جراحی و بیهوشی سرپائی

جراحی و بیهوشی سرپائی روند رو به رشدی از نظرگسترش و نیز پیچیدگی در سراسر دنیا داشته است. گسترش تکنیک های جراحی بر اساس تکنولوژی جدید همراه با پیشرفت تکنیکی های بیهوشی موجب انتقال مستمر عملهای پیچیده تر و نیازمند بستری به سمت موارد سرپائی شده است. رژیم های چند حالتی جهت اداره درد بعد از عمل،تهوع و استفراغ سبب ترخیص سریع،کیفیت ریکاوری بهتر و رضایتمندی بیشتر بیمار شده است. این پیشرفت ها به بیماران در دو سر طیف سنی امکان انجام جراحی ایمن در مراکز سرپائی را میدهد. اجرای مراقبت بیهوشی ایمن و بدون عوارض در موارد سرپائی اهمیت کمتری از موارد بستری شب بعد از عمل در بیمارستان ندارد.

جراحی سرپائی و اقدامات تشخیصی و درمانی در مجموعه ای از حالات بدون نیاز به بستری قبلی یا بعدی انجام می شود. محلهای جراحی سرپائی شامل مجموعه اتاق عمل اصلی یا اتاق عمل جداگانه درن یک بیمارستان، یک مرکز مجزا که از لحاظ فیزیکی به یک بیمارستان ، یک مرکز مجزا که از لحاظ فیزیکی به یک بیمارستان یا محوطه آن متصل است و یا یک مرکز غیر وابسته به بیمارستان(مرکز جراحی آزاد) میباشد. عمل های تشخیصی یا درمانی همراه درجاتی از ناراحتی و یا نیازمند بی حرکتی (یا هر دو) معمولآ در مرکز سرپائی انجام میشود. این عملها به طور شایع در کودکان انجام میشود و شامل اشعه درمانی ، اقدامات مداخله ای رادیولوژی،CT یا MRI ، اندوسکوپی،معاینه بیهوشی پتانسیل تحریکی شنوایی، الکترورتینوگرافی، بیوپسی مغز استخوان و درمان دارویی داخل تراشه میباشد.

فواید جراحی سرپائی
هر بیمار سریعتر به سر کار و فعالیت خود برگردد، از لحاظ اقتصادی مقرون به صرفه تر میباشد. زمان کوتاه جدایی از محیط زندگی بکمک جراحی سرپائی،اهمیت خاص در اطفال و افراد مسن دارد زیرا سبب کاهش مشکلات روحی و رفتاری پس از عمل ناشی از اضطراب به علت جدایی، محیط ناآشنا و اقدامات معمول نامآنوس با فرد میگردد.
یک جایگزین جراحی همان_روز ، پذیرش برنامه ریزی شده طی شب در بیمارستان برای جراحی است. این رویکرد( پذیرش AM، ساعت23، اقامت کوتاه، آمدورفت)اغلب به عنوان جراحی سرپائی طبقه بندی شده و بسیاری از فواید آن را در بر دارد. ملاحظات مرتبط با پزشک ،بیمار و خانواده با توجه به توانایی اداره عوارض بیهوشی یا عمل جراحی در دورة اولیه بعد از عمل ارتقاء می یابد.

بیهوشی در مطب
مطب های اطباء به نحو فزاینده ای محل انجام عمل های جراحی سرپائی شده است.
ارجحیت، راحتی و استقلال بیمار همراه کاهش هزینه ها به صورت تئوریک، یک فشار عمومی در جهت انجام این امر شده است. جراح از راحتی و فشار کمتر لذت می برد. هزینه عمل ها در مطب کمتر میشود. به طور سنتی مراقبت بر پایه مطب محدود به اصولی نظیر جراحی ساده،درماتولوژی و جراحی دهانی بود.
اما رشد وسعت و پیچیدگی عملهای مرتبط با مطب مهیا ساختن مراقبت های بیهوشی مونیتور شده (MAC)، بیحسی ناحیه ای یا بیهوشی عمومی را یک نیاز شایع رو به رشدی قرار داده است.
ملاحظات ایمنی بیمار
در مواردی که جراحی سرپائی در مطب انجام میگیرد باید توافقی دال بر انتقال و پذیرش غیر مترقبه بیماران با بیمارستانی که در مجاورت آن مرکز قرار دارد منعقد گردد تا بتوان در موارد اضطراری بیمار را منتقل نمود.
نیاز به انجام یک بیهوشی ایمن با حداقل عوارض جانبی نامطلوب و ریکاوری سریع اهمیت حیاتی در جراحی بر پایه مطب دارد. هوشبر های کوتاه اثر که اثرشان سریع رفع میشود(SAFE) نظیر پروپوفول ،رمی فنتانیل، دسفلوران و سووفلوران معیار ترخیص سریع را تسهیل میکند.رژیم های پیشرفته تری برای MAC هم ارائه شده است. بیحسی ناحیه ای با بیحس کننده موضعی طویل الاثر می تواند بیدردی عالی در طی جراحی پیچیده ایجاد نماید.
تسهیلات
تفکر پایه در مورد جراحی سرپائی آن است که اتاق های عمل ،وسایل بیهوشی و تسهیلات موجود در ریکاوری که در جراحی سرپائی بکار می روند، نباید از لحاظ کیفیت با موارد جراحی بستری تفاوتی داشته باشند . باید پرسنل به همان اندازه ماهر و ورزیده باشند،واحد مراقبت بعد از بیهوشی (PACU) و کارکنان آن باید در صورت نیاز توانایی نگهداری از بیمار به مدت چند ساعت بعد از عمل داشته باشند. برخی از مراکز قادر به مراقبت بیمار طی یک شب میباشند.
مراکز جراحی سرپائی یک مدیر پزشکی دارند که اغلب متخصص بیهوشی است که مسئول مراقبت طبی به بیماران است. رفتار پزشک در ارتباط با نظام پزشکی و رعایت آداب مربوط به بیمار یا عمل جراحی در حیطه مدیر میباشد.
انتخاب بیمار
انتخاب افراد مناسب جهت اعمال جراحی سرپائی بسته به مشخصات بیمار و نوع عمل جراحی است. یک بیمار سالم ممکن است تحت عمل پیچیده تری نسبت به یک بیمار سالم قرار گیرد و در یک بیمار ضعیف ، جراحی سبک تری انجام شود . امروزه سایر عوامل را باید در نظر گرفت مثل جنبه های روانی اجتماعی بیمار، منابع انسانی و فیزیکی جهت مراقبت پیش و پس از عمل ، نزدیکی به مرکز مراقبت های اورژانس، منابع تسهیلاتی و مهارت جراح و متخصص بیهوشی.
مشخصات بیمار
با پیشرفت و بکارگیری تکنیک های جراحی با درجه تهاجمی کمتر و روشهای بیهوشی بهتر،انجام اعمال جراحی پیچیده تر در افراد ضعیف تر محتمل شده است. با پیشرفت جراحی سرپائی ،بیماران بیشتری دارای وضعیت های شدیدتری ( فشار خون با کنترل نامناسب ، چاقی مرضی ، آپنه خواب ، نارسایی مزمن کلیوی ، دیابت وابسته به انسولین ، دشواری راه هوایی ، سابقه پیوند عضو ) خواهند بود.

بیمار یا فرد بالغ مسئولیت پذیر باید از لحاظ ذهنی و فیزیکی، توانایی انجام دستورات پیش از عمل و پس از عمل را داشته باشد. به طور ایده آل طرح شب پس از جراحی باید دارای مشخصۀ نزدیکی به یک مرکز اورژانس باشد که مواقع بروز عوارض پس از عمل بتوان به آنجا رجوع کرد. بر اساس ظرفیت بیمار یا فرد مراقب و نیز نزدیکی به مرکز مراقبت اورژانسی،امکان ترخیص یک بیمار و عدم ترخیص بیمار و عدم ترخیص بیمار دیگر وجود دارد.
انواع عمل ها
اعمال جراحی که برای انجام بصورت سرپایی مناسب هستند مشتمل بر اعمالی هستند که میتوان مراقبت پس از عمل آنها را به صورت اولیه در همان مرکز و سپس براحتی در خارج از مرکز انجام داد. عوارض بعد از عمل که ممکن است نیازمند مراقبت ویژه طبی یا پرستاری باشد را باید بندرت در این مراکز انجام داد. با استفاده از بیحس کننده موضعی و ضد دردهای خوراکی یا شیاف روده ای درد باید قابل اداره باشد. تهوع و استفراغ بعد از عمل نباید ایجاد شود و یا باید حداقل باشد.
عمل های نیازمند مداخله گسترده در داخل جمجمه و قفسه سینه هنوز هم جهت انجام به صورت سرپائی غیر قابل قبولند و در آینده تکنیکهای جدید جراحی با حداقل حالت تهاجمی،قطعاً این محدودت را تغیر خواهد داد. بیماران عفونی و جراحی اورژانس ، مخرب بوده و معولاً در مراکز سرپائی پذیرش نمیشوند .اما برخی مراکز ممکن است قادر به تطبیق خود با این موارد باشند.

آماده سازی پیش از عمل و آموزش لازم به بیمار
جهت تعیین قابل قبول بودن سلامتی بیمار ، وضعیت بیماری های همراه ارزیابی میشود تا مشخص شود که آیا نیاز به بررسی بیشتر یا نیاز به مداخله وجود دارد یا خیر. دستورات لازم را باید کاملاً به بیمار تفهیم کرده و حمایت لازم انجام شود و آموزش پیش از عمل صورت گیرد.
اهداف ، ایمنی بیمار و کیفیت مراقبت است ولی حفظ یک برنامه کارآمد در اتاق عمل یک هدف کاربردی میباشد.
چگونگی انجام ارزیابی بستگی به طبیعت عمل جراحی و خود بیمار و مکان زندگی بیمار ، منابع تسهیلاتی و ماهیت ارزیابی ارائه شده توسط جراحی و یا پزشک ارجاع دهنده دارد.

داروها
اکثر داروها را باید در زمان معمول خود ادامه داد و مصرف کرد. در بیشتر بیماران تحت عملهای جراحی سرپائی انتظار میرود که زمان کوتاهی پس از جراحی و بیهوشی قادر به مصرف داروی خود بصورت خوراکی باشند . انسولین ، ترکیبات هیپرگلیسمیک خوراکی ، دیورتیکها ، آسپرین ، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی و برخی داروهای روانپزشکی ممکن است نیازمند تنظیم دوز باشند. مصرف داروهای خوراکی با اندکی آب قابل قبول است. در بیمارانی که نیاز به صرف غذا همراه با داروی خود دارند ،باید به صورت فردی عمل شود . مداخلات پیش از عمل امروزه در بیماران بستری شایع میباشد،نظیر بلوک بتا جهت کاهش احتمال ایسکمی میوکارد و وسائل فشارنده یا داروها جهت کاهش ترومبوز وریدی و نیز کنترل شدید قند که میتواند در اعمال جراحی وابسته به بیمار یا نوع عمل، کاربرد داشته باشد.

دستورات و توصیه هایی به بیمار
معمولاً از بیماران در خواست میشود که یک تا دو ساعت پیش از زمان مورد انتظار عمل جراحی در محل حاضر باشند .
وقتی یک جراح یک عمل نسبتاً کوتاه را در برنامه دارد ممکن است از بیماران خواسته شود که زودتر آمده و به شکل یک گروه واحد پذیرش شوند .از بیمارانی که احتمال لغو شدن عمل آنها بیشتر است ( اطفال و بیماران کندذهن ) ، ممکن است خواسته شود که زودتر در محل حاضر باشند . فراهم آوردن آرامش برای مرکز اغلب بر فراهم آوری راحتی بیمار غلبه میکند.

ناشتا بودن
امروزه دیگر روش قدیمی ممانعت از مصرف جامدات و مایعات پس از نیمه شب چندان مناسب نمیباشد. ASA یک راهکار عملی جهت ماشتا بودن پیش از عمل در بیماران بدون مشکل تحت جراحی الکتیو را ارائه داده است. مایعات شفاف و آب، قهوه سیاه، چای صاف، آبمیوه صاف شده، نوشابه های گاز دار در حجم قابل قبول را میتوان تا 2 ساعت پیش از القای بیهوشی مصرف کرد. بالغین و اطفال را با این روش میتوان از مشکلات تشنگی در امان نگه داشت. بالغین میتوانند از هیپوگلیسمی و محرومیت از کافئین پرهیز کنند. در برخی از مراکز به علت نامشخص بودن پیش بینی دقیق زمان القاء قابل قبول است و در مورد شیر خشک این زمان تا 6 ساعت قابل قبول میباشد. اجازه مصرف وعده سبک(شیر)تا 6 ساعت پیش از القای بیهوشی میتواند قابل قبول باشد. هم میزان و هم نوع غذای مصرفی را باید مد نظر قرار داد. همچنین بایدملاحظات خاص در مورد برخی شرایط (نظیر گاستروپارزی) که انتقال غذا از سیستم معدی روده ای را کند میکند اعمال گردد.
در عمل، سوء برداشت و یا ناتوانایی در انجام دستورات لازم جهت ناشتا بودن علت بسیار شایعی جهت لغو یا به تعویق انداختن جراحی است. این دستورات ممکن است دشوار باشند، به ویژه هنگامی که چندین نفر از پرسنل روز قبل از عمل جراحی با بیمار تماس میگیرنداین پیچیدگی تشدید میگردد.
در اکثر مراکز جراحی یادآوری دستورات و مشخص نمودن هر آنچه که احتمال به تاخیر انداختن و یا لغو حضور بیمار راسبب میگردد، روز قبل از عمل جراحی با بیمار تماس حاصل میشود.وقتی پیغام تلفنی گذاشته میشود باید از دریافت پیغام ،اطمینان حاصل کرد. وقتی بیماران دور از مرکز جراحی زندگی میکنند باید اطلاعات محلی از وضعیت بیمار بدست آورد.
داروهای پیش از عمل
همانند بیماران بستری ، داروهای قبل از عمل ممکن است برای رفع اضطراب و ناراحتی پیش از عمل جراحی مفید باشند. گاهی به صورت حاد از داروهای اضافی جهت درمان فشار خون سیستمیک ، انجام بلوک بتا ، درمان برونکوکونستریکشن ، مهار عفونت ( پیشگیری با آنتی بیوتیک) ، کنترل قند خون و ایجاد پوشش کورتیکواستروئیدی استفاده میشود. بر خلاف بیماران بستری ، بیمار سرپائی در روز عمل به منزل میرود. پس داروهای تجویزی جهت درمان پیش از عمل نباید ریکاوری از بیهوشی را به تعویق اندازد و یا سبب ایجاد آمنزی شدید شوند. اکثر داروهای کاربردی جهت درمان پیش از عمل اگر با دوز مناسب و در هنگام اندیکاسیون مناسب به کار روند، ریکاوری را طولانی نمیکنند.
برای مثال فنتانیل (1 میکروگرم داخل وریدی) و میدازولام (mg/kg0/04 داخل وریدی) پیش از القای بیهوشی سبب کاهش نیاز به هوشبر و کاهش تحریک پذیری راه هوایی شده و ریکاوری را به تاخیر نمی اندازد.
ارتباط همراه با اطمینان بخشی توسط جراح و متخصص بیهوشی پادزهرهای بالقوه اضطراب پیش از عمل میباشند.

بیماران مشکل دار ذهنی
بالغین بدون همکاری و با مشکلات ذهنی، از آن جهت که به سادگیِ اطفال نمیتوان آنها را به صورت فیزیکی کنترل کرد از موارد مورد توجه میباشند. برخی از آنها جهت تعبیه کاتتر داخل وریدی همکاری میکنند ، سایرین ممکن است فقط در صورت استفاده از القای استنشاقی بیهوشی اجازه این کار را بدهند. آنهای که بیشترین عدم همکاری دارند نیازمند درمان دارویی قبل از عمل هستند.
رژیمها شامل میدازولام تا 20 میلی گرم خوراکی ، کتامین داخل عضلانی به میزان 2 تا 3 میلی گرم/کیلوگرم یا ترکیبی از میدازولام (0/3 میلی گرم/کیلوگرم) و کتامین (2میلی گرم/کیلوگرم)داخل عضلانی میباشند.

پیشگیری در مقابل تهوع و استفراغ بعد از عمل
یک ضد استفراغ پروفیلاکتیک (آنتاگونیست های سروتونینی، کورتیکواستروئید) می تواند در بیمارانی که
دارند PONV 1) سابقه
2) بیماری حرکت دارند و یا
هستند، مفید باشد. PONV3) تحت عمل های همراه با احتمال بالای

تهوع با یا بدون استفراغ فاکتور مهمی است در تأخیر ترخیص بیماران نقش داشته و سبب پذیرش غیر قابل پیش بینی اطفال و بالغین پس از جراحی سرپائی می شود.

استفاده از آنتی کولینرژیک ها
استفاده معمول از داروهای آنتی کولینرژیک مورد نظر نمیباشد اگر چه اثر ضد بزاقی پیش از شروع جراحی های ناحیه اوروفارنکس که در آن ترشحات فراوان میتواند با بی حسی موضعی تداخل کند ، مفید است.در غیر این صورت احساس ناراحتی از خشکی دهان و گلو و احتمال میدریاز باقی مانده از بیماران سرپایی بالغ،نامطلوب می باشد.
تکنیک های بیهوشی
همه تکنیک های بیهوشی (بیهوشی عمومی، بیحسی ناحیه ای،بیحسی موضعی، با یا بدون سدیشن و MAC) و اکثر داروهای مصرفی موجود جهت بیماران بستری، در بیماران سرپائی هم مناسب میباشند.

بیهوشی عمومی
بیهوشی عمومی به طور شایع برای بیماران سرپائی انتخاب میشود. شروع آن سریع است و براحتی قابل کنترل میباشد. تجویز داروهای به اصطلاح SAFE (شروع سریع،بیداری سریع)جهت بیهوشی عمومی، بصورت منحصر به فردی برای ریکاوری سریع و حداقل عوارض جانبی حائز اهمیت میباشد.پروپوفول داروی انتخابی برای القای بیماران در جراحی سرپائی،علیرغم در دسترس بودن داروهای جایگزین (تیوپنتال ،اتومیدات)میباشد. ریکاوری سایکوموتور پس از القای بیهوشی با پروپوفول به نسبت تیوپنتال سریعتر است. پس از جراحی بیمارانی که با پروپوفول القای بیهوشی داشتند، تهوع و استفراغ کمتری داشتند بخصوص اگر حفظ بیهوشی نیز با پروپوفول باشد.

علاوه بر آن، بیماران ممکن است بهنگام خروج از بیهوشی حالت سرخوشی را با پروپوفول مخصوصاً در ترکیب با مخدر فوق کوتاه اثر رمی فنتانیل، تجربه کنند. اتومیدات همراه بیداری سریع است ولی افزایش احتمال حرکات میوکلونیک و POVN استفاده از آن را در موارد سرپائی می کاهد.
القای بیهوشی در بیماران خردسال
بصورت موردی در هر مرکز القای بیهوشی در اطفال بصورت استنشاقی و یا با تعبیه کاتتر داخل وریدی و به صورت بیهوشی داخل وریدی انجام می دهند. شروع با ماسک صورت،انتخاب داروی معطر ،حضور والدین،درگیر کردن یک کودک با یک بازی یا داستان و پره مد همگی سبب تسهیل همکاری برای انجام القای استنشاقی بیهوشی میشوند. در صورت وجود مهارت،یک کاتتر داخل وریدی کوچک را میتوان با حداقل ناراحتی تعبیه کرد،بویژه اگر یک بیحس کننده موضعی مالیده شود.
در صورت تصمیم به انجام القای استنشاقی بیهوشی ، شایعترین داروی انتخابی سووفلوران است. سووفلوران سبب تحریک پذیری راه هوایی نمی شود و حلالیت کم آن در خون باعث حصول سریعتر غلظت بیهوشی به نسبت هالوتان (که مصرف آن در حال کاهش است)میشود.
حلالیت دسفلوران شبیه سووفلوران است اما اثرات تحریک پذیری راه هوایی ، آن را یک انتخاب نامناسب جهت القای استنشاقی بیهوشی ساخته است.
دلیریوم بعد از عمل در اطفال میتواند ناشی از رفع اثر سریع داروهایی نظیر سووفلوران باشد.

موارد کمکی راه هوایی
ماسکهای صورتی و airwayهای دهانی می توانند طی بیهوشی جهت اعمال جراحی کوتاه و سطحی بکار روند. بسیاری از بیماران و اعمال جراحی سرپائی نیازمند لوله گذاری تراشه نمی باشند. LMA و سایر وسایل راه هوایی سوپراگلوتیک بصورت کامل، ادارۀ راه هوایی را برای این بیماران تغییر داده است.
لوله گذاری تراشه
برخی بیماران و جراحیها نیازمند لوله گذاری تراشه هستند. لوله گذاری تراشه با تجویز داخل وریدی سوکسینیل کولین یا داروی بلوک کننده عصبی عضلانی غیر دپولاریزان،تسهیل میشود. یک ایراد سوکسینیل کولین در بیماران سرپائی، همراهی آن با میالژی است.

این مسأله با داروهای بلوک کننده عصبی عضلانی غیر دپولاریزان رخ نمیدهد. ریکاوری خودبخود از اثرات میواکوریوم، سریع است. آتراکوریوم،سیس آتراکوریوم وکرونیوم و روکرونیوم از جایگزین های با اثر تا حدی طولانی تر هستند.
حفظ بیهوشی
حفظ بیهوشی اغلب با ترکیبی از اکسیدنیترو و یک هوشبر استنشاقی (دسفلوران با سووفلوران) بدست می آید زیرا تمایل بر بیداری سریع پس از قطع داروی راتشدید کند PONVاستنشاقی میباشد. براساس آن که اکسیدنیترو می تواند ممکن است از آن پرهیز شود. حلالیت اندک خونی و بافتی داروهای استنشاقی سبب ریکاوری سریع میشود. کاربرد مونیتور عملکرد مغز جهت کاهش دوز هوشبرها و جلوگیری از بیداری حین عمل کنتراورسی است و بصورت یک معرفی شده است.

:ASA پیشنهاد توسط

جایگزینی هوشبرهای استنشاقی جهت حفظ بیهوشی، انفوزیون مداوم داخل وریدی پروپوفول و معمولاً همراه با فنتانیل ، رمی فنتانیل یا کتامین است.
در بیهوشی کامل از راه وریدی با پرهیز از همۀ هوشبرهای استنشاقی می توان از یک داروی بلوک کننده عصبی عضلانی بهره برد.
هوشبرهای استنشاقی و داخل وریدی معمولاً به طور کامل جدا از هم نمیباشند و بسیاری آنها را بصورت ترکیب با یکدیگر به کار می برند.
بی دردی
مخدرها نظیر فنتانیل و مپریدین، از قدیم جهت ایجاد بی دردی حوالی عمل استفاده شده اند. متاسفانه این داروها همراه با عوارض جانبی نظیر سرکوب تنفسی،گیجی،PONV،خارش و احتباس ادراری (که هرکدام میتواند ترخیص را به تعویق انداخته و موجب نارضایتی شوند) میباشند.سایر عوامل بی دردی شامل NSAID،استامینوفن،کتامین،آلفا دو آگونیست هایی از قبیل کلونیدین و دکسمدتومیدین می باشند.
درد شدید پس از عمل در بالغین ممکن است نیازمند درمان فوری با تجویز داخل وریدی یک مخدر نظیر فنتانیل،مپریدین یا هیدرومورفون باشد.
PONV و سدیشن می تواند همراه تجویز یک مخدر رخ دهد.
تهوع و استفراغ بعد از عمل
درمان استفراغ شدید بعد از عمل میتواند شامل تجویز اندانسترون،دگزامتازون، پرومتازین یا دیمن هیدرینات باشد. استفاده از دروپریدول که یک ضد تهوع مشهور و موثر است با اعلان اداره دارو و غذا در مورد احتمال عارضه نادر ولی مخرب اثر الکتروفیزیولوژیک آن (طولانی شدن فاصله QTروی الکتروکاردیوگرام) کاهش یافته است.

مشکلات شایع بعد از عمل
اداره مشکلات شایع در دورۀ بعد از عمل همانند انتخاب مناسب بیمار وتکنیک انتخابی بیهوشی، در صورتی که بیمار همان روز به منزل برمی گردد، حائز اهمیت میباشد.
درد ،PONV و گیجی شایعترین علل طولانی شدن اقامت در PACU است. احتباس ادراری در افراد در معرض خطر هم ممکن است ترخیص را طولانی کنند. میزان پذیرش غیرقابل پیش بینی پس از عمل در بیمارستان کمتر از 1% میباشد.

گردآوری شده توسط علیرضا مرادی دانشجوی هوشبری

جراحی و بیهوشی سرپائی

مطالب مشابه :

اطلاعات تماس با پروفسور سمیعی ، آدرس ، تلفن و ایمیل :

بهترين جراح مغز و اعصاب دنیا

پروفسور عليمحمدي

عکس های مطب دندانپزشکی فوق پیشرفته

دکتر قالیباف با 300 جراح برجسته مغز و اعصاب دنیا در آلمان دیدار کرد و در جمع آنها به سخنرانی پرداخت

سخنانی از پروفسور سمیعی

راه اندازی مجله Archives of Neuroscience

کمپانی آدیداس در اصفهان ورزشگاه عظیم و مدرن میسازد

سوال تومر مغزی

جراحی و بیهوشی سرپائی