خلاصه تعهدات قرارداد بیمه درمان تکمیلی فرهنگیان 94-93

خلاصه تعهدات قرارداد بیمه درمان تکمیلی فرهنگیان 94-93

ردیف

تعهدات

عنوان

سقف

فرانشیز

1

بستری فوق تخصصی

جبران هزینه های اعمال جراحی تخصصی بیمارستانی شامل : درمان جراحی سرطان (جراحی تومورهای بدخیم) ، اعمال جراحی مغز و نخاع ، جراحی قلب ، پیوند قلب ، پیوند کبد ،پیوند مغز استخوان ، پیوند کلیه و پیوند ریه،گامانایف تومورهای بدخیم

بدون سقف

کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه 20% فرانشیز

2

بستری عمومی

جبران هزینه‌های بستری درمان طبی‌ ، جراحی عمومی، شیمی درمانی (سرپایی ، بستری و دارو) ‌ آنژیوگرافی قلب ، جراحی ستون فقرات ، لاپاراسکوپی ، رادیوتراپی،انواع سنگ‌شکن ، اعمال جراحی چشم (پیوند قرنیه ، ویترکتومی ، دکولمان رتین و ... به استثنای جراحی های رفع عیوب انکساری) در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care و هزینه بستری در بخش مراقبتهای ویژه نظیر ICU ، CCU و اتاق ایزوله

بدون سقف

کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه 20% فرانشیز

3

زایمان طبیعی ، سزارین و کورتاژ

جبران هزینه های زایمان طبیعی، زودرس،سزارین و کورتاژ تشخیصی و تخلیه ای

10/000/000 ریال

کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه 20% فرانشیز

4

نازائی و ناباروری

جبران هزینه اسناد نازائی و ناباروری بر مبنای تعرفه همترازی مراکز طرف قرارداد

بدون سقف

20%

5

اعضای طبیعی پیوندی

تأمین هزینه تهیه اعضاء طبیعی پیوندی (کلیه، کبد، قرنیه،قلب و ریه و . . . ) پس از تأیید انجمن حمایتی مربوطه و تأیید پزشک معتمد بیمه گر

بدون سقف

20%

6

خدمات پاراکلینیکی

مانند آزمایش (به غیر از چک آپ)، پاتولوژی، رادیولوژی، انواع اسکن ، انواع سی تی اسکن ، دانسیتومتری ، ماموگرافی ، انواع سونوگرافی ، انواع ام آر ای ، انواع آندوسکوپی ، اکوکاردیوگرافی ، استرس اکو ، الکترومیوگرافی مثانه ، پزشکی هسته ای
تست ورزش ، اسپیرومتری ، انواع نوارنگاری (مانند : نوارعضله ، نوارعصب ، نوارمغز ، نوارقلب و غیره) ، آنژیوگرافی چشم ، سنجش تراکم استخوان ، تمپانومتری ، تست V.E.P ، هولترمونیتورینگ قلب ، OCT ، پریمتری چشم (اندازه گیری میدان بینایی) ، سیستوسکوپی ، رکتوسکوپی ، تست اورودینامیک ، ادیومتری ، تمپانومتری ، ارگواسپیرومتری ، اپتومتری ، بررسی عصب شنوایی ، آستوگرافی(تست متاکولین) ، Brain Mapping ، توپوگرافی چشم ، انواع CT آنژیوگرافی ، گفتار درمانی، کاردرمانی ، فیزیوتراپی

بدون سقف

در خصوص خدماتی که دارای تعرفه مصوب در بخش خصوصی و دولتی می باشند ، تعهد شرکت حداکثر تا سقف تعرفه های بخش خصوصی مصوب هیأت وزیران پس از کسر 20% فرانشیز میباشد و در خصوص خدماتی که تعرفه آنها ضریبی از K داخلی و جراحی میباشد تعهد شرکت بر اساس لیست پیوست قرارداد میباشد.

7

اعمال مجاز سرپایی

مانند: ختنه ، بخیه، کرایوتراپی ، اکسیزیون لیپوم ، تخلیه کیست و لیزر درمانی (در موارد غیر زیبایی و همچنین به استثنای رفع عیوب انکساری چشم ) و هزینه مربوط به کلیه اعمال جراحی مجاز سرپایی مندرج در کتاب تعرفه واعلام شده به سازمانهای بیمه گر توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه خدمات درمانی مانند: شکستگیها، در رفتگیها، آتل گذاری،انواع گچ گیری، بیرون آوردن جسم خارجی فرورفته در گوشت ، کشیدن ناخن، انترپیون، درمان خونریزی بینی شامل سوزاندن وتامپونمان، شکافتن آبسه کف دهان ، شالازیون،حق الزحمه نمونه برداری ، کوتر ، ناخنک چشم، خدمات اورژانس، بیرون آوردن جسم خارجی از گوش وبینی ، تزریق در داخل مفاصل

بدون سقف

8

لیزیک

جبران هزینه های لیزیک و RK جهت رفع عیوب انکساری (اصلاح دید چشم) برای هر چشم بر اساس پرینت کامپیوتری چشم و گواهی پزشک، 3 دیوپتر و بیشتر (جمع قدر مطلق نقص بینائی هر چشم درجه دور بینی یا نزدیک بینی به اضافه نصف درجه آستیگمات)

یک چشم 3.000.000 ریال دو چشم 6.000.000 ریال

20%

9

عینک

تأمین هزینه عینک طبی (شیشه و فریم) و لنز طبی در طول یک سال بیمه ای مشروط به تجویز چشم پزشک یا اپتومتریست با ارائه برگه کامپیوتری نمره چشم و فاکتور دارای کد اقتصادی تأیید شده عینک فروشی دارای کد اقتصادی مشروط به تجویز چشم پزشک و یا اپتومتریست .در صورت تجویز عینک توسط اپتومتریست در صورتیکه شماره چشم کوچکتر و یا مساوی 0.5 باشد علاوه بر مدارک فوق ارائه گواهی چشم پزشک نیزالزامی میباشد.

500.000

20%

10

دارو

جبران هزینه فرانشیز داروهای در تعهد بیمه پایه

بدون سقف

---

جبران هزینه داروهای ناباروری و نازائی مشروط به درج دستور پزشک در دفترچه بیمه گر اول و در صورت عدم تعهد بیمه پایه مشمول کسر 20% فرانشیز خواهد بود.

بدون سقف

20%

در خصوص بیماران خاص قرارداد هزینه داروهای درمان اعم از داخل و خارج فارماکوپه بیمه در تعهد می باشد .

بدون سقف

در صورت عدم تعهد بیمه پایه فرانشیز اعمال نخواهد شد چنانچه علیرغم تعهد بیمه پایه در خصوص داروی بیماران خاص ، بیمه شده از سهم بیمه پایه استفاده نکند مشمول فرانشیز 20% خواهد بود.

حق فنی دارو به عهده بیمه شده می باشد و نسخ آزاد قابل پرداخت نمی باشند.

---

---

11

ویزیت

جبران هزینه ویزیت پزشک عمومی ، متخصص و فوق تخصص مشروط به درج دستور پزشک معالج در دفترچه بیمه پایه

بدون سقف

حداکثر بر اساس تعرفه مصوب هیئت وزیران در بخش خصوصی پس از کسر 20% فرانشیز

12

اروتز و پروتز

صرفاً جبران هزینه پروتزهائی که داخل بدن کارگذاری می شوند، بر اساس نرخ مراکز مجاز و معتبر تجهیزات پزشکی (موجود در سایت وزارت بهداشت و درمان ) با تایید پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گردر تعهد می باشد. در خصوص اورتز صرفاً آتل هائی همچون گردن بند طبی،کمربند طبی،زانو بند و . . . که توسط پزشک متخصص ارتوپدی و مغز و اعصاب تجویز گردد، بر اساس لیست پیوست و تعرفه های وزارت بهداشت مورد تأیید می باشد.

بدون سقف

20%

13

آمبولانس

جبران هزینه آمبولانس داخل شهری و بین شهری برای فوریتهای پزشکی منجر به بستری در بیمارستان و یا نقل و انتقال بیمار (در زمان بستری ) به سایر مراکز تشخیصی و درمانی طبق دستور پزشک در تعهد می باشد.در مواردی که بیمار در بیمارستان بستری و امکان مداوای بیمار در بیمارستان محل اقامت فراهم نباشد، با تأیید بیمارستان مبدا و با تأیید پزشک معتمد بیمه گر هزینه انتقال بیمار با آمبولانس یا هواپیما به بیمارستان تا سقف مقرر در قرارداد قابل محاسبه می باشد.

آمبولانس داخل شهری 600/000 ریال وآمبولانس بین شهری 1/000/000 ریال

بدون فرانشیز

بیماران خاص قرارداد شامل بیماری های هموفیلی،تالاسمی ماژور،دیالیز مزمن و پیوندها مانند کلیه و کبد و سایر پیوند ها ، بیماریهای صعب العلاج شامل انواع سرطان،MS ، ALS ، پارکینسون،کتونومی ناشی از بیماری های متابولیک و ارثی،سوختگی ،هپاتیت و ایدز می باشند.

بیماری های سایکوتیک (روانی و جنون ) در تعهد نمی باشد، مگر اینکه ناشی از حادثه باشد.

جبران هزینه همراه برای فرزندان زیر 7 سال و افراد بالای 70 سال ، با تجویز پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر در تعهد می باشد.

اعمال جراحی عقیم سازی در آقایان و بستن لوله ها در خانم ها صرفاً در مواردی قابل پرداخت می باشند که به عنوان عمل دوم در جراحی های داخل شکم انجام شوند.

هزینه خدمات جدید که جنبه تحقیقاتی دارئد نظیرPRP و درمان با سلول های بنیادی و . . . که فاقد تأیید و تعرفه توسط وزارت بهداشت ،درمان وآموزش پزشکی می باشد، قابل پرداخت نمی باشد.

هزینه ویزیت و مشاوره روانشناس، ویزیت ماما و اپتومتریست و سایر کارشناسان و PHD های پروانه دارنظیر تغذیه و . . . در تعهد شرکت نمی باشد.

کلیه خدمات دندانپزشکی اعم از ویزیت دندانپزشکان و کلیه تصویربرداری های دندان و سایر خدمات مرتبط در تعهد شرکت نمی باشد.

خدمات سرپائی نظیر تزریقات ، پانسمان، پرستاری در منزل،اکسیژن تراپی و سایر موارد مشابه در تعهد شرکت نمی باشد.

هزینه داروهای ویتامینه و مکمل که جنبه تغذیه ای دارد از جمله مکمل های غذائی و شیر خشک در تعهد شرکت نمی باشد.

در خصوص اعمال درمانی توأم با اعمال زیبائی نظیر سپتوپلاستی همراه با رینو پلاستی پرداخت هزینه اعمال درمانی مشروط به پرداخت سهم بیمه گر اول می باشد.

مهلت تحویل مدارک هزینه های درمانی بیمه شدگان 6 ماه از تاریخ انجام خدمت می باشد. ضمناً مهلت تحویل اسناد هزینه عینک حداکثر تا تاریخ 1394/03/31 خواهد بود.