بیماری سالک

بیماری سالک:

سالک یا " لیشمانیاز جلدی " نوعی بیماری پوستی است که عامل ایجاد آن نوعی انگل موسوم به " لیشمانیا " است . لیشمانیا انواع مختلفی دارد که بیست گونه آن می تواند در انسان ایجاد بیماری کنند . لیشمانیازها یعنی بیماری هایی که توسط این انگل ایجاد می شود در 90 کشورجهان دیده شده است.

نوع دیگری از لیشمانیاز به نام " لیشمانیاز احشایی " (کالاآزاریا تب دام دام (نیز وجود دارد که اگردرمان نشود، کشنده است و خوشبختانه درایران چندان شایع نبوده و فعلا" دراینجا مورد بحث مانیست.

در علم پزشکی لیشمانیاز جلدی را به دو نوع شهری (خشک،مینور) و روستایی (مرطوب ، ماژور) تقسیم میکنند.(البته دارای زیر اشکال دیگری هست که به نوعی زیر مجموعه ی این اشکال هستند)

علائم:

زخمهای متعدد یا به علت گزش یا در بیشتر موارد به علت خاراندن زخم و انتقال انگل به قسمتهای سالم پوست بروز میکند.

تظاهرات باليني و اشكال مختلف بيماري عبارتند از:
1- شكل خشك يا نوع شهري : اين شكل از بيماري چهار مرحله متفاوت را طي مي كند. دوره نهفتگي 2 تا 8 ماه است ، پس از گذشت اين دوران در محل گزش پشه، «پاپول » سرخ رنگي ظاهر مي شود كه 3 تا 4 ميلي متر قطر دارد و نرم و بي درد است و بر اثر فشارمحو نمي شود و گاه خارش مختصري دارد؛ سپس پاپول فعال مي شود و شروع به رشد مي كند و كم كم بر اثرتجمع سلولها در آن نقطه، ضايعه سفت مي شود و به نظر مي رسد به بافتهاي زيرين چسبيده است . بازشدن زخم به احتمال زياد بر اثر عوامل خارجي مثل ضربه است . زخم حدودي مشخص و حاشيه نامنظم و برجسته دارد كه روي آن را دلمه اي قهوه اي رنگ پوشانده است . پس از گذشت 6 تا 12 ماه و گاه بيشتر ضايعه كاملاً بهبود مي يابد و اثر آن به صورت جوشگاهي فرو رفته با حدودي كاملاً مشخص و حاشيه نامنظم باقي مي ماند. تعداد زخم معمولاً كم وگاه منفرد است .
2- شكل مرطوب يا نوع روستايي : دراين شكل پس از طي دوره نهفتگي (چند هفته تا چند ماه ) ضايعه به صورت جوش همراه با التهاب حاد ظاهرمي شود. زخمي شدن آن در مدت 10روز تا 2 هفته پس از شروع اتفاق مي افتد. زخم به سرعت بزرگ و دور آن پرخون مي شود. زخم نسبتاً زود از بافت گرانولوماتوز پر مي شود. جوش خوردن زخم از وسط و اطراف همزمان اتفاق مي افتد و به طور معمول در مدت 4 تا 6 ماه از شروع ، زخم به كلي خوب مي شود. تعداد زخمها متعدد و معمولاً بيش از يكي است .
3- شكل سقط شونده : اين شكل معمولاً به صورت توبركول كوچكي كه رنگ سرخ دارد، شروع مي شود، ولي رشد چنداني ندارد؛ روي آن پوسته پوسته مي شود و گاه زخم كوچكي ايجاد مي كند كه به سرعت بهبود مي يابد و جوشگاه كوچكي باقي مي گذارد و گاهي نيز توبركول بدون ايجاد زخم بهبود مي يابد. تمام دوره عارضه حدود 5 ماه بيشتر طول نمي كشد.
4- اشكال غير معمول : مواردي از اشكال باليني سالك به صورت غيرمعمول نظير زرد زخمي ، اگزمايي ، زگيلي ، توموري و اسپوروتريكوئيدي بروز مي كند.
5- نوع مزمن : در اين شكل دوره بيماري پس از گذشت مرحله حاد به طور مزمن براي ماهها و سالها ادامه مي يابد. علت پيدايش اين شكل بدرستي روشن نيست و به نظر مي رسد مصونيتي كه لازم است به وجود آيد تا ضايعه اوليه بهبود يابد، در اين بيماران اتفاق نمي افتد.
6- شكل عود كننده : حدود 7 تا 10 درصد از بيماران مبتلا به سالك پس از گذراندن دوره حاد، بهبودي كامل نمي يابند و عارضه آنان تبديل به شكلي از بيماري مي شود كه به آن شكل عودكننده (توبركولوئيد يالوپوئيد) مي گويند. در اين بيماران نيز مانند سالك حاد بيماري با يك پاپول قرمز رنگ ظاهر مي شود كه تبديل به زخم و سرانجام جوشگاه مي شود. اين جوشگاه بيشتر در روي صورت و شبيه ديگر جوشگاههاي ناشي از سالك فررفته با حاشيه مشخص و نامنظم است . دانه هاي ريز قهوه اي و زرد رنگي در سطح جوشگاه و اطراف آن ظاهر مي شود كه با فشار «لام » شبيه دانه هاي ژله سيب مي گردند و در سل پوستي نيز شايع است .

عامل بیماری:

در سالک خشک عامل بیماری لیشمانیا تروپیکا Leishmania tropica و در نوع مرطوب گونه فرعی آن لیشمانیا میجر Leishmania mijer میباشند

این انگل تک یاخته ای در بدن میزبان مهره دار به شکل لیشمانیایی (آماستیگوت) و در بدن میزبان بیمهره(پشه خاکی) یه شکل لپتومونادی (پروماستیگوت) میباشد.

انتقال انگل:

راه انتقال سالک از طریق نیش پشه ماده است که انگل را با نیش زدن پوست فرد سالم به وی منتقل می کند. پس از اینکه انگل وارد بدن فردسالم شد ، یک دوره نهفتگی ( کمون ) را به مدت چند هفته تا چند ماه طی می کند . سپس در محل نیش پشه یک پاپول ( برجستگی کوچک ) ایجاد شده وتدریجا " بزرگ می شود . بعد از گذشت مدتی زخمی به قطر 1 تا 2 سانتی متر همراه با دلمه برروی آن ایجاد می شود که ممکن است ترشح نیز داشته یا نداشته باشد.

این زخم دربیشترموارد بدون درد است و بیمار علائم عمومی مانند تب و بی حالی نیز ندارد. التیام زخم ، اگردرمان نشود، چندماه و گاهی تا یک سال یا بیشتر به طول می انجامد و به همین دلیل به نام " سالک " معروف شده است. بعد از التیام زخم ، جوشگاه ( اسکار )1 فرورفته آن باقی می ماند که به ویژه در مناطقی ازبدن مانند صورت مشکلاتی را از نظر زیبایی برای فرد به وجود می آورد.

وقتی که پشه سالم ، حیوان یا فرد بیمار را نیش می زند، انگل وارد بدن پشه شده و در آنجا به فرم بیماری زا تبدیل و قابلیت انتقال به فرد سالم بعدی را پیدا می کند. انگلی که از راه نیش پشه وارد پوست فردسالم می شود بیماری زایی بسیار بیشتری ( چندصدبرابر) نسبت به انگلی دارد که در محیط کشت پرورش داده شده و به طرق مصنوعی به فرد سالم تلقیح گردد. علت این امر را در وجود انواع خاصی از " ایمونومودولیتورها "2 دربزاق پشه ماده می دانند

ناقل سالک :

ناقل سالک (لیشمانیا ) پشه خاکی از جنس فلبوتوموس است. پشه خاکی در اندازه دو تا سه میلی متری ، موقع نشستن ، بال های خود را به شکل عدد ۷ نگه می دارد و بصورت جهشی پرواز می کند. پشه خاکی ها از سطح پوست خون خواری می کنند. در زمان خون خواری از زخم سالک انگل را می خورند و پس از یک هفته از طریق نیش ، و خون خواری ، آن را به فرد سالم انتقال می دهند.

این پشه های خاکی بیشتر در تاریکی یعنی از زمان غروب آفتاب تا سحر فعالیت دارند، شعاع حرکت آنها کم است و بیش از چند صدمتراز محل تغذیه خود دور نمی شوند، و کوچکند. اندازه آنها در حدود دوتاسه میلی متریعنی یک سوم پشه های معمولی است لذا اغلب می توانند از منافذ توری های پنجره عبورکنند. این نوع از پشه ، بی صداست ( فاقد صدای وزوز خفیفی است که ازسایر پشه ها ممکن است شنیده شود) وممکن است اصلا " متوجه نیش زدن آنها نشوید. خطر گزش پشه از غروب آفتاب تا سحر بیشتر از سایرمواقع شبانه روز است لذا توصیه می شود که دراین مواقع حتی الامکان از کار وفعالیت در فضاهای باز اجتناب نمایید. پشه ها طی گرمای روز فعالیت کمتری دارند

ارتفاع پرواز این پشه ها کوتاه است و بیشترین فعالیت پشه صبح زود و هنگام غروب و بعد از آن است . این پشه ها که از خون انسان و سایر حیوانات خصوصا زخمهای سالکی تغذیه میکنند وقتی هوا گرم است اقدام به پرواز نمیکنند و به همین دلیل به آنها پشه های نازنازی میگویند.

شيوع ليشمانيازيس در سگ هاي شكاري ايالات متحدي
در سال 1999 سگ هاي شكاري باشگاهي در ميل بروك نيويورك مبتلا به يك بيماري ناشناخته اي شدند نشانه هايي كه در آنها مشهود بود عبارت بودند از ضعف , خونريزي , از دست دادن موها و نارسايي كليه , بيش از 24 تا از سگ ها مردند . آزمايش مايعات مفصلي سگ هاي بيمار منجر به شناسايي انگل هاي ليشمانيايي شد و پس از آن تمام سگ هاي شكاري ( Fox hound ) آمريكا تحت آزمايش قرار گرفتند و 12 درصد از آنها پادتن بر عليه ليشمانيا داشتند ولي نه در سگهاي ولگرد ميل بروك و نه سگهاي ولگرد ساير نقاط آمريكا پادتني مشاهده نشد
.انتقال اين بيماري مبهم بود .چون از چهارگونه پشه خاكي موجود در ايالات متحده هيچكدام به جز در نیوجرسي قادر به زندگي در شمال نيستند . دانشمندي در والتر رايد چنين نظريه داد كه سگها با تماسهاي جنسي يا تماس زخمها ممكن است همديگر را آلوده كرده باشند البته متخصصين ليشمانيا با اين نظر موافق نيستند .

آنها نظرشان براين است كه سگها زمانيكه در سفر جنوب بودند بوسيله پشه خاكي گزيده شده اند يك احتمال ديگر اينكه گونه ناشناخته اي از پشه خاكي در محل باشد يا حتي ناقلين ديگري وجود داشته باشد گونه ليشمانيا , ليشمانيا ايفانتوم است كه به احتمال پايين بودن سطح اپيدميكي آن در افراد ايالات متحده وجودش فراموش شده است

تشخیص:

برای تشخیص بیماری ، علاوه بر شرح حال و معاینه می توان از آزمایشگاه کمک گرفت . نمونه برداری با تراشیدن قسمتهایی از کناره یا قاعده زخم و مشاهده آنها پس از رنگ آمیزی گیمسا3 ، از روش های رایج در این زمینه است . حساسیت این روش 70 تا 75 درصد است. قبل از نمونه گیری باید محل زخم تمیز وخشک گردد. هرچه از زمان شروع بیماری گذشته باشد تعداد انگل ها کمتر و پیداکردن جسم لیشمن سخت ترمی شود. کشت ، پانچ بیوپسی4 ، آسپیراسیون سوزنی5 ، و پی سی آر نیز در این زمینه به کار رفته است.

درمان:

تزریق ترکیبات آنتی موان پنج ظرفیتی (pentostam یا Glucantime) یا سه ظرفیتی (Stibophen) با نام تجاری (Fouadin) بهترین نتایج درمانی را دارد. به جهت درمان عفونت های باکتریال که به ضایعه اضافه شده اند تجویز آنتی بیوتیک مناسب لازم و موجب تسریع در بهبود زخم می شود

بر اساس مطالعات سالهای اخیر تعداد بیماران ایرانی مبتلا به لیشمانیوز جلدی که به مگلومین آنتیمونیت (گلوکانتیم) , اولین خط درمان دارویی در ایران, پاسخ مطلوبی نداده اند, رو به افزایش است. این مطالعه جهت تعیین ارتباط بین پاسخهای بالینی (بهبود یا عدم بهبود) با میزان حساسیت انگل های لیشمانیا تروپیکا به گلوکانتیم طراحی شد.

یافته ها به طور خطا ناپذیری تایید نمودند که بیماران با زخم های بهبود نیافته , آلوده به انگل های لیشمانیا تروپیکای مقاوم به گلوکانتیم بودند. مطالعات بعدی بر روی ایزوله های مقاوم نشان داد که مقاومت پایدار بوده و توسط یک ممانعت کننده بیوسنتز گلوتاتیون به نام بوتیونین سولفوکسیمین میتوان مقاومت را معکوس نمود.

ایمنی شناسی:

نظر به اينكه آماستيسگوت در درون فاگوليزوزوم ماكروفاژهاي ميزبان قرار مي گيرند لذا واكنش ايمني هومورال بدليل مخفي بودن انگل ليشمانيا شكل نمي گيرد از آنجائيكه انگل هاي درون سلولي در معرض واكنش هومورال ميزباني نيستند پادتن هاي گردش خون تاثيري بر عفونت ندارند وحتي ممكن است مضر نيز واقع شوند ايمني بطور كلي وابسته به ایمنی سلول است و اين براساس مشاهدات زير است .

1- تخليه سلولهاي Bدر حيوانات تاثيري بر جريان يك عفونت ندارد .
2- جلوگيري از عمل پادتن ها بوسيله ضد (mIg) بر عفونت ندارد .
3- درحاليكه سطحm Ig و IgG بالاست ولي قادر به حفاظت در برابر عفونت نيست با استفاده از سويه هاي همخون موش هايي كه از نظر ژنتيكي مشخص ومعلوم هستند آنهايي كه در مقابل ليشمانياي ماژور جلدي بهبودي يافتند و آنهايي كه بهبودي نيافتند موجب افزايش دانش ما در مورد واكنش ايمني در برابر ليشمانيا است . دو كشف اساسي در اين سیستم عبارتند از :

1- دو مسير براي سلولهاي كمكي تي ( T Helper ) وجود دارد .افزايش (1 ( Helper منجر به محافظت و افزايش ( T Helper2 ) منجر به وخامت بيماري ميشود .

2- علاوه بر اين حفاظت خودكار , ماكروفاژها نيز يك سيستم دفاعي ديگر دارند كه با توليد عامل نكروز توموري آنها (TNFalpha) كه باعث تحريك در توليد آنزيم اكسيد نيتريك سنستتاز مي شود .

پیشگیری:

1- اسپري حشره كشهاي ابقايي و به كار بردن مواد دوركننده روي پوست : اسپري كردن يك اقدام كنترل مؤثر براي ليشمانيوزپوستي شهري است، ولي براي نوع روستايي غيرمعمول است .
2- مبارزه با مخزن بيماري : در نوع شهري از بين بردن سگهاي ولگرد، حذف محيطهاي مساعد زندگي و تكثير آنها و همچنين پوشيدن زخم سالكي براي جلوگيري از آلوده شدن پشه هاي ناقل لازم است .
در نوع روستايي، مبارزه با جوندگان ، طعمه گذاري و لانه كوبي، دفع صحيح زباله و حذف زمينه هاي مساعد رشد و تكثير جوندگان مؤثر خواهد بود.
3- مبارزه با ناقل بيماري : تأمين بهداشت محيط، حذف مناطق رشد و تكثير پشه مانند محلهاي تجمع زباله ، نخاله هاي ساختماني و كود حيواني ، ساختمانهاي نيمه كاره و تسطيح و بهسازي حوالي مناطق مسكوني از اولويت ويژه اي برخوردار است . سمپاشي از اقدامات نهايي است كه درصورت لزوم، آن هم در نوع شهري مي تواند مورد استفاده قرار گيرد. البته به لحاظ خطر بروز انواع مقاوم نسبت به سم ، عوارض زيست محيطي آن و احتمال مهاجرت ناقل به مناطق مجاور و جديد، سمپاشي از كمترين اولويت برخوردار است .با توجه به اينكه در نوع روستايي، محل رشد و تكثير پشه ها عمدتاً در لانه جوندگان مي باشد و معمولاً افراد درهنگام غروب در خارج از اماكن مورد گزش قرار مي گيرند، سمپاشي كمترين تأثير را در كنترل ناقل خواهد داشت .
4- حفاظت فردي : از مهمترين بخشهاي پيشگيري، آموزش مردم براي حفاظت خود از گزش پشه ناقل مي باشد. نصب توري پنجره ، استفاده از پشه بندهاي آغشته به سم (دلتامترين )، خودداري از انباشتن زباله و كودحيواني در مناطق مسكوني ، بهسازي اماكن ، رعايت فاصله مناسب زندگي انسان و دام ، پوشاندن زخم و تميز نگه داشتن آن ، شناسايي و درمان مبتلايان به سالك براي كاهش مخازن انگلي ، تخريب اماكن متروكه ، كنترل كودكان براي بازي در مكانهاي آلوده در عصرها و غروب آفتاب و رعايت احتياط در موقع كشاورزي در ساعت خاصي از روز، همگي از نكات مهمي هستند كه بايد در آموزش روشهاي پيشگيري مورد توجه قرار گيرند.
توليد واكسن نيز در كشور ايران در دست تحقيق و تجربه مي باشد كه تاكنون واكسن مناسب قابل استفاده براي عموم توليد نگرديده است

پراكندگي ليشمانيازيس:

حدود 12 ميليون نفر از 88 كشور جهان به ليشمانيازيس مبتلا ست از كشورها 16 كشور جز كشور هاي توسعه يافته جهان هستند تخمين زده مي شود حدود 350 ميليون نفر در معرض ابتلا به گونه هاي مختلف ليشمانيا هستند .

بروز موارد جديد در سال ، حدود 2 ميليون نفر است ( 5/1 ميليون ليشمانياي جلدي و نیم میلیون نفر ليشمانياي احشايي) مثل خيلي از بيماريهاي گرمسيري عفونت هاي ليشمانيايي با توسعه اقتصادي ساخت بشر و تغييرات محيط اطراف توسط انسانها باعث افزايش تعارض ( در معرض قرار گرفتن ) انسان با پشه خاكي ناقل بيماري باشد برداشت الوار از جنگل ها استخراج معادن ، سدسازي ها ، تعريض اراضي براي كشت ، برنامه هاي جديد آبياري ، جاده سازي و جنگل ها دست نخورده از جمله در آمازون ، گسترش مهاجرت هاي اقتصادي و شهرنشيني هاي فزاينده و سريع در سطح جهان علل اصلي افزايش موارد ابتلا به اين بيماري است .
بيماري هميشه بعنوان يك زئونوز بوده است . نوعي از موش موسوم به جربيل بعنوان اصلي ترين مخزن ليشمانيا تروپيكا در مركز آسياست و در بعضي از مناطق سگ وگربه وسنجاب ها نيزعفوني ميگردند . در آمريكاي لاتين جوندگان بعنوان مخزن براي گونه هايي از ليشمانيا هستند

بيماري در بسياري از كشورهاي گرمسير به صورت بومي ديده مي شود. شايعترين محل ضايعات در نواحي باز بدن بخصوص صورت است .
بيماري سالك در بسياري ازكشورهاي مناطق حاره و تحت حاره شيوع دارد و بيماري در نقاط مختلف آسيا نظير چين ، سوريه ، عربستان ، عراق ، ايران ، فلسطين ، قفقاز و جنوب شرقي روسيه ، پاكستان ، افغانستان و هند شايع است . همچنين از كشورهاي اطراف مديترانه و كشورهاي آفريقايي موارد متعددي از بيماري گزارش مي گردد.
از كانونهاي مهم بيماري در ايران نواحي مرزي در مرز تركمنستان ، ناحيه سرخس ، لطف آباد، تركمن صحرا، منطقه اسفراين در استان خراسان ، خوزستان ، قم ، كاشان ، طبس و بخصوص مهمترين كانون اصفهان آن هم در ناحيه شرق و شمال آن (شهرستان برخوار و ميمه )، شمال شرق (شهرستانهاي اردستان ، نطنز، آران و بيدگل و كاشان ) مي باشد كه از مناطق بومي كشور

بیماری سالک

مطالب مشابه :

بیماری سالک

چگونه چين دومين اقتصاد بزرگ جهان شد؟

جداول جدید حق بیمه شخص ثالث

چرخه زندگی پلاسمودیوم در ۲ میزبان مهره دار و بی مهره

مقایسه اقتصاد ترکیه با اقتصاد ایران

زندگینامه آدام اسمیت

برنامه کلاسی نیمسال اول 92-93

داینوفلاژله ها( dinoflagellates)