيقا ثبت كنيد.

32- در صورت نياز به ثبت گزارش تلفني ، شرايط زير را بطور كامل رعايت كنيد:

32-1 دستور تلفني در برگه دستورات پزشك ثبت و توسط 2 پرستار امضاء شود.

32-2 دستور تلفني ظرف مدت 24 ساعت به امضاء پزشك مربوطه رسانده شود.

32-3 زمان برقراري تماس تلفني ، نام و سمت شخصي كه با وي تماس گرفته شده، نام شخص تماس گيرنده، اطلاعات داده شده و اطلاعات گرفته شده ثبت شود.

33- از تصحيح عبارات اشتباه در گزارش به وسيله لاك گرفتن يا سياه كردن آنها اجتناب كنيد.

34- جهت تصحيح موارد اشتباه در گزارش شرايط زير را بطور كامل رعايت كنيد:

34-1 بر روي مورد اشتباه خط بكشيد به نحوي كه قابل خواندن باشد.

34-2 در قسمت بالا و يا جلوي مورد اشتباه كلمه «اشتباه» يا «Error» را نوشته و گزارش صحيح را بعد از كلمه «اشتباه» يا »Error » ادامه دهيد.

35- از مواردي كه منجر به تحريف گزارش مي شود اجتناب كنيد از جمله:

35-1 اضافه نمودن مواردي به گزارش بدون آنكه تعيين شود كه موارد مذكور بعداً اضافه شده است.

35-2ثبت اطلاعات نادرست در گزارش پرستاري

35-3 دوباره نويسي و يا تغيير گزارش

35-4 اضافه نمودن مواردي به يادداشت هاي سايرين

35-5 تخريب يا مخدوش نمودن گزارشهاي قبلي يا موجود

36- گزارش عمليات احياء قلبي ريوي ( C.P.R ) بطور كامل و جامع با ذكر كليه مراحل احيا بايد در پرونده ثبت شود.

37 - در بين مطالب مندرج در گزارش پرستاري وابتدا وانتهای گزارش جاي خالي وجود نداشته باشد.

38- در صورت استفاده از اختصارات در گزارش پرستاري ، اختصارات قابل قبول بين المللي را بكار ببريد.

39- آموزشهاي ارائه شده به بيمار را در گزارش پرستاري ذكر نماييد.

40- در صورتي كه بيماري شفاهاً مسئولين درماني بيمارستان را تهديد به تعقيب مواردي نمايد دقيقاً گزارش نماييد.

41- در خصوص مشاورههاي پزشكي بايد توجه شود كه دستورات مشاوره فقط در صورتيكه توسط پزشك معالج يا پزشك مقيم در پرونده دستور اجراي آنها داده شده قابل انجام مي باشد و نبايد هيچگاه بطور مستقيم و بدون اطلاع پزشك معالج اجرا گردد.

42- از سوگيري در توصيف شخصيت بيمار با صفات نا خوشايند بپرهيزيد.

43- از انتقاد سايرين در گزارشات پرستاري خودداري نماييد.

44- گزارش پرستاري بايد در انتهاي شيفت براي پرهيز از اشتباه و خط خوردگي نوشته شود. ( در بخشهای ویژه و یا در صورتی که روش تقسیم فعالیت به صورت case method باشدگزارش پرستاری باید به صورت پیوسته ثبت گردد و در انتهای شیفت بسته شود ).

45- انتهاي گزارش پرستاري و اقدامات دارويي به طور كامل بسته شود ، نام، نام خانوادگی و سمت پرستار مربوطه به طور خوانا ثبت شود.

46- گزارش را ممهور به مهر اسمي خود به همراه شماره نظام پرستاري نموده و امضاء نمائيد.

اصول گزارش نویسی در پرستاری

مطالب مشابه :

مراقبتهای چست تیوب

آشنایی با کیست پیلونیدال یا سینوس پیلونیدال ( Pilonidal sinus )

اصول گزارش نویسی در پرستاری

گزارش نویسی در پرستاری

نحوه گزارش نویسی پرستاری

نوشتن گزارش پرستاری3

آموزش بزرگسالان 1