تنظيم ونتيلاتور

تنظیم ونتيلاتور امری مهم و اساسی در اصلاح تبادلات گازی و بهبود اكسيژناسيون در بيماران دچار مشكلات تنفسی تحت درمان با ونتيلاتور است.

تنظيم حجم جاری (VT:Tidal Volume)

ميزان حجم هوايي است كه با يك دم وارد ريه شده و يا با يك بازدم از ريه خارج ميشود. در ونتيلاتورهاي مختلف با علامت اختصاري VT و يا TV نمايش داده ميشود. واحد آن ميلي ليتر يا ليتر مي باشد. جهت تنظيم حجم جاری كه توسط ونتيلاتور به ريه ها تحويل مي گردد از فرمول8-10Ml/Kgبرای بزرگسالان 6-8Ml/Kg برای شيرخواران استفاده می شود استفاده از حجم جاری بالا توصيه نمی شود. در فرمول از وزن ايده آل بدن استفاده نماييد. مثال: وزن ايده آل بيمار 60Kg حجم جاری 600Ml.

تنظيم تعداد تنفس در دقيقه Breaths Per Minute) BPM)

معمولا تعداد تنفس در نوزادان طبيعی 30 بار در دقيقه و در بالغين 15- 12 بار در دقيقه است در صورتی كه تعداد تنفس تنظيمی بر روی ونتيلاتور در حد مناسب باشد ميزان PaCo2 در حد (35-45mmHg) حفظ می شود.

تهويه دقيقه ایM.V

حجم هوايی است كه در طی يك دقيقه وارد، يا از ريه خارج ميشود.

M.V= VT*RR

بطور معمول تنفس دقيقه ای در مردها برابر است با چهار برابر مساحت سطح بدن (BSA) و در زنها 5/3 برابر BSA.

درجه حرارت بدن، اسيدوز متابوليك، ارتفاع از سطح دريا استرس، بيماری، هيپرمتابوليك بر ميزان M.V تاثير ميگذارد.

تنظيم نسبت دم به بازدم I/E Ratio

با توجه به اينكه دم عملي اكتيو و با صرف انرژي بوده، كوتاهتر بوده و بازدم كه عملي پسيو و بدون صرف انرژي مي باشد، طولاني تر ميباشد. كه اين دو (دم و بازدم) با هم نسبتي داشته كه معمولا 2/1 ميباشد يعني كل سيكل تنفسي كه شامل يك و يك بازدم ميباشد را بايد به سه قسمت تقسيم نموده، يك نسبت به دم و دو نسبت به بازدم اختصاص داده ميشود. در تهويه مصنوعی بالغين از نسبت 2/1 استفاده می شود كه اين ميزان در بيماران COPD 1/3 و در بيماران ARDS 1/1 ميباشد.
در بعضی از ونتيلاتورها بجای زمان دم كليد اختصاصی برای نسبت دم به بازدم وجود دارد. مثل ونتيلاتور دراگر Evita در ونتيلاتور زيمنس نسبت دم به بازدم بصورت درصد بيان شده برای مثال بجای نسبت 2/1 دم را 33% و بازدم را 67% بگذاريد.

توجه داشته باشيد نسبت دم به بازدم در حمايت كامل تهويه اي ارزشمند ميباشد و در تنفس هاي خودبخودي قابل قبول نبوده و اعدادي كه دستگاه نشان ميدهد قابل ارزيابي نمي باشند زيرا صرفا تنفس هاي اجباري را مورد محاسبه قرار ميدهند

محاسبه زمان دم

برای محاسبه زمان دم از دو روش ميتوان استفاده نمود.

1- از نسبت دم به بازدم كه صرفا در تهويه كنترله (حمايت كامل تهويه اي)

2- محاسبه زمان دم از روي ثابت زماني

1- برای محاسبه زمان دم از نسبت دم به بازدم استفاده می شود بدين صورت كه اگر نسبت دم به بازدم 2/1 باشد، تعداد تنفس تنظيمی 12 باشد به اين شكل عمل می كنيم كه 60 ثانيه (يك دقيقه) را بر تعداد تنفس تقسيم تا زمان هر سيكل تنفسی به دست بيايد

5 ثانيه = 12/60=زمان هر سيكل تنفسي (دم و بازدم )

اگر نسبت دم به بازدم 2/1 باشد كل زمان هر سيكل تنفسی را تقسيم بر سه می كنيم

1.7ثانيه = 3/5=3/يك سيكل تنفسي =زمان يك دم

ثابت زمانی

به سرعتی که یک واحد خاص ریه از هوا پر میشود ثابت زمانی گفته میشود.

محاسبه ثابت زمانی ( C * R )

2-محاسبه زمان دم از روي ثابت زماني

یک ثابت زمانی 63% از فاز دم یا بازدم وجود دارد

دو ثابت زمانی 86%

سه ثابت زمانی 95%

چهار ثابت زمانی 99.3%

پنج ثابت زمانی تقریبا 100%

همانطور كه ملاحظه مي نماييد بهترين زمان دم سه برابر ثابت زماني ميباشد.

سرعت جريان گاز PEAK FLOW

Peak Flowعبارت از سرعت جريان هوا در طول دم است كه بر حسب ليتر در دقيقه محاسبه می شود.

Peak Flow =TV (Lit) / T insp (min)

توجه داشته باشيد واحد حجم جاری ليتر و واحد زمان دم دقيقه ميباشد.

وقفه انتهای دم End Inspiratory pause

در اين روش، در پايان دم، دريچه بازدمی مسدود شده، هوا به مدت كسری از ثانيه در ريه ها متوقف می گردد.در اين مرحله هيچ جريان گازي در مدار وجود ندارد ايجاد وقفه در انتهای دم موجب حفظ حالت باد شدگی ريه ها برای يك دوره زمانی اختصاصی (معمولاً كمتر از 2 ثانيه) ميشود. اين مانور را نگاه داشتن حالت بادشدگی يا پلاتوی دمی (Inspiratory plateau) نيز می نامند.

مثال:

اگر حجم جاری 700 سی سی و زمان دم 1.2 ثانيه باشد.

ابتدا واحدها را تبديل ميكنيم:
60/1.2=0.02 دقيقه

P.F= 0.7 / 0.02 = 35 L/m

تنظيم محدوده فشار
Pressure Limit

حد طبيعي حداكثر فشار راه های هوای در انتهای دم، 20 تا 30 سانتيمتر آب و حد قابل قبول آن 40 سانتی متر آب است. جهت تنظيم محدوده فشار دستگاه معمولاً 10-15 سانتيمتر بيشتر از حد قابل قبول تنظيم می كنيم.

تنظيم درصد اكسيژن هوای دمیFio2

بر روی ونتيلاتور ميزان Fio2 بين 21 تا 100 درصد قابل تنظيم است اساس تنظيم Fio2بر پايه Pao2 حاصل از ABG است به نحوي كه Pao2 در سطح قابل قبول حفظ گردد.

سطح Fio2 قابل قبول بدون عوارض زير 60% می باشد

به طور كلی ريه بيمار نبايستی بيش از 12 ساعت در معرض Fio2=100%

بيش از 24 ساعت در معرض Fio2=80%

بيش از 36 ساعت در معرض Fio2=60% قرار گيرد.

نكته يك : در بعضي از منابع اين اعداد كمتر ميباشند.

نكته دو : اكسيژن سانترال اكثر مراكز درماني درجه خلوص پاييني دارند و غلظت اكسيژن تجويزي پايينتر از مقداري است كه شما تنظيم مينماييد مگر اينكه سنسور اكسيژن ونتيلاتور شما درست عمل نموده و كاليبره باشد. و يا از كپسول اكسيژن مستقيما استفاده نماييد.

در صورتی كه عليرغم تجويز اكسيژن به ميزان 60 درصد Pao2به 60 ميلی متر جيوه نرسيد به جای بالا بردن Fio2 بايد از Peep استفاده نمود.

مانورهای فشاری بر روی ونتيلاتور

فشار مثبت انتهای بازدم PEEP(Positive End Expiratory Pressure)

فشار مثبت مداوم بر راه های هوايی CPAP(Contineous Positive Airway Pressure)

فشار مثبت انتهای بازدم PEEP

بازدم در حالت طبيعی پاسيو بوده و فشار راههای هوايی در انتهای بازدم به حد صفر تنزل خواهد يافت. اعمال فشار مثبت بر روی راههای هوايی در انتهای بازدم ، peep ناميده ميشود كه از تخليه كامل هوای بازدمی جلوگيری ميكند. استعمال peep موجب افزايش حجمهای ريوی در انتهای بازدم و در نتيجه افزايش ظرفيت باقيمانده عملی (FRC) و كمپليانس ريه می شود.

موارد استفاده:

اغلب از peep زمانی استفاده ميشود كه ميزان Po2 شريانی عليرغم تجويز اكسيژن در سطح غير سمی (كمتر از 60 درصد)، همچنان پايين تر از 60 ميلی متر جيوه باشد، به عبارت ديگر هيپوكسمی به بالا بدن Fio2 پاسخ مناسب ندهد.

بعلاوه در بيماران دچار ادم ريوی ، استعمال peep احتمالا موجب رانده شدن مايع به داخل راههای هوايی كوچكتر شده، منجر به تهويه مجدد بعضی از مناطق ريه كه تهويه خود را از دست داده بودند، می گردد.همچنین PEEP از کلاپس آلوئول پیشگیری نموده و مانند استنت موجب باز ماندن راه هوایی می شود.

عوارض:

افزايش فشار داخل توراكس و كاهش بازگشت وريدی و در نتيجه باعث كاهش برون ده قلب ،كاهش فشار خون می گردد. همچنين peep در بيماريهای يكطرفه ريوی باعث اتساع بيش از حد آلوئولهای ريه سالم ميشود.

افزایش در PEEP میتواند منجر به افزایش فضای مرده، کاهش برون ده قلبی و در نتیجه باعث بهم خوردن نسبت تهویه به پرفیوژن V/Q شود. همچنین افزایش در تعداد تنفس میتواند منجر به بروز PEEP خودکار یا ناخواسته شده و در نتیجه وضعیت اکسیژناسیون و تهویه بدتر شود.

peep به دو شكل وجود دارد:

Peep خارجی مقداری از peep است كه توسط اپراتور بر روی ونتيلاتور تنظيم مي شود.

Peep داخلی يا خودكار Auto peep or Intrinsic peep)، peep) ايجاد شده ناشی از زمان بازدمی ناكافی است. علل ديگر ايجاد peep خودكار شامل تعداد سريع تنفس، نياز تهويه ای بالا، انسداد راه هوايی، و تهويه با نسبت معكوس دم به بازدم (Inverse I:E Ratio) .

فشار مثبت مداوم بر راههای هوايی CPAP

عبارت از استعمال فشار مثبت بر روي راههای هوايی در كل سيكل تنفس (دم و بازدم) در تنفس های ارادی مددجو است. ازCPAP بطور اختصاصی بعنوان يكی از روشهای جداسازی از ونتيلاتور استفاده ميشود.

اختلاف PEEP و CPAP در اين است كه CPAP در كل سيكل تنفسی، يك فشار مثبت بر روی راههای هوايی بيمارانی كه خود تنفس ارادی دارند ، اعمال ميكند. در حالی PEEP فشار مثبت اعمال شده در انتهای بازدم در مدهايی است كه به طور نسبی يا كامل بيمار را تحت تهويه مصنوعی قرار ميدهند، مثل:CMV)

حساسیت Trigger

“Trigger” مشخص مینماید که چه موقع ونتیلاتور تهویه را آغاز نماید؟

1-تلاش بیمار . تلاش بیمار توسط تغییر در میزان فشار (فشار منفی) یا تغییر در میزان جریان گاز مدار توسط دستگاه احساس میشود.

2-زمان تعریف شده بر اساس تعداد تنفس. برای مثال در صورت تنظیم تعداد تنفس بر روی 12 ، ونتیلاتور هر 5 ثانیه یکبار یک دم ارائه میدهد.

تنظيم حساسيت Trigger يا Sensivity

با تنظيم صحيح كليد حساسيت ،می توان پاسخ تهويه ای دستگاه را با كوشش تنفسی بيمار هماهنگ نمود. در مد كنتروله ،كليد حساسيت بسته است .بنابر اين دستگاه پاسخی به كوشش تنفسی بيمار نمی دهد، در حالی كه در مد كنتروله كمكی و SIMV با تنظيم صحيح كليد حساسيت ،دستگاه به كوشش تنفسی بيمار توسط يك تنفس كمكی در مد كنتروله كمكی پاسخ می دهد.

دو نوع حساسيت وجود دارد:

Pressure Triggering

Flow Triggering

Pressure Triggering

در سيستم تحريك فشاری دم، تحويل دم در مدهای كمكی به سطح فشار منفی ايجاد شده در مدار ونتيلاتور توسط دم ارادی بيمار بستگی دارد.

در هنگام استفاده از PEEP مقدار آن را به حساسيت دستگاه اضافه كنيد.

Flow Triggering

- سرعت پاسخگویی توسط سنسور های Flow سریعتر میباشد.

- عامل تحريك دستگاه برای تحويل دم، ميزان جريان گاز دم ارادی بيمار است.

- اين يك مكانيزم عملی جهت حذف بار اضافی تحميل شده ناشي از شروع فشار دم (تحريك فشاری دم Pressure Triggering) است.

- در زمان استفاده از PEEP يا وجود ليك هوايی كه موجب از دست رفتن PEEP شود بايستی ميزان جريان پايه و Sensitivity در حد بالاتری ست شود.

ترجمه و گردآوری: بهنام پورگر مرودی کارشناس پرستاری / پرفیوژنیست

تنظيم ونتيلاتور

مطالب مشابه :

آشنايي با تنظيمات ونتيلاتور و تفسير گازهاي خون شرياني ABG

نگهداري و كار با ونتيلاتور

تجهیزات34- ونتيلاتور

تنظيم ونتيلاتور

پنومونی وابسته به ونتیلاتور

ارتقا حرفه اي دانش آموختگان پرستاري با آموزش بر اساس نيازهاي آموزشي واقعي

نگهداري و كار با ونتيلاتور

مدهاي جديد در ونتيلاتور

كنترل عفونت در بخش مراقبت ويژه نوزادان

بحث شیرین ونتیلاتور (تهویه مکانیکی)