بازتواني قلبي

تخمين زده مي‌شود که حدود 80 ميليون آمريکايي (يک نفر از هر 3 نفر جمعيت ايالات متحده) مبتلا به بيماري‌هاي‌ قلبي ـ عروقي باشند که علت اصلي موربيديته و مرگ و مير در سراسر جهان محسوب مي‌شوند. تنها در ايالات متحده، هر سال بيش از 850 هزار مورد مرگ در اثر بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي روي مي‌دهد و بيش از 8 ميليون آمريکايي يک بار دچار حمله قلبي شده‌اند. هر سال تقريباً 7 ميليون عمل [جراحي يا مداخله‌اي] قلبي ـ عروقي فقط در بيمارستان‌هاي ايالات متحده انجام مي‌شود. بازتواني قلبي برنامه جامعي است مشتمل بر ارزيابي بيمار، کاهش عوامل خطرزاي او (مثل کنترل چربي‌ها، تنظيم وزن بدن)، فعاليت فيزيکي و مراقبت در طول زمان است که براي کاستن از اثرات بيماري قلبي ـ عروقي طراحي شده است و ابزاري اثربخش براي تخفيف شدت بيماري و ناتواني محسوب مي‌شود. پزشکان خانواده اجراي بخش‌هاي زيادي از اصول بنيادي بازتواني جامع قلبي را به صورت بخشي از طبابت روزمره خود بر عهده دارند. با اين حال، به کارگيري برنامه‌هاي اختصاصي بازتواني قلب سبب تقويت بيشتر اصول تغذيه، فعاليت فيزيکي، کاهش عوامل خطرزا و تندرستي بيماران مي‌شود. با وجودي که شواهدي در دست است که نشان مي‌دهد برنامه‌هاي ساختاريافته سبب بهبود کيفيت زندگي مي‌شوند و مرگ‌ و مير بيماران مبتلا به بيماري شريان کرونري (و ساير اشکال منتخب بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي) را مي‌کاهند، استفاده از خدمات بازتواني قلبي کمتر از حد مورد انتظار است...

بيماري‌هاي قلبي‌ ـ عروقي علت اصلي مرگ را در سراسر دنيا تشکيل مي‌دهد. در سطح جهان، 30 از مرگ‌ها (تقريبا 17 ميليون مرگ در سال) قابل انتساب به بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي هستند. حدود 80 ميليون (نزديک به يک نفر از هر 3 نفر) آمريکايي دچار بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي هستند و تقريباً هر سال 8 ميليون نفر از جمعيت اين کشور دچار حمله قلبي مي‌شوند. هر سال حدود 7 ميليون عمل قلبي ـ عروقي (جراحي و غيرجراحي) در بيمارستان‌هاي آمريکا انجام مي‌شود. تنها در سال 2006، برآورد کل هزينه مستقيم و غيرمستقيم مرتبط با درمان بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي بالغ بر 400 ميليارد دلار بوده است. پيشگيري اوليه همچنان يک اولويت سلامت محسوب مي‌شود. بازتواني قلبي جزء مهمي از برنامه جامع پيشگيري ثانويه بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي را تشکيل مي‌دهد که مي‌تواند مرگ‌ومير قلبي ـ عروقي تعديل شده از نظر سن را تا حدود 50 کاهش دهد.

تعريف

بازتواني قلبي نخستين بار از سوي خدمات سلامت عمومي ايالات متحده به عنوان يک برنامه جامع درازمدت مشتمل بر «ارزيابي پزشکي، تجويز برنامه ورزشي، اصلاح عوامل خطرزاي قلبي، آموزش و مشاوره» تعريف شد. اين برنامه‌ها به طور اختصاصي براي «محدود ساختن آثار فيزيولوژيک و روانشناختي بيماري قلبي، کاهش خطر مرگ‌ ناگهاني يا انفارکتوس مجدد، کنترل علايم قلبي، پايدار کردن يا معکوس نمودن روند آترواسکلروز و تقويت وضعيت رواني ـ اجتماعي و شغلي برخي از بيماران منتخب» طراحي شده بودند. انجمن بازتواني قلبي ـ عروقي و ريوي آمريکا و انجمن قلب آمريکا(1) (AHA) اين تعريف را مختصري بازنگري کرده‌اند و چنين عنوان نموده‌اند: «بازتواني قلبي اشاره به مداخلاتي هماهنگ و چند رويه دارد که براي بهينه‌سازي کارکرد فيزيکي، روانشناختي و اجتماعي بيمار قلبي طراحي شده‌اند و علاوه بر اين، هدف از آنها پايدار نمودن، کند کردن يا حتي معکوس نمودن روند زمينه‌اي آترواسکلروز و متعاقباً کاهش مرگ‌ومير و موربيديته است».

اصول کلي شناسايي بيمار مناسب، شرکت در برنامه بازتواني قلبي، کاهش عوامل خطرزا با يک برنامه جامع و مراقبت در طول زمان با اصول طب خانواده و اصول مدرن پزشکي خانواده همخواني دارد. الگوي زيست ـ روانشناختي سلامت که در اجزاي اساسي برنامه‌هاي ساختارمند بازتواني قلبي بسط يافته و ريشه دوانده، کاملاً براي مراقبت همه‌جانبه و کل‌نگر مناسب است. پزشکان خانواده براي مشارکت در تمام اين حوزه‌هاي مراقبت سلامت و تسهيل [پياده‌سازي] آنها، کاملاً از شرايط مطلوب برخوردارند و بسياري از آنها به صورت روتين، اجزاي مراقبتيِ کاهش عوامل خطرزا و مشاوره براي اصلاح وضعيت تغذيه و فعاليت فيزيکي را در طبابت روزمرة خود جاي داده‌اند. مزيت يک برنامه بازتواني قلبي رسمي آن است که مي‌تواند به صورت اختصاصي اجزاي کليدي پيشگيري ثانويه را به شيوه‌اي ساختارمند، درجه‌بندي‌ شده و مدون و به صورت يکپارچه به کار بندد.

توصيه‌هاي کليدي براي طبابت

توصيه باليني

رتبه‌بندي شواهد

بازتواني قلبي براي بيماران مبتلا به STEMI توصيه مي‌شود.

بازتواني قلبي براي بيماران مبتلا به non-STEMI توصيه مي‌شود.

بازتواني قلبي براي بيماران مبتلا به آنژين صدري پايدار مزمن توصيه مي‌شود.

بازتواني قلبي بايد به تمام بيماراني که عمل CABG (جراحي باي‌پس شريان کرونري) انجام داده‌اند، توصيه شود.

STEMI : انفارکتوس ميوکارد با بالارفتن قطعه ST

A : شواهد بيمار محور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B : شواهد بيمار محور غيرقطعي يا داراي کيفيت محدود؛ C : اجماع، شواهد بيمار محور غيرقطعي، طبابت رايج، عقيده صاحبنظران يا مجموعه موارد باليني.

نامزدهاي برنامه بازتواني قلبي

از قديم، بازتواني قلبي پس از انفارکتوس حاد ميوکارد (MI) مورد استفاده قرار مي‌گرفته است اما بسياري از بيماران ديگر نيز از فوايد برنامه‌هاي ساختاريافتة بازتواني قلبي بهره مي‌برند (جدول 1). مراکز خدمات بيمه‌اي مديکر (Medicare) و مديکيد (Medicaid) مواردي چون جراحي باي‌پس شريان کرونري(1) (CABG)، آنژين صدري پايدار، مداخله کرونري از طريق پوست(2) (PCI)، ترميم يا تعويض دريچه قلب و پيوند قلب را به عنوان ساير انديکاسيون‌هاي بازتواني قلبي رسمي به رسميت مي‌شناسند. همچنين شواهد موجود از سودمندي بازتواني قلبي براي بيماران دچار نارسايي قلب خبر مي‌دهند. در حال حاضر، خدمات بيمه مديکر برنامه‌هاي بازتواني قلبي را تا سقف حداکثر 3 جلسه در هفته براي مدت 3 ماه پوشش مي‌دهد. بازپرداخت بيمه مديکر در مورد بيماران دچار MI حاد، بيماراني که CABG، PCI، جراحي دريچه قلب يا پيوند قلب شده‌اند و بيماران مبتلا به آنژين پايدار انجام مي‌شود.

شواهد اثربخشي

يک برنامه جامع بازتواني قلب در صورتي که براي بيماران درست انتخاب شده به کار رود، به نتايج مثبت متعددي منجر مي‌گردد. علايمي همچون آنژين، تنگي‌نفس و خستگي در بيمار کاهش مي‌يابند. همچنين علايم مربوط به افسردگي به دنبال يک حادثه قلبي عمده نيز کاهش مي‌يابند. عملکرد ورزشي و توانايي انجام فعاليت‌هاي مربوط به زندگي روزمره افزايش پيدا مي‌کنند. کيفيت زندگي و توانايي فرد بيمار در مراقبت از خود نيز بهتر مي‌شود. ميزان بستري شدن در بيمارستان و غيبت از کار کاهش پيدا مي‌کند.

چندين فرابررسي براي ارزيابي اثربخشي بازتواني قلبي در مورد بيماري آترواسکلروتيک شريان کرونري و MI انجام شده است. داده‌هاي تجمعي به دست آمده از اين فرابررسي‌ها حکايت از آن دارد که در بيماراني که پس از MI تحت پوشش برنامه‌هاي جامع بازتواني قلبي قرار مي‌گيرند در مقايسه با بيماراني که در هيچ برنامه ساختاريافته‌اي شرکت نمي‌کنند، ميزان مرگ‌ومير ناشي از تمام علل 28-15 کاهش (تعداد بيماران مورد نياز براي درمان(3) [NNT] = 6-4 نفر) و ميزان مرگ‌ومير قلبي 31-26 کاهش (NNT = 4-3 نفر) مي‌يابد. تخمين زده مي‌شود که حدود 50 از اين کاهش حاصل در مرگ‌ومير قلبي به تغييرات حاصل در سبک زندگي و بهبود وضعيت عوامل خطرزاي
قلبي ـ عروقي مربوط باشد. راهکارهاي طبابت باليني ارايه شده توسط انجمن قلب آمريکا (AHA) و کالج کارديولوژي آمريکا(4) (ACC)، استفاده از برنامه‌هاي بازتواني قلبي را پس از MI با بالا رفتن قطعهST
(STEMI) و MI بدون بالا رفتن قطعه STه(non-STEMI) توصيه مي‌کند.

يک مرور کاکرين (Cochrane) شواهد مربوط به فوايد بازتواني قلبي به دنبال MI را در سال 2001 مورد بررسي قرار داده است. در اين بررسي، محققان داده‌هاي مربوط به 32 کارآزمايي مجزا را که واجد معيارهاي ورود به مطالعه بودند، مورد ارزيابي قرار دادند. به طور کلي، ميزان مرگ‌ومير ناشي از تمام علل به دنبال برنامه‌هاي بازتواني قلبي که فقط شامل ورزش بودند در مقايسه با برنامه‌هاي گروه شاهد، 27 کاهش داشت. برنامه‌هاي مبتني بر ورزش از نظر کاهش کلي در پيامدهاي باليني نامطلوب مشابه با برنامه‌هاي جامع بازتواني (يعني برنامه‌هايي که شامل ترک سيگار، مشاوره رواني ـ اجتماعي و ساير مداخلات جهت اصلاح عوامل خطرزا هستند) بودند. در اين بررسي نشان داده شد که بازتواني قلبي پس از MI از نظر کاهش موربيديته و مرگ‌ومير فايده‌بخش است و براي بيماران مبتلا به آنژين مزمن پايدار نيز توصيه مي‌شود.

داده‌هاي حمايت‌کننده از بازتواني قلبي به دنبال CABG از نظر حجم کمتر از داده‌هاي مربوط به بازتواني پس از MI هستند اما همچنان از نقش بازتواني قلبي در اين شرايط حمايت مي‌کنند. ميزان حوادث قلبي ـ عروقي در بيماراني که 10 سال پس از عمل CABG در يک برنامه بازتواني قلبي جامع شرکت کرده بودند، 18 بود؛ در مقايسه اين ميزان در بيماراني که از شرکت در بازتواني قلبي سر باز زده بودند به 35 مي‌رسيد (NNT = 5/5 نفر). راهکارهاي AHA/ACC در مورد CABG توصيه مي‌کند که بيماراني که تحت عمل CABG قرار گرفته‌اند از برنامه‌هاي بازتواني قلبي استفاده کنند.

جدول 1. انديکاسيون‌هاي بازتواني قلبي

بيماران داراي سابقه:
بيماري آترواسکلروتيک شريان کرونري

نشانگان حاد کرونري

انفارکتوس ميوکارد

جراحي باي‌پس شريان کرونري

مداخله کرونري از طريق پوست

آنژين صدري پايدار

بيماري آترواسکلروتيک عروق محيطي

بيماري شريان‌هاي محيطي

پيوند قلب

نارسايي پايدار احتقاني قلب

جراحي دريچه قلب

دستگاه‌هاي کمک‌بطني (ventricular assist devices)

نارسايي احتقاني قلب(5) (CHF) انديکاسيون ديگري براي بازتواني قلبي به شمار مي‌رود. استقامت قلبي ـ تنفسي که از طريق شاخص حداکثر اکسيژن مصرفي (VO2max) محاسبه مي‌شود، در بيماران مبتلا به CHF که در برنامه بازتواني قلب شرکت کردند 30-15 افزايش نشان داده است. همچنين ميزان مرگ‌ومير اين بيماران در مقايسه با گروه شاهد به طور معني‌داري کاهش داشته است.

در مورد بيماراني که تحت عمل پيوند قلب قرار گرفته‌اند يا جراحي دريچه‌اي داشته‌اند، داده‌هاي کمي در مورد تاثير بازتواني قلبي وجود دارد. يک بررسي مروري نشان‌ داده است که بازتواني قلبي مي‌تواند VO2max را تا 50 در بيماراني که تحت پيوند قلب قرار گرفته‌اند، بهبود بخشد. بيماراني که به دنبال عمل جراحي تعويض دريچه در برنامه بازتواني قلب شرکت نموده‌اند، 25 افزايش در VO2max و نيز 25 افزايش در ظرفيت کارکردي داشته‌اند. نقش بازتواني قلبي در بهبود ميزان بقا در اين دسته از بيماران نامشخص است.

اجزاي يک برنامه جامع بازتواني قلب

هدف از بازتواني قلبي، بازگرداندن بيماران مبتلا به بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي به سطحي از سلامت مطلوب از طريق بکارگيري برنامه‌هايي مشتمل بر ورزش منظم با يا بدون آموزش بيماران يا حمايت رواني ـ اجتماعي است. بنابراين در زمان ارجاع بيماران براي بازتواني قلبي، لازم است بدانيم که هر يک از اين برنامه‌ها از چه ساختارهايي تشکيل شده‌اند. رسمي‌ترين برنامه‌هاي بازتواني قلبي داراي چندين جزء اساسي هستند که قابليت جايگزيني با يکديگر داشته، هدف از آنها ارتقاي عملکرد ورزشي فرد بيمار، تشويق او به ايجاد تغييراتي در سبک زندگي و بهبود سلامت رواني ـ اجتماعي وي است.

در تمام برنامه‌‌هاي بازتواني قلب لازم است در بدو ورود بيمار به برنامه، ارزيابي رسمي در مورد شرايط بيمار انجام شود. اين ارزيابي ابتدايي شامل شرح حال و معاينه فيزيکي بيمار، بررسي داده‌هاي مربوط به آزمون‌ها يا مداخلات صورت گرفته براي او و نيز طبقه‌بندي خطر است. سپس هر بيماري بايد يک برنامه مختص به خود براي پيشگيري ثانويه داشته باشد که هدف از طراحي آن، هدف قرار دادن عوامل خطرزاي اختصاصي آن بيمار است. اجراي اين برنامه عبارتند از مشاوره تغذيه، کنترل وزن، ترک سيگار، مشاوره فعاليت فيزيکي و يک برنامه هدفمند براي فعاليت فيزيکي. اوايل، اکثر برنامه‌هاي بازتواني از ورزش‌هاي تحت نظارت استفاده مي‌کنند تا هم اطمينان حاصل نمايند که بيمار فعاليت‌هاي توصيه‌شده را به درستي انجام مي‌دهد و هم بيمار را از نظر بروز علايم [قلبي] در جريان ورزش غربالگري نمايند. استانداردهاي برنامه‌اي ثبت‌شده و سنجه‌هاي عملکردي مقرري وجود دارد تا به عنوان راهنمايي براي راه‌اندازي و پياده‌سازي خدمات بازتواني قلب مورد استفاده قرار گيرند.

از قديم، مراحل پيشروي در برنامه‌هاي بازتواني قلب بر حسب تشخيص بيمار و منبعي که وي را ارجاع کرده، مشخص شده‌اند. مرحله يک در زمان بستري به دليل MI حاد يا ساير حوادث کرونري مشابه انجام مي‌شود. در طول اين مرحله، بيمار بايد فعاليت فيزيکي ساختاريافته و تحت نظارتي را انجام دهد. آموزش بيمار، اصلاح عوامل خطرزا و طبقه‌بندي خطر با استفاده از تست‌هاي ورزش درجه‌بندي شدة سطح پايين در طول مدت بستري در بيمارستان اتفاق مي‌افتد. مرحله دو، همان مرحله بازتواني قلبي سرپايي ابتدايي است. در طول اين مرحله که پس از ترخيص از بيمارستان انجام مي‌شود، بيمار در يک برنامه تحت نظارت شامل فعاليت فيزيکي، مشاوره تغذيه، اصلاح عوامل خطرزا و حمايت رواني ـ اجتماعي شرکت مي‌کند. به منظور افزايش ميزان پايبندي بيمار به اين برنامه‌ها، مي‌توان برنامه‌هايي را طراحي کرد که قابليت اجرا در منزل، در درمانگاه سرپايي، در بخشي از بيمارستان يا حتي در مراکز غيربيمارستاني داشته باشند. سنجه‌هاي عملکردي مربوط به برنامه‌هاي بازتواني قلب نيز موجود هستند (جدول 2). مرحله سه (مرحله سرپايي انتهايي) سعي دارد تا تغييرات سبک زندگي را که در مراحل يک و دو نهادينه شده‌اند، تداوم بخشد. در طول اين مرحله، ارزيابي‌هاي دوره‌اي علايم باليني بيماران، عوامل خطرزا، مصرف داروها و حمايت رواني ـ اجتماعي انجام مي‌شود. مراحل دو و سه اجزاي اصلي پيشگيري ثانويه را تشکيل مي‌دهند و نقطه تمرکز اصلي بازتواني قلب محسوب مي‌شوند.

رهنمودهاي نهايي

با وجود فوايد آشکار بازتواني قلبي در جمعيت‌هاي مختلفي از بيماران مبتلا به بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي، اين برنامه‌ها عمدتاً کمتر از حد مناسب مورد استفاده قرار مي‌گيرند. در ايالات متحده، داده‌هاي مديکر حاکي از آن است که خدمات بازتواني قلبي تنها در 14 از بيماران واجد شرايطي که به خاطر MI در بيمارستان بستري شده‌اند و نيز در 31 از بيماران واجد شرايطي که جراحي CABG انجام داده‌اند، مورد استفاده قرار مي‌گيرد. داده‌هاي مربوط به انگلستان نيز ارقام مشابهي را نشان مي‌دهد.

جدول 2. سنجه‌هاي عملکردي براي برنامه‌هاي بازتواني قلب

سنجه عملکرد

هدف

مداخله

کنترل فشار خون

فشار خون طبيعي (کمتر از 90mmHg/140 يا کمتر از gHmm80/130 در بيماران ديابتي)

اصلاح سبک زندگي؛ دارو درماني

افسردگي

ارزيابي وجود يا عدم وجود افسردگي

استفاده از ابزارهاي مورد قبول براي غربالگري افسردگي، همراه با مداخله در صورت انديکاسيون داشتن

کنترل ديابت

سطح هموگلوبين A1C کمتر از 7?

آموزش بيماران ديابتي براي مراقبت از خود، اصلاح وضع تغذيه و کنترل وزن، برنامه‌ريزي براي فعاليت فيزيکي

ظرفيت ورزشي

ارزيابي ميزان تحمل ورزش تا حد محدوديت به واسطه علايم باليني

دستور ورزشي هر بيمار بايد متناسب با شرايط جسماني او باشد

کنترل چربي

سطح ليپوپروتئين کم‌چگال (LDL) براي بيماران مبتلا به بيماري‌هاي

قلبي‌ ـ عروقي بايد زيرLd/100mg باشد

اصلاح سبک زندگي؛ دارو درماني

فعاليت فيزيکي

30 دقيقه در روز، 5 روز در هفته

برنامه‌ريزي فعاليت‌فيزيکي بايد متناسب با نيازها و توانايي‌هاي هر بيمار باشد

داروهاي پيشگيري

پايبندي به اين داروها

مشاوره پيشگيرانه متناسب با سن و جنس بيمار (و مداخله حسب لزوم)

مصرف دخانيات

اجتناب يا ترک

برنامه ترک سيگار

کنترل وزن

شاخص توده بدن (BMI) در محدوده 9/24-5/18 و دور کمر کمتر از 40 اينچ [حدود 102 سانتي‌متر] براي آقايان و کمتر از 35 اينچ [حدود 89 سانتي‌متر] براي خانم‌ها

برنامه چندتخصصي براي اصلاح رژيم غذايي، برنامه‌ريزي فعاليت فيزيکي و حمايت رواني ـ اجتماعي

عوامل متعددي در استفادة کمتر از حد از برنامه‌هاي بازتواني قلب نقش دارند. شايع‌ترين موانع ذکر شده عبارتند از: فاصله از مراکز اجراي برنامه بازتواني؛ مسايل مربوط به حمل و نقل؛ اعتماد به نفس پايين بيمار؛ و پايين بودن ميزان ارجاع از سوي پزشک، اطلاعات ناکافي در مورد فوايد اين برنامه‌ها و فقدان حمايت اجتماعي. گذشته از اين، بسياري از بيماران پس از ثبت نام در يک برنامه بازتواني قلب، از ادامه آن کناره‌گيري مي‌کنند. عوامل مرتبط با عدم پايبندي بيماران به اين برنامه‌ها عبارتند از: سن بالا، جنس مونث و پايين بودن سطح فعاليت فيزيکي فرد قبل از ابتلا به بيماري. با آگاهي از اين موضوع که برنامه‌هاي بازتواني قلب در حال حاضر کمتر از حد مناسب مورد استفاده قرار مي‌گيرند، بسياري از بيماران حاضر يا قادر به تکميل اين برنامه‌ها نيستند و عده‌اي ديگر از بيماران نيز تغييرات سبک زندگي را پس از اتمام اين برنامه‌ها به صورت پايدار ادامه نمي‌دهند، بانک اطلاعاتي مرورهاي نظام‌مند کاکرين اخيراً اقدام به بررسي مقالات پزشکي موجود نموده تا بتواند توصيه‌هايي مبتني بر شواهد در خصوص استفاده از اين برنامه‌ها و پايبندي به آنها ارايه کند.

پزشکان خانواده به عنوان پيکره‌هاي مرکزي هماهنگ‌سازي در تيم پزشکي، نقش مهمي را بر عهده دارند. اين نقش مهم شامل مواردي است همچون: ترويج سلامت قلبي ـ عروقي از طريق اراية روتين خدمات پيشگيري اوليه و ثانويه؛ شناسايي بيماراني که از يک برنامه ساختاريافتة بازتواني قلب سود مي‌برند و کمک به آنها جهت ثبت نام در اين برنامه‌ها؛ تشويق شرکت‌کنندگان در اين برنامه‌ها براي اتمام دوره برنامه؛ و ارايه مراقبت‌هاي پيگيري طولاني براي بيماراني که اين برنامه‌ها را به اتمام رسانده‌اند. پزشکان خانواده همچنين در مديريت هر سه مرحله بازتواني قلبي نقش کليدي ايفا مي‌کنند و حضورشان براي تداوم برنامه توسط بيماران جنبه حياتي دارد. پزشکان خانواده با اطلاع از مراکز بازتواني قلبي که در محدوده جغرافياي کاري‌شان داير هستند و نيز ارايه مراقبت مداوم و خدمات مشاوره‌ پيشگيرانه و فراهم ساختن مامني براي بيماران مبتلا به بيمار‌هاي قلبي ـ عروقي، مي‌توانند به بهبود کيفيت زندگي اين بيماران و در عين حال، کاستن از موربيديته و مرگ‌ومير آنها کمک نمايند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۶۲

بازتواني قلبي

مطالب مشابه :

دارو شناسی...

بازتواني قلبي

رئیس مرکز بازتوانی قلب تهران در گفت و گو با ایلنا

بازتوانی قلبی چیست؟

گرفتن دستهای قلب(بازتوانی قلب2)

بازتوانی قلبی

نارسایی احتقانی قلب (CHF)

پرستاری در کانادا

بازتوانی سکته مغزی