آئين نامه فعاليت بانك خون بيمارستانها

فصل اول :دستورالعمل حمل و نقل خون از پايگاه انتقال خون به بيمارستان

ماده 1 – فرم درخواست تحويل خون و فرآورده هاي مختلف آن از پايگاه انتقال خون بايد توسط پرسنل واحد بانك خون بيمارستان تكميل و به پخش خون پايگاه مربوطه ارسال شود .

ماده 2- حمل و نقل خون و فرآورده هاي خوني بايد توسط وسيله نقليه مجهز به وسايل ضروري و براي حمل و نقل فرآورده هاي خون و بوسيله افراد آموزش ديده داراي كارت شناسائي و در كمترين زمان ممكن انجام پذيرد ( صدور كارت توسط مدير مركز درماني و آموزش توسط سازمان انتقال خون انجام مي گيرد )

ماده 3- حمل و نقل خون و فرآورده هاي مختلف گلبول قرمز ( گلبول قرمز متراكم , گلبول قرمز شسته شده ) بايد در حرارت 1 تا 10 درجه سانتي گراد انجام پذيرد .

ماده 4- حمل و نقل پلاكت متراكم در حرارت 20 تا 24 درجه سانتي گراد انجام پذيرد .

ماده 5- پلاسماي تازه منجمد ( FFP ) و رسوب كرايو بايد در حرارت منهاي 18 درجه سانتي گراد حمل شود در صورت عدم دسترسي از وسيله نقليه مجهز به يخدان حاوي كيسه يخ و يا بوسيله يخ خشك يا فريزر مخصوص استفاده گردد.

فصل دوم :دستور العمل مربوط به ثبت ونگهداري خون و فرآورده هاي آن در بانك خون بيمارستان

ماده 6- پس از وصول خون و فرآورده هاي آن به بانك خون بيمارستان بايد مشخصات كامل كيسه خون همراه با كد مربوطه در دفتر مخصوص بانك خون ثبت گردد .

ماده 7- دفتر بانك خون بايد مطابق با مشخصاتي كه توسط سازمان انتقال خون ايران تعيين مي گردد ، تكميل و نگهداري شود .

ماده 8- خون كامل و فرآورده هاي مختلف گلبول قرمز ( گلبول قرمز متراكم , گلبول قرمز شسته شده ) بايد در يخچال هاي مخصوص بانك خون و در حرارت 1 تا 6 درجه سانتي گراد نگهداري شود .

ماده 9- پلاسماي منجمد و رسوب كرايو بايد در فريزرهاي مخصوص بانك خون و در حرارت منهاي 18 درجه سانتي گراد يا پايين تر نگهداري شود .

ماده 10- پلاكت متراكم بايد در 20 تا 24 درجه سانتي گراد نگهداري شود ] ( در حالت Shaking ) ( تكان خوردن ملايم ) در روتاتور به مدت 3-5 روز در اين حرارت قابل نگهداري است [ در صورت موجود نبودن شيكر با روتاتور , جهت جلوگيري از چسبندگي پلاكتي بايد به محض دريافت پلاكت توسط بيمارستان تزريق گردد و قبل از تزريق با دست چندين مرتبه بصورت ملايم تكان داده شود .

ماده 11- گلبول قرمز منجمد كه جهت تزريق به بيمار شسته و آماده گرديده است بايد هر چه سريعتر پس از آماده شدن تحويل و مصرف گردد و حداكثر تا بيست و چهار ساعت در حرارت 1-6 درجه سانتي گراد در يخچال بانك خون قابل نگهداري و مصرف است و پس از 24 ساعت از زمان ذوب شدن نبايد مورد استفاده قرار گيرد.

تبصره (1) : در صورت عدم مصرف فرآورده هاي درخواستي توسط پزشك كه منجر به غير قابل مصرف شدن فرآورده ها شود ( FFP ذوب شده يا خون شسته شده مصرف نشده يا پلاكت تاريخ گذشته ) مسئول فني آزمايشگاه و يا نماينده وي موظف است مورد را به رياست بيمارستان جهت طرح در كميته انتقال خون بيمارستان گزارش نمايد و در صورت صلاحديد كميته مورد را بررسي كرده و نتيجه را به سازمان انتقال خون گزارش نمايد .

تبصره (2) : درخواست فرآورده هاي خوني مثل گلبول قرمز شسته شده و پلاكت بايد همراه فرم مخصوص طراحي شده توسط سازمان انتقال خون باشد و مسئوليت تكميل فرم و نيز عدم مصرف آن فرآورده به عهده پزشك درخواست كننده مي باشد .

ماده 12- الف : در مورد بيمارستانهايي كه داراي بعد مسافت بين اطاقهاي عمل و بانك خون هستند، حمل و نقل و فرآورده هاي آن بايد با وسيله مناسب صورت گيرد .

ب : در مراكزي كه اطاق عمل هاي متعدد و پركار دارند و معمولاً خون و فرآورده هاي آن را براي مدتي بيش از حد مقرر ( حداكثر 1 ساعت ) نگهداري مي نمايند بايد حتماً در قسمتهاي پائين يخچال نگهداري شود.

فصل سوم :تجهيزات واحد بانك خون بيمارستان

ماده 13- بانك خون بيمارستان بايد داراي تجهيزات زير باشند :

- يخچال مخصوص بانك خون مجهز به آژير , ترموگراف و دماسنج ( در اين يخچال منحصراً بايد خون و فرآورده هاي مربوطه نگهداري شود )

- فريزر مخصوص ( كه بتواند درجه حرارت را به منهاي 18 درجه سانتي گراد يا پايين تر برساند ) جهت نگهداري انواع پلاسماها و رسوب كرايو .

- يخچال معمولي جهت نگهداري معرفها و نمونه هاي خون بيماران

- وجود روتاتور و شيكر براي نگهداري پلاكت برحسب ميزان مصرف

- سروفيوژ يا سانتريفيوژي كه واجد دورسنج و تايمر مناسب باشد .( جهت تامين 1000 دور در دقيقه )

- بن ماري 37 درجه سانتي گراد

- ميكروسكوپ نوري

- جا لوله اي و لوازم مصرفي آزمايشگاهي به تعداد كافي

- معرفهاي لازم جهت انجام گروه بندي ABO , Rh و آزمايش كراس مچ ( سازگاري )

- سيستم ثبت و بايگاني براي نگهداري سوابق خون و آزمايشات انجام شده روي نمونه خون بيماران

فصل چهارم :تشكيلات بانك خون

ماده 14- مسئول فني بانك خون مسئول فني آزمايشگاه تشخيص طبي يا نماينده وي در بيمارستان خواهد بود (بديهي است كه مسئوليت نتايج آزمايشات در بانك خون به عهده مسئول فني بانك خون و فرد انجام دهنده است).

ماده 15- مسئول انجام آزمايشات مربوط به بانك خون در بيمارستان يا مركز درماني بايد كارشناس يا كاردان آزمايشگاه بوده و در صورت نياز دوره هاي آموزشي لازم را در سازمان انتقال خون گذرانده و گواهي مربوطه را اخذ نمايد . از جابجايي پرسنل حتي المقدور خودداري شود .

ماده 16- كاركنان بانك خون طبق نظر مسئول فني آزمايشگاه متناسب با حجم كار تعيين خواهد شد .

ماده 17- فعاليت واحد بانك خون بيمارستانها بايد 24 ساعته باشد .

فصل پنجم :وظائف واحد بانك خون

ماده 18- تعيين دستورالعمل استاندارد و نصب آن در محل مناسب براي كليه روشهاي آزمايشگاهي مربوط به بانك خون توسط مسئول فني آزمايشگاه .

ماده 19- نگاهداري و حمل و نقل خون و فرآورده هاي آن مطابق همين آئين نامه

ماده 20- برقراري سيستم منظم جهت كنترل روزانه تجهيزات , خون و فرآورده هاي آن از نظر تاريخ انقضاء آنها و در صورت عدم مصرف عودت بموقع آنها در شرايط مناسب به پايگاه انتقال خون مربوطه .

ماده 21- تعيين گروه خون ABO به روش سلولي و سرمي و Rh بيماران و تجسس آنتي باديهاي غير معمول در خون بيمارانيكه نياز به انتقال خون دارند . اگر سابقه اي از فرد وجود دارد با سابقه وي مطابقت داده شود .

بند1- ماده 21- كنترل گروه كيسه خون وظيفه پرسنل بانك خون بيمارستانهاست و در صورت عدم كنترل گروه خون كيسه و تزريق خون اشتباه مسئوليت قانوني آن با مسئول فني و پرسنل بانك خون مي باشد . در صورت عدم تطابق گروه خون مراتب كتباً به همراه كيسه خون از طريق رياست بيمارستان به سازمان انتقال خون اطلاع داده شود .

ماده 22 – انجام آزمايشهاي سازگاري به روش استاندارد ( كراس مچ استاندارد )

ماده 23- دريافت فرمهاي تكميل شده درخواست خون از بخش هاي بيمارستان و ارسال آنها به بانك خون بيمارستان

ماده 24- نگهداري و بايگاني سوابق آزمايش هاي انجام شده به مدت يك سال كه براحتي قابل دسترس باشد ( نتايج Cell Type , Back Type خون بيمار , گروه , شماره و تاريخ انقضاء كيسه خون و نيز ثبت نتيجه كراس مچ ) .

ماده 25- شركت مسئول فني آزمايشگاه يا نماينده وي در جلسات كميته بيمارستاني انتقال خون .

ماده 26- شركت مسئول فني آزمايشگاه يا نماينده وي در جلسات مشاوره مورد درخواست بخشهاي بيمارستان .

فصل ششم :وظائف متقابل بيمارستان و واحد بانك خون

ماده 27- موسسات درماني به هيچ وجه حق دريافت وجهي بابت تامين خون و فرآورده هاي آن از بيمارستان را ندارند .

ماده 28- موسسات درماني و واحد بانك خون حق تحويل , ارسال و فروش خون و فرآورده هاي آن را به بيماران يا مطب ها يا آزمايشگاهها يا بيمارستانهاي ديگر ندارند .

تبصره : در موارد خاص , جابجايي خون و فرآورده هاي آن بين بيمارستانهاي دولتي با هماهنگي و مجوز سازمان انتقال خون بلامانع است .

ماده 29- درخواست خون بايستي توسط پرستار مسئول بخش پس از تجويز , امضاء و مهر پزشك معالج در فرمهاي مخصوص تهيه شده توسط سازمان انتقال خون به همراه نمونه خون بيمار و مشخصات بيمار به واحد بانك خون بيمارستان ارسال گردد .

ماده 30-خونهاي آماده تحويل به بخش به همراه نتايج گروه بندي و آزمايش سازگاري بايد با اخذ رسيد و امضاء در اختيار نماينده يا مسئول بخش مربوطه قرار گيرد و قبل از تزريق بايد توسط كادر پرستاري يا پزشك مجدداً كنترل شده و نوع فرآورده و شماره سريال آن در پرونده بيمار ثبت گردد .

ماده 31- در موارد اورژانس با درخواست كتبي پزشك معالج يا جراح يا متخصص بيهوشي با قبول مسئوليت هرگونه عارضه احتمالي مسئول بانك خون مي تواند پس از گروه بندي و بدون كراس مچ استاندارد , خون را جهت تزريق در اختيار مسئول بخش يا اتاق عمل مربوطه قرار دهد و بلافاصله پس از تحويل خون آزمايش كراس مچ به روش استاندارد انجام كيرد و چنانچه هر زمان عدم سازگاري مشاهده شد فوراً بصورت شفاهي و سپس كتبي به بخش مربوطه جهت قطع جريان خون اطلاع دهد .

ماده 32- تزريق خون و فرآورده ها مي بايد توسط پزشك يا پرستار بخش زير نظر پزشك معالج انجام گيرد و ثبت علائم حياتي قبل، حين و بعد از تزريق خون الزامي است .

ماده 33- گزارش هرگونه عارضه اي بدنبال تزريق خون يا فرآورده هاي خون توسط كادر پرستاري يا پزشك به مسئول فني آزمايشگاه جهت طرح در كميته بانك خون بيمارستاني الزامي است .

ماده 34- رسيدگي به نحوه مصرف بجا و صحيح خون و فرآورده هاي آن و بررسي علل عوارض پيش آمده بدنبال انتقال خون بايد توسط كميته انتقال خون بيمارستان صورت پذيرد و درصورت صلاحديد به سازمان انتقال خون اطلاع داده شود .

ماده 35- اتاق هاي عمل و مراكز استفاده كننده از خون موظف به عودت خون و فرآورده هاي مصرف نشده در اسرع وقت به آزمايشگاه مي باشند .

ماده 36- بيمارستانها و واحدهاي بانك خون موظفند به هنگام مراجعه واحدهاي پيگيري و بازرسي انتقال خون همكاري لازم را با آنان بعمل آورند. بديهي است نتايج بازرسي به اداره امور آزمايشگاههاي معاونت درمان دانشگاه مربوطه منعكس خواهد شد.

ماده 37- استفاده از خون تازه يا Fresh Whole Blood ( خونيكه بيش از 24 ساعت از جمع آوري آن نگذشته باشد ) قبل از انجام آزمايشات لازم ممنوع است ، مگر در موارد بحراني كه پزشك معالج كتباً كليه مسئوليت و عواقب ناشي از خون آزمايش نشده را عهده دار مي گردد ، خون هم گروه و يا با گروه خوني منطبق استفاده شود .

ماده 38- بيمارستان موظف است تعدادي دستگاه گرم كننده خون برحسب مصرف بخشهاي خود و اتاقهاي عمل تهيه و در اختيار بخشهاي مصرف كننده قرار دهد .

فصل هفتم :كميته انتقال خون بيمارستان

ماده 39- به منظور رسيدگي علمي به تمام موارد انتقال خون كه در بيمارستان انجام مي شود و براي استفاده بجا از خون و فرآورده هاي آن و انجام توصيه هاي لازم به پزشكان و همچنين آموزش كادر پزشكي بيمارستان در امر انتقال خون كميته انتقال خون بيمارستان با تركيب زير تشكيل خواهد شد .

- مسئول فني بيمارستان

- مسئولين بخشهاي اصلي و مصرف كننده خون از قبيل داخلي ، جراحي ، بيهوشي ، اطفال ، زنان و ساير بخشها به انتخاب مسئول فني بيمارستان

- مسئول فني آزمايشگاه

- سرپرست بانك خون بيمارستان

- سوپروايزر (مدير خدمات پرستاري) بيمارستان

- مسئول مدارك پزشكي بيمارستان

- سرپرست اتاق عمل

ماده 40- وظايف كميته انتقال خون بيمارستان عبارتند از :

الف – اعضاء كميته در جلسه اول رئيس و معاون كميته را انتخاب مي نمايند .

تبصره : مسئول فني آزمايشگاه فقط عضو كميته بوده و نبايد به سمت مقامات مندرج در اين ماده (ماده 40) انتخاب گردد .

ب – تدوين برنامه كار و چگونگي اجراي دستورالعملهاي مربوطه كه توسط سازمان انتقال خون در اختيار واحد درماني قرار مي گيرد .

ج – بررسي و ارزيابي موارد تزريق خون در بيمارستان از نظر علت مصرف، مقدار و نتيجه هر دو مورد و توصيه هاي لازم به پزشكان در موارديكه انتقال خون الزامي نبوده است .

د- تشكيل جلسات علمي به منظور آموزش كادر پزشكي بيمارستان درباره طب انتقال خون

هـ - رسيدگي به موارديكه عارضه اي در اثر تزريق خون بوجود آمده و اتخاذ تدابيري جهت جلوگيري از تكرار آن يا كمك سازمان انتقال خون .

و- تهيه صورتجلسه كميته ها و ارسال آن به معاونت درماني دانشگاه علوم پزشكي خدمات پزشكي خدمات بهداشت درماني دانشگاه مربوطه و همچنين پايگاه انتقال خون ذيربط .

ز- زمان تشكيل كميته برحسب شرايط بيمارستان و مقدار خون مصرفي توسط كميته تعيين مي گردد .(بصورت ماهانه)

ح- مسئول فني بيمارستان يا نماينده وي دبير كميته انتقال خون بيمارستان خواهد بود.

ط- بررسي ضرورت تهيه دستگاه گرم كننده خون جهت اتاق عملها يا بخشهاي بيمارستان كه مصرف كننده خون و فرآورده ها مي باشند .

فصل هشتم :كميته استاني انتقال خون

ماده 41- به منظور نظارت بر مصرف بهينه و منطقي خون كميته هاي استاني انتقال خون با تركيب زير تشكيل مي گردد.

1- قائم مقام وزير در استان و رئيس دانشگاه علوم پزشكي استان .

2- معاونت درمان دانشگاه علوم پزشكي استان .

3- مديركل انتقال خون استان .

4- رؤساي كميته هاي انتقال خون بيمارستاني استان

ماده 42- وظايف كميته استاني انتقال خون عبارتست از :

الف : قائم مقام وزير در استان و رياست دانشگاه علوم پزشكي عهده دار مسئوليت كميته استاني انتقال خون و مديركل انتقال خون استان به عنوان دبير كميته استاني انتقال خون انجام وظيفه مي نمايد .

ب : كميته هاي استاني انتقال خون موظف هستند همه ساله حداقل 2 بار تشكيل جلسه داده و وظايف و مسئوليتهاي زير را بعهده دارند :

1- نظارت بر مصرف بهينه و منطقي خون .

2- بررسي گزارش عملكرد كميته هاي انتقال خون بيمارستاني و تدوين و ارائه گزارش سالانه كميته هاي بيمارستاني و استاني براي ارائه به شوراي عالي سازمان انتقال خون و معاونت سلامت وزارت متبوع .

3- تدوين و اجراي برنامه هاي بازآموزي و نوآموزي در زمينه انتقال خون و طب انتقال خون .

4- بررسي و پيگيري گزارش عوارض انتقال خون و تدوين و ارائه گزارشهاي ساليانه عوارض انتقال خون و راهكارهاي مرتبط با كاهش عوارض انتقال خون .

5- ارائه پيشنهادات لازم جهت ارتقاء كيفي فعاليتهاي مرتبط با انتقال خون به شوراي عالي سازمان انتقال خون ايران .

فصل نهم :ضوابط اجرايي چگونگي برخورد با موارد عدم رعايت مقررات بانك خون

ماده 43- كليه بيمارستانهاي مصرف كننده خون و فرآورده ها موظفند تا پايان سال 1380 با رعايت مفاد اين آئين نامه نسبت به اخذ مجوز از طريق سازمان انتقال خون اقدام نمايند .

ماده 44- براي بيمارستانهايي كه ضوابط و موضوع اين آئين نامه را رعايت ننمايند ، موارد زير پيش بيني شده است :

بند 1 ماده 44- درصورت نداشتن تجهيزات آزمايشگاهي مناسب (طبق همين آئين نامه) موارد كتباً به رياست بيمارستان گزارش و مهلت تكميل امكانات مشخص مي گردد و پس از مدت مقرر و درصورت عدم رفع مشكلات، خون و فرآورده ها صرفاً در مواقع اورژانس كه به تأييد و مهر نظام پزشكي پزشك معالج يا پزشك كشيك بيمارستان رسيده باشد توسط مراكز انتقال خون تحويل بيمارستان خواهد شد .

بند 2 ماده 44- بيمارستانها و مراكز درماني كه ضوابط موضوع اين آئين نامه و دستورالعمل هاي سازمان انتقال خون را رعايت ننمايند به استناد ماده 12 اساسنامه سازمان انتقال خون ايران مصوب 1363 بعد از تذكرات لازم به دليل عدم رعايت ضوابط مقرره ، موضوع به كميسيون تشخيص امور پزشكي ماده 20 قانون مربوط به مقررات امور پزشكي ، داروئي، خوردني و آشاميدني ارجاع خواهد شد تا نسبت به لغو موقت پروانه تأسيس بيمارستان اتخاذ تصميم گردد ، ضمناً متخلف و متخلفين براساس اختيارات ماده 12 اساسنامه سازمان انتقال خون ايران مستقيماً به مراجع قانوني معرفي خواهند شد .

اين آئين نامه به استناد بند "د" ماده 7 اساسنامه سازمان انتقال خون ايران مصوب 2/3/1363 مجلس شوراي اسلامي و پيشنهاد شورايعالي سازمان مذكور و همچنين بند 12 و 13 ماده يك قانون تشكيلات و وظايف وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي در تاريخ ................ به تصويب رسيد .

آئين نامه فعاليت بانك خون بيمارستانها

مطالب مشابه :

آئين نامه فعاليت بانك خون بيمارستانها

دستورالعمل آزمایش قند خون 2 ساعته

دستورالعمل جمع آوری نمونه مدفوع

راهنمای تهیه دستورالعمل‌های اجرایی استاندارد (SOP) برای آزمایشگاه خون شناسی

حساب سپرده ی سلولی خون بند ناف

معرفي برنامه مراقبت از خون (Hemovigilance)