طرح تامين رفاه پزشكان يا بيمه شدگان
اخيراً طرحي تحت عنوان "نظام نوين ارائه خدمات درماني" و در قالب "پزشك امين" از سوي سازمان تامين اجتماعي اعلام و اجراي آزمايشي آن در يكي از استانهاي كشور آغاز شده است . در اين ارتباط مخالفتهايي از سوي وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي ، برخي از بخشهاي سازمانهاي نظام پزشكي و انجمن هاي پزشكي مطرح شده است و سازمان تامين اجتماعي نيز به توجيه و پاسخ اين موارد پرداخته است، ولي در اين ميان يكي از مسائل مطرح شده از سوي سازمان تامين اجتماعي مبني بر اينكه "با اجراي اين طرح حقوق پزشكان عمومي از 25،000،000 ريال به 45،000،000 ريال افزايش مي يابد" حائز توجه و قابل تامل است .
طرح كلي مساله :
1- سازمان تامين اجتماعي بعنوان يك سازمان بيمه گر اجتماعي (نهاد عمومي غير دولتي) مثل هر بيمه گري مي تواند براي ارائه خدمات خود سامانه يا نظام ارجاع داشته باشد و يا از پزشكان معتمد (قسم خورده) استفاده نمايد.ازگذشته تاكنون و هنوز هم در حال حاضر بسياري از شركتهاي بيمه تجاري (براي بيمه هاي مكمل درمان) و نيز صندوقهاي بيمه گر اجتماعي خاص (كه غالباً دولتي مي باشند) و نيز كميته امداد امام خميني (ره) داراي سيستم هاي ارجاع بيمار و پزشك معتمد (قسم خورده) بوده اند و مشخص نيست چرا وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي فقط به انجام اين امر از سوي سازمان تامين اجتماعي حساس شده است؟ بويژه آنكه درماده 33 آئين نامه اجرايي قانون الزام مصوب سال 1369 سازمان مكلف به ايجاد سيستم ارجاع بيمار در بين مراكز ملكي خود گرديده است.
2- مقوله پزشك معتمد ، قسم خورده و يا امين يك امر حاكميتي است وكمتر قابل واگذاري و برون سپاري است و علـي القـاعـده بايستي از طريـق پزشكان رسمي و كارمند سازمان تامين اجتماعي انجام شود و برون سپاري اين امر كه ناظر به پايش و پيمايش هزينه هاي درماني مي باشد به بخش خصوصي، محل تامل و تدقيق بيشتري است و بايد بررسي شود كه آيا پزشك طرف قرارداد سازمان تامين اجتماعي (پيمانكار،مقاطعه كار، فروشنده خدمات و كارپذير) خود مي تواند امين كارفرما ( خريدار خدمات و واگذارنده كار ) باشد ؟
3- از طرفي بموجب تبصره 2 قانون الزام مصوب سال 1368 و نيز تبصره 2 ماده 11 قانون نظام جامع رفاه و تامين اجتماعي "خط مشي هاي مصوب وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي در زمينه هاي امور بهداشتي ، درماني ، سطح بندي خدمات درماني و سامانه ارجاع براي وزارت رفاه و تامين اجتماعي (وزارت تعاون كار و رفاه اجتماعي )و قلمروهاي آن لازم الاجرا مي باشد" و اين امر در قانون برنامه توسعه پنجم كشور نيز مورد تاكيد قرار گرفته و در همين راستا از سوي وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي نظام ارجاع و پزشك خانواده در سه استان كشور پايلوت شده و در آغاز اين طرح و حتي پيش از آن، متوليان سازمان تامين اجتماعي از آن استقبال و به تعريف از آن پرداختند ولي در حال حاضر مشخص نيست كه بحث پزشك امين (كه انفرادي است ) نسبت و رابطه اش با بحث پزشك خانواده چيست؟ و بنظر مي رسد سازمان تامين اجتماعي بايستي نسبت بين اين دو را مشخص و شفاف نمايد كه آيا در طول هم هستند يا در عرض يكديگر.
4- بموجب ماده 57 و بند 5 تبصره 63 قانون تامين اجتماعي مصوب سال 1354 سازمان مكلف است نسبت به اعزام بيمـه شدگانـي كه امكان درمان آنها در محل سكونتشان ميسر نيست به ساير شهرها اقدام و هزينه هاي سفر و بيتوته وي و همراه او را بپردازد و از ديرباز تا چندي پيش ستادها و مراكز پذيرش ، توزيع و ارجاع بيمار در سطح مختلف سازمان وجود داشت كه چندي است كمرنگ شده است.
طرح پزشك امين يا طرح نوين ارائه خدمات درماني:
هنوز وجوه و ابعاد اجرايي اين طرح بطور كامل مشخص نيست وليكن در مصاحبه با مديرعامل سازمان تامين اجتماعي به اين نكته اشاره شده است كه "با اجراي اين طرح حقوق پزشكان عمومي از 25،000،000 ريال به 45،000،000 ريال افزايش مي يابد و در قالب آن هر پزشك عمومي مي تواند 2500 شهروند (احتمالاً‌منظور بيمه شده و مستمري بگير بوده است) را تحت نظر داشته باشد و مسئول سلامت (احتمالاً منظور ارائه خدمات بيمه درماني به بيمه شدگان و مستمري بگيران سازمان تامين اجتماعي است چرا كه خدمات سلامت و بهداشت و درمان پايه يك امر حاكميتي و برعهده دولت است كه بايستي براي همه آحاد مردم بطور رايگان انجام دهد فارغ از اينكه بيمه شده تامين اجتماعي هستند يا خير) آنها باشد"
در همين مصاحبه آمده است براي افراد بالاي 60 سال و كودكان زير 5 سال و همچنين مادران باردار در صورت استفاده از اين طرح 10% سرانه بيشتر به پزشك اختصاص داده مي شود و چنانچه پزشكان غربالگري انجام دهند و بيماري ناشناخته قبلي را پيدا كنند علاوه بر حقوق براي آنها پاداش نيز در نظر گرفته مي شود"
البته ادبيات موضوع بيانگر اينست كه اين پزشكان كارمند سازمان تامين اجتماعي هستند چون از كلمه (حقوق ، سرانه و پاداش) براي آنها استفاده شده، ولي در اجراي طرح همه پزشكان عمومي اعم از كارمند رسمي سازمان ، طرف قرارداد سازمان و غير طرف قرارداد سازمان مورد خطاب قرار دارند و مشخص نيست منظور از عبارت بالا اينست كه پزشكان امين غير كارمند سازمان تامين اجتماعي نيز در صورت مشاركت در اين طرح درآمد و حق ويزيت دو برابري خواهند داشت يا خير؟ و نحوه پرداخت حقوق و پاداش به اين قبيل پزشكان كه كارمند سازمان نيستند بر چه مبنايي صورت مي گيرد؟ و آيا اين فرآيند درماني را ميتوان "درمان مستقيم " ناميد يا "درمان غيرمستقيم"؟ چرا كه در اين طرح معافيت از پرداخت فرانشيز پيش بيني شده است در حالي كه بموجب تبصره 2 ماده 10 قانون الزام، بيمه شدگاني كه راساً به پزشك بخش خصوصي مراجعه مي كنند بايستي فرانشيز بپردازند و اگر مشاركت در اين طرح باعث مي شود كه پزشكان امين مستخدم سازمان تامين اجتماعي تلقي شوند و اين فرآيند درمان مستقيم منظور شود، بحث عدم پرداخت فرانشيز موضوعيت دارد وگرنه مشخص نيست درحالي كه دولت ومتوليان سازمان چندين سال است كه بر اعمال پرداخت فرانشيز در بخش درمان مستقيم اصرار مي ورزيدند، چرا اكنون به عدم پرداخت فرانشيز در بخش درمان غير مستقيم روي آورده اند؟
در سـايـت رسـمي سازمان تامين اجتماعـي آمده است كه پزشك اميـن، وظيفـه حفظ و ارتقاء سلامت بيمه شدگان (احتمالاً خدمات بيمه درماني مشمول قانون تامين اجتماعي منظور است) را برعهده داشته، ولي در ادامه آمده است كه پزشك امين علاوه بر ارائه خدمات تشخيصي درمان ، "نسبت بـه ارائـه مشـاوره هاي درمانـي و پيگيـري اقـدامـات درماني و همچنين ترويج و آموزش بهداشت"!!؟ را نيز براي بيمه شدگان انجام مي دهد. كه اگر چه امور ممدوح و لازمي است، ولي انجام آن و پرداخت هزينه آن برعهده دولت است .
بعبارت ديگر انجام امور مربوط به بهداشت و سلامت و بويژه مسائل مربوط به پزشك خانواده ، جزو سطح پايه خدمات درماني است كه ذاتاً و بموجب قانون برعهده دولت است كه بايستي براي تمامي آحاد مردم به رايگان انجام دهد و انجام آن از سوي تامين اجتماعي در عمل تقبل هزينه دولت از سوي بيمه شدگان و مستمري بگيران تلقي مي شود و با اينكار سازمان تامين اجتماعي خود را و بويژه شركاي اجتماعي خود را از دريافت يارانه ها و اعتبارات و بودجه هاي عمومي مربوط به بخش بهداشت و سلامت كه از محل انفال و پول نفت و مالياتها و ... تامين مي شود ، محروم ميسازد .
حذف فرانشيز در مراجعه به پزشك امين و پزشكان متخصص معرفي شده از سوي پزشك امين و ارائه خدمات رايگان دارويي براساس تجويز پزشك امين ، كاهش 50 درصدي هزينه بستري در بيمارستانهاي غير ملكي و كاهش 30% هزينه خدمات آزمايشگاهي و تصوير برداري از ديگر مزاياي اين طرح است كه در سايت رسمي سازمان تامين اجتماعي و براي تشويق بيمه شدگان به مشاركت در اين طرح آمده است كه همگي حاكي از افزايش قابل توجه هزينه هاي درماني و تبديل درمان غير مستقيم به مستقيم (با حذف و كاهش فرانشيز ) مي باشد. و بويژه با ايجاد مشوق براي استفاده از بيمارستانهاي غير ملكي سازمان عملاً اين طرح يك نوع بازارسازي براي بيمارستانهاي خصوصي بوده و باعث كاهش مراجعه به بيمارستانهاي ملكي سازمان تامين اجتماعي خواهد شد.
پيش نيازها ، مقدمات و لوازم طرح :
طرح نظام نوين ارائه خدمات درماني يا پزشك امين، في نفسه مي تواند از منظر يك سازمان بيمه گر اجتماعي مفيد فايده باشدو اگر چه در ابتداي اجراي چنين طرحي افزايش هزينه قابل توجهي براي سازمان بيمه گر اجتماعي بـوجود مي آيد ولي اثرات اجراي صحيح آن در دراز مدت مي تواند به كاهش مصارف بيمه اي و درماني سازمان بيمه گر اجتماعي منجر شود اما بشرطها و شروطها .
پرواضح است كه اگر سيستم هاي كنترلي و نظارتي مؤثر و بر خط (On-Line) براي كنترل نحوه عملكرد پزشكان امين از سوي سازمان تامين اجتماعي براي پايش و پيمايش نحوه ايجاد هزينه براي سازمان تامين اجتماعي، قبل از اجراي طرح فراهم نشده باشد و در صورت تباني بين پزشك امين با پزشكان متخصص ، مراكز دارويي و تشخيصي و بيمارستانها و درمانگاه هاي خصوصي و ... عملاً طرح پزشك امين به وسيله "شكار بيمار" تبديل خواهدشد و باعث سوق دهي بيماران از بيمارستانها و مراكز درماني سازمان تامين اجتماعي (درمان مستقيم) به سمت بيمارستانها و مراكز درماني خصوصي (درماني غير مستقيم) گرديده و رشد افسار گريخته اي در هزينه هاي درمان سازمان تامين اجتماعي بوجود خواهد آمد و اين امر موكول و موقوف به بهره مندي از سيستم هاي رايانه اي هوشمند و سخت شبكه و بر خط (On-Line) و يك شبكه از بازرسين مجرب در دفاتر رسيدگي به اسناد پزشكي مي باشد.
مدافعين اين قبيل طرحها، پيشگيري از هزينه هاي آتي (براي ارائه خدمات سلامت و بهداشت) و جلوگيري از تحميل هزينه من غيرحق را از جمله مزاياي اين طرح برمي شمارند وليكن تحقق اين نتايج ، مشروط به وجود زيرساختهاي ملي و نيز فرهنگ سازي عمومي و بويژه تقيد و تعهد پزشك امين به منافع و مصالح سازمان تامين اجتماعي مي باشد و بدون عرق و حميت سازماني اين موضوع محقق نمي شود.
سوالات و ابهامات و ملاحظات :
- رابطه طرح پزشك امين با پزشك خانواده چيست ؟ در طول يا در عرض هم هستند؟ ارتباطي به هم ندارند؟
- اگر پزشك امين كارمند سازمان است ، عقد قرارداد با سازمان براي طرح پزشك امين با قانون منع مداخله كاركنان سازمان در معاملات، منافات دارد يا خير؟ (اين موضوع با طرف قرارداد بودن پزشكان سازمان متفاوت است )
- طرح پزشك امين ، يك طرح بيمه شده محور (بيمار محور) است يا پزشك محور؟
- اگر طرح پزشك امين خوب است چرا اينكار (سيستم ارجاع) تاكنون در بيمارستانهاي ميلاد ، صدر و ساير بيمارستانهاي ملكي سازمان تامين اجتماعي اجرايي نشده بود و در حال حاضر نيز يك بيمه شده مي تواند در اين بيمارستانها طي يكروز به چندين پزشك عمومي و متخصص مراجعه كند.
- اگر پزشك امين كارمند سازمان نيست ، پس پيمانكار و طرف قرارداد سازمان است كه نه تنها مراتب خريد خدمات خودش را تائيد مي كند بلكه خريد خدمات ساير پيمانكاران و پزشكان متخصص ، بيمارستانها و مراكز تشخيص دارويي خصوصي) سازمان را نيز برعهده دارد و عملاً ناظر و منظور يكي ميشود و چه مكانيسم كنترلي براي اين امر وجود دارد (با توجه به تعارض نقش و تضاد منافع بين پزشك امين و سازمان تامين اجتماعي )؟
- اگر اين طرح براي ارائه خدمات بهتر به بيمه شدگان است، چرا در تبليغات و توجيهات طرح بر افزايش دوبرابري درآمد پزشكان عمومي تاكيد مي شود، مگر سازمان تامين اجتماعي متولي اشتغال پزشكان عمومي و مكلف به بازار سازي و افزايش درآمد پزشكان عمومي است ؟
- بلحاظ شرايط فرهنگي در جامعه بحث "نظام ارجاع و پزشك خانواده" نياز به زيرساختهاي ملي و بويژه در حـوزه فرهنـگ و اطلاع رساني داردو حال آنكه در حال حاضر پزشكان گيلاني و انجمن ها و سازمانهاي حرفه اي آنها به مقابله با اين طرح برخواسته اند ، حال سوال اينست وقتي پزشكان كه ذينفع اصلي مالي موضوع هستند، براي اين طرح توجيه نشده اند ؟ ساير مردم و بيمه شدگان چگونه بايد اين محدوديت را بپذيرند.
مطالب مشابه :
بيمارستانهاي طرف قرارداد با بيمه تكميلي بازنشستگان تأمين اجتماعي معرفي شدند
تكميلي بازنشستگان تأمين اجتماعي هاي طرف قرارداد با بيمه دي در استان ايلام هم
به جاي اجراي قانون، بيمه ها را زيرنظر تأمين اجتماعي بردند
با عقد قرارداد با با بيمارستانهاي طرف دفترچه بيمه تأمين اجتماعي
بيمارستانهاي طرف قرارداد شركت بيمه ميهن سرپرستي استان ايلام
بيمارستانهاي طرف قرارداد شركت بيمه ليست بيمارستانهاي طرف گذاري تامين اجتماعي)
بيمـه درمـان تكميلـي
سازمان تامين اجتماعي و يا از بيمارستانهاي غير طرف غير طرف قرارداد بيمه گر
طرح تامين رفاه پزشكان يا بيمه شدگان
پزشك طرف قرارداد سازمان تامين بيمه شده تامين اجتماعي از بيمارستانهاي
صندوق بيمه اجتماعي روستاييان وعشاير
صندوق بيمه اجتماعي قوانين بيمه تامين اجتماعي; مراكز و بيمارستانهاي طرف قرارداد
بیمه تکمیلی تاکسیرانان شهر تهران
غیر از طرف قرارداد ، پس از بيمه تامين اجتماعي; و بيمارستانهاي طرف
مقررات صندوق تامين خسارت هاي بدني
۲- بطلان قرارداد بیمه . سايت بيمه تامين اجتماعي; مراكز و بيمارستانهاي طرف قرارداد طلايي
برچسب :
بيمارستانهاي طرف قرارداد بيمه تامين اجتماعي