تفسیر مشاهده بالینی و مصاحبه بالینی بر اساس گزارش یک مورد ADHD

با سلام و درود خدمت همکاران گرامی .

16 آذرماه روز دانشجو به تمامی ما که خودمان را دانشجو می دانیم مبارک .

چندی پیش یکی از همکاران گرامی ، جناب قاسم زاده در ایمیلی که به بنده داشتند، در خصوص یکی از مراجعان خود با بنده مشورت نمودند .

از قرار معلوم این مراجع ، کودکی یازده ساله با تشخیص اختلال نقص توجه – بیش فعالی است .

پس از اینکه گزارش مورد را مطالعه کردم و از آقای قاسم زاده هم اجازه گرفتم ، تصمیمم بر آن شد که به تحلیل گزارش و تعبیر بالینی نکات نوشته شده بپردازم و پس از مشخص شدن تابلوی کلی بالینی مراجع ، به ارائه پیشنهاد های درمانی بپردازم . امیدوارم تا انتها با ما همراه باشید .

***

ابتدا به گزارش همکارمان بطور کامل یک نگاهی می اندازیم :

گزارش مورد :

کودک یازده ساله با تشخیص ADHD بدون مصرف دارو به مرکز ارجاع داده شده است، در جلسه ی گذشته بیشتر گفته های مادر، را در رابطه با کودک برای ارزیابی جویا شدم

گفته های مادر:

خانواده 4 نفره یک خواهر بزرگتر 17 ساله دارد ،کودک درر سنین پایین تر کاملا عادی بوده

کودک در کلاس درس گاهی در رویاهایش غرق می شود مثلا اگر مدادش زیر میز می افتد و برای برداشتنش پایین می رود اگر صدایش نکنند ممکن است مدت زیادی همان زیر میز با مدادش مشغول بازی شود

در مدرسه با کودکان رابطه ی خوبی ندارد

اگر هم بازی، کودکی هم سطح خودش باشد، رابطه پایدار نخواهد بود چرا که دوست دارد کودک دیگر تحت امر او باشد اما با کودکانی که سطح پایین تر نسبت به خودش دارند رابطه طبیعی برقرار می کند.

در بازی " جر زنی" می کند

اگر دستوری بیش از یک مرحله باشد یکی را فراموش می کند .مثلا اگر مادر از او می خواهد تا لباسهایش را در بیاورد و کیفش را بیاورد یکی را جا می اندازد؛

کودک نسبت به بعضی از وسایلش وسواس دارد.مثلا اگر کارتن سی دی ای که خریده یک گوشه اش تا بخورد خیلی ناراحت می شود

در بازیهای کامپیوتر آنچنان جذب می شود که از محیط غافل می شود

ارزیابی ها و مشاهدات خودم:

1 - اعتماد به نفس کودک پایین است

2 - همسالانش را مسخره می کند

3 - تعادلش نسبت به سن اش پایین تر است

4- تحمل کاری خوبی دارد

5 - حافظه ی شنیداری اش تا 6 واژه است که اگر واژه ها از یک دست نباشند 5 تا را می گویید

6 - در حرکات ظریف مشکل عمده ای ندارد"مثلا در قیچی کردن از روی خط گاهی مشکل دارد"

به دلیل این که فقط 2 جلسه مراجعه داشته اطلاعات من همین اندازه است و هنوز در مورد تغذیه،مسمومیت با سرب وPTSD احتمالی سوال نکرده ام

لطفا اگر موردی لازم است از والدین بپرسم ذکر بفرمایید.

لطفا در مورد وسواس کودکان نیز راهنمایی بفرمایید

لطفا چند منبع برای مطالعه ی بیشتر (انگلیسی و فارسی به ترتیب اولویت )معرفی فرمایید

با تشکر جواد قاسم زاده

***

حال که کل گزارش ایشان را به اتفاق خواندیم ، می بایست نکاتی را در خصوص این گزارش بنویسم .

یکی این که جناب قاسم زاده با نظم خاصی مشاهدات بالینی خود در قالب Clinical observation که معمولا از نوع nonstandardized ( میزان نشده ) و Informal ( غیر رسمی ) است را در یک قسمت نوشته و یافته های حاصل از Clinical interview یا مصاحبه بالینی ( احتمالا نیمه ساختار یافته ) با خانواده را در قسمت دیگر . این نوع تفکیک بسیار به ما کمک می کند .

ما می توانیم در یک clinical observation ماهرانه ، از دانش ، تجربه و چشم سوم و گوش سوم خود چیزهایی را در کودک ظرف 45 دقیقه در اتاق و طی جلسه درمانی ببینیم که خانواده قادر به دیدن و تعبیر صحیح آنها طی روزها ، ماهها و سالیان متمادی نبوده است .

از طرف دیگر گزارش های خانواده طی جلسه مصاحبه بالینی نیز از ارزش زیادی برخوردار است چون در خصوص موقعیت های مکانی و زمانی ای صحبت می کنند که طی جلسه درمانی قابل تکرار و بازآزمایی نیست . مثلا می گویند ساعت خوابش دیر است ، یا در فروشگاه یا مهمانی ها فلان کار را می کند یا حتی : " در منزل که با من و باباش مثل کلینیک و جلوی شما رودروایسی نداره فحش میده و پرخاشگری می کنه اما تا چشمش به شما می افته موش میشه ! " ارزش دیگر جلسات مصاحبه بالینی این است که ما با دغدغه های واقعی و طبیعی والدین آن کودک در بافتار اجتماعی و فرهنگی آن خانواده آشنا می شویم . به عنوان مثال وقتی مادرش می گوید : " پسرم خیلی زودرنج است و این مساله من رو خیلی ناراحت می کنه "، برایمان مشخص می شود که مادر برای برطرف شدن چه مشکلاتی در عملکرد کودک اقدام به مراجعه نموده است . نکته ی دیگری که می بایست به آن تاکید کنم این است که : مشاهده بالینی و مصاحبه ی بالینی مکمل یکدیگر هستند و اجرای هر دو بصورت توامان ، نیازمند مهارت و تجربه ، درک عمیق درمانگر از روانشناسی ، دانش زبان بدن ، دانش عمومی ومیان رشته ای و جامعه شناسی ، آشنایی با فرهنگ بومی مراجعین و تسلط علمی خوب است. اگر درمانگر در هر کدام از موارد بالا ، به اندازه کافی متبحر نباشد و یا از مشاهده ی بالینی یا مصاحبه ی بالینی بدون اجرای دیگری استفاده کرده باشد ، احتمال خطا بالا می رود و نیاز به تعداد جلسات بیشتری برای ارزیابی احساس می شود . از این رو شخصا هر موقع که نمی توانم در پایان 45 دقیقه مشاهده و مصاحبه بالینی همزمان ، به استنباط و فهم مشکل دست یابم ، با صداقت به خانواده می گویم که : "هنوز ارزیابی ام تمام نشده و بهتر است تا قبل از تکمیل شدن ارزیابی ها ، از چسباندن برچسب های تشخیصی روی فرزند عزیزتان خودداری کنم ". من این روش را سالیانی است که آزموده ام و در 95 درصد از مواقع کارایی مطلوبی داشته است.

حال به سراغ گزارش مورد جناب قاسم زاده می رویم .

در این قسمت من برای هر کدام ازعباراتی که طی مشاهده و مصاحبه بالینی نوشته شده است ، تفسیرها و تعبیرهای محتمل و رایج را می نویسم . سپس این عبارات را به نحوی در کنار هم چیدمان می کنم که گویای یک تابلوی بالینی باشد . در حقیقت همانند کاراگاه ها ، می گردم و تکه های پازل را که با همدیگر متناسب و جور در می آیند در کنار هم می چینم و در نهایت تابلوی بالینی را به عنوان فرضیه ی تشخیصی برمی گزینم که در آن اکثر عبارات و یافته ها در تائید یکدیگر و کامل کننده ی یک کل معما گونه باشند و کمترین تعداد از یافته ها و عبارات بی توجیه مانده باشند .

برای این که با مکانیزم این کار آشنا تر شوید یک مثال می زنم :

اگر در یک مسابقه ی بیست سوالی ، سوال اول شما این باشد که :

جاندار است ؟ و جواب طرف مقابل این باشد که : بله

سوال بعدی شما این باشد که آیا نوک دارد ؟ و جواب فرد مقابل این باشد که نه !

اگر اگر اگر شما بپرسید پرواز می کند ؟ "

ممکن است فرد مقابل با لحن شاکی بگوید : من می گویم نوک ندارد ! تو می پرسی پرواز می کند ؟ "

ظرافت قضیه این است که ما از فهمیدن این که گزینه ی مورد نظر فاقد نوک است ! ، در می یابیم که احتمالا نباید سوال بعدی مان در خصوص پرنده ها باشد . این مثال از آن رو برای همه ی ما قابل فهم است که به خوبی خصوصیات پرندگان را می شناسیم و به آنها اشراف نسبی داریم . تصور کنید که وقتی فردی به خصوصیات رفتاری ، شناختی ، فیزیکی و روانی یک مراجع اشراف نسبی داشته باشد یا انواع متعددی از چنین موردی را در گذشته دیده باشد ، در جلسه مصاحبه ، با پرسیدن سوالات هدفمند تر ، مشاهده ی بالینی دقیق تر ، به نحوی کافی اطلاعات را گردآوری می کند و آنها را به گونه ای تفسیر و تعبیر میکند که عبارات و یافته ها در تناقض و رد هم نباشند بلکه در تائید و تقویت همدیگر مورد استفاده قرار بگیرند .

مثال بالینی اش این که : اگر والدین یک کودک ، از رفتارهای توجه طلبی کودک شاکی هستند و می گویند : " فرزندمان بسیار به روابط بین من با سایرین حساس است و با برنامه ی قبلی کارهایی می کند که من به او توجه داشته باشم...." از طرف دیگر همان والد بگوید که کودکش نسبت به تغییرات محیطی بسیار حساس است و اگر جای اشیا عوض شود بی قراری می کند ، ما خودبخود ذهنمان و فرضیه ی تشخیصی اولیه مان از اوتیسم دور می شود ( چرا که گرچه عبارت دومی را می توان به اوتیسم منتسب دانست اما عبارت اولی از یک کودک اوتیست کمتر سر می زند) و فرضیه تشخیصی مان به سمت رفتارهای اضطرابی ، وسواس ، وابستگی و اعتماد به نفس پایین گرایش پیدا می کند ( چرا که هر دو عبارت فوق در تائید یکدیگر ، بصورت توامان و به شدت در این گونه از کودکان نمود پیدا می کند . )

شاید روزی مفصل تر در این خصوص نوشتم . البته امیدوارم تا آن زمان فکری به حال این جمله بندی های وحشتناک و طولانی و محاوره ای ام کرده باشم . !!!

***

حال بیاییم و ببینیم چگونه در عمل از این مکانیزم برای تفسیر اطلاعات گزارش همکارمان استفاده می کنم .

عبارت به عبارت بررسی می کنیم :

1 - کودک یازده ساله با تشخیص ADHD بدون مصرف دارو به مرکز ارجاع داده شده است، در جلسه ی گذشته بیشتر گفته های مادر، را در رابطه با کودک برای ارزیابی جویا شدم

تا به انتهای گزارش ، اشاره نشده است که این کودک ، پسر است یا دختر . با توجه به این که آقای قاسم زاده ، خودش از مردان نیک روزگار است ! و معمولا درمانگران مرد ، وقتی می نویسند کودک ، و قید نمی کنند پسر ، منظورشان پسر بوده است ! و هم این که تشخیص ADHD در پسران 3 تا 4 برابر شایعتر از دختران است ، ما فرض را بر این می گیریم که این کودک 11 ساله ، پسر است .

این که تشخیص ADHD بوده ، می بایست از والدین سوالات زیر پرسیده میشد :

چه کسی گفته این کودک ADHD است ؟

چه چیزی در او دیده اند که گفته اند ADHD ؟

از چه زمانی احساس کردید که فرزندتان با سایر کودکان در زمینه ای فرق می کند ؟

چرا الان که 11 سالش است اینجا آمده اید ؟ آمده اید که چه چیزی حل شود ؟ انتظارتان را معلوم کنید ؟

این که در حال حاضر دارو مصرف نمی کند ، به این معنی است که : یا قبلا مصرف می کرده و چون انتظارات را برآورده نکرده ادامه پیدا نکرده ، یا این که خانواده تا به حال زیر بار مصرف دارو نرفته است و این معنا را می دهد که شدت مشکل آنچنان هم بالا نیست که خانواده ترجیح بدهد این مشکل را از این طریق حل کند . می شد سوالاتی در خصوص این مساله پرسیده شود . مثلا :

آیا روانپزشک دارو تجویز کرده است ؟ اگر بله ، آیا فرزندتان از آن دارو استفاده کرده ؟ نتیجه چه بوده ؟ آیا فردی از اعضای خانواده با مصرف داروی این کودک مشکل دارد ؟ و ....

2-گفته های مادر:

یعنی وارد مصاحبه ی بالینی می شویم . با مادر مصاحبه شده است . مادر معمولا در مقایسه با پدر دقیق تر ، ریز بین تر ، حساس تر و البته هیجانی تر است . مادر نگرانی های بیشتری دارد ، خوب است بدانیم که علت عدم حضور پدر چیست ، آیا پدر تمایلی به شرکت در جلسات دارد ، آیا اصلا پدر اعتقادی به این جلسات دارد ؟.( در بسیاری از مواقع که پدر اعتقادی به این جلسات درمانی ندارد ، مادر پس از گذشت 5 یا 6 جلسه ، و ندیدن تغییرات شگرف و فراوان در فرزندش ، بشدت تحت فشار قرار می گیرد و مدام می پرسد : پس چه موقع این رفتارهای کودکم اصلاح می شود . ) از طرف دیگر مادر ها ، معمولا به واسطه ی غریزه مادری نگرانی های زیادی دارند که بیشتر از پدران اسیر نگرانی های بی مورد می شوند . منظور از نگرانی های بی مورد هم این است که دغدغه ی مسائلی را دارند که بدون دخالت و برنامه ریزی و مشاوره و ... خودبخود حل می شوند .

یک مساله دیگر هم می بایست متذکر شوم : اگر هدفمان جمع آوری اطلاعات است ، بهتر است در هنگام مصاحبه با مادران ، از مصاحبه های ساختاریافته تر ، سوالات دقیق تر به نحوی که جوابهای ثابت و مشخص دارند استفاده کنیم و جوابهای نسبتا کوتاه بخواهیم .( البته قسمتی از مصاحبه را هم می توانیم به سوالات بلند پاسخ اختصاص دهیم تا بار هیجانی مادر در هنگام صحبت از مشکل و مقداری از اطلاعات حاشیه ای را دریافت کنیم . )

حال آن که وقتی قرار است از پدر مصاحبه ی بالینی بگیریم ، می توانیم از مصاحبه هایی استفاده کنیم که پاسخ بلندتری را در پی داشته باشد و به پدران بیشتر فرصت بدهیم تا فکرشان را منسجم کنند و نظرشان را در جملات طولانی تر بگویند . مردها واقعا در صحبت کردن مشکل دارند و غالبا اصرار دارند بی ایراد حرف بزنند و تا بخواهند جمله شان را بپزند و درست و صحیح حرف بزنند ممکن است 5 دقیقه طول بکشد . در این اثنا نباید درمانگر با حرف زدن مکرر حواس پدر را پرت کند و باید به پدر فرصت داد و سکوت کرد تا او جمله ای را که در ذهنش است آماده کرده و تحویل دهد .

مادران ، در حال حرف زدن فکر می کنند و ممکن است در هنگام پاسخ دادن ، شما تناقضهایی را در جملاتشان پیدا کنید ، چون کمتر برایشان مهم است که جمله شان و اخبارشان بی ایراد باشد و باید با سوالات بعدی حدود و استثناهایش را پیدا کنید .

پس به عنوان یک اصل به خاطر داشته باشید ، جلوی مادران ، اگر در صحبت کردن فعال هستند ، می بایست ساختاریافته تر ، منظم تر ، دقیق تر بوده و بعضا از سوالات کوتاه پاسخ استفاده کرد و در مقابل پدران اگر در صحبت کردن کند و با مکث پیش می روند ، می توانید ساختار را منعطف تر و سوالات را بلند پاسخ تر ارائه دهید.

3- خانواده 4 نفره یک خواهر بزرگتر 17 ساله دارد ،کودک در سنین پایین تر کاملا عادی بوده

یعنی پدر ، مادر ، خواهر و برادر اعضای این خانواده هستند .

خواهر 17 ساله یعنی این که حداقل سن مادر و پدر 35 سال است . اگر تیپ خانواده سنتی نباشد ، احتمالا این سن برای مادر 40 تا 45 و برای پدرنیز به همچنین . اختلاف سنی مادر 40 ساله با پسر 11 ساله چندان زیاد نیست اما با هجوم مدرنیته و تکنولوژی ، اختلاف سنی های کمتر از این هم شکاف بین نسلی را تجربه می کنند . دورانی بود که تکنولوژی و رسانه و ... در فاصله 70 سال ، تغییری نمی کرد و تجربیات و طریقه دریافت و عرضه ی آنها بین پدر و پسر ، مادر و دختر و خلاصه بین دو نسل یکسان بود . با این حساب درآن دوران پدرو پسر خیلی بیشتر از کار همدیگر سر در می آوردند و خیلی بیشتر با یکدیگر صمیمیت حاصل از تجربه ی مشترک را احساس می کردند . اما اکنون فاصله ی 1 ماه تا ماه بعد برای هجوم فناوری و رسانه کافیست و قطعا فاصله ی 30 ساله ی بین والدین و فرزند نیز ، می تواند شکاف تلقی شود .

نکته ی دیگر در مورد سن خواهر است . دختر های 17 ساله ، در مراحل انتهایی دوران بلوغ هستند ، زودرنج بوده و حریم خصوصی لازم دارند ، طبیعتا ممکن است یک پسر 11 ساله با ندانستن برخی از خصوصیات خواهرش ، ارتباطی نا مناسب را با او رقم بزند .

این که کودک در سنین پایین تر کاملا عادی بوده ، عبارت بسیار عجیبی است . اگر صحت داشته باشد ، ما را از تشخیص اختلال نقص توجه – بیش فعالی به شدت دور می کند . چه آن که علایم اختلال اغلب قریب به اتفاق مواقع بین 3 تا 7 سالگی بسیار زیادتر دیده می شود .

در حقیقت اگر این گفته ی مادر قرین به واقعیت باشد ، ما بیشتر با کودکی که دچار مشکلات ثبت حسی پایین علی الخصوص در سیستم Vestibulo-proprioceptive است ، یا دچار کم شنوایی بوده و یا با کودکی که دچار اختلال عمده اضطرابی است روبرو هستیم نه با یک کودک ADHD .

که در این صورت مجدد باید بپرسیم : چه کسی تشخیص ADHD را گذاشته و با دیدن چه علائمی . گاهی نیز این گزارش های والدین ( مخصوصا مادران ) قرین به واقعیت نیست . مثلا کودک واقعا در سنین پایین تر هم مشکلات توجهی داشته اما مادر الان یادش نیست ، یا تصور می کرده در آن سن ، این مقدار کم توجهی طبیعی است و ... در این موارد تجربه بسیار تعیین کننده است که درمانگر با پرسیدن سوالاتی ، به کنه ی شخصیتی مادر به عنوان پاسخگو پی ببرد . بعضی از والدین ، سهل انگار هستند و مشکل بزرگ کودک را کوچک نشان می دهند . بعضی دیگر مضطرب و وسواسی هستند و مشکل کوچک کودک را بزرگ . بعضی از والدین افسردگی اساسی دارند و رفتارهای شاداب و پر نشاط کودک را حمل بر اختلال ADHD می کنند و دسته ای دیگر که خود در زمره ی ADULT ADHD هستند ، کودک به واقع ADHD خود را طبیعی و فقط اندکی شیطون و عین خودشان می دانند !

نکته ی اساسی این است که همیشه به خاطر بسپاریم در هنگام مصاحبه ، ما به ناچار در حال دریافت اطلاعات از پنجره یا زاویه نگاه یک والد هستیم . ( والدی که عموما غیر متخصص است – کما این که اگر متخصص هم باشد کمکی به اوضاع نمی کند چون والدین در اوج تخصص برای فرزند خود پدر و مادر هستند و همان اشتباهات رایج را تکرار می کنند ! )

البته این نکته را هم در نظر داشته باشید که اخیرا در متون تخصصی بسیار تاکید شده است : این والدین هستند که با وجود هر خصوصیتی که دارند ، با فرزندشان در بافتار و نظام خانواده در تعامل هستند و صرف شکایت و دغدغه ی والدین از مشکل کودک ، حتی اگر مقداری از پیازداغ این گزارش به خصلت های والدین بازگردد ، باز هم به جهت براورد کردن و تخمین عملکرد و کارکرد نهایی کودک در بافت اجتماعی – روانی خانواده اش حائز اهمیت است .

( یکی از علت هایی که من دیر به دیر وبلاگ می نویسم ، ناتوانی ام در ناقص نوشتن است . متاسفانه هر چیزی که می دانم را می خواهم در یک متن و در پاسخ به یک سوال بنویسم و همین قضیه مرا کم کار نشان می دهد و دوستان را از من و وبلاگ کاردرمانی نا امید . ای کاش یکی از همکاران که از خواننده های وبلاگ است مرا در این راه کمک می کرد . )

4- کودک در کلاس درس گاهی در رویاهایش غرق می شود مثلا اگر مدادش زیر میز می افتد و برای برداشتنش پایین می رود اگر صدایش نکنند ممکن است مدت زیادی همان زیر میز با مدادش مشغول بازی شود

این رفتار ، می تواند مشخصا علامت و یکی از شاخصه های نقصان توجه درDSMIV باشد . حال آن که در عبارت شماره 3 ، اشاره شده که این مراجع در سنین پایین تر و دوران کودکی معمولی بوده است ... اگر گفته های مادر صحت داشته باشد ، این عبارت حمل بر اضطراب ، خیالپردازی ، مکانیزم دفاعی Daydreaming ، اعتماد به نفس پایین و .. می شود . اما اگر گفته های مادر صحت نداشته باشد ، می توان به تشخیص ابتدایی ADHD اعتماد کرد و عبارت شماره 4 را یکی از شاخصه های تقویت کننده فرضیه ADHD بودن کودک دانست .

گاهی کودکان دچار MBD یا minimal Brain dysfunction یا اختلال کارکرد خفیف مغزی ، دچار درجات خیلی خفیفی از MR هستند که ممکن است در سالهای ابتدایی دبستان مشهود نباشد و علائم رفتاری اینچنینی ایجاد می کند . در این مواقع استفاده از تست هوش ، یا پرس و جو در خصوص نمراتی که طی سالیان اخیر کسب می کند ، یا لحاظ کردن یک آزمون در حین مشاهده بالینی می تواند کمک کننده باشد .

کما این که همکار گرامی مان ، تست آدمک گودایناف را از ایشان گرفته اند که تفسیر این تست در این قسمت عجالتا مقدور نیست .

معمولا کودکانی که دچار درجات خفیفی از MR هستند ، مشکل خود را در سنین 5 تا 8 سالگی بصورت پیرو بودن و دستورپذیری بدون چون و چرا از همسالان باهوش تر از خود و باج دادن به ایشان برای این که او را در گروه خود عضو کرده و راه بدهند نشان می دهد . ( اما فرضیه اخیر دال بر MR خفیف بودن کودک ، در قیاس با فرضیه اضطراب و یا ADHD ، کمتر در عبارات دیگر تائید و تقویت شده و خودبخود حذف می شود . شاید تنها عبارت 6 مجددا همین فرضیه را تقویت کند. )

5- در مدرسه با کودکان رابطه ی خوبی ندارد

می بایست مادر تعریف کند رابطه ی خوبی ندارد یعنی چه ؟ بهتر بود سوالاتی پرسیده می شد که نشان دهد رابطه ی کودک با چه افرادی بهتر است ؟ آیا نقش پیرو را به عهده می گیرد یا می خواهد پیشرو باشد . اما آنچه بیشتر محتمل است این که این کودک در حفظ ارتباط دوستی اش ضعیف است یا این که به واسطه ی حفظ رابطه دوستی ناچار است به دیگران باج بدهد . یا این که تمایل داشته باشد در ارتباط با همسالانش همیشه در مرکز توجه باشد . ( عبارت شماره 6 در تائید تفسیر آخر است )

6- اگر هم بازی، کودکی هم سطح خودش باشد، رابطه پایدار نخواهد بود چرا که دوست دارد کودک دیگر تحت امر او باشد اما با کودکانی که سطح پایین تر نسبت به خودش دارند رابطه طبیعی برقرار می کند.

کودکانی که به هر دلیل از جمله هوش عملکردی ، مهارتهای حرکتی ، نمره در دروس و ... قادر به رقابت سالم با همسالان خود نیستند ، ناگزیر به انتخاب دوست از میان کودکان کم سن و سال تر هستند تا در جمع ایشان پذیرفته شوند . نگاهی به آخرین فرضیه و تفسیر عبارت 4 نیز بیندازیم .

7 - در بازی " جر زنی" می کند

تحمل شکست پایین . اگر کودکی عزت نفسش پایین باشد و تصور کند که مقداری از احساس ارزشمندی اش به واسطه ی پیروزی ها و موفقیت هایی است که به دست می آورد ، طبیعتا از باختن در بازی ها ، عصبانی و نگران می شود و از آنجا که توانایی خود را در اجرای بازی ها معادل و همسطح همبازی هایش نمی بیند از روش تقلب و جرزنی استفاده می کند.

بد نبود از طرف درمانگر پرسیده می شد معمولا در چه نوع بازی هایی جرزنی می کند .

مثلا اگر کودک 11 ساله در انجام بازی های قاعده مند ساده ، جرزنی می کند ، شاید فرضیه آخر شماره 4 دال بر MR بودن خفیف کودک مورد توجه مجدد قرار بگیرد .

اما اگر کودک عمده ی دلایل شکستش در بازی ها مشکل در توجه ممتد و یا هوش بهر عملکردی است ، مجددا مشکل ADHD که با مشکل عزت نفس در هم آمیخته باشد موید است . عبارات 6 و 7 در تائید و تقویت یکدیگر هستند و هر دو می توانند وجهی از عبارت شماره 5 باشند .

در بسیاری از مواقع این والدین هستند که سبب پایین آمدن تحمل شکست و عزت نفس فرزندانشان می شوند . ( مخصوصا والدین کمالگرا یا بی نقص گرا Perfectionist ناخودآگاه تنش زیادی به فرزندشان بابت موفق شدن وارد می کنند . این والدین در هنگام حضور در جلسه درمانی ، به درمانگر نیز تنش هایی وارد می کنند که باید مدیریت شود . مثلا اگر درمانگر اندکی توضیح واضحات بدهد ، ساعت را نگاه می کنند ، وسط حرف درمانگر میپرند تا اصلاحش کنند ، در هنگام بازی کودک در اتاق ، مانع مشاهده ی درمانگر شده و مدام به کودک تذکر می دهند که با فلان اسباب بازی حتما باید فلان کار را کرد ، یا دستورات درمانگر را یک بار دیگر نیز برای کودک خود توضیح می دهند و ... )

8- اگر دستوری بیش از یک مرحله باشد یکی را فراموش می کند .مثلا اگر مادر از او می خواهد تا لباسهایش را در بیاورد و کیفش را بیاورد یکی را جا می اندازد؛

آیا کودک مشکل Attention دارد ؟ آیا کودک مشکل اضطراب دارد ؟ آیا کودک مشکل MR خفیف دارد ؟ آیا مشکل کودک در Working memory است ؟ آیا سرعت پردازش شنیداری کودک پایین است ؟ درمانگر می تواند برای دقیق تر شدن این احتمالات اقدام به مشاهده ی ماهرانه بالینی و اجرای برخی آزمونها بکند . در ساده ترین پیش فرض ، کودک دچار مشکل ADHD است و عبارت شماره 8 یکی از شاخصه های DSMIV برای کودکان دچار ADHD است . ( به شرط عدم صحت گفته ی مادر در انتهای عبارت 3 ! )

9- کودک نسبت به بعضی از وسایلش وسواس دارد.مثلا اگر کارتن سی دی ای که خریده یک گوشه اش تا بخورد خیلی ناراحت می شود

معمولا این مقدار rigidity و یا Obsession در مورد کودکان اضطرابی مطرح می شود . اضطرابی که آنقدر مزمن باشد که به وسواس منتهی شده باشد . اگر منشا این اضطراب ، جو ناملایم خانواده باشد غالبا می توان آن را در خلال مصاحبه با والدین دریافت . اما معمولا این اضطراب ها منشا نامعلوم دارند که از جمله رایج ترین دلایل آن ، ثبت حسی پایین و آستانه بالا ی سیستمهای حسی Vestibilo-proprioceptive است . این تفسیر همخوانی بالایی با تفسیر های عبارات 3 و 4و 5 و 6 و 8 دارد .

10 - در بازیهای کامپیوتر آنچنان جذب می شود که از محیط غافل می شود

یکی از علائم تکانشگری و اختلال ADHD ، ناتوانی فرد در پایان دادن و قطع فعالیت مورد علاقه اش است . معمولا درمانگران تکانشگری را حرکات و یا رفتارهای ناگهانی کودک می دانند ، حال آنکه یکی از شقوق تکانشگری ، همین ناتوانی در قطع فعالیت مورد علاقه است . باز هم مساله ای که در همخوانی تفسیر ها باید مورد احتیاط قرار گیرد ، جمله ی انتهایی عبارت 3 دال بر این که کودک در سنین پایین کاملا عادی بوده است می باشد . بسیاری از کودکان که دچار اختلال اضطرابی هستند نیز به نحو وسواس گونه ای در فضای مجازی غرق می شوند .

اینها ازآن رو که توانایی های حرکتی ، هماهنگی حرکتی ، درک بازی های قاعده مند به اندازه ی همسالان خود و ارتباط اجتماعی مطلوبی ندارند ، تلاش می کنند تا کفایت خود را در فضای Virtual ارتقا داده و از مکانیزم Daydreaming استفاده کنند . به نحو یک بعدی خود را در این زمینه رشد می دهند و از محیط واقعی غافل می شوند ،

مشابه این مساله را ما در دختران نوجوان و چاقی می بینیم که خود را زیبا نمیدانند و غرق فضای اینترنتی ، فیس بوک و چت و ... شده ، عکسی به غیر از عکس واقعی خود را در پروفایل خودمی گذارند و به این نحو کفایت های خود را در فضایی Virtual و دور از واقعیات پیشتر تجربه شده ی آزار دهنده جستجو می کنند .

این تفسیر با عبارات 4 و 5 و 6 و 7 و 8 همخوانی مطلوبی دارد .

****

حال که تمامی عبارات برآمده از مصاحبه بالینی را تفسیر کردیم ، موقع آن است که ببینیم این 10 عبارت ، کدام تشخیص محتمل را بیشتر تائید و تقویت می کند . به خاطر داشته باشیم که بسیاری از برچسب ها و تشخیص ها ، می توانند همراه و توام با یکدیگر باشند و به عنوان مثال این که کودکی ADHD دچار اضطراب هم باشد ، نه تنها غیر ممکن ، بلکه در مقایسه با کودک عادی ، بسیار هم شایعتر و رایجتر است .

اگر کودک را دچار مشکل اضطرابی بپنداریم : تمامی عبارات در تائید این فرضیه قرار می گیرند . مخصوصا که می توان با انجام چند تست و یا پرسش ساده در زمینه حس عمقی و دهلیزی و محرز شدن مشکل و عدم کفایت این دو سیستم حسی ( که در زمینه های هماهنگی حرکتی ، تعادل ، آرامش ، توجه و تمرکز ، تحمل و روابط اجتماعی و اعتماد به نفس تاثیر به سزایی خواهد داشت ) به این فرضیه قدرت خیلی خوبی بخشید .

اگر کودک را فردی دچار اختلال ADHD بدانیم : تمامی عبارات به استثنای جمله آخر عبارت 3 صدق می کند. اما جمله ی انتهایی عبارت سوم حتما باید صحت یا عدم صحتش تعیین شود . می توان در این خصوص از معلمین و مربیانی که با کودک در ارتباط هستند ، بخواهیم تا پرسشنامه کانرز مقیاس معلمین CTRS را تکمیل کنند . می توانیم با پدر و یا سایر اقوام در خصوص وضعیت فعلی کودک و وضعیت سالهای 3 تا 6 سال سوالات دقیق و منسجمی را بپرسیم . یا این که با روانپزشکی که تشخیص ADHD را بر روی کودک داده ، از طریق مکاتبه ای یا حتی حضوری بپرسیم که چه ملاکهایی را نشان داده که ADHD بودنش به نظر ایشان محرز بوده حال آن که به گفته مادر در دوران کودکی کاملا عادی بوده است ....

آیا کودک عقب مانده ذهنی خفیف است ؟ بعید است چنین باشد ، چون کودکان اینچنینی معمولا بسیار زودتر از 11 سالگی شناسایی می شوند و با شکایات دیگری مراجعه می کنند . مثل یادنگرفتن درس ، رفتارهای بچگانه و ... . ضمن این که جرزنی ، از چنین کودکانی بعید است . با این وجود کم بودن IQ عملی کودک ( نمره ی بین 80 تا 90 ) چندان هم دور از احتمال نیست .

به قول همکارگرامی مان مسائلی نظیر مشکلات تغذیه ای ، مسمومیت ها ، PTSD یا اختلال استرس پس از سانحه ، مشکلات تیروئید و ... نیز ممکن است برخی یا تمام علائم فوق را به تدریج ایجاد کنند ، اما در اینجا چندان محتمل به نظر نمی رسد ، چون اگر موارد بالا بود ، احتمالا در یک یا دو بند از عبارات بالا ، از زبان مادر اشاره ای مستقیم تر به علائم چنین مشکلاتی می شد ، مثلا در هیچ قسمتی ، مادر به مشکل در تغذیه ، خواب ، اشتها ، اتفاق نگران کننده ی گذشته ، یا مسائل این چنینی اشاره ای نداشته است . ضمن این که درمانگر نیز می تواند با یک مشاهده ی ماهرانه ، برخی از علائم نظیر مشکلات تغذیه ای ، نظیر سوءتغذیه ، مشکلات تیروئیدی و حتی PTSD را مورد ارزیابی قرار دهد .

حال موقع ساخت و ترسیم یک تابلو است :

در مجموع ما با کودک 11 ساله ای روبرو هستیم که از مشکل اعتماد به نفس ناکافی و مشکل اجتماعی شدن رنج می برد ، علائق او در بازی ها از تنوع خوبی برخوردار نیست و مشکلاتی از اضطراب و توجه و تمرکز و حافظه را نیز نشان می دهد .

هر کدام از عبارات فوق در جای جای عبارات 10 گانه مورد اشاره و تقویت قرار گرفته و تک تک این عبارات نیز سبب تشدید یکدیگر می شود ، مثلا کودکی که دچار اعتماد به نفس کم باشد ، در هنگام بازی با همسالان ، اضطراب بیشتری را تجربه می کند و روابط اجتماعی اش محدود می شود و همین مساله سبب می شود که به سمت بازی کامپیوتری برود ، در عین حال غرق شدن در بازی کامپیوتری نیز سبب می شود که مهارتهای حرکتی و اجتماعی اش پایین و خام بماند و به اندازه همسالان رشد نکند و به خیالپردازی بپردازد . و ... .

اکنون که تابلویی از مصاحبه بالینی به دست آمده است ، این تابلو را در یک طرف می گذاریم و به تفسیر و مقایسه ی این تابلو با مشاهدات بالینی خودمان می پردازیم . ببینیم کدام یک از تابلوهای ترسیم شده ی ما پس از تفسیر مشاهدات بالینی ارزش و قدرت و پشتوانه منطقی بهتری پیدا می کند .

ارزیابی ها و مشاهدات خودم: ( درمانگر )

1 - اعتماد به نفس کودک پایین است

تا به این جا در تائید تابلو است . اما ای کاش درمانگر ما اشاره می کرد که با استفاده از چه آزمون و یا با استناد به چه رفتاری حدس زده است اعتماد به نفس کودک پایین است .آیا صدای کودک حجم و بلندی کمی داشته ، آیا نگاه کودک از پایین به بالا بوده ، آیا شانه های کودک افتاده بوده ، آیا ارتباط چشمی کودک محدود بوده است ؟ ...

2 - همسالانش را مسخره می کند

درمانگر در محیط کلینیک ، وقتی با کودک در اتاق تنها است چگونه توانسته است این آیتم را بسنجد . آیا از آدمک ها و ترسیم و نقاشی و یا گفتگو با کودک این را متوجه شده است ؟ آیا آیتمی که در خلال مصاحبه بالینی از مادر شنیده را در اینجا آورده است ؟ به هر ترتیب اگر فرض را بر صحت این داده بگذاریم ، کودکانی که در عین ناتوانی از برقراری ارتباط با همسالان و اصطلاحا کم آوردن جلوی ایشان اقدام به مسخره نمودن آنها می کند ، معمولا هوش بهر کلی و کلامی معمولی یا حتی بالاتر از عادی ، اما هوش بهر عملی پایین تر دارند و یا دچار مشکلاتی نظیر کفایت حرکتی و .. هستند . دقت داشته باشید که در این تفسیر ، فرضیه ی عقب مانده ذهنی بودن کودک تقریبا تضعیف می شود .

3 - تعادلش نسبت به سن اش پایین تر است

از چه طریقی مشکل تعادلی سنجیده شده است ؟ آیا از تست هنجار مرجع و میزان شده ای همانند بروینینکز اوزرتسکی استفاده شده ؟ به هرترتیب ، این عبارت همان حلقه ی مفقوده ی ما می تواند باشد . حس عمقی و وستیبولار با ثبت حسی کم ، تعادل کم ، کفایت حرکتی کم ، موفق نشدن در بازی های حرکتی با همسالان ، مشکل توجه و تمرکز و خیالبافی ، اعتماد به نفس کم ، اضطراب و غرق شدن در بازی های Virtual . این عبارت می تواند در تقویت و تضمین فرضیه ی پیشین ما : اضطراب عمومی ناشی از ثبت حسی پایین و بروز برخی علائم ADHD در این سن کمکی شایان محسوب شود.

4- تحمل کاری خوبی دارد

تحمل کاری خوب ؟ خوب یعنی چه ؟ یعنی برای کودک 11 ساله انتظارمان چقدر نشستن پای چه کاری است که حاکی از تحمل کاری خوب باشد ؟ من به این عبارت از درمانگر شک می کنم . در صورتی که یافته ی درمانگر دراین خصوص صحیح باشد ، می توانیم فرض را بر این بگیریم که کودک تحمل کاری خوبی ندارد بلکه تحمل کاری خوبی نشان میدهد . این مساله خیلی جالب است که بسیاری از کودکانی که از اعتماد به نفس پایین رنج می برند و مهارتهای ابراز وجود کافی ندارند ، دستور درمانگر در اتاق را علی رغم میل باطنی اجرا می کنند اما وقتی به منزل می روند ، ورق بر می گردد و با تغیر می گویند : دیگه پیش فلانی نرویم ! یا این که اگر درمانگر از والدین او بپرسد که در منزل هم به همین خوبی پای تکالیفش می نشیند ، به احتمال قوی پاسخ منفی است ! .

5 - حافظه ی شنیداری اش تا 6 واژه است که اگر واژه ها از یک دست نباشند 5 تا را می گویید

چندان هم بد نیست . آیا این کودک مشکل حافظه دارد ؟ به نظر نمی رسد . پس چرا دو دستور پشت سر هم را فراموش می کند ( عبارت شماره 8 ) و یا چرا یادش می رود از زیر صندلی بالا بیاید و همانجا می ماند ( عبارت شماره 4 ) به نظر می رسد فرضیه اضطراب ناشی از ثبت حسی پایین همچنان در حال قوی تر شدن است.

6 - در حرکات ظریف مشکل عمده ای ندارد"مثلا در قیچی کردن از روی خط گاهی مشکل دارد"

آیا برای کودک 1 1ساله ، آزمودن حرکات ظریف همین مورد کافی است ؟ آیا می توان از تست های کفایت حرکتی نظیر بروینینکز اوزرتسکی استفاده کرد ؟ آیا تست های مرتبط با مهارتمندی Dexterity دست ، پوردوپگ بورد و ... استفاده شده است ؟ داشتن مشکل در حین قیچی کردن از روی خط برای کودک 11 ساله ، چندان نیز " مشکل عمده ای نداشتن " محسوب نمی شود . نداشتن مهارت در استفاده از دست ، میتواند معلول مشکل ثبت حسی پایین در سیستم های Vestibulo-proprioceptive باشد .

توصیه می کنم در خصوص مسومیت با سرب بطور مستقیم سوالی پرسیده نشود . چون فقط بار هیجانی و عذاب وجدان را بالا می برد و اگر درمانگر خود را ملزم بداند که این سوال را بپرسد ، ناچار است تمامی سوالاتی که احتمال بالاتری را به خوداختصاص می دهد را نیز بپرسد و این سوالات حدودا 40 یا 50 مورد را به خود اختصاص می دهد و هر کدام سبب تشویش بیش از پیش خانواده می شود .

لطفا اگر موردی لازم است از والدین بپرسم ذکر بفرمایید.

اشاراتی داشتم

لطفا در مورد وسواس کودکان نیز راهنمایی بفرمایید

انشا الله به زودی !

لطفا چند منبع برای مطالعه ی بیشتر ( انگلیسی و فارسی به ترتیب اولویت ) معرفی فرمایید

1- پایان نامه کارشناسی ارشد با عنوان " بررسی تاثیر آموزش گروهی والدین دارای کودکان ADHD 4 تا 10 ساله بر میزان اختلالات رفتاری فرزندانشان " - پارسا هوش ور – فاطمه بهنیا – هوشنگ میرزایی – دکتر کتایون خوشابی و دکتر مهدی رهگذر

2- کودک پر تحرک من نوشته دکتر سید محمد مسعود ازهر

3- درسنامه درمان رفتاری- شناختی کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه – بیش فعالی نشر دانژه - نوشته دکتر الهه محمد اسماعیل

4- OT For Children نوشته Case Smith ( فصل 7 : ارزیابی و فصل 11 SI )

5 - اختلال نارسایی توجه – فزون جنبشی . ویژگی ها ، ارزیابی – درمان نوشته دکتر حمید علیزاده 6- Play in Occupational therapy for children نوشته Parham ( فصل 9 : SI و فصل 10 )

در مجموع و به عنوان جمع بندی ، ما احتمالا شاهد کودکی هستیم که با سن 11 سال ، از مشکل ثبت حسی پایین و به تبع آن عدم کفایت حرکتی – تعادل – هماهنگی حرکتی ، ناتوانی در همپا و همراه شدن با کودکان همسن ، ضعف در مهارتهای ارتباطی و عمومی ، اضطراب عمومی ناشی از مشکل در حس عمقی – دهلیزی ، کمبود اعتماد به نفس رنج می برد . در خصوص این که چه کارهایی می توان با این کودک انجام داد و ..، حتما لازم است کودک مورد ارزیابی دقیق حضوری قرار بگیرد و در صورت تائید صحت فرضیات ارائه شده ، برنامه ریزی مبتنی بر رویکردهای Psychological ، Psychoanalytic ، Sensory integrative ، Motor Learning و درمانهای رفتاری شناختی Cognitive Behavioral Treatment و مشاوره و آموزش والدین ، توصیه می شود .

بسیار خوب . با شکر و سپاس خدای متعال ، بالاخره این پست را به پایان رساندم !

امیدوارم دوستان گرامی بنده را از پسخوراند کافی بهره مند سازند. حقیقت قضیه این است که به شخصه اعتقاد دارم تشخیص و تجویز بدون رویت مورد ، کاری بس دشوار و با ضریب خطای بالا است .

از طرف دیگر می توانستم با استناد به همین دلیل منطقی ، از زیر بار نوشتن چنین متنی شانه خالی کنم ، با این وجود به نظرم آمد ، در کنار و حاشیه ی نگارش متنی در خصوص گزارش این مورد ، همکاران و خوانندگان گرامی این وبلاگ می توانند بیش از پیش با روش و مکانیزم تلفیق و استفاده از اطلاعات حاصله از مشاهدات بالینی و مصاحبه های بالینی آشنا شوند .

این احتمال را می دهم که با 5 دقیقه دیدن همین کودک 11 ساله ، متوجه نکته یا مطلبی شوم که حتی سبب به هم ریختن تمامی فرضیات و تابلوی بالینی شود ، علی ایحال ، بر تصمیم خود استوار ماندم تا با وجود تردید و دودلی ، کم بودن موارد ارائه شده در گزارش جناب قاسم زاده ، و .. روند و سنگ بناهای فرضی تشخیص بر مبنای مصاحبه و مشاهده بالینی را مورد اشاره قرار دهم.

خسته ی دل نباشید .

لطفا فیدبک یادتان نرود .

ارادتمند : پارسا هوش ور

کارشناس ارشد کاردرمانی گرایش روان

عضو گروه آموزشی کاردرمانی ، دانشکده علوم توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان .

تفسیر مشاهده بالینی و مصاحبه بالینی بر اساس گزارش یک مورد ADHD

مطالب مشابه :

لیست کامل جزوات و نمونه سوالات استخدامی رایگان

استخدام شرکت توسعه اموال سینا وابسته به بنیاد مستضعفان

دانلود رایگان سوالات مصاحبه و گزینش استخدامی ادارات

مصاحبه آخر استاد در مورد کیمیایی؛ فرم؛ ژانر؛ فیلمهای جشنواره

سوالات استخدامی جهاد کشاورزی، محیط زیست و شیلات

دانلود رایگان نمونه سوالات آزمون استخدامی فرودگاه های کشور,شرکت هواپیمایی

دریافت کلمه عبور = دانلود تمام نمونه سوالات

استخدام شرکت ثمین گستر کارمانیا پیمانکار تامین نیروی انسانی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمان

تفسیر مشاهده بالینی و مصاحبه بالینی بر اساس گزارش یک مورد ADHD

استخدام 995 نفر دیپلم و فوق دیپلم در راه آهن