زایمان در آب

به دنيا آوردن نوزاد در وان يا يك استخر پر از آب گرم زايمان در آب ناميده مي شود. طرفداران اين روش بر اين باورند كه اين متد فوائد زيادي براي مادر و نوزاد در بردارد و جايگزيني مطمئن براي انواع زايمان محسوب مي شود. منتقدين به اين روش آن را ايجاد عامل خطري غيرضروري براي نوزاد به حساب مي آورند. با اين حال نوزاداني كه به اين روش متولد شده اند نسبت به ساير نوزاداني كه با شرايط يكسان و به روش معمولي متولد شدند نمره آپگار بهتري داشتند. در هر حال فوائد و معايب اين روش را بايستي بصورت مستند با يكديگر سنجيد. با افزايش روزافزون بيمارستان هائي كه در آمريكا و اروپا اين روش را جهت ليبر و يا زايمان ارائه مي كنند، اطلاعات بيشتري در زمينه ايمن بودن اين روش حاصل شده و پزشكان و ماماها با فوائد و خطرات اين روش و نحوه مديريت آن آشنا شده و تجربيات خوبي بدست آورده اند و به همين سبب پروتكل هايي جهت پايش زايمان در آب وضع گرديده است تا ايمن بودن اين روش را بيشتر تضمين كند.

تاريخچه

در كشورهاي غربي استفاده از وان و يا استخرهاي آب گرم براي ليبر و زايمان پديدة نسبتاً جديدي است. در دهة 60 محقق روسي" ايگور چاركوفسكي" تحقيقات وسيعي در زمينه فوايد و ايمن بودن اين روش در شوروي انجام داد. در اواخر دهة 60 يك پزشك متخصص زنان بنام "فردريك لبوير" عمل فروبردن نوزاد تازه متولد شده را درون آب گرم كامل كرد تا به نوزاد، در گذار از رحم به دنياي خارج كمك نمايد و عوارض تروما (ضربه) حين تولد را به حداقل برساند.

يك پزشك فرانسوي ديگر بنام "مايكل اُدنت" از "لبوير" فراتر رفت و استخر تولد آب گرم را براي كم كردن درد مادران بارداردر حين ليبر و بعنوان راهي براي طبيعي كردن فرآيند زايمان بكار برد. " اُدنت" پس از آنكه مشاهده كرد بعضي از زنان تمايلي براي خروج از آب براي عمل زايمان ندارند تحقيقات گسترده اي را در زمينه فوايد و خطرات احتمالي تولد در زير آب براي نوزاد آغاز كرد.

تا اواخر دهه 90 هزاران زن در زايشگاه" اُدنت" واقع در "پيتيويرس" نوزادان خود را به اين روش بدنيا آوردند و آوازة زايمان در آب در سراسر كشورهاي غربي پيچيد. در سال 1991 بيمارستاني در New Hampshire براي اولين بار پروتكلي براي زايمان در آب وضع نمود. تا سال 2005 بالغ بر سيصد بيمارستان در سرتاسر آمريكا چنين پروتكلي براي خود وضع نمودند. بيش از سه چهارم كل بيمارستانهاي تحت پوشش NHS در انگليس نيز چنين روشي را براي بيماران خود ارائه مي دهند. اخيرا" در اكثر كشورهاي دنيا، بيمارستان ها و زايشگاه ها را ملزم به ارائه اين روش براي مراجعين نموده اند بطوري كه مادر پس از توجيه اوليه و توضيحات پرسنل مي تواند هر روش زايمان را به دلخواه انتخاب نمايد.

روش و راهكار هاي زايمان در آب

ابعاد وان مخصوص اين نوع زايمان بسته به فيزيك مادر متفاوت مي باشد اما به طور معمول طول اين وان ها از يك متر و بيست تا يك متر و پنجاه سانتي متر و عمق آن ها از 55 تا 75 سانتي متر و ظرفيت آبگيري آن ها نيز از 500 تا 1000 ليتر متفاوت ميباشد. وجود حرارت سنج ديجيتالي براي كنترل دماي آب، "سونيك ايد" يا داپلر براي سمع قلب جنين، كلامپ و قيچي، چند دست لباس تميز و داشتن يك منبع نور مناسب در كنار وان ضروري است. علاوه بر اين وجود يك ست كامل زايمان طبيعي در كنار وان نيز الزامي است تا در صورتيكه مشكلي در انجام زايمان در آب بوجود آمد بتوان به روش معمول زايمان را ختم نمود. يكي از مزاياي منحصر بفرد اين روش قابليت حضور همسر بيمار درون آب و حمايت روحي و بخصوص فيزيكي وي در حين ليبر و زايمان است. همراهي همسر بيمار در كنار تخت زايمان و يا درون وان در اغلب مراكز درماني دنيا اجرا مي شود و در حمايت رواني بيمار نقش غير قابل انكاري دارد.

ماماها بايد فوائد و مضرات زايمان در آب را قبل از ليبر به مادران باردار توضيح دهند و در بدو ورود، بيمار را از نظر علائم حياتي، پروتئين ادرار، سلامت جنين، وضعيت قرار گرفتن جنين، مرحلة ليبر و انقباضات رحمي ارزيابي نمايند.

معيار هاي توصيه شده و نكات عملي براي ليبر و زايمان در آب

الف) در شرايط زير مي توان از اين روش جهت زايمان استفاده نمود :

1- حاملگي تك قلو

2- سن بارداري 37 هفته

3- نماي سفاليك

4- عدم وجود عوارض بارداري (پره اكلامپسي، ديابت بارداري كنترل نشده، افزايش فشار خون )

5- عدم وجود خونريزي قابل توجه مادر

6- ضربان نرمال قلب جنين

7- مايع آمنيوتيك شفاف

ب) نكات عملي مهم در انجام اين روش:

1- تنظيم دقيق درجه حرارت آب : با آن كه در بعضي بررسي ها درجه حرارت بين 36 تا 5/37 درجه سانتي گراد توصيه شده است اما در يك مطالعه بر تنظيم درجه حرارت توسط خود مادر و به هر ميزاني كه خودش احساس رضايت مي كند تأكيد شده است. با اين حال در صورتي كه درجه حررات آب از 5/37 درجه تجاوز كند بيمار بايستي از آب خارج گردد.

2- مانيتور كردن ضربان قلب جنين با استفاده از داپلر ضد آب.

3- شروع ليبر فعال ( انقباضات منظم و خوب، ديلاتاسيون دهانه رحم و نزول سر جنين )

4- علائم حياتي مادر و ضربان قلب جنين بايد در محدودة طبيعي باشد.

5- وضعيت هيدراتاسيون بيمار بايد مطلوب باشد و جهت ادرار كردن بايد به او اجازه داد به فواصل منظم وان آب را ترك نمايد.

6- نظافت وان و ضد عفوني كردن آن بر اساس پروتكل هاي كنترل عفونت. آب موجود در وان بايد كاملاً تميز و شفاف باشد. مدفوع و لخته هاي خون را بايد سريعاً از وان خارج كرد . در صورت آلودگي شديد آب و يا ماندن آب بمدت چندين ساعت بايد آب وان را تعويض نمود .

7- نوزاد بايستي كاملاً زير آب متولد شود و تا خارج شدن سر از آب هيچگونه تماسي با هوا نداشته باشد زيرا تماس با هوا و تغيير درجه حرارت باعث تحريك تنفس شده و در نتيجه احتمال آسپيراسيون را بالا مي برد .

8- بايد مراقب افت دماي نوزاد بود.

9- توصيه به ترك وان جهت مرحله سوم زايمان : جفت را بايستي در خارج از وان جدا نمود تا ارزيابي دقيقي از ميزان خونريزي مادر به عمل آيد .

10- استفاده از آب ايزوتونيك: جهت كاهش خطر بروز آسفيكسي توصيه مي شود مقداري نمك به آب اضافه شود تا محيطي ايزوتونيك ايجاد شود.

فوائد زايمان در آب براي مادر ونوزاد

1- تسكين درد :

زايمان در آب نوعي هيدروتراپي محسوب مي شود . تحقيقات به عمل آمده نشان مي دهد كه هيدروتراپي نقش مؤثر و غير قابل انكاري در كنترل درد و بخصوص درد پشت و كمر دارد .( شكايتي كه در زنان باردار بسيار شايع است ) . غوطه وري كامل در آب باعث كاهش درد از طريق تحريك پاسخ هاي فيزيولوژيك مي گردد . در تحقيقات انجام شده مشخص گرديد كه غوطه وري در آب از نظر آماري باعث كاهش قابل ملاحظه احساس درد توسط مادر و كم شدن نياز به انجام بي حسي اپيدورال مي گردد. شواهدي دال بر مخاطره انگيز بودن اين مزيت براي نوزادان و براي ليبرهاي طولاني يافت نشد.

2- سالم ماندن پرينه / كم شدن موارد اپيزيوتومي:

آب درون وان فرآيند تاجي شدن سر نوزاد (Crowning) را كند كرده و باعث حمايت بيشتر پرينه و كم شدن احتمال پارگي آن و كمتر شدن نياز به اپيزيوتومي مي گردد .

3- كم شدن مداخلات پزشكي درفرآيند زايمان به دلايل ذيل :

* بي وزني ايجاد شده در آب باعث فشار يكسان به سطح بدن شده و مصرف انرژي توسط مادر را كم مي كند.

* شل شدن بدن در آب باعث كم شدن احساس درد، كم شدن اضطراب، كاهش سطح آدرنالين و در نتيجه ترشح آندوژن اكسي توسين مي گردد.

* ديلاتاسيون ( گشاد شدن ) عروقي حاصله در آب باعث كاهش فشار خون مادر و افزايش ضربان قلب و در نتيجه افزايش اكسيژن رساني به رحم و جنين مي شود .

4- از بين رفتن انقباضات كاذب رحمي

5- تحرك آسان تر مادر و كنترل كردن بهتر خودش

6- پايين آمدن فشار خون

7- احساس آرامش بيشتر در مادر

8- كم شدن احساس درد و در نتيجه عدم نياز به مسكن ها و ساير مداخلات پزشكي

9- كم شدن ميزان سزارين

10- كاهش ميزان تروما به نوزاد

11- خونرساني بيشتر به نوزاد به دليل جريان خون بهتر مادر

مخاطرات و نگراني ها

نگراني هاي مربوط به زايمان در آب را بايستي بر اساس شواهد حاصله از تحقيقات انجام شده، شناخت آناتومي بدن، آگاهي از فرآيند زايمان و مديريت و پايش مناسب فرآيند تولد ارزيابي نمود . در يك مطالعه گسترده در انگلستان ( 1996- 1994 ) زايمان در آب نه تنها باعث افزايش مرگ و مير پري ناتال نگرديد بلكه باعث كاهش آن نيز شد ( 2/1 در 1000 مورد زايمان در آب در مقايسه با 4 در 1000 مورد زايمان معمولي ). علاوه بر اين از ميان 000/150 تولد ثبت شده دنيا به روش زايمان در آب در بين سال هاي 1985 تا 1999 هيچگونه گزارش معتبري از مرگ نوزادان به علت آسپيراسيون آب يافت نشد . بين متخصصين زنان و زايمان از يك طرف و متخصصين اطفال از طرف ديگر در مورد اين روش زايمان اختلاف نظر وجود دارد . از منظر متخصصين اطفال اين روش فوايد چنداني براي نوزاد در برندارد در حاليكه تحقيقات انجام شده نشان دهنده فوايد غير قابل انكاري براي مادران مي باشد . منطق متخصصين اطفال بر اساس يك اصل كلي در علم پزشكي كه مي گويد "براي بيمار كاري انجام دهيد كه خطر كمتري داشته باشد" استوار است. با اين حال هر دو گروه پزشكان اطفال و زنان بر اين نقطه اتفاق نظر دارند كه اين روش بايستي با مراقبت دقيق پرسنل مجرب و ذيصلاح انجام شود و مادر را بايد از خطرات احتمالي آن آگاه ساخت تا در صورت بروز هر مشكلي در حين زايمان آمادگي خروج از آب و زايمان روي تخت را داشته باشد .

خطرات بالقوه زايمان در آب

1- آسپيراسيون آب توسط نوزاد :

اولين تنفس نوزاد با كنار رفتن آب از روي سطح صورت آغاز مي گردد. با اولين تنفس جريان خون جنين به جريان خون نوزادي تبديل مي گردد و با بسته شدن شانت هاي درون قلب گردش خون ريوي ايجاد و در اثر فشار ايجاد شده در ريه ها آب از آلوئول ها و فضاهاي ريوي خارج شده و بستري مناسب براي تبادل اكسيژن و دي اكسيد كربن در ريه ها ايجاد مي شود. اين فرآيند در عرض چند دقيقه اتفاق مي افتد و در طي اين مدت نوزاد اكسيژن مورد نياز خود را از طريق بند ناف دريافت مي كند. به علت آنكه تا زمان خروج نوزاد از آب و تماس با هوا هيچگونه تحريكي براي تنفس نوزاد وجود ندارد، بنابراين آسپيراسيون نوزاد در زير آب امري غير متحمل مي نمايد و در واقع تهديدي براي نوزاد محسوب نمي گردد.

2- عفونت :

بالا رفتن شانس عفونت يكي ديگر از علل مخالفت منتقدان اين روش است. در مطالعه اي در كشور كانادا هيچ گونه شواهدي دال بر عفونت مادر و نوزاد در زنان مبتلا به ( PROM ) پيدا نشد. با اين حال پس از هر بار زايمان در آب، وان و يا استخرمخصوص بايستي بدقت تميز و ضدعفوني گردد تا از انتقال باكتري از نوزاد به نوزاد يا مادر به مادر جلوگيري گردد. باكتري پسودومونا عامل پاتوژن شايعي در محيط هاي آبي است اما با اين حال نوزاداني كه به آن مبتلا شده اند بدون درمان بهبود يافتند.

3- كند شدن جريان ليبر:

به علت ماهيت شل كنندگي آب فرآيند ليبر غالباً با كم شدن شدت انقباضات در آب و در نتيجه كندي آن همراه است. در پروتكل هاي وضع شده در بعضي بيمارستانها، زنان پس از رسيدن به ديلاتاسيون 5 سانتي متر وارد آب مي شوند.

4- هيپرترمي مادر و در نتيجه هيپوكسي جنين

5- هيپوترمي نوزاد

6- مشكل بودن تخمين ميزان خونريزي مادر در آب

7- خطر آمبولي آب براي مادر ( از نظر تئوريك )

كنترانديكاسيون هاي انجام متد زايمان در آب

1- عفونت اخير واژن، دستگاه ادراري و عفونت پوست

2- عدم ثبات علائم حياتي مادر و نوزاد قبل از فرو رفتن در آب گرم

3- تب بالاي 4/100 درجه فارنهايت

4- آمنيونيت

5- ديسترس جنيني

6- پره ماچوريتي نوزاد

7- خونريزي شديد واژينال

8- مكونيوم غليظ

9- نماي غير طبيعي جنين

10- سابقه قبلي ماكروزومي

11- ديستوشي: كنترانديكاسيون داشتن زايمان در آب در موارد ديستوشي مورد اتفاق نظر همه محققين نمي باشد اما به نظر ميرسد كه شلي ايجاد شده در آب ميتواند كمك موثري در مديريت ديستوشي شانه داشته باشد.

12- PROM بالاي 24 ساعت

13- ضايعات پوستي هرپس، عفونت HIV و هپاتيت B وC مادر

14- چاقي

15- ليبر زودرس

16- پرسنل كم تجربه و فاقد اعتماد به نفس كافي

بحث و نتيجه گيري

آمار سزارين نسبت به كل زايمان ها در كشورهاي پيشرفته و به خصوص در كشورهاي در حال توسعه سير صعودي و نگران كننده اي يافته است به طوريكه نرخ آن در كشور آمريكا به بالاي 25 و در كشورمان به فراتر از 35 درصد و حتي بالاتر رسيده است.اين در حالي است كه طبق استاندارد سازمان بهداشت جهاني اين رقم بايد بين 10 تا 15 درصد باشد. در اينجا به دنبال ريشه يابي اين معضل نيستيم اما به نظر مي رسد ناديده گرفتن نقش زايمان طبيعي در سلامت مادر و نوزاد مي تواند در آينده اي نه چندان دور مشكلات بسياري را فراروي نظام سلامت كشور قرار دهد. به همين سبب دانش پزشكي مي بايست كنجكاوانه به دنبال روش هاي نوين در علم مامائي براي آسانتر كردن فرآيند زايمان باشد. اميد است مسئولين و متوليان سلامت مردم در كشور عزيزمان با ترويج زايمان به روش هاي طبيعي، آگاه كردن مادران از خطرات سزارين، فراهم كردن امكانات مناسب و نو براي متدهاي جايگزين، پر رنگ كردن نقش ماما و بها دادن به اين قشرصبور و زحمتكش و... بتوانند گام مؤثري در كاهش نرخ سزارين و عوارض بلند مدت حاصل از آن بردارند. به اميد آن روز.

منابع :

1. Burns, E. (2001) Waterbirth, MIDIRS Midwifery Digest, Supplement 2, S10 - S13.

2. Nikoderm VC. Immersion in water in pregnancy, labour and childbirth. In: The Cochrane Library. Issue 1. Chichester, United Kingdom: John Wiley & Sons, Ltd; 2004

3. Bowden K, Kessler D, Pinette M, Wilson E. Underwater birth: missing the evidence or missing the point? Pediatrics. 2003;

4. BMJ 2005;330:1447-1448 (18 June), doi:10.1136/bmj.330.7505.1447-c

5. http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/114/3/855

6. http://nhshealth.com/

7. http://www.midwifery.org.uk/

8. http://www.birthbalance.com/

9. http://www.homebirth.org.uk/