پرونده نویسی : چگونگی نوشتن خلاصه پرونده

نوشتن خلاصه پرونده در واقع به نگارش اوردن حاصل زحمات کادر پزشکی برای بیمار است. واضح است که بیمار نیز هزینه هنگفتی را برای این زحمات پرداخت نموده است.خلاصه پرونده باید چند مشخصه داشته باشد

الف : Accuracy داشته باشد یعنی دقیق بوده و فاقد اشتباه باشد.

ب: Adequacy داشته باشد. یعنی با کفایت بوده و روشن و گویا باشد.و پیوستگی منطقی بین داده ها و جود داشته باشد.

ثبت اطلاعات فردی و ثبت مدبرانه موارد انجام شده برای بیمار به همراه مهر و امضا پزشک معالج الزامی است. در صورتیکه بیمار در طول بستری در چند بخش بستری باشد لازم است با هماهنگی گروهها فقط یک خلاصه پرونده کامل داشته باشد.

وجود برگ اصلی خلاصه پروند ه در پرونده الزامی بوده و فقط کپی ان به بیمار داده می شود.

اگر بتوانیم ایرادات ذیل را که در خلاصه پرونده ها مشاهده می شود رفع کنیم انگاه می توانیم یک خلاصه پرونده خوب به دست بیمار بدهیم.

1- بدخطی و اشفتگی در نگارش : از مهمترین ایرادات است .اگرچه برخی دانشجویان بد خط هستند اما علت بدخطی و اشفتگی نگارش در عده دیگر بدلیل بی حوصلگی در هنگام نوشتن خلاصه پرونده می باشد .

2- طولانی بودن خلاصه پرونده : خلاصه پرونده باید مختصر ، مفید و دارای ساختار باشد. طولانی بودن خلاصه پرونده به علل زیر می باشد.

الف: نوشتن جزئیات کامل شرح حال : در حالی که شرح حال باید مختصر و مفید باشد اما ناقص نباشد. خلاصه پرونده بهتر است بصورت نگارش یک داستان باشد نه بصورت جملات پراکنده و غیر مرتبط با یکدیگر.بطوریکه خواننده را تا پایان واقعه جذب نماید.

ب: نوشتن تمامی ازمایشات موجود در پرونده : بجز موارد استثنا ضرورتی برای این کار وجود ندارد . به عنوان مثال بیماری که در بدو بستری پتاسیم 3 میلی اکی والان داشته که پس از 4 روز درمان با پتاسیم وریدی به میزان 60 میلی اکی والان در روز به 4 میلی اکی والان رسیده است . ممکن است شما در طی این چهار روز هشت بار پتاسیم از بیمار چک کرده باشید اما ذکر انها ضرورت ندارد و فقط پتاسیم اول و اخر و اقدام انجام شده برای ان کافی است.

پ: نوشتن کامل گزارشات رادیولوژی و ... : در اکثریت موارد ذکر نرمال بودن کافی است . به عنوان مثال ممکن است توصیف سونوگرافی شکم در پرونده 5 خط باشد اما شما می نویسید : سونوگرافی شکم نرمال است. در مورد اندوسکوپی به عنوان مثال دوم می نویسید اندوسکوپی فوقانی انجام شد که بجز گاستریت ناحیه انتر یافته دیگر گزارش نشده است.

مثال

نکته :قبل از نوشتن خلاصه پرونده در بالای برگه نام و نام خانوادگی بیمار ، نام بخش ، شماره پرونده ، پزشک معالج و تاریخ بستری و ترخیص ذکر می گردد.

زهرا صادقی خانم 65 ساله دیابتی است که از سه روز قبل از بستری با تب و سرفه مراجعه نموده و با تشخیص پنومونی در بخش داخلی بستری شده است. در هنگام مراجعه بیمار تب 39 درجه و PR= 105 و RR =30 داشته است ودر معاینه بالینی بجز رال در قاعده ریه چپ یافته قابل ملاحضه نداشته است. در ازمایش انجام شده WBC= 14000 با 80 % سگمانته و Hb = 12 با MCV =80 , و PLT= 170000 داشته . اوره بیمار 53 اما کراتینین 1.2 بوده است. ALT, ALT ,UA ,UC نرمال اما قند بیمار 295 بوده است.در CXR که انفیلتراسیون در لوب تحتانی ریه چپ گزارش شده است . بیمار باتشخیص پنومونی تحت درمان انتی بیوتیک سفتراکسون به میزان 1 گرم وریدی هر 12 ساعت و ازیترومایسیت 500 میلی گرم درجا وسپس 250 میلی گرم در روز قرار گرفت.در روز سوم بستری بیمار دچار یک نوبت استفراغ خونی و ملنا شد هموگلوبین بیمار به 10 گرم درصد افت کرد .بیمار دو واحد خون دریافت نمود که هموگلوبین به 11.5 رسید و پس از ان افت قابل ملاحضه نداشت. بیمار تحت درمان پانتوپرازول وریدی قرار گرفت . اندازه گیری پلاکت و تستهای انعقادی مثل PT,PTT نرمال بودند . سونوگرافی شکم طبیعی گزارش شد اما اندوسکوپی فوقانی به نفع گاستریت اروزیو بدون خونریزی فعال گزارش شد. در روز ششم بستری بیمار با حال عمومی خوب و باتشخیص پنومونی باکتریال و استرس اولسر و با دستورات دارویی زیر مرخص گردید و قرار شد پس از یک هفته به درمانگاه ....... مراجعه نماید.

Cefexime 200 mg po q12 h

Azithromycine 250 mg po qd

Omeprazole 20 mg po qd

AlMg S 30 cc po tid

Expectorant 5cc po tid

پرونده نویسی : چگونگی نوشتن خلاصه پرونده

مطالب مشابه :

پرونده نویسی : چگونگی نوشتن خلاصه پرونده

اموزش نوشتن خلاصه پرونده : کارورزان

خط مشی تکمیل و تحویل برگه خلاصه پرونده در زمان ترخیص بیمار

نمونه پرونده های حقوقی و جزایی

گزارش و خلاصه پرونده چک در اولین دادگاه محکمه فرمایشی دادآفرین

خلاصه چند پرونده کیفری

خلاصه اولویتهای جدید رسیدگی به پرونده های ارسالی مهاجرت توسط DIAC

خلاصه ای از پرونده خانم مرژه

خلاصه جلسه رسیدگی به پرونده ابطال انحصار وراثت وتقصیم ترکه

پیگیری پرونده از درگاه خدمات الکترونیکی قضایی