دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده (۱۱-۱۲-13-14-15)

دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده (11) تاریخ3/12/81

راهنمای ترک اعتیاد به روش URD

رياست محترم دانشگاه/دانشکده علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني:

با سلام و احترام

استحضار داريد فرايند درمان بيماران مبتلا به اعتياد، فرايندي است كه ماحصل كار مشترك گروهي است و در اين فرايند، يكي از روشهايي كه اخيراً در سطح كشور مورد توجه و كاربرد قرار گرفته است، روش سم زدايي فوق سريع مي باشد. بدين منظور، با بررسي مدارك علمي و ديدگاههاي مختلف، دستورالعمل حاضر تهيه شده است كه لازم است در مورد اقدامات درماني، جهت ترك اعتياد با روش فوق URD به اجرا در آيد.

1- تعريف (Ultra Rapid Detoxification) URD: عبارت است از روشي كه با كمك آن در كوتاه مدت (چندساعت) با تجويز داروهاي آنتاگونيست مخدري، فرد معتاد سم زدايي مي گردد و تحت هوشبري و مراقبت ويژه سعي مي گردد فرد معتاد علايم قطع دارو را تجربه نكند.

2- بيماران هدف چه كساني هستند: افرادي كه دو مورد از موارد زيل در آنها احراز گردد:

الف: تست مثبت اعتياد

ب: اقرار شخصي فرد معتاد

ج: شرح حال شخص معتاد كه به تائيد مسئول فني مركز كه URD در آن انجام ميشود، رسيده باشد

د: تائيد به متخصص بيهوشي و روانپزشك درمانگر بيمار

3- نكات اخلاقي: بيمار بايد از چگونگي درمان و عوارض آن آگاه باشد و رضايت نامه آگاهانه (Informed Consent) در پرونده موجود باشد به نحوي كه بيمار ضمن آگاهي كامل از فرآيند درمان به طور كتبي، رضايت نامه كتبي خود را نيز امضاء كند.

4- مسئوليت انجام درمان:ترک اعتیاد به روشURD روش اصلی در مدالیته ترک اعتیاد محسوب نمی گردد و فقط برای تعداد معدودی از بیماران اندیکاسیون دارد .لذا لازم است جهت انجام URDبیمار ابتداتوسط روانپزشک و یا پزشکی که دوره های مخصوص ترک اعتیاد را دیده است معاینه گردد و در صورتی که واقعا"نیاز به انجام URDوجود داشته باشد با رعایت سایر پیش شرط های علمی و اجرایی به متخصص بیهوشی معرفی شود. این معرفی باید به طور مکتوب در پرونده بیمار وجود داشته باشد.برای تائیدانجام URDاز نظر جسمی باید ویزیت و معاینه فرد قبل از URDتوسط متخصص بیهوشی انجام گیرد.مسئوليت بيمار از ابتداي URD تا 48 ساعت پس از انجام URD (از ساعت شروع آن) به عهده متخصص بيهوشي است.در عین حال,پس از انجام URD باید مجددا"همان پزشکی که بیمار را جهت URD معرفی کرده است مسئولیت استمرار درمان دراز مدت وی را بر عهده بگیرد.

5- شرايط مكان انجام درمان URD: URD بايد در محلي انجام شود كه تمامي پيش نياز استاندارد اتاق عمل را براي انجام بيهوشي سالم از نوع بيهوشي عمومي (General) Anesthesia داشته باشد. ماشين بيهوشي، مانيتورينگهاي الكتروكارديوگرام (ECG)، فشار خون (NIBP) درجه حرارت بدن (Temperature Monitoring)، كاپنوگرام (Capnogram) و پالس اكسيمتري (spO2) به عنوان حداقل استانداردهاي درمان به حساب مي آيد. وسايل كامل احياء از جمله (الكتروشوك، داروهاي احياء، وسايل لازم جهت انتوباسيون، تخت مناسب اتاق عمل و ...) بايد در محل موجود باشد. مكان انجام URD بايد مجهز به ICU باشد تا در صورت لزوم بيمار به ICU منتقل گردد. پرسنلي كه در اين محل براي انجام URD در نظر گرفته شده اند بايد با كاربرد وسايل و امكانات محل آشنا باشند و در محل نيز حضور داشته باشند. در هنگام انجام URD به ازاء هر بيماري كه در حال URD است يك متخصص بيهوشي و نيز بر بالين هر بيمار در حال URD يك تكنسين بيهوشي بايد حضور داشته باشد.

6- مجوز محل URD: براساس قوانين جاري جهت صدور مجوز عملكرد مراكز ترك اعتياد خواهد بود.

7- درخواست آزمايشهاي قبل از URD: منطبق با اطلاعيه شماره 1 از مجموعه دستورالعملهاي مراقبتهاي مديريت شده به شماره نامه 151365 / س مورخ 25/11/80 معاونت سلامت خواهد بود. علاوه بر اين ساير آزمايشهاي مورد نياز براساس تشخيص باليني اضافه خواهد شد.

8- انديكاسيون هاي انجام URD: بيماران بايد متعلق به كلاس ASA يك يا دو باشند و شرايط رواني و جسمي كه توسط متخصصين روانپزشك و بيهوشي تعيين مي گردد، احراز گردد. كليه اين موارد از جمله كلاس ASA بايد در پرونده ثبت گردد.

9- كنترانديكاسيون هاي انجام URD: بيماران حامله، بيماراني كه تستهاي كبدي آنها مختل باشد، وقوع CVA در طي شش ماهه اخير، وقوع انفاركتوس ميوكارد در طي شش ماهه اخير، سندرم هاي درد مزمن (Chronic pain syndromes) و يا دردهاي لاعلاج يا به سختي درمان شونده (Intractable pain) سايكوز حاد، اختلال شخصيتي و كليه موارد منع انجام بيهوشي و كنترانديكاسيونهاي روانپزشكي جهت انجام URD.

10- نحوه نظارت بر فرآيند درمان: نحوه نظارت از طرف دانشگاههاي علوم پزشك كشور انجام خواهد گرفت كه اين نظارت بر تمامي مراكز ترك اعتياد URD اعم از خصوصي و دولتي وجود دارد. در صورت تخلف، مطابق قوانين جاري عمل ميگردد.

11- روش انجام URD: براي انجام URD با توجه همه جانبه به مشكلات اين روش و احتمال مشكلات حاشيه اي بايد روش بيهوشي عمومي (General Anesthesia) انتخاب گردد و تمام امكانات لازم براي آن از پيش فراهم باشد.

دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده (12) تاریخ6/12/81

راهنماي تسكين درد

رئيس محترم دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني :

با سلام و احترام

بمنظور ارتقاء فرايند ارائه خدمات درماني و رعايت حقوق بيماران و ايجاد وحدت رويه در خط مشي هاي درماني جهت تسكين درد بيماران، با بهره گيري از منابع علمي و ديدگاههاي مختلف انجمن هاي تخصصي و شوراي بررسي و تدوين داروهاي ايران، دستورالعمل تسكين درد جهت كاربرد و بهره برداري در اقدامات درماني ارسال مي گردد.

راهنماي تسكين دردهاي حاد بدون بيماري زمينه اي

اين گروه از بيماران در مراجعه اوليه به شبكه هاي بهداشتي، همكاران پزشك در بخش خصوصي، درمانگاههاي خصوصي و دولتي و بيمارستانها مراجعه مي كنند. اين دردها شامل درد كمر، درد گردن، سردرد، دردهاي شكستگي، درد حاد كليوي، درد مفصل ودرد مفصل و درد ناشي از صدمات بافت نرم و .... مي باشند. گذشته از بررسي علل اوليه دردهاي فوق كه يكي از وظايف پزشكان در كليه سطوح كنترل مي باشد، ارتقاء كيفيت زندگي بيماران نيز بايد مد نظر پزشكان قرار گيرد. (ضميمه شماره 1)

راهنماي تسكين درد در بيماران سرطاني

اين گروه از بيماران بطور اختصاصي به پزشكان متخصص رشته مربوط مراجعه مي نمايند. راهنمايي كه در اي خصوص آمده است حاصل توصيه هاي سازمان بهداشت جهاني (WHO) و ديدگاههاي انجمن انكولوژي مي باشد (ضميمه 2)

راهنماي تسكين دردهاي پس از عمل جراحي

اين گروه از بيماران معمولاً در بيمارستان بستري هستند. راهنمايي كه در اين خصوص آمده است حاصل مطالعه راهنماي ضد درد در كشورهاي پيشرفته و ديدگاههاي انجمن درد و بيهوشي مي باشند (ضميمه 3)

راهنماي تسكين دردهاي سوختگي

اين گروه از بيماران معمولا در بيمارستان بستري هستند (ضمميه 4)

ضميمه شماره 1

راهنماي تسكين درد در بيماران بدون بيماري زمينه اي

تسكين درد در بيماران بدون بيماري زمينه اي مثل:

1- كمر درد

2- گردن درد

3- سردرد

4- درد شكستگي

5- درد كليوي (Renal colic)

6- آرتريت

7- صدمات بافت نرم

8- دردهاي مشابه

اقدامات تسكيني (به ترتيب اولويت)

قدم اول:

داروهاي موضعي، خوراكي، شیاف و يا ساير اشكال بجز NSAID تزريقي (NSAID s: Non Sterodidal Anti Inflamatory Drugs)

- در صورت ادامه و يا افزايش دردف قدم دوم توصيه مي شود:

قدم دوم:

در بيمارستان:

NSAIDs -1 -تزریقی,Propacetamol يا ترامادول

- -2متادون و مرفين سولفات خوراكي

- -3تركيبات opioid تزريقي (مرفين، پتيدين)

در صورت ادامه و يا افزايش درد، قدم سوم توصيه مي شود

قدم سوم:

بررسي جهت استفاده از روشهاي تسكين درد غيرداروئي

ضمیمه شماره (2)

راهنمای تسکین درد در بیماران سرطانی

قدم اول:

1-داروهای غیراوپیوئیدی و تزریقیNSAIDs(میتواند با بند دوم همراه شود)

2-درمانهای همراهAdjuvant(ضد اضطراب ,ضد تشنج)

در صورت ادامه و یا افزایش درد,قدم دوم توصیه می شود.

قدم دوم:

1-Opioid for mild to moderate pain (Oral Codein,Tramadol ,Morphine sulfate, …..)

(می تواند با بند دوم همراه شود)

2-NSAIDs parenteral

در صورت ادامه ویا افزایش درد, قدم سوم توصیه می شود.

قدم سوم:

1-opioid for moderate to severe pain(parenteral or Oral ;Codein,Morphine sulfate,Transdermal Fentanyl,Metadone,Meperidine)

(می تواند با بند دوم و سوم همراه شود)

2-(Adjuvant)Antidepressant,Anticonvulsant

3-Peripheral neurectomy,Anterolateral cordotomy; Dorsal Rhizotomy;Hypophysectomy

تذکر 1-راهنمای تسکین درد, در دردهای شدید ناشی از متاستاز استخوانی

1-NSAIDs(Oral or parenteral)

2-pamidronate and Calcitonin

3-Opioid,Tramadol(Oral or Parenteal)

تذکر 2-تحویل دارو از طریق داروخانه بیمارستان و با تجویز پزشک متخصص صورت گیرد.

ضميمه شماره 3

راهنماي تسكين درد بعد از اعمال جراحي

الف: روشهاي داروئي تسكيني

الف: 1- در بيماران NPO:

1. Propacetamol

2. NSAIDs (Patentral)

3. Parenteral Opioid (Morphine, Pethidine, Tramadol...)

الف:2- در بيماران غير NPO:

1. NSAID s (Oral Parenteral)

2. Opiod (Oral or Parenteral)

ب: بلوكهاي عصبي و روشهاي جايگزيني

1. Epidural spinal and other regional anaigesia modalities

2. Single – shot neuraxial morphine

3. Intra – Operative neural blochage (if residual analgesia persists)

4. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (Tens)

5. Patient controlled Analgesia (PCA) or patient Controiled Epidural Analgesia (PCEA)

ضميمه شماره 4

راهنماي تسكين درد سوختگي

الف: در مرحله حاد:

1. Acetaminophen

2. Cox2 highly selective Inhibitor (celecoxib)

3. Opioids (Morphine – Tramadol Parentral or oral)

4. ketamine

5. Propofol

ب: در مرحله مزمن:

Acetaminophe,celecoxib

دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده (13) تاریخ26/12/81

عملكرد پزشكان آنكال

رياست محترم دانشگاه/ دانشكده علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني

استحضار داريد آنكالي پزشكان، يكي از موضوعاتي است كه همواره معضلات درماني ويژه اي بدنبال داشته است. اين موضوع با بررسي مستندات علمي، اخذ ديدگاههاي انجمنهاي تخصصي و كار كارشناسي مورد بررسي قرار گرفته و در قالب دستورالعمل حاضر تهيه شده است. قطعاً پيگيري حضرتعالي در راستاي اجراي اين دستورالعمل در واحدهاي تابعه، در به نتيجه رسيدن آن و كاهش معضلات درماني مرتبط بسيار ثمر بخش خواهد بود.

تعريف پزشك آنكال: پزشكي است كه در ساعات كشيك (در خارج از ساعت اداري و ايام تعطيل) طبق آنچه در ليست كشيك آنكالي امده است قابل دسترسي و احضار به آن مركز درماني باشد بديهي است بايد حدود زماني دسترسي به پزشك آنكال طبق برنامه به اطلاع پزشك آنكال رسيده باشد و موافقت ايشات كسب شده باشد.

شرح وظايف پزشك آنكال:

الف: در بيمارستانهاي آموزشي پس از ويزيت بيمار توسط رزيدنت هاي مقيم شرايط بيماران اورژانسي بايد به اطلاع آنكال برسد و از اين زمان به بعد مسئوليت بيمار به عهده پزشك آنكال خواهد بود و پزشك آنكال ميتواند با دستورات شفاهي پزشك مقيم بيمارستان را راهنمايي نمايد و در صورت لزوم بلافاصله و بدون اتلاف وقت در محل بيمارستان حضور يابد پزشك آنكال بايد در جريان تمامي بيماران اورژانس كه در ساعات كشيك به مركز درماني مراجعه كردند و يا بيماراني كه بدحال ميشوند قرار گيرند. مسئول گزارش صبحگاهي صبح روز بعد پزشك آنكال خواهد بود.

تبصره: در صورت عدم موفقيت در تماس با پزشك آنكال و يا عدم دسترسي به ايشان با مسئوليت متوجه پزشك آنكال خواهد بود.

ب: در بيمارستان هاي خصوصي پزشك مقيم بيمارستان مسئول ويزيت بيماران اورژانسي ميباشد و در صورت لزوم بايد با پزشك آنكال تماس بگيرد.

ج: در مراكز آموزشي كه فاقد دستيار در برخي از رشته ها ميباشد لازم است پزشك مقيم توسط رياست بيمارستان يا رياست گروه مربوطه مشخص گردد. پزشك آنكال بنابر نياز رئيس بيمارستان موظف است خود در مركز درماني مربوطه حضور مستمر داشته باشد.

د: در مراكز آموزشي كه داراي دستيار فوق تخصصي ميباشد دستيار فوق تخصصي ميتواند به عنوان first call و عضو هيات علمي مربوطه به عنوان second call معرفي گردد و در اين شرايط مسئوليت معرفي بيمار با عضو هيات علمي بخش يا دستيار فوق تخصصي خواهد بود.

ه: چنانچه مشاوره با ساير گروههاي تخصصي يا فوق تخصصي لازم باشد كه نيازمند حضور عضو هيات علمي آنكال گروه تخصصي ديگر باشد، لازم است عضو هيات علمي انكال گروهي كه بيمار در آن بخش بستري است حضور فيزيكي داشته باشد و تماس رزيدنت گروه جهت اين امر اكتفا نخواهد كرد. مگر مواردي كه بنا به تشخيص دستيار ارشد تخصصي يا فوق تخصصي مربوطه، تاخير در حضور بلافصل هيات علمي، به دليل مشكلات همرا، منجر به ايجاد ضايعات جبران نشدني براي بيمار ميگردد.

و: چنانچه بيمار نيازمند ارائه خدماتي باشد كه در آن بيمارستان تجهيزات آن وجود نداشته باشد پزشك عضو هيات علمي يا غير هيات علمي آنكال صرفا در مورد ارائه خدمات اورژانس و پايدار نمودن شرايط عمومي بيمار مسئول خواهد بود.

زمان حضور پزشك آنكال: پزشكان آنكال در صورت لزوم بنا به نوع تخصص بايد در زمان مقرر در مركز درماني حضور پيدا كنند بديهي است كه موقعيت جغرافيايي و يا زماني نميتواند توجيه كننده تاخير پزشك آنكال مربوطه باشد. لازم است زمان تماس با پزشك آنكال توسط سوپروايزر وقت بيمارستان ثبت گردد. در اين زمينه رعايت دسته بندي سه گانه زير در زمينه بيماران اورژانسي الزامي است.

الف: تخصص هايي كه حضور بلادرنگ و فوري پزشك آنكال الزامي است: همانند تخصصهاي بيهوشي، كارديولوژي (واضح است كه اين نوع آنكال معادل كشيك موظف محسوب ميگردد).

ب: تخصص هايي كه حضور سريع (كمتر از 30 دقيقه) پزشك آنكال الزامي است: همانند جراحي اعصاب، زنان زايمان، داخلي، كودكان، جراحي عمومي، گوش و حلق و بيني، نورولوژي، ارتوپدي، ارولوژي، راديولوژي، چشم.

ج: تخصص هايي كه حضور در اولين فرصت پزشك آنكال الزامي است: همانند پوست، پرتودرماني .

تبصره: بديهي است كه در مورد هر رشته، اورژانس هاي حياتي كه نياز به حضوربلادرنگ متخصص آنكال مربوطه دارد در صورت درخواست حضور، بايد پزشك آنكال هر چه سريعتر و بلادرنگ در مركز درماني حضور يابد.

تبصره: در بيمارستان هاي آموزشي كه رزيدنت حضور ندارد پزشك آنكال موظف است براساس تقسيم بندي فوق اقدام نمايد.

دستورالعمل مراقبت هاي مديريت شده (14) تاریخ13/2/82

راهنماي ايمني تزريقات

رياست محترم دانشگاه/دانشكده علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني

با سلام و احترام

مستحضر هستيد كه در هنگام تزريقات جهت تجويز دارو یا محصولات دارويي به بيماران لازم است اقدامات احتياطي در جهت رعايت ايمني بيماران و افراد تزريق كننده انجام شود و در عين حال، از توليد محصولات آلوده كننده حتي الامكان خودداري گردد يا محصولات توليد شده به نحو مناسبي دفع شود. دستورالعمل ذيل به منظور اجرا در واحدهاي تحت پوشش آن دانشگاه اعم از واحدهاي دولتي و يا غيردولتي ارسال مي گردد. از حضرتعالي تقاضا مي كنم به دليل اهميت موضوع و نقش آن در تضمين سلامت بيماران و ساير اقشار جامعه در جهت اجراي بهينه اين دستورالعمل اهتمام وافر بفرمائيد.

مقدمه

تزريقات يكي از روشهاي شايع در تجويز داروها و محصولات دارويي مي باشد كه در صورت عدم رعايت استانداردهاي درماني خطرات بالقوه و بالفعلي را بر ارائه كنندگان و مصرف كنندگان خدمت و نيز جامعه اعمال مي نمايد. معاونت سلامت وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي در راستاي ايمني تزريقات با توجه به 5 محور بنيادي ذيل دستورالعمل ايمني تزريقات را جهت بهره برداري لازم اعلام مي نمايد:

1- كاهش رفتار پرخطر كاركنان بهداشتي درماني بمنظور پيشگيري از جراحات ناشي از وسايل تيز و برنده آلوده

2- افزايش سطح ايمني كاركنان در حين كار با وسايل تيز وبرنده درماني

3- جمع آوري، نگهداري، انتقال ودفع مناسب و بهداشتي زباله هاي آلوده و پرخطر

4- تغيير رفتار و نگرش اجتماعي مددجويان و پزشكان نسبت به مقوله تقاضا و تجويز دارو به روش تزريقي

5- اجرایی نمودن دستورالعمل

1-كاهش رفتار پرخطر كاركنان بهداشتي درماني

الف: ارتقاء سطح آگاهي و كسب مهارت كاركنان بهداشتي درماني به ويژه شاغلين حرف

پزشكي، پرستاري، امور تشخيصي، خدمات درماني پيش بيمارستاني، گروههاي خدماتي پشتيبان، در حين كار با وسايل تيز و برنده درماني به منظور پيشگيري از بروز جراحات ناشي از سرسوزن و ساير وسايل تيز و برنده امري ضروري است. بنابراين كاركنان بهداشتي درماني بايستي درخصوص چگونگي پيشگيري از صدمات ناشي از وسايل مزبور و نيز اقدامات درماني و پيشگيرنده اوليه با موارد آلوده مطابق با دستورالعمل ايمني الف و ب بصورت مداوم آموزش ببينند.

ب: تشكيل پرونده بهداشتي و واكسيناسيون رايگان كليه كاركنان بهداشتي درماني در واحدهايي كه كاركنان الزاماً با توجه به نوع وظايف محوله واحدي يا فردي اقدامات پرخطر دارند مانند بخش هاي ويژه، اطاق عمل اورژانس، كلينيك هاي تشخيصي، مطب ها و كلينيك هاي خصوصي، واحدهاي پاتولوژي، اتوپسي، CSR، مراكز جراحي محدود و واحدهايي كه ترانسفوزيون خون انجام مي دهند ويا كاركناني كه پروسيجرهاي درماني تهاجمي را انجام و يا در تماس با خون، سرم و ساير ترشحات آلوده بيماران مي باشند و يا از بيماران رواني حاد مراقبت مي نمايند و نيز كليه دانشجويان پزشكي، پرستاري و مامايي عليه HBV الزامي است.

2) افزايش سطح ايمني كاركنان در حين كار با وسايل تيز و برنده درماني

با توجه به احتمال آلودگي كاركنان بهداشتي درماني از طريق انجام پروسيجرهاي پرخطر كه منجر به needle stick بريدگي و ... مي شود:

الف: قوياً توصيه مي شود ابزارهايي كه ايمني وسايل تيز و برنده را تضمين مي كند نظير needle clipper و فورسپس جهت جدا نمودن تيغ جراحي Scalples در دسترس كاربران ابزارهاي پرخطر قرار گيرد.

ب: قوياً توصيه مي شود وسايل حفاظتي مناسب نظير دستكش، گان غيرقابل نفوذ به آب و ترشحات، پيش بند پلاستيكي، ماسك و عينك محافظ جهت استفاده كاركنان بهداشتي درماني متناسب با وضعيت بيمار و پروسيجرهاي درماني در دسترس باشد.

ج:توصیه میشود استفاده از سرنگهاي AD (Auto Disable)همانند واحدهای ايمن سازي در سایر واحدهای تزریقات نیز بکار گرفته شود.

3) جمع آوري، نگهداري، انتقال و دفع مناسب و بهداشتي زباله هاي تيز و برنده:

الف: جمع آوري و نگهداري و دفع سرسوزن و ساير اشياء تيز و برنده مصرفي (آنژيوكت, بيستوري، لانست، اسكالب وين، ويالهاي شكسته و ...) كه قويا توصيه مي شود بلافاصله پس از مصرف در ظروف جمع آوري ايمن safety Box جمع آوري و ترجیحا"سوزانده و یا به نحو مطلوب دفع گردد.

ب: ضروري است ظروف جمع آوري، مستحكم، غيرقابل نفوذ، مقاوم به پارگي و از حجم كافي و ابعاد مناسب برخوردار باشند.

ج: با توجه به اينكه به منظور پيشگيري از جراحات ناشي از وسايل تيز و برنده الزامي است دفع اين وسايل در ظروف جمع آوري ايمن سريعا پس از مصرف و انجام روش درماني صورت گيرد. بايستي اين ظروف به تعداد كافي و باابعاد گوناگون در دسترس ارائه دهنده خدمت در كليه واحدهاي ذيربط قرار داشته باشد.

د: استفاده از برچسب هشدار دهنده برروي ظروف جمع آوري با مضمون احتمال آلودگي با اشياء تيز و برنده عفوني به منظور به منظور جلب توجه كاركنان بهداشتي درماني الزامي است.

ه: به منظور پيشگيري از سرزير شدن وسايل دفعي در صورتي كه حداكثر 4/3 حجم ظروف مزبور پرشده ضروري است درب ظروف به نحو مناسبي بسته شده و دفع شوند.

1- وجود اين ظروف (safty Box) در كليه واحدهاي بهداشتي درماني اعم از خصوصي و دولتي برحسب نياز و ميزان فعاليت از تاريخ 1/6/82 الزامي بوده,الزاما"باید توسط واحدهاي نظارت بر درمان پيگيري شود.

4) تغيير رفتار و نگرش اجتماعي:

الف) آموزش: زروريست بمنظور تعديل تجويز دارو به روش تزريقي با توجه به سه مورد قابل ايمني تزريقات در برنامه آموزش مداوم جامعه پزشكان قرار گيرد:

از تجويز دارو به روش تزريقي تا زماني كه دارو به ديگر اشكال از جمله خوراكي موجود نباشد حتي الامكان اجتناب گردد، ترجيحاً زماني از روش تزريقي به جاي ساير روشها استفاده شود كه بيمار تحريك پذير بيهوش و يا دچار اختلالات گوارشي باشد يا با توجه به وضعيت باليني بيمار نتايج درماني مطلوب ناشي از جذب سريع دارو مورد انتظار است.

ب) الزامي است ارتقاء سطح آگاهي جامعه در خصوص خطرات بالقوه ناشي از مصرف دارو به روش تزريقي بمنظور كاهش تقاضاي بيماران در برنامه ريزيهاي آموزشي دانشگاه قرار گيرد.

ج) برگزاري دوره آموزشهاي توجيهي جهت كادر خدماتي پشتيباني و ساير گروههاي بهداشتي درماني ضروري مي باشد.

د) همه همكاران شاغل در واحدهاي بهداشتي درماني (دولتي – غيردولتي) آموزش لازم را براي اصلاح نگرش جامعه درخصوص خطرات بالقوه مصرف داروي تزريقي به ساير افراد جامعه ارائه نمايند.

5) اجرائي نمودن دستورالعمل

لازم است معاونت هاي محترم درمان در هر دانشگاه به خصوص از طريق ادارات نظارت بر درمان، حسن اجراي اين دستورالعمل را در واحدهاي درماني تحت پوشش تضمين نمايند به نحوي كه در قسمتهاي مختلف هر واحد درماني، اين دستورالعمل به اجرا درآيد.

دستورالعمل ايمني الف – اقدامات پيشگيرنده از بروز جراحات و صدمات ناشي از سرسوزن و وسايل تيز و برنده در كاركنان بهداشتي درماني

با توجه به اينكه جراحات ناشي از فرو رفتن سرسوزن و وسايل تيز و برنده از مهمترين موارد آلودگي كاركنان بهداشتي درماني به HIV/HCV/HBV محسوب مي شود، رعايت نكات ذيل به منظور پيشگيري از جراحات و صدمات مزبور الزامي است:

1- جهت شكستن ویالهای داروئی ترجیحاً از انواعی استفاده شود که احتیاج به تیغ اره نداشته باشد و در صورت نیاز از تیغ اره استفاده شده و جهت رعایت اصول ایمنی در داخل یک محافظ مثل Pad گرفته شوند.

2- پس از تزريق از گذاردن درپوش سرسوزن اكيداً خودداري نمائيد مگر در شرايط خاص از جمله اخذ نمونه خون جهت ABG يا كشت خون.

3- از شکستن یا خم کردن سرسوزن قبل از دفع خودداری نمائید.

4- در موارد ضروری جهت گذارندن درپوش سرسوزن از وسایل مکانیکی جهت ثابت نگه داشتن درپوش استفاده نمائید و یا از یک دست به روش Scoop جهت گذاردن درپوش سرسوزن استفاده کنید.

5- جهت حمل وسایل تیز و برنده از رسیور استفاده نمائید و از حمل وسایل مزبور در دست یا جیب یونیفرم خودداری نمائید.

6- از دست به دست نمودن وسايل تيز و برنده (بیستوري، سرسوزن و ...) اجتناب نمائيد.

7- احتياطات عمومي در حين انجام هرگونه اقدام درماني كه احتمال آلودگي با خون و ساير ترشحات بدن وجود دارد به شرح ذيل مي باشد:

1-7- در صورتي كه بريدگي و يا زخمي در دستها وجود دارد الزامي است از دستكش استفاده شود و موضع با پانسمان ضد آب پوشانده شود.

2-7- جهت حفاظت بدن در قبال آلودگي با خون و يا ترشحات بدن، استفاده از پيش بند پلاستيكي يكبار مصرف ضروري است.

3-7- در صورتي كه احتمال پاشيده شدن خون و يا قطعاتي از نسوج و يا مايعات آلوده به چشم و غشاء مخاطي وجود دارد، استفاده از ماسك و عينك محافظ ضروري است.

4-7- در صورتي كه بيمار دچار خونريزي وسيع است، استفاده از گان ضدآب ضروري است.

5-7- در صورتي كه كاركنان دچار اگزما و يا زخمهاي باز مي باشند معاينه پزشك جهت مجوز شروع فعاليت در بخش ضروري است.

دستورالعمل ايمني ب- دستورالعمل كمك هاي اوليه فوري پس از تماس در كاركنان بهداشتي، درماني

با توجه به اينكه جراحات و اتفاقات عمده در حين انجام اقدامات و روشهاي درماني شامل موارد ذيل است. كمك هاي اوليه فوري مطابق با دستورالعمل جهت بهره برداري اعلام مي شود:

* فرو رفتن سرسوزن بدست كاركنان بهداشتي درماني

* پاشيده شدن خون و يا ساير ترشحات آلوده بدن بيماربه:

- بريدگيهاي باز

- ملتحمه (چشمها)

- غشاء مخاطي (براي مثال داخل دهان)

- گازگرفتگي كه منجر به پارگي اپيدرم شود.

کمکهای اولیه فوری

الف: 1- شستشوي زخم با صابون و آب ولرم

2- كمك و خونروي از محل اوليه زخم (موضع تماس)

3- خودداري از مالش موضعي چشم

4- شستشوي چشم ها و غشاء مخاطي با مقادير زياد آب در صورت آلودگي

ب: گزارش فوري سانحه به سوپروايزر باليني

ج: ثبت رسمي مورد گزارش شده در گزارشات حين كار توسط سوپروايزر و پرونده بهداشتي كاركنان و مدير مسئول مركز و طرح در كميته كنترل بيمارستاني و پيگيري از طريق مراجع قانوني

د: تشكيل پرونده و پيگيري مورد

ه: بررسي ميزان خطر بيماريزايي ناشي از تماس در كاركنان در صورتي كه آلودگي منبع تماس (بيمار – مددجو) با عفونت HIV محرز باشد. الزامي است فرد مزبور مورد تماس در حداقل زمان ممكن ترجيحاً در عرض ساعت اول تحت مراقبتهاي درماني با نظر پزشك متخصص عفوني قرار گيرد.

و: در صورتي كه منبع آلوده به عنوان مورد شناخته شده HBV/HIV مي باشد، 10-5CC خون از فرد مورد تماس گرفته و به منظور پي گيري آتي ذخيره مي شود.

ز: پس از تماس جهت تعيين عفونت منبع، 10-5 ميلي ليتر خون از منبع تماس جهت بررسي هپاتيت C/B و HIV اخذ و مورد آزمايش قرار مي گيرد.

دستورالعمل مراقبتهای مدیریت شده (15) تاریخ10/12/82

شرایط لازم جهت انجام سزارین تکراری و انتخابی (اصلاحیه)

رياست محترم دانشگاه/دانشکده علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني

با سلام و احترام

همانگونه كه مستحضريد با افزايش بي رويه انجام سزارين در سالهاي اخير، تعداد مادرانيكه حداقل يكبار تحت عمل سزارين قرار گرفته اند رو به فزوني رفته است. با توجه به شرايط موجود كشور بسياري از اين مادران در بارداري بعدي براي ختم حاملگي تحت عمل جراحي سزارين انتخاب (elective C.s) قرار مي گيرند. متاسفانه مكررا مشاهده شده است كه بدليل آنكه ختم حاملگي در اينگونه موارد زودتر از اتمام هفته 39 بارداري صورت گرفته است نوزادان متولد شده دچار RDS يا بيماري هيالن مامبرن مي گردند و به ناچار به بخش NICU اگر موجو باشد منتقل ميشوند. واضح است كه مورتاليتي و موربيديتي اين نوزادان و هزينه هاي صرف شده براي آنها بسيار بيشتر از نوزادان ديگر است. لذا جهت كاهش مورتاليتي و موبيديتي نوزادان متولد شده توسط سزارين انتخاب دستورالعمل ذيل ارسال مي گردد. مقتضي است ترتيبي اتخاذ فرمائيد كه اين دستورالعمل در آن دانشگاه به نحو مطلوب اجرا گرد:

سزارين تكراري انتخابي در پايان هفته 39 حاملگي يا پس از آن در( خانمي كه سيکل های قاعدگي طبيعي داشته و ماه قبل از بارداري از قرصهاي ضدبارداري خوراكي استفاده نكرده باشد) در صورتي مي تواند انجام گيرد كه يكي از پيش شرط هاي زير محرز شده باشد:

1- حداقل به مدت 20 هفته ازسمع ضربان قلب جنين توسط گوشی مامای ( فتوسكوپ، غيرالكترونيك) و يا به مدت 30 هفته ازسمع ضربان قلب جنین به وسیله سونی کیت (داپلر)، با ثبت در پروند بارداری گذاشته باشد

2- حداكثر 36 هفته از انجام يك مورد آزمايش خون يا ادرار مثبت براي تعيين سطح گونا دوتروپين جفتي(HCG) كه توسط يك آزمايشگاه معتبر انجام شده است، گذشته باشد.

3- يك سونوگرافي مربوط به هفته هاي 11-6 حاملگي موجود باشد كه (Crown Rump length ) CRL جنين را اندازه گرفته و سن حاملگي حداقل 39 هفته را تائيد كند.

4- يك سونوگرافي مربوط به هفته هاي 20-12 موجود باشد كه سن حاملگي حداقل 39 هفته را كه با كمك تاريخچه باليني و معاينات فيزيكي بدست آمده است تائيد كند.

5- در موارديكه هيچكدام از پيش شرطهاي فوق وجود ندارد رسيدگي ريه جنين قبل از انجام عمل سزارين انتخاب بايد توسط آزمايش مايع آمنيوتيك اثبات گردد وگرنه لازم است عمل سزارين (انتخابي) تا شروع دردهاي زايماني به تعويق افتد.

دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده (۱۱-۱۲-13-14-15)

مطالب مشابه :

لیست بیمارستان های دولتی استان تهران

استاندارد ترالی احیای بیمارستانها

استانداردهای ترالی احیا

یادمان باشد

اهدا کنندگان عضو

چک لیست بخش اورژانس

دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده (۱۱-۱۲-13-14-15)