سقط/ مربوط به گروه پزشکی

http://www.midwiferypop-ir.org/ktext/di-hemora.asp انجمن مامایی ایران

سقطها ( Abortions ) :
حدود 75% سقطهايي كه در سه ماهه اول صورت مي گيرد ممكن است به دليل اختلالات كروموزومي باشد كه شايع ترين علت است . شايع ترين علامتي هم كه اين سقطها دارند ، Vaginal Bleeding است . بنابراين دريك تهديد به سقط اولين چيزي كه از طرف بيمار مطرح مي شود خونريزي است . بايد توجه شود كه اين خونريزي مربوط به پريود است يا اينكه بيمارحامله است . به خاطر داشته باشيم كه مقداري خونريزي در بيماراني كه درحوالي Menstruation هستند يا حامله هستند ، قابل انتظاراست وفيزيولوژيك مي باشد .يعني مربوط به Implatation of Placenta ( Placental Sign ) است .
بنابراين درObserve گيري هم LMP بايد پرسيده شود هم Menstruation قبلي وتوجه به زمان پريود وكيفيت آن بشود . ( كه اگر چند روز قبل از زمان هميشگي پريود ، Mens شده است وميزان خونريزي ومدت آن كمتر از هميشه بوده است ، احتمال حامله بودن بيمار مطرح مي شود . )
مسأله ديگر اينكه بعضي از ضايعات سرويكس حتي سرويسيت هاي حاد ممكن است بعد از coitus بخصوص در بيماران حامله ، Vaginal Bleeding ايجاد نمايد. يعني دربيماران حامله ( كه مي دانيم سرويكس پرخون است )، با فرض وجوديك اكتروپيون واگرضايعه اي مثل يك سرويسيت مزمن ياحادهم ازقبل داشته باشد، احتمال Post Coital Bleeding دراين افراد افزايش مي يابد . بنابراين بايد توجه شود كه اين موارد به حساب تهديد به سقط گذاشته نشود ويا حالتهاي غير حاملگي . زيرا احتمال حاملگي دراين موارد وجود دارد بخصوص اگر پس از گذاشتن اسپكولوم ومشاهده سرويكس پرخون واكتروپيون ، تشخيص سرويسيت به تنهايي داده نشود . يعني ممكن است اروزيوني كه روي سرويكس ديده مي شود در حقيقت اكتروپيون باشد . ( برگشتگي قسمتي از سرويكس به سمت بيرون كه در حاملگي اتفاق مي افتد وممكن است با اروزيون سرويكس اشتباه گرفته شود . ) در صورتيكه حاملگي بيمار ثابت شده وبا خونريزي مراجعه كرده است ودر 0bserve گرفته شده ، احتمال تهديد به سقط مطرح شده است حتماً بايد به كيفيت خونريزي توجه شود كه آيا به صورت Spotting ( لكه بيني ) بوده يا دفع Clot ( لخته ) بوده ، با درد توأم بوده يا نه وكيفيت اين درد چگونه است . دراين موارد يك درد مبهم به صورت كرامپي زير شكم حس مي شود كه گاهي به رانها نيز تير مي كشد كه اين پيش آگهي حاملگي را بد مي كند يعني در مواردي كه خونريزي با درد وكرامپهاي رحمي همراه باشد احتمال سقط زياد مي شود . در خانمهاي حامله اي كه در سونو گرافي شان جنين زنده تأييد شده است وشخص IUD دارد دراولين اقدام بايد IUD خارج شود . بايد توجه شود كه به دليل احتمال خونريزي در هنگام خارج كردن IUD در مطب احتياط لازم به عمل آيد وبهتر است اين كار در كلينيك يا مراكز درماني مجهز انجام شود كه اگر جفت به IUD چسبندگي ايجاد نموده است بابيرون كشيدن آن خونريزي و احتمالاً سقط جنين صورت نگيرد . براي پيشگيري از احتمال وقوع چنين پيش آمدي حتماً بايد يك سونوگرافي براي بيمار انجام شود كه موقعيت مكاني بين IUD وجفت وجنين مشخص شود ودر صورت نزديكي زياد بهم وچسبندگي به يكديگر بهتراست بيمار به مراكز مجهز ارجاع داده شود .
• نكته ديگر :
نكته ديگراينكه براي تمام بيماراني كه حامله بوده اند وبا علامت خونريزي درسه ماهه اول مراجعه كرده اند ، حتماً بايد Vaginal Exam براي آنها انجام شود . چه بسا تشخيص تهديد به سقط باشد ( در سونوگرافي ساك حاملگي هنوز ديده نشود يا جنين درآن نباشد و B.H.C.G مثبت باشد . )
اگر سرويكس بيمار باز باشد وبيمار خونريزي نمايد مسأله ساز است وبدتر از آن اگر مورد بيمارEP باشد ودر مراجعت به منزل پرفوره شود بيمار از دست مي رود . بنابراين براي اجتناب ازپيش آمدن چنين شرايطي گفته مي شود : براي تمام بيماراني كه تهديد به سقط هستند يا با فرض وجود آن ويا به هر علتي كه مراجعه نموده اند مشكوك به يك مسأله غير معمول مرتبط به حاملگي (مثل EP ) مي شويم بايد :
1ـ ابتدا Spacculom Examination انجام شودكه سرويكس وخروج جفت ومايع يا ساك حاملگي را ازآن ببينيم وبعدازآن
2ـ Vaginal Examination كه براي بيماري كه ميدانستيم حامله است وموارد او تهديد به سقط فرض شده حتماً يك معاينه Bimanual انجام شود وسعي شود ببينيم يك انگشت وارد سرويكس مي شود يانه اگر به راحتي داخل سرويكس رفت نمي توانيم بيماررا با فرض اينكه خونريزي كمي دارد وخطرناك نيست به منزل بفرستيم . بلكه با فرض سقط ناقص ( Incomplet Abortion ) يا اجتناب ناپذير ( Inavoided Abortion ) به يك مركز مجهز ارجاع دهيم .
واگر سرويكس بسته بود بسته به علامات بيمار ميزان خونريزي و Vital Sign بيمار، براي او تصميم گيري مي كنيم . در يك معاينه واژينال ، موارد زيادي قابل تشخيص است از جمله :
ـ تورسيون كيست تخمدان
ـ رحم هاي حامله بزرگتر از سن حامله
ـ EP پرفوره ، پرفوره نشده
ـ وحتي ميوم ها ( كه بايد دقت شود درمواردي كه بخصوص پس از نازايي حاملگي ايجاد مي شود با ميوم اشتباه گرفته نشود .)
علاوه برآن مي توان از روش هاي پاراكلينيكي در صورت لزوم ( مثل سونوگرافي ) استفاده كرد ، در بيماران تهديد به سقط محرزي كه سونوگرافي جنين زنده را تأييد مي كند بسته به وضعيت بيمار اقدامات لازم رابه عمل مي آوريم . بايد توجه داشت كه اين اقدامات بيشتر حمايتي است تا دارويي .

 اقدامات لازم و Management تهديد به سقط :
براي بيماري كه خونريزي Mild ( خفيف ) وحداكثر دو پلاس دارد ابتدا بايد حتماً سونوگرافي جهت تأييد سلامت جنين انجام شود و در صورت تأييد سلامتي به منزل فرستاده شود با توصيه استراحت در بستر وعدم انجام Coitus ودر صورت زنده نبودن جنين به يك مركز مجهز ارجاع داده شود .
خونريزي خفيف بدون ساك حاملگي احتمال EP را مطرح ميكند حتي اگر بيمار درد هم نداشته باشد .
 خونريزي خفيف يا متوسط با ساك حاملگي كه درحقيقت Blighted Ovum باشد دليل خوبي است براي رد EP .
( به شرط اينكه همزمان با آن حاملگي لوله اي ديگري وجود نداشته باشد كه با سونوگرافي بايد رد شود كه البته اين مورد نادر است . )
اما ادامه حاملگي يا ختم آن با يك سونوگرافي مجدد ديگر دوهفته بعد تعيين مي شود زيرا ممكن است مورد پيش آمده Early Pregnancy باشد زيرا در حدود هفته 6 حاملگي ممكن است با سونوگرافي Abdominal يا حتي واژينال ، جنين ويا قلب قابل تشخيص نباشد وفقط G.Sac گزارش شود .توجه شود كه قبل از ترخيص بايد حتماً يك معاينه Bimanual انجام شود براي اطمينان از بسته بودن سرويكس ودر صورت وجود خونريزي خفيف تا متوسط ، صحبتهاي حمايتي با بيماربشود وسپس به منزل فرستاده شود تا دو هفته بعد كه سونوگرافي مجدد انجام شود كه اگربازهم Blighted Ovum بود ، ختم حاملگي واعلام ارجاع به يك مركز مجهز جهت D&C داده شود .

• نكته :
از علل ديگر در مواردي كهBlighted Ovum گزارش مي شود مي تواند اشتباه در محاسبه زمان LMP از طرف بيمار باشد ويا ممكن است بيمار OCP مصرف مي كرده وپس از قطع مصرف حامله شده باشد . كه دراين موارد بيمارتصور مي كند ( به طور مثال ) 12 هفته است اما ممكن است در حقيقت 6 هفته باشد . يعني اختلاف بين اين دو در حقيقت آمنوره Post Pill باشد كه بيمار به اشتباه آنرا جزو مدت حاملگي به حساب آورده باشد .
 در موارد خونريزي هاي شديد در تهديد به سقط كه قابل كنترل ومهار نيستند ، براي نجات مادر از احتمال مرگ ختم حاملگي اعلام مي شود حتي اگر جنين زنده باشد .
 نكته مهم در Management تهديد به سقط اينكه : نبايد پروژسترون داده شود ودر اقدامات لازم به :
ـ استراحت مطلق
ـ و احياناً تجويز يك مسكن خفيف مثل استامينوفن كدئين ( وترجيحاً استامينوفن بدون كدئين )
ـ Pelvic rest ( ممنوعيت Coitus )
بسنده مي شود وهيچ كار Invasive اي براي بيمار انجام نمي شود . از جمله تجويز پروژسترون مگر اينكه بيمار در مرحله لوتئال حاملگي يعني تا 8 هفته اول باشد كه خونريزي به دليل كم بودن ميزان پروژسترون در فاز لوتئال حاملگي باشد .
(Luteul Phase Deficiency ) و نگرانـي از اينـكه جسم زرد ممكـن است توانـايي نگهـداري از جفت را نداشته باشد .
( ميزان پروژسترون در 8 هفته اول حاملگي اگر كمتر از 25 ng باشد تشخيص L.PH.D داده مي شود .)
نكته ديگر در Management تهديدبه سقط اينكه : براي جلوگيري از Contraction نبايد ” آيزوكسوپرين ” تجويز شود . امروزه اين دارو از ليست كتابهاي فارماكولوژي FDA آمريكا در تهديد به سقط كه خونريزي وجود دارد حذف شده است . اين دارو به طور معمول براي جلوگيري از پره ترم ليبر تجويز مي شده وجزء داروهاي B ـ آدرنـژريـك است و جهت بيمـاران داراي Contruction رحمـي بعـد از هفته 12 حاملگي ، براي ساپـرس آن تجـويـز
مي شده است . يعني در بيماران تهديد به Preterm laber كه تعريف آن داشتن 3 انقباض در10 دقيقه است . همان طوركه اشاره شد اين داروجهت پروفيلاكسي درپره ترم ليبر تجويزمي شود (مثل تجويز پروفيلاكسي” آنتي بيوتيك” در واژنيوز باكتريايي كه خود عامل ايجاد پره ترم ليبر مي شود وبه طور كلينيكي قابل تشخيص نيست . جهت جلوگيري از زايمان زودرس دربيماراني كه سابقه پره ترم ليبر دارند ، امروزه در FDA نيز براي جلوگيري از پره ترم ليبر ” آيزوكسوپرين ” توصيه شده است ، اما درايران زياد مصرف مي شود . البته در ليست داروهاي جلوگيري از پره ترم ليبر ، ” ريتودرين ” نام برده شده است .
سؤال : چرا دربعضي ازمراكز براي جلوگيري از ايجاد Contraction در دوقلوها از هفته 8 حاملگي ” آيزوكسوپرين” تجويز مي شود ؟
پاسخ : اين روش درماني ممكن است جنبه تحقيقي داشته باشد ودر هيچ كتاب فارماكولوژي ودرماني چنين شيوه درمان براي پيشگيري از Contraction وسقط در دوقلوها ذكر نشده است .
در تهديد به سقط به عنوان مسكن مي توان از ” هيوسين ” استفاده كرد به صورت خوراكي كه البته بايد توجـه داشت كه زياد تجويز نشود . ” استامينوفن ” به عنوان مسكن Safe تر است كه البته بهتر است بيشتر از 72 ـ 48 ساعت مصرف نشود ودرحد 2 ـ1 Dose اشكالي ندارد .
 اگر Vaginal Bleeding كم بود ولي تا چند هفته ادامه پيدا كرد . استراحت بيمار ادامه مي يابد وبعد از دوهفته سونوگرافي مجدد داده مي شود براي تشخيص اينكه Missed Abortion ايجاد شده يا نه.
 براي تشخيص اينكـه حاملگي به صورت نرمـال پيش مي رود يا به سمت سقط پيشـرفت ميكنـد . چند كار انجـام
مي شود از جمله :
ـ انجام تيتراژ B.H.C.G به صورت سريال و سنجش ميزان آن .
ـ انجام سونوگرافي واژينال
ـ انجام سونوگرافي Abdominal

 سونوگرافي واژينال :
 مي دانيم سونوگرافي واژينال در زماني كه ميزان H.C.G كمتر يا حدود 1000 باشد مي تواند ساك حاملگي را نشان دهد در مواردي كه H.C.G كمتر از 1000 ( مثلاً 800 ) باشد وساك حاملگي نيز ديده نشود مي تواند مطرح كننده EP باشد ويا مطرح كننده ” اوايل حاملگي ” ( Implatation of Zigot ( جايگزيني تخم ) ) باشد كه البته بايد با توجه به سن حاملگي نتيجه گيري شود . بنابراين حساسيت مسأله زماني است تعداد هفته هاي حاملگي بالاي 8 هفته باشد ، كه يكي ازمواردتشخيص درصورت وجودG.Sac وتيترB.H.C.G زير800 ، ممكن است Missed Abortion باشد .
 اگر H.C.G بالاي 1500 باشد وG.Sac ديده نشود ، ظن خيلي قوي به EP مي رود .
در هفته هاي پايين اگر Sac حاملگي ديده نشود وB.H.C.G زير 1000 باشد ، چون يك حالت Border Line وبينا بيني داريم ونيز اجازه نداريم تا دو هفته ديگر براي ديدن G.Sac ريسك كنيم ، ( چون ممكن است EP باشد وتا دو هفته ديگر rupture بدهد ) ، بهترين راه قضاوت استفاده از تيتراژ سريال B.H.C.G است . به بيمار توصيه مي شود تا دو روز ديگر كه B.H.C.G دوم انجام مي شود اگر احساس درد ، تهوع ، خونريزي ، اسهال وعلائم گوارشي داشت مجدداً مراجعه نمايد . ميدانيم كه H.C.G هر دو روز يكبار به طور طبيعي 2 ـ 6/1 برابر مي شود اگر ميزان H.C.G طبق اين پرونده بالا رفته بود حاملگي نرمال است ولي اگر خيلي كم بالا رفته بود احتمال EP مطرح است . بنابراين در 48 ساعت بعدي دوباره H.C.G چك مي شود كه اين مورد سوم در تشخيص تعيين كننده تر است . ( البته بايد توجه شود كه قسمت سوم در شرايطي انجام مي شود كه بيمار علامت حادي نداشته باشد . به طور مثال در بيماري كه Faint كرده استفراغ مي كند ، دچار اسهال شده ، يا در معاينه واژينال نسبت به Servical Motion حساس است ، تصميم گيري تفاوت مي كند . بنابراين در صورتي بيمار به منزل فرستاده مي شود جهت تيتر H.C.G در 48 ساعت بعد كه :
ـ در Servical Motion درد نداشته باشد .
ـ در آدنكس ها Bulging ( برآمدگي وتورم ) حس نشود .
ـ در فورنيكس خلفي Bulging و بر آمدگي نباشد .
در توجه به تعداد هفته هاي حاملگي و رابطه آن با احتمال EP گفته مي شود : در مواردي كه در سونوگرافي G.Sac نداريم ، در6 هفتگي كه قاعدتاً بايد ميزان H.CG تا 15000 نيز برسد ، اگر زير 1500 باشد بايد شك به EP بشود به طور كلي در شك بهEP بايد تمام علائم با هم در نظر گرفته شود و تنها به يك علامت اكتفا نشود .
 H.CG زير 1000 وبا وجود G.Sac ، احتمال مرگ جنين را مطرح مي كند كه براي اثبات آن تيتراژ H.CG انجام مي شود ولي اگر بيمار خونريزي زياد دارد براي ختم حاملگي ارجاع داده مي شود واگر در G.Sac ، Fetus بدون ضربان قلب به طور حتم گزارش شد ، نيز به عنوان Missed Abortion به مركز مجهز ارجاع مي شود .

 سونوگرافي واژينال وميزان H.CG :
ـ Sac حاملگي در سونوگرافي واژينال در روز ( hour ) 2 ، (day ) 2  (hour ) 8 ، ( day) 34 قابل تشخيص است . دراين زمان يعني تقريباً 5 هفتگي ، ميزان H.CG تقريباً برابر است با : ( 156  914 ) يعني حدود 1000 يا كمي كمتر از آن .
ـ همچنين در سونوگرافي واژينال ، Fetal pole در ( hour ) 4 ، ( day) 3  ( hour ) 3 ،(day ) 40 ( تقريباً پايان 6 هفتگي واوايل 7 هفته حاملگي ) ، قابل تشخيص است . دراين زمان ميزان H.CG بايد تقريباً :
( 683  3782 ) باشد . بنابراين در پايان هفته 7 حاملگي ، ميزان H.CG قاعدتاً بايد بالاي 3000 باشد ، در غير اينصورت ، Blighted Ovum . EP يا Missed Abortion مطرح مي شود .

 سونوگرافي واژينال وضربان قلب جنين :
ـ در سونوگرافي واژينال ، ضربان قلب جنين تقريباً در روز (( day) 6  ( hour ) 9 ، ( day) 46 ) يعني اواخر هفته 7 و ابتداي 8 هفتگي شنيده مي شود . دراين زمان ميزان H.CG بيمار تقريباً به 13178 رسيده است . با اين اوصاف اگر خانمي 8 هفته حامله باشد وG.Sac نيز ديده نشود و ميزان H.CG كمتراز اين مقدار باشد بسته به گزارش سونوگرافي Missed Abortion يا EP مطرح است .

 سونوگرافي Abdominal :
در محاسبه مقادير ذكر شده فوق در سونوگرافي Abdominal نسبت به سونوگرافي واژينال ، يك هفته بايد به هر كدام اضافه شود يعني :
G.Sac تقريباً در هفته 7 حاملگي وضربان قلب جنين در 8 هفته حاملگي قابل تشخيص است . بنابراين سونوگرافي واژينال دقيق تر است وزودتر پاسخ ميدهد .
ـ در سونوگرافي Abdominal در حدود 45 روز پس از LMP مي توان FHR را ديد . يعني در اواخر 7 هفتگي واوايل 8 هفتگي .

• نكاتي در : Incomplet Abortion ، Complet :
در صورت ايجاد سقط يا حدس آن يا اظهار دفع Clot از طرف بيمار يا در شرايط Incomplet Abortion ( سقط ناقص ) يا Complet Abortion ( كامل ) بايد يك سونوگرافي Abdominal براي بيمار انجام شود تا از كامل بودن سقط مطمئن شويم واينكه نسجي باقي نمانده باشد . اگر كمتر از 3 mm از نسج باقيمانده باشد مي توان فرصت داد تا خودش دفع شود ولي اگر بيشتر از 3 mm بود ، جهت كورتاژ ارجاع مي شود . اكثر سقط هاي زير 8 هفته كامل دفع مي شود .

• نكته مهم ديگر :
 به تمام بيماران تهديد به سقطRH منفي بايد رگام تزريق نمود . ولي به تست غير مستقيم نيازي نيست .
 درتمام بيماران In Complet Abortion يا كورتاژ شده بايد نمونه اي جهت پاتولوژي به آزمايشگاه فرستاده شود . چون ممكن است يكسري موارد در سونوگرافي تشخيص داده شود مثل مول وبيمار بعداً با كوريوكارسينوما مراجعه نمايد .

 Missed Abortion :

در سقطهاي فراموش شده كه بعد از 12 هفتگي هنوز رحم از لگن بيرون نيامده است ويا Breast ها شل شده اند و ديگر دردناك نيستند و علائم حاملگي در حال برطرف شدن هستند ، بيمار بايد حتماً سونوگرافي شود . در سونوگرافي اگر G.Sac ديده نشد وداخل آن Fetus بدون ضربان قلب بود تشخيص Missed Abortion قطعي است ولي اگر Fetus نبود ، Blighted ovum است و سونوگرافي دو هفته ديگر بايد تكرار شود .

• نكته :
چون ممكن است سونوگرافي به دلايلي در مورد Missed Abortion اشتباه كند ، حتماً بايد دوبارسونوگرافي انجام شود تا تصميم اشتباهي در سرنوشت جنين گرفته نشود .

• نكته مهم ديگر :
مسأله مهمي كه بيماران Missed Abortion را تهديد مي كند ، اختلالات انعقادي ( DIC ) است . بنابراين بايد حتماً يك تيتراژ فيبرنيوژن از بيمار گرفته شود . اين مسأله بيشتر در مورد بيماران بستري انجام مي شود . اما در مورد بيماران سرپائي تا زمانيكه علائم DIC ظاهر نشده وفيبرينوژن نرمال است صبر مي كنيم تا سرويكس Ripening پيدا كند وخود به خود سقط شود و در صورت بسته بودن سرويكس وآماده نبودن آن بيمار به مراكز مجهز ارجاع داده مي شود جهت D&C .
از جمله روش هاي قابل ذكر ديگر جهت القاء سقط :
ـ تجويز شياف PGE2
ـ اينداكشن به روش ويليامز است . ( كه فقط بالاي 12 هفته پاسخ ميدهد . )
 روش كار جهت يادآوري :
IU 100 سنتو سينون در cc1000 Ringes Lactate ريخته مي شود و با Minute/drop 4 شروع مي شود وهر 20-15 دقيقه قطرات دو برابر ميشود تا زمانيكه cc 100 از سرم برود اگر دراين مدت هيچ Contraction اي ايجاد نشد ، از cc 900 باقيمانده ، cc 400 آنرا خالي مي كنيم و به cc 500 باقيمانده ، IU 50 ديگر سنتوسينون اضافه مي كنيم . معمولاً 81% موارد بالاي 14 هفتگي با اين روش سقط مي كنند . ( توجه شود كه جهت Induce Abortion ( القاء سقط ) براي سقطهاي Elective ، از اين روش استفاده نشود زيرا ايجاد هيپوتانسيون شديد مي نمايد و در مواردي Rupture رحم گزارش شده است . بخصوص در شرايط غير بيمارستاني كه محل مجهز نباشد .استفاده از شياف PGE2 روش ساده تري است . ( هر 4 ساعت يكعدد در كنارسرويكس گذاشته مي شود . ) كه البته از عوارض آن :
ـ Faint
ـ علائم گوارشي
ـ هيپوتانسيون
ـ خونريزي
ـ سردرد
است كه البته بايد در شرايط بيمارستاني انجام شود كه در صورت بروز مشكل حاد ، قابل كنترل باشد .)

• نكته اي در مورد درد واحتمال Contraction:
البته اين نكته كمي خارج ازبحث است وبيشتر در بيماران پره تـرم ليبر مورد توجـه است ولي اشاره به آن خالي از لطف نيست وآن اينكه بيماراني كه با درد مراجعه مي كنند اگر در حدود ماه هفتم باشند ، تشخيص Contraction مشكل نيست . به اين ترتيب كه به بيمار گفته مي شود : به پهلوي چپ بخوابـد و دستش را روي شكمش بگذارد ودقت كند كه اين درد واقعاً انقباض و Contraction است يا نه ممكن است :
ـ آپانديسيت
ـ كمر درد
ـ پيلونفريت
باشد . اگر اظهار كرد كه درد به صورتي است كه به اصطلاح ” ميگيرد و ول مي كند ” وسفت مي شود ، بايد خودمان چك كنيم اگر انقباض بود . احتمال Preterm Laber است ولي اگر انقباض نبود واين درد را داشت ، بايد حتماً تندرنس وريباند چك شود . ( در ريباند دست را روي نقطه درد مي گذاريم ، فشار مي دهيم وناگهان رها مي كنيم ودقت مي كنيم كه آيا بعد از برداشتن دست ، درد ايجاد مي شود يانه . ) اگر بيمار شكم حاد باشد ، بايد حتماً ارجاع داده شود .

سقط/ مربوط به گروه پزشکی

مطالب مشابه :

سوال: روش های اورژانسی و نحوه مصرف قرص ها

سقط با میزوپروستول

تخمک گذاری چیست؟

سقط جنین/ سقط مکرر - علل و درمان

سقط/ مربوط به گروه پزشکی

درمان مشکلات شایع در دوره بعد از زایمان(2)

پیشگیری از بارداری بعد از آمیزش-- پیشگیری اورژانسی

پیشگیری از بارداری پس از سقط و زایمان