گرفتن دستهای قلب(بازتوانی قلب2)

در سطح جهان، 30 از مرگ ها )تقریبا 17 میلیون مرگ در
سال( قابل انتساب به بیماری های قلبی عروقی هستند. حدود 80
میلیون )نزدیک به یک نفر از هر 3 نفر( آمریکایی دچار بیماری های
قلبی عروقی هستند و تقریباً هر سال 8 میلیون نفر از جمعیت این
کشور دچار حمله قلبی می شوند. هر سال حدود 7 میلیون عمل قلبی
عروقی )جراحی و غیرجراحی( در بیمارستان های آمریکا انجام می شود.
تنها در سال 2006 ، برآورد کل هزینه مستقیم و غیرمستقیم مرتبط با
درمان بیماری های قلبی عروقی بالغ بر 400 میلیارد دلار بوده است.
پیشگیری اولیه همچنان یک اولویت سلامت محسوب می شود. بازتوانی
قلبی جزء مهمی از برنامه جامع پیشگیری ثانویه بیماری های قلبی
عروقی را تشکیل می دهد که می تواند مرگ ومیر قلبی عروقی تعدیل
شده از نظر سن را تا حدود 50 کاهش دهد.
تعریف
بازتوانی قلبی نخستین بار از سوی خدمات سلامت عمومی ایالات
متحده به عنوان یک برنامه جامع درازمدت مشتمل بر «ارزیابی پزشکی،
تجویز برنامه ورزشی، اصلاح عوامل خطرزای قلبی، آموزش و مشاوره »
تعریف شد. این برنامه ها به طور اختصاصی برای «محدود ساختن آثار
فیزیولوژیک و روانشناختی بیماری قلبی، کاهش خطر مر گ ناگهانی یا
انفارکتوس مجدد، کنترل علایم قلبی، پایدار کردن یا معکوس نمودن
روند آترواسکلروز و تقویت وضعیت روانی اجتماعی و شغلی
برخی از بیماران منتخب » طراحی شده بودند. انجمن بازتوانی قلبی
عروقی و ریوی آمریکا و انجمن قلب آمریکا) AHA( )1 ( این تعریف
را مختصری بازنگری کرده اند و چنین عنوان نموده اند: «بازتوانی قلبی
اشاره به مداخلاتی هماهنگ و چند رویه دارد که برای بهینه سازی کارکرد
فیزیکی، روانشناختی و اجتماعی بیمار قلبی طراحی شده اند و علاوه بر
این، هدف از آنها پایدار نمودن، کند کردن یا حتی معکوس نمودن روند
زمینه ای آترواسکلروز و متعاقباً کاهش مر گومیر و موربیدیته است .»
اصول کلی شناسایی بیمار مناسب، شرکت در برنامه بازتوانی قلبی،
کاهش عوامل خطرزا با یک برنامه جامع و مراقبت در طول زمان با
اصول طب خانواده و اصول مدرن پزشکی خانواده همخوانی دارد.
ترجمه: دکتر سعید صفری
تخمین زده م یشود که حدود 80 میلیون آمریکایی )یک نفر از هر 3 نفر جمعیت ایالات متحده( مبتلا به بیمار یها ی
قلبی عروقی باشند که علت اصلی موربیدیته و مرگ و میر در سراسر جهان محسوب م یشوند. تنها در ایالات متحده،
هر سال بیش از 850 هزار مورد مرگ در اثر بیمار یهای قلبی عروقی روی م یدهد و بیش از 8 میلیون آمریکایی یک
بار دچار حمله قلبی شد هاند. هر سال تقریباً 7 میلیون عمل ]جراحی یا مداخل های[ قلبی عروقی فقط در بیمارستا نهای
ایالات متحده انجام م یشود. بازتوانی قلبی برنامه جامعی است مشتمل بر ارزیابی بیمار، کاهش عوامل خطرزای او )مثل
کنترل چرب یها، تنظیم وزن بدن(، فعالیت فیزیکی و مراقبت در طول زمان است که برای کاستن از اثرات بیماری
قلبی عروقی طراحی شده است و ابزاری اثربخش برای تخفیف شدت بیماری و ناتوانی محسوب م یشود. پزشکان
خانواده اجرای بخ شهای زیادی از اصول بنیادی بازتوانی جامع قلبی را به صورت بخشی از طبابت روزمره خود بر عهده
دارند. با این حال، به کارگیری برنام ههای اختصاصی بازتوانی قلب سبب تقویت بیشتر اصول تغذیه، فعالیت فیزیکی،
کاهش عوامل خطرزا و تندرستی بیماران م یشود. با وجودی که شواهدی در دست است که نشان م یدهد برنام ههای
ساختاریافته سبب بهبود کیفیت زندگی م یشوند و مر گ و میر بیماران مبتلا به بیماری شریان کرونری )و سایر اشکال
منتخب بیمار یهای قلبی عروقی( را م یکاهند، استفاده از خدمات بازتوانی قلبی کمتر از حد مورد انتظار است.
مقالات مروری
1. American Heart Association
نشریه نوین پزشکی www.npjm.org مقالات مروری
شماره 462 / 15 آذر 88 / 359
الگوی زیست روانشناختی سلامت که در اجزای اساسی برنام ههای
ساختارمند بازتوانی قلبی بسط یافته و ریشه دوانده، کاملاً برای مراقبت
هم هجانبه و کل نگر مناسب است. پزشکان خانواده برای مشارکت در
تمام این حوزه های مراقبت سلامت و تسهیل ]پیاد هسازی[ آنها، کاملاً از
شرایط مطلوب برخوردارند و بسیاری از آنها به صورت روتین، اجزای
مراقبتیِ کاهش عوامل خطرزا و مشاوره برای اصلاح وضعیت تغذیه و
فعالیت فیزیکی را در طبابت روزمرة خود جای داد هاند. مزیت یک برنامه
بازتوانی قلبی رسمی آن است که می تواند به صورت اختصاصی اجزای
کلیدی پیشگیری ثانویه را به شیو های ساختارمند، درج هبندی شده و
مدون و به صورت یکپارچه به کار بندد.
نامزدهای برنامه بازتوانی قلبی
از قدیم، بازتوانی قلبی پس از انفارکتوس حاد میوکارد ) MI ( مورد
استفاده قرار می گرفته است اما بسیاری از بیماران دیگر نیز از فواید
برنامه های ساختاریافتة بازتوانی قلبی بهره می برند )جدول 1(. مراکز
خدمات بیم های مدیکر ) Medicare ( و مدیکید ) Medicaid ( مواردی
چون جراحی با یپس شریان کرونری) CABG( )1 (، آنژین صدری پایدار،
مداخله کرونری از طریق پوست) PCI( )2 (، ترمیم یا تعویض دریچه قلب
و پیوند قلب را به عنوان سایر اندیکاسیو نهای بازتوانی قلبی رسمی به
رسمیت می شناسند. همچنین شواهد موجود از سودمندی بازتوانی قلبی
برای بیماران دچار نارسایی قلب خبر می دهند. در حال حاضر، خدمات
بیمه مدیکر برنام ههای بازتوانی قلبی را تا سقف حداکثر 3 جلسه در
هفته برای مدت 3 ماه پوشش م یدهد. بازپرداخت بیمه مدیکر در مورد
بیماران دچار MI حاد، بیمارانی که CABG، PCI ، جراحی دریچه قلب
یا پیوند قلب شده اند و بیماران مبتلا به آنژین پایدار انجام می شود.
شواهد اثربخشی
یک برنامه جامع بازتوانی قلب در صورتی که برای بیماران درست انتخاب
شده به کار رود، به نتایج مثبت متعددی منجر م یگردد. علایمی همچون
آنژین، تنگ ینفس و خستگی در بیمار کاهش م ییابند. همچنین علایم مربوط
به افسردگی به دنبال یک حادثه قلبی عمده نیز کاهش م ییابند. عملکرد
ورزشی و توانایی انجام فعالی تهای مربوط به زندگی روزمره افزایش پیدا
م یکنند. کیفیت زندگی و توانایی فرد بیمار در مراقبت از خود نیز بهتر م یشود.
میزان بستری شدن در بیمارستان و غیبت از کار کاهش پیدا م یکند.
چندین فرابررسی برای ارزیابی اثربخشی بازتوانی قلبی در مورد
بیماری آترواسکلروتیک شریان کرونری و MI انجام شده است. داد ههای
تجمعی به دست آمده از این فرابررسی ها حکایت از آن دارد که در
بیمارانی که پس از MI تحت پوشش برنامه های جامع بازتوانی قلبی
قرار می گیرند در مقایسه با بیمارانی که در هیچ برنامه ساختاریافت های
شرکت نمی کنند، میزان مرگ ومیر ناشی از تمام علل 28 - 15 کاهش
)تعداد بیماران مورد نیاز برای درمان) 4-6 = ]NNT[ )3 نفر( و میزان
مر گومیر قلبی 31 - 26 کاهش ) 3-4 = NNT نفر( می یابد. تخمین
زده م یشود که حدود 50 از این کاهش حاصل در مر گومیر قلبی
به تغییرات حاصل در سبک زندگی و بهبود وضعیت عوامل خطرزای
قلبی عروقی مربوط باشد. راهکارهای طبابت بالینی ارایه شده توسط
انجمن قلب آمریکا ) AHA ( و کالج کاردیولوژی آمریکا) ،)ACC( )4
استفاده از برنامه های بازتوانی قلبی را پس از MI با بالا رفتن قطعه ST
STEMI( ( و MI بدون بالا رفتن قطعه ST ه) non-STEMI ( توصیه
می کند.
یک مرور کاکرین ) Cochrane ( شواهد مربوط به فواید بازتوانی قلبی
به دنبال MI را در سال 2001 مورد بررسی قرار داده است. در این
بررسی، محققان داد ههای مربوط به 32 کارآزمایی مجزا را که واجد
معیارهای ورود به مطالعه بودند، مورد ارزیابی قرار دادند. به طور کلی،
میزان مرگ ومیر ناشی از تمام علل به دنبال برنام ههای بازتوانی قلبی که
فقط شامل ورزش بودند در مقایسه با برنام ههای گروه شاهد، 27 کاهش
داشت. برنامه های مبتنی بر ورزش از نظر کاهش کلی در پیامدهای بالینی
نامطلوب مشابه با برنامه های جامع بازتوانی )یعنی برنام ههایی که شامل
ترک سیگار، مشاوره روانی اجتماعی و سایر مداخلات جهت اصلاح
عوامل خطرزا هستند( بودند. در این بررسی نشان داده شد که بازتوانی
قلبی پس از MI از نظر کاهش موربیدیته و مر گومیر فاید هبخش است و
برای بیماران مبتلا به آنژین مزمن پایدار نیز توصیه می شود.
1. coronary artery bypass graft
2. percutaneous coronary intervention
3. number needed to treat
4. American College of Cardiology
5. congestive heart failure
توصیه های کلیدی برای طبابت
توصیه بالینی رتب هبندی شواهد
بازتوانی قلبی برای بیماران مبتلا به STEMI توصیه م یشود. B
بازتوانی قلبی برای بیماران مبتلا به non-STEMI توصیه م یشود. B
بازتوانی قلبی برای بیماران مبتلا به آنژین صدری پایدار مزمن توصیه
م یشود.
C
بازتوانی قلبی باید به تمام بیمارانی که عمل CABG )جراحی بای پس
شریان کرونری( انجام داد هاند، توصیه شود.
B
STEMI : انفارکتوس میوکارد با بالارفتن قطعه ST
A : شواهد بیمار محور قطعی با کیفیت مطلوب؛ B : شواهد بیمار محور غیرقطعی یا دارای کیفیت
محدود؛ C : اجماع، شواهد بیمار محور غیرقطعی، طبابت رایج، عقیده صاحبنظران یا مجموعه
موارد بالینی.
مقالات مروری www.npjm.org نشریه نوین پزشکی
360 / شماره 462 / 15 آذر 88
داد ههای حمایت کننده از بازتوانی قلبی به دنبال CABG از نظر حجم
کمتر از داده های مربوط به بازتوانی پس از MI هستند اما همچنان
از نقش بازتوانی قلبی در این شرایط حمایت می کنند. میزان حوادث
قلبی عروقی در بیمارانی که 10 سال پس از عمل CABG در یک
برنامه بازتوانی قلبی جامع شرکت کرده بودند، 18 بود؛ در مقایسه این
میزان در بیمارانی که از شرکت در بازتوانی قلبی سر باز زده بودند به
35 می رسید ) 5/5 = NNT نفر(. راهکارهای AHA/ACC در مورد
CABG توصیه می کند که بیمارانی که تحت عمل CABG قرار گرفته اند
از برنامه های بازتوانی قلبی استفاده کنند.
نارسایی احتقانی قلب) CHF( )5 ( اندیکاسیون دیگری برای بازتوانی
قلبی به شمار می رود. استقامت قلبی تنفسی که از طریق شاخص
حداکثر اکسیژن مصرفی ) VO2max ( محاسبه م یشود، در بیماران مبتلا
به CHF که در برنامه بازتوانی قلب شرکت کردند 30 - 15 افزایش
نشان داده است. همچنین میزان مر گومیر این بیماران در مقایسه با گروه
شاهد به طور معنی داری کاهش داشته است.
در مورد بیمارانی که تحت عمل پیوند قلب قرار گرفته اند یا جراحی
دریچه ای داشته اند، داده های کمی در مورد تاثیر بازتوانی قلبی وجود
دارد. یک بررسی مروری نشان داده است که بازتوانی قلبی می تواند
VO2max را تا 50 در بیمارانی که تحت پیوند قلب قرار گرفته اند،
بهبود بخشد. بیمارانی که به دنبال عمل جراحی تعویض دریچه در
برنامه بازتوانی قلب شرکت نموده اند، 25 افزایش در VO2max و نیز
25 افزایش در ظرفیت کارکردی داشته اند. نقش بازتوانی قلبی در بهبود
میزان بقا در این دسته از بیماران نامشخص است.
اجزای یک برنامه جامع بازتوانی قلب
هدف از بازتوانی قلبی، بازگرداندن بیماران مبتلا به بیماری های
قلبی عروقی به سطحی از سلامت مطلوب از طریق بکارگیری
برنامه هایی مشتمل بر ورزش منظم با یا بدون آموزش بیماران یا
حمایت روانی اجتماعی است. بنابراین در زمان ارجاع بیماران برای
بازتوانی قلبی، لازم است بدانیم که هر یک از این برنامه ها از چه
ساختارهایی تشکیل شده اند. رسمی ترین برنامه های بازتوانی قلبی
دارای چندین جزء اساسی هستند که قابلیت جایگزینی با یکدیگر
داشته، هدف از آنها ارتقای عملکرد ورزشی فرد بیمار، تشویق او به
ایجاد تغییراتی در سبک زندگی و بهبود سلامت روانی اجتماعی
وی است.
در تمام برنامه های بازتوانی قلب لازم است در بدو ورود بیمار به
برنامه، ارزیابی رسمی در مورد شرایط بیمار انجام شود. این ارزیابی
ابتدایی شامل شرح حال و معاینه فیزیکی بیمار، بررسی داد ههای
مربوط به آزمون ها یا مداخلات صورت گرفته برای او و نیز طبق هبندی
خطر است. سپس هر بیماری باید یک برنامه مختص به خود برای
پیشگیری ثانویه داشته باشد که هدف از طراحی آن، هدف قرار دادن
عوامل خطرزای اختصاصی آن بیمار است. اجرای این برنامه عبارتند
از مشاوره تغذیه، کنترل وزن، ترک سیگار، مشاوره فعالیت فیزیکی و
یک برنامه هدفمند برای فعالیت فیزیکی. اوایل، اکثر برنام ههای بازتوانی
از ورزش های تحت نظارت استفاده م یکنند تا هم اطمینان حاصل
نمایند که بیمار فعالی تهای توصی هشده را به درستی انجام می دهد و هم
بیمار را از نظر بروز علایم ]قلبی[ در جریان ورزش غربالگری نمایند.
استانداردهای برنامه ای ثبت شده و سنج ههای عملکردی مقرری وجود
دارد تا به عنوان راهنمایی برای راه اندازی و پیاده سازی خدمات بازتوانی
قلب مورد استفاده قرار گیرند.
از قدیم، مراحل پیشروی در برنامه های بازتوانی قلب بر حسب
تشخیص بیمار و منبعی که وی را ارجاع کرده، مشخص شده اند.
مرحله یک در زمان بستری به دلیل MI حاد یا سایر حوادث کرونری
مشابه انجام می شود. در طول این مرحله، بیمار باید فعالیت فیزیکی
ساختاریافته و تحت نظارتی را انجام دهد. آموزش بیمار، اصلاح عوامل
خطرزا و طبقه بندی خطر با استفاده از تست های ورزش درجه بندی
شدة سطح پایین در طول مدت بستری در بیمارستان اتفاق می افتد.
مرحله دو، همان مرحله بازتوانی قلبی سرپایی ابتدایی است. در طول
این مرحله که پس از ترخیص از بیمارستان انجام می شود، بیمار در
یک برنامه تحت نظارت شامل فعالیت فیزیکی، مشاوره تغذیه، اصلاح
عوامل خطرزا و حمایت روانی اجتماعی شرکت می کند. به منظور
افزایش میزان پایبندی بیمار به این برنامه ها، می توان برنامه هایی را
طراحی کرد که قابلیت اجرا در منزل، در درمانگاه سرپایی، در بخشی
از بیمارستان یا حتی در مراکز غیربیمارستانی داشته باشند. سنجه های
عملکردی مربوط به برنامه های بازتوانی قلب نیز موجود هستند )جدول
2(. مرحله سه )مرحله سرپایی انتهایی( سعی دارد تا تغییرات سبک
زندگی را که در مراحل یک و دو نهادینه شده اند، تداوم بخشد. در طول
این مرحله، ارزیابی های دوره ای علایم بالینی بیماران، عوامل خطرزا،
مصرف داروها و حمایت روانی اجتماعی انجام می شود. مراحل دو
و سه اجزای اصلی پیشگیری ثانویه را تشکیل می دهند و نقطه تمرکز
اصلی بازتوانی قلب محسوب می شوند.
رهنمودهای نهایی
با وجود فواید آشکار بازتوانی قلبی در جمعیت های مختلفی از
بیماران مبتلا به بیمار یهای قلبی عروقی، این برنام هها عمدتاً کمتر
از حد مناسب مورد استفاده قرار می گیرند. در ایالات متحده، داد ههای
جدول 1. اندیکاسیون های بازتوانی قلبی
بیماران دارای سابقه:
بیماری آترواسکلروتیک شریان کرونری
نشانگان حاد کرونری
انفارکتوس میوکارد
جراحی بای پس شریان کرونری
مداخله کرونری از طریق پوست
آنژین صدری پایدار
بیماری آترواسکلروتیک عروق محیطی
بیماری شریان های محیطی
پیوند قلب
نارسایی پایدار احتقانی قلب
جراحی دریچه قلب
دستگا ههای کمک بطنی ) )ventricular assist devices
ادامه در صفحه 362
مقالات مروری www.npjm.org نشریه نوین پزشکی
362 / شماره 462 / 15 آذر 88
مدیکر حاکی از آن است که خدمات بازتوانی قلبی تنها در 14 از
بیماران واجد شرایطی که به خاطر MI در بیمارستان بستری شده اند و
نیز در 31 از بیماران واجد شرایطی که جراحی CABG انجام داده اند،
مورد استفاده قرار می گیرد. داده های مربوط به انگلستان نیز ارقام مشابهی
را نشان می دهد.
عوامل متعددی در استفادة کمتر از حد از برنامه های بازتوانی
قلب نقش دارند. شایع ترین موانع ذکر شده عبارتند از: فاصله از
مراکز اجرای برنامه بازتوانی؛ مسایل مربوط به حمل و نقل؛ اعتماد
به نفس پایین بیمار؛ و پایین بودن میزان ارجاع از سوی پزشک،
اطلاعات ناکافی در مورد فواید این برنامه ها و فقدان حمایت
اجتماعی. گذشته از این، بسیاری از بیماران پس از ثبت نام در
یک برنامه بازتوانی قلب، از ادامه آن کناره گیری می کنند. عوامل
مرتبط با عدم پایبندی بیماران به این برنامه ها عبارتند از: سن بالا،
جنس مونث و پایین بودن سطح فعالیت فیزیکی فرد قبل از ابتلا
به بیماری. با آگاهی از این موضوع که برنامه های بازتوانی قلب
در حال حاضر کمتر از حد مناسب مورد استفاده قرار می گیرند،
بسیاری از بیماران حاضر یا قادر به تکمیل این برنامه ها نیستند
و عده ای دیگر از بیماران نیز تغییرات سبک زندگی را پس از
اتمام این برنامه ها به صورت پایدار ادامه نمی دهند، بانک اطلاعاتی
مرورهای نظام مند کاکرین اخیراً اقدام به بررسی مقالات پزشکی
موجود نموده تا بتواند توصیه هایی مبتنی بر شواهد در خصوص
استفاده از این برنامه ها و پایبندی به آنها ارایه کند.
پزشکان خانواده به عنوان پیکره های مرکزی هماهنگ سازی در
تیم پزشکی، نقش مهمی را بر عهده دارند. این نقش مهم شامل
مواردی است همچون: ترویج سلامت قلبی عروقی از طریق ارایة
روتین خدمات پیشگیری اولیه و ثانویه؛ شناسایی بیمارانی که از یک
برنامه ساختاریافتة بازتوانی قلب سود می برند و کمک به آنها جهت
ثبت نام در این برنامه ها؛ تشویق شرکت کنندگان در این برنامه ها
برای اتمام دوره برنامه؛ و ارایه مراقبت های پیگیری طولانی برای
بیمارانی که این برنامه ها را به اتمام رسانده اند. پزشکان خانواده
همچنین در مدیریت هر سه مرحله بازتوانی قلبی نقش کلیدی
ایفا می کنند و حضورشان برای تداوم برنامه توسط بیماران جنبه
حیاتی دارد. پزشکان خانواده با اطلاع از مراکز بازتوانی قلبی که در
محدوده جغرافیای کاری شان دایر هستند و نیز ارایه مراقبت مداوم
و خدمات مشاوره پیشگیرانه و فراهم ساختن مامنی برای بیماران
مبتلا به بیمار های قلبی عروقی، می توانند به بهبود کیفیت زندگی
این بیماران و در عین حال، کاستن از موربیدیته و مرگ ومیر آنها
کمک نمایند.
منبع:
جدول 2. سنج ههای عملکردی برای برنام ههای بازتوانی قلب
سنجه عملکرد هدف مداخله
کنترل فشار خون فشار خون طبیعی )کمتر از 140/90mmHg یا کمتر از 130/80mmHg
در بیماران دیابتی(
اصلاح سبک زندگی؛ دارو درمانی
افسردگی ارزیابی وجود یا عدم وجود افسردگی استفاده از ابزارهای مورد قبول برای غربالگری افسردگی، همراه با مداخله در صورت
اندیکاسیون داشتن
کنترل دیابت سطح هموگلوبین A1C کمتر از 7٪ آموزش بیماران دیابتی برای مراقبت از خود، اصلاح وضع تغذیه و کنترل وزن،
برنامه ریزی برای فعالیت فیزیکی
ظرفیت ورزشی ارزیابی میزان تحمل ورزش تا حد محدودیت به واسطه علایم بالینی دستور ورزشی هر بیمار باید متناسب با شرایط جسمانی او باشد
کنترل چربی سطح لیپوپروتئین کم چگال ) LDL ( برای بیماران مبتلا به بیماری های
قلبی عروقی باید زیر 100mg/dL باشد
اصلاح سبک زندگی؛ دارو درمانی
فعالیت فیزیکی 30 دقیقه در روز، 5 روز در هفته برنامه ریزی فعالیت فیزیکی باید متناسب با نیازها و توانای یهای هر بیمار باشد
داروهای پیشگیری پایبندی به این داروها مشاوره پیشگیرانه متناسب با سن و جنس بیمار )و مداخله حسب لزوم(
مصرف دخانیات اجتناب یا ترک برنامه ترک سیگار
کنترل وزن شاخص توده بدن ) BMI ( در محدوده 9/ 24 - 5/ 18 و دور کمر کمتر از
40 اینچ ]حدود 102 سانتی متر[ برای آقایان و کمتر از 35 اینچ ]حدود 89
سانت یمتر[ برای خانم ها
برنامه چندتخصصی برای اصلاح رژیم غذایی، برنامه ریزی فعالیت فیزیکی و حمایت
روانی اجتماعی
Stephens MB. Cardiac rehabilitation. American Family Physician November
1, 2009; 80: 955-9.

گرفتن دستهای قلب(بازتوانی قلب2)

مطالب مشابه :

دارو شناسی...

بازتواني قلبي

رئیس مرکز بازتوانی قلب تهران در گفت و گو با ایلنا

بازتوانی قلبی چیست؟

گرفتن دستهای قلب(بازتوانی قلب2)

بازتوانی قلبی

نارسایی احتقانی قلب (CHF)

پرستاری در کانادا

بازتوانی سکته مغزی