آیین‌نامه جدید بیمه‌های درمان به شرکت‌ها ابلاغ شد

بینا- ‌آیین‌نامه شماره 74شورای عالی بیمه، تحت عنوان "آیین‌نامه بیمه‌های درمان "از سوی بیمه مرکزی برای اجرا به شرکت‌های بیمه ابلاغ شد.
بیمه مرکزی ‌آیین‌نامه شماره 74 شورای عالی بیمه مصوب 24/05/1391 را تحت عنوان "آیین‌نامه بیمه‌های درمان"به شرکت‌های بیمه ابلاغ کرد.
این آیین‌نامه مشتمل بر 19 ماده و 11 تبصره، جایگزین آیین‌نامه 64 شورای عالی بیمه مصوب سال 1389 شده و از اول مهر ماه سال جاری لازم‌الاجراست، به شرح ذیل به تصویب رسید.

آیین‌نامه شماره 74

فصل اول: کلیات

ماده 1- اساس قرارداد: این بیمه‌نامه براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال 1316 و به پیشنهاد کتبی بیمه‌گذار (که جزء لاینفک بیمه‌نامه است) تنظیم شده و مورد توافق طرفین است. بخشی از پیشنهاد کتبی بیمه‌گذار که مورد قبول بیمه‌گر نیست و همزمان یا قبل از صدور بیمه‌نامه به‌صورت‌کتبی به بیمه‌گذار اعلام شده است، جزء تعهدات بیمه‌گر محسوب نمی‌شود.

ماده 2- تعاریف و اصطلاحات: تعاریف و اصطلاحات مذکور در این بیمه‌نامه صرف‌نظر از هر مفهوم دیگری که داشته باشد، با این مفاهیم استفاده شده‌اند:

1- بیمه‌گر: شرکت بیمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران که مشخصات آن در این بیمه‌نامه درج شده است و جبران هزینه‌های بیمارستانی، جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینه‌های تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه‌نامه به عهده‌‌‌‌ می‌گیرد.

2- بیمه‌گر پایه: سازمان‌هایی از قبیل سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تأمین اجتماعی و...که طبق قانون بیمه درمان همگانی، موظف به ارائه خدمات درمان پایه‌اند.

3- بیمه‌گذار: شخصی است که مشخصات وی در این بیمه‌نامه ذکر شده و متعهد به پرداخت حق‌بیمه است.

4- گروه بیمه‌شدگان:

الف- کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه‌گذار و اعضای خانواده‌شان که بیمه‌گذار آنها را به عنوان اعضای گروه معرفی نموده است و حداقل پنجاه درصد آنها باید همزمان تحت پوشش بیمه قرار گیرند.

تبصره- بیمه‌گر می‌تواند کارکنان بازنشسته بیمه‌گذار را صرفاً در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد به اتفاق کلیه اعضای خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند.

ب- ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه‌ها (از قبیل اصناف، اتحادیه‌ها و انجمن‌ها) ‌به این شرط مجاز است که با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه‌نامه تشکیل شده ‌باشند، پرداخت حق‌بیمه سالیانه توسط بیمه‌گذار تضمین شده باشد و بیش از50‌ درصد اعضای گروه به ‌طور هم‌زمان بیمه شوند.

اعضای خانواده: شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه‌شدگان است.

5- موضوع بیمه: جبران بخشی از هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش‌های

اضافی درمانی بیمه‌شدگان است که در تعهد بیمه‌گر پایه نیست و طی این بیمه‌نامه در تعهد بیمه‌گر قرار گرفته است.

حادثه: هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه‌شده اتفاق افتاده و منجر به جرح، نقص عضو، ازکارافتادگی و یا فوت بیمه‌شده گردد.

بیماری: هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک است.

6- حق‌بیمه: وجهی است که بیمه‌گذار باید در مقابل تعهدات بیمه‌گر بپردازد. انجام تعهدات بیمه‌گر موکول به پرداخت حق‌بیمه به‌نحوی است که در شرایط خصوصی بیمه‌نامه توافق شده باشد.

7- دوره انتظار: مدت زمانی است که در طول آن بیمه‌گر تعهدی به جبران خسارت ندارد.

8- فرانشیز: سهم بیمه‌شده یا بیمه‌گذار از خسارت قابل پرداخت است که میزان آن در شرایط خصوصی بیمه‌نامه تعیین می‌شود.

9- مدت: مدت بیمه‌نامه یک‌سال تمام شمسی است. تاریخ شروع و انقضای آن با توافق طرفین در بیمه‌نامه درج می‌شود.

فصل دوم: هزینه‌های درمانی قابل پرداخت

ماده 3- هزینه‌های درمانی قابل پرداخت موضوع این آئین‌نامه عبارت است از:

الف- پوشش‌های اصلی (پایه) :

1-    جبران هزینه‌های بستری‌، جراحی، شیمی درمانی‌، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و.Day Care

تبصره- اعمال جراحی Day Care به جراحی‌هایی اطلاق می‌شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت‌های بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد.

2- هزینه همراه افراد زیر7سال و بالاتر از70 سال (در بیمارستان‌ها)

3- هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط ‌به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا نقل‌و‌انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج.

ب- پوشش‌های اضافی:

بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق‌بیمه اضافی موارد ذیل را حسب توافق با بیمه‌گذار تحت پوشش قرار دهد:

1- افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به‌استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان.

2- هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف-1 فوق. سقف تعهد بیمه‌گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق‌شده با بیمارستان‌های طرف قرارداد بیمه‌گر تجاوز کند.

1-2- در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه‌های مربوط‌به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن وIVF حداکثر معادل سقف تعهد زایمان و به‌ صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است.

2-2- دوره انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروه‌های زیر250 نفر، 9 ماه و از250 نفر الی 1000 نفر، 6 ماه و برای گروه‌های بالای 1000 نفر فاقد دوره انتظار است.

3- هزینه‌های پاراکلینیکی به‌ این ‌ترتیب قابل پوشش است:

1-3- جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع اندوسکوپی، ام‌آرآی‌، اکوکاردیوگرافی استرس اکو، دانسیتومتری تا حداکثر 20 ‌درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.

2-3- جبران هزینه‌های مربوط‌به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری– PFT)،

نوار عضله  (EMG)، نوار عصب (NCV)، نوار مغز (EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم (علاوه‌بر موارد فوق) با سقف تعهد 10 درصد تعهد پایه  سالیانه برای هر بیمه‌شده.

3-3- جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد10‌ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.

4-3- جبران هزینه‌های ویزیت، دارو (براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری تا سقف 5‌ درصد تعهد پایه سالیانه.

5-3- جبران هزینه‌های دندان‌پزشکی حداکثر تا میزان 10 ‌درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.

تبصره- هزینه‌های دندان‌پزشکی براساس تعرفه‌ای محاسبه و پرداخت می‌شود که سالیانه سندیکای بیمه‌گران ایران با هماهنگی شرکت‌های بیمه، تنظیم و به شرکت‌های بیمه ابلاغ می‌کند.

6-3- جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی تا سقف 2 ‌درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده

7-3- جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید سمعک تا سقف 5 درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده

4- جبران هزینه‌های جراحی مربوط‌به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به‌علاوه نصف آستیگمات‌) 3 دیوپتر یا بیشتر باشد، حداکثر تا 10 در صد تعهد پایه سالیانه برای هر چشم هر بیمه‌شده.

5-  جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و در رفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف 10 درصد تعهدات پایه  سالیانه برای هر بیمه‌شده.

فهرست اعمال غیرمجاز سرپایی (در مطب) به شرح جدول پیوست ذکر می‌شود.

6- جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروه‌های بالای 1000 نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده

7- هزینه تهیه اوروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر مورد نیاز باشد حداکثر تا 2 درصد سقف تعهد پایه سالیانه.

8- هزینه تشخیص بیماری‌ها و ناهنجاری‌های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان حداکثر تا 50 درصد تعهد زایمان به‌عنوان پوشش مستقل.

تبصره 1- هزینه‌هایی که در اجرای بند ب پرداخت می‌شود، مازاد بر سقف تعهدات پایه سالیانه است.

تبصره 2- در صورتی که تعهدات اصلی (پایه) نامحدود باشد سقف تعهدات مربوط به پوشش‌های اضافی نیز می‌تواند نامحدود در نظر گرفته شود.

فصل سوم: شرایط

ماده 4- اصل حسن نیت: بیمه‌گذار و بیمه‌شده مکلف‌اند در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر با رعایت دقت و صداقت، کلیه اطلاعاتشان را در اختیار بیمه‌گر قرار دهند.

اگر بیمه‌گذار در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری کند و یا عمداً برخلاف واقع مطلبی را اظهار کند و مطالب اظهارنشده یا اظهارات خلاف واقع طوری باشد که موضوع خطر را تغییر داده یا از اهمیت آن در نظر بیمه‌گر بکاهد، بیمه­نامه فسخ خواهد شد.

تبصره- چنانچه معلوم شود هریک از بیمه‌شدگان در پاسخ به پرسش بیمه‌گر یا بیمه­گذار عمداً از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده است، نام وی و افراد خانواده او از لیست بیمه‌شدگان حذف گردیده و متعهد استرداد خساراتی خواهد بود که از ابتدای قرارداد دریافت کرده است

ماده 5- فرانشیز

1- فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، جراحی، زایمان و سایر هزینه‌های تحت پوشش در صورت عدم استفاده از بیمه درمانی بیمه‌گر پایه حداقل30 درصد کل هزینه‏های درمانی مربوط و در غیر این‌صورت معادل سهم بیمه‏گر پایه و حداقل30 درصد خواهد بود.

2- بیمه‌گر می‌تواند فرانشیز هزینه‌های تحت پوشش را با دریافت حق‌بیمه اضافی کاهش دهد. در هر صورت حداقل فرانشیز 10‌ درصد خواهد بود.

ماده 6- پرداخت حق‌بیمه: بیمه‌گذار باید حق‌بیمه تعیین‌شده در شرایط بیمه‌نامه را به‌نحوی که در قرارداد بیمه توافق شده است به بیمه‌گر پرداخت کند.

ماده 7- استثنائات: هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است:

1- اعمال جراحی که به‌منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.

2- عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.

3- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.

4- ترک اعتیاد.

5- خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده

6- حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.

7- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذی‌صلاح.

8- فعل و انفعالات هسته‌ای.

9- هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.

10- هزینه همراه بیماران بین 7 سال تا70 سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.

11- جنون.

12- جراحی لثه.

13- لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر

14- جراحی فک مگر آنکه به‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

15-  هزینه‌های مربوط‌به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی.

16-  رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از 3 دیوپتر باشد.

17-  کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.

تبصره- موارد استثنای مندرج در بندهای 6، 7، 9، 10، 12و 14 این ماده با پرداخت حق‌بیمه اضافی، قابل بیمه‌شدن است.

ماده 8- شرکت بیمه مکلف است در صدور بیمه‌نامه درمان خانواده و در مواردی که تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از50 نفر باشد، این ضوابط را رعایت کند:

1- هریک از اعضای اصلی گروه یا سرپرست خانواده باید فرم پرسش‌نامه سلامتی تهیه‌شده توسط بیمه‌گر را برای خود و سایر اعضای خانواده به ‌‌طور کامل و خوانا تکمیل کند.در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، لازم است معاینه پزشکی با هزینه متقاضی انجام شود.

2- بیمه‌گذار موظف است برای تمام اعضای گروه یا خانواده درخواست بیمه کند؛ اما بیمه‌گر می‌تواند با توجه به پرسش‌نامه سلامتی یا معاینات انجام‌شده، از بیمه‌کردن فرد یا افرادی از گروه یا خانواده و یا ارائه پوشش هزینه زایمان و بیماری‌هایی که سابقه قبلی دارد خودداری  کند.

3- سقف تعهد بیمه‌گر برای هریک از اعضای گروه یا خانواده و هریک از اعمال جراحی مورد تعهد اعم از جراحی‌های عمومی، تخصصی و فوق‌تخصصی یکسان باشد.

ماده 9- بیمه‌شده در انتخاب هریک از بیمارستان‌های داخل کشور آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوط باید صورت‌حساب مرکز درمانی را به‌ انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام‌شده دریافت و به بیمه‌گر تسلیم کند.در مواردی که بیمه‌شده با معرفی‌نامه بیمه‌گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورت‌حساب مرکز درمانی مبنای محاسبه هزینه‌های مورد تعهد بیمه گر خواهد بود؛ چنانچه بیمه‌شده بدون اخذ معرفی‌نامه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر مراجعه نماید، هزینه‌های مربوطه حداکثر تا تعرفه مندرج در قرارداد بیمه‌گر با مرکز درمانی مربوط پرداخت خواهد شد. در صورتی‌که بیمه‌شده به مراکز غیر طرف قرارداد بیمه‌گر مراجعه نماید هزینه‌های مربوط بر اساس بالاترین تعرفه مندرج در قرارداد بیمه‌گر با مراکز درمانی هم‌درجه محاسبه و پرداخت خواهد شد.

تبصره 1- در صورت استفاده بیمه‌شده از مراکز درمانی غیر طرف قرارداد و استفاده از سهم سایر بیمه‌گران مکمل، بیمه‌گر موظف است باقی‌مانده هزینه‌های مورد تعهد را تا سقف تعهدات بیمه‌نامه پرداخت کند؛ درهرصورت بیمه‌شده مجاز به دریافت خسارت از بیمه‌گران به مبلغی بیش از هزینه‌های انجام‌شده نیست. در صورت عدم‌دریافت سهم بیمه‌گر پایه، فرانشیز مندرج در قرارداد از هزینه‌های مزبور کسر خواهد شد. در مواردی که سهم دریافتی بیمه‌شده از سایر بیمه‌گرها (بیمه گر پایه یا بیمه گر مکمل) معادل و یا بیشتر از میزان فرانشیز مندرج در بیمه‌نامه شود فرانشیز کسر نخواهد شد.

تبصره 2- بیمه‌گذار و یا بیمه‌شده موظف‌اند حداکثر ظرف مدت 5 روز از زمان بستری‌شدن هریک از بیمه‌شدگان در بیمارستان و قبل از ترخیص، مراتب را به بیمه‌گر اعلام کنند.

تبصره 3- چنانچه بیمه شده هم زمان تحت پوشش بیش از یک شرکت بیمه باشد در الویت مراجعه به به هرکدام از شرکتهای بیمه مخیر است.

ماده 10- حداکثر سن بیمه‌شده برای گروه‌های کمتر از 1000 نفر، 60 سال است و برای سن بیش از 60 سال، بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق‌بیمه اضافی، پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد. مشمولین سازمان‌ها و صندوق‌های بازنشستگی تابع این حکم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق‌بیمه اضافی امکان‌پذیر است. درصورتی‌که سن بیمه‌شده در شروع قرارداد کمتر از 60 سال باشد پوشش بیمه‌ای تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.

ماده 11- درصورتی‌که بیمه‌شده در طول مدت بیمه فوت کند، پوشش بیمه‌ای سایر اعضای خانواده بیمه‌شده متوفی به‌شرط پرداخت حق‌بیمه ادامه خواهد داشت.

ماده 12- هرگاه ثابت شود که بیمه‌شده عمداً به‌وسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه‌شدگان وابسته به خود کرده است، دراین‌حالت نام بیمه‌شده و بیمه‌شدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه‌گـر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنوان از ابتدای قرارداد بابت هزینه‌هـای درمانـی به بیمه‌شده و یا بیمه‌شدگان وابسته به وی پرداخت کرده است و حق‌بیمه‌های پرداختی به بیمه‌گر نیز مسترد نخواهد شد.

ماده 13- بیمه‌شدگانی که به‌علت عدم‌امکان معالجه در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه‌شده و با تأیید بیمه‌گر به خارج اعزام می‌گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از کشور به‌دلیل فوریت‏های پزشکی نیاز به تشخیص و معالجه پیدا می‏کنند در صورتی که سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه، صورت‌حساب‌های هزینه‌های پزشکی و بیمارستانی آنان را تأیید کند تا سقف هزینه‌های مورد تعهد بیمه‌گر مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد.در صورت عدم‌احراز هریک از موارد فوق، هزینه‌های انجام‌شده با‌توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر محاسبه و پرداخت می‌شود.

تبصره- میزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام‌شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد.

ماده 14- موارد فسخ بیمه‌نامه و نحوه تصفیه حق‌بیمه: بیمه‌گر یا بیمه‌گذار می‌تواند در این موارد برای فسخ بیمه‌نامه اقدام کند:

الف- موارد فسخ از‌طرف بیمه‌گر

1-  عدم‌پرداخت تمام یا قسمتی از حق‌بیمه و یا اقساط آن در سررسید

2-  هرگاه بیمه‌گذار سهواً و بدون سوء‌نیت مطالبی خلاف واقع اظهار کند و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به‌نحوی‌که در نظر بیمه‌گر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود.

3-  در صورت تشدید خطر موضوع بیمه‌نامه و عدم‌موافقت بیمه‌گذار با افزایش حق‌بیمه.

ب- موارد فسخ از‌طرف بیمه‌گذار:

1- درصورتی‌که خطر موضوع بیمه کاهش یابد و بیمه‌گر حاضر به تخفیف در حق‌بیمه نشود.

2- در صورتی‌که فعالیت بیمه‌گر به‌هر دلیل متوقف شود

3- در صورت توقف فعالیت بیمه‌گذار که قرارداد براساس آن منعقد شده است.

ج- نحوه تصفیه حق‌بیمه در موارد فسخ

1- در صورت فسخ قرارداد بیمه از‌طرف بیمه‌گر، حق‌بیمه تا زمان فسخ به‌صورت روزشمار محاسبه می‌شود.

2- در صورت فسخ از ‌طرف بیمه‌گذار، حق‌بیمه تا زمان فسخ براساس حق‌بیمه هر ماه محاسبه می‌شود (کسر ماه یک ماه تمام منظور خواهد شد)؛ در صورتی که تا زمان فسخ قرارداد، نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق قرارداد به حق‌بیمه پرداختی آن بیشتر از 70 درصد باشد بیمه‌گذار متعهد است مانده حق‌بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به70‌ درصد برسد به بیمه‌گر پرداخت کند. بیمه‌گر می‌تواند برای دریافت مبلغ مذکور اقدام نماید.

ماده 15- نحوه فسخ

1- در صورتی‌که بیمه‌گر بخواهد بیمه‌نامه را فسخ کند، موظف است موضوع را به‌وسیله نامه سفارشی به بیمه‌گذار اطلاع دهد، در‌این‌صورت بیمه‌نامه یک‌ماه پس از تاریخ اعلام موضوع به بیمه‌گذار، فسخ‌شده تلقی می‌شود.

2- بیمه‌گذار می‌تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه‌گر، فسخ بیمه‌نامه را تقاضا کند.دراین‌صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور یا تاریخ مؤخری که در درخواست معین شده است، بیمه‌نامه فسخ‌شده تلقی می‌شود.

ماده 16- مهلت پرداخت خسارت: بیمه‌گر باید حداکثر ظرف مدت پانزده روز کاری پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند به‌وسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد، خسارات را پرداخت کند.

ماده 17- هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه‌گذار و بیمه‌گر در رابطه با این بیمه‌نامه باید به‌طور‌کتبی به آخرین نشانی اعلام‌شده ارسال شود.

ماده 18- بیمه مرکزی ج.ا. ایران می‌تواند با ارائه پوشش برای مواردی که در ماده 3 این آیین‌نامه ذکر نشده است و همچنین کاهش فرانشیز بیش از حد مقرر در این آیین‌نامه موافقت نماید.

ماده 19- این آئین‌نامه از تاریخ 01/07/1391 لازم­الاجرا خواهد بود و جایگزین‌ آئین­نامه­ شماره 64 مصوب شورای عالی بیمه با عنوان شرایط عمومی بیمه‌های درمان خواهد شد.