مدارک پزشکی

ý مدارک پزشکی

اهمیت بخش مدارک پزشکی و پرونده های پزشکی :

o از بخش مدارک پزشکی بعنوان " مخزن اسرار" بیماران یاد میکنند.

o پرونده پزشکی منعکس کننده کلیه معالجات و اقدامات درمانی صورت گرفته برای بیمار ومنبع اصلی برای بررسیهای کیفی، آموزشی، تحقیقاتی و برنامه ریزی مدیریتی می باشد.

o مدارک پزشکی در فعالیتهای مربوط به ارزیابی نقش مهمی بر عهده دارد و ابزار اولیه برای ارزیابی مراقبتهای بهداشتی – درمانی است.

o پرونده پزشکی بعنوان یک " سند قانونی" مطرح می باشد.

- پرونده پزشکی شامل پرونده بیماران سرپایی، بستری و اورژانس می باشد.

ü اهمیت و ارزش برگه های موجود در پرونده پزشکی در گرو صحیح و کامل بودن محتوی آنها از نظر عناصر اطلاعاتی (Data)، تاریخ (Date) و امضای فرد تکمیل کننده می باشد.( در این خصوص آگاهی پزشکان و پرستاران که بیشترین اطلاعات پرونده را ثبت میکنند دارای بیشترین نقش می باشد.)

ü اولین ارزش مدارک پزشکی کمک به " خود بیمار" (شناخت سابقه بیماری) و در درجه دوم کمک به پزشک، تحقیقات و آموزش پزشکی و پیراپزشکی می باشد.

ü مدارک پزشکی جزء مایملک مراکز بهداشتی – درمانی بشمار میرود و مسئولیت مدیر بیمارستان از این مالکیت نشات می گیرد.

ü مدیر بیمارستان در برابر هیئت مدیره بیمارستان مسئول برقرار کردن روشی است که نگهداری پرونده پزشکی به نحو مطلوب امکانپذیر باشد.

مدیر بیمارستان مسئول سازماندهی وظایف اداری بخش مدارک پزشکی،تفویض اختیار و تعیین مسئولیت برای کارکنان است. از طریق :

1- تعیین مدیر ذیصلاح برای بخش مدارک پزشکی

2- تامین کارکنان واجد شرایط

3- تامین تجهیزات و فضای کافی

وظایف بخش مدارک پزشکی :

الف- اختصاص شماره به پرونده و کنترل آن

ب- انجام اقدامات لازم پس از اطلاع از پذیرش و پس از ترخیص بیماران

پ- تهیه اندکس و رفع اشکالات موجود در آن

ت- تنظیم و سازماندهی پرونده پزشکی

ث- بازیابی پرونده های درخواست شده

ج- تهیه و توزیع گزارش ماهیانه و تهیه اطلاعات و آمار مورد نیاز

برای ارائه بهینه خدمات توسط بخش مدارک پزشکی لازم است استانداردهای زیر دراین بخش صورت گیرد:

· بخش مدارک پزشکی باید بطور دائم با بخش پذیرش بستری، سرپائی و اورژانس در ارتباط باشد.

· بخش مدارک پزشکی باید در جائی قرار گرفته باشد که به سهولت و سرعت، بازیابی و توزیع پرونده های پزشکی را امکانپذیر سازد.

· فضای کافی برای کارکنان این بخش باید در نظر گرفته شود. تا آنها بتوانند وظایفشان را بنحو صحیح انجام دهند. و اینکه پرسنل مجاز بتوانند در محیط مناسب از میکروفیلم یا کامپیوتر استفاده کنند.

· فضای ذخیره سازی برای پرونده های موجود وجود داشته باشد و فضا برای گسترش بعدی پیش بینی گردد.( چه بایگانی فعال و چه بایگانی غیر فعال)

· مدیر بخش مدارک پزشکی در نزدیکی ورودی بخش بمنظور تسلط بر کارکنان استقرار یابد.

· منطقه استقرار کارکنان در ناحیه مرکزی بخش باشد.

· اتاق بایگانی فعال در نزدیکی بخش پذیرش اورژانس یا درمانگاه سرپائی باشد.

تعداد مشاغل مورد نیاز :

1- مدیر بخش

2- کاردان یا کارشناس مدارک پزشکی بسته به 4 واحد پذیرش، کدگذاری، بایگانی و آمار

ü پرسنل مورد نیاز به ازای هر تخت بطور متوسط 05/0 نفر برای پذیرش و مدارک پزشکی می باشد.

(وظایف،اختیارات و مسئولیتهای مدیر بخش و سایر همکاران باید بصورت کتبی ابلاغ شود و دستکم هر سه سال یکبار مورد ارزیابی قرار گیرد.)

· کارشناس مدارک پزشکی هنگام بررسی اوراق پرونده پزشکی باید به نکات ذیل توجه کند :

1- اینکه دستورات توسط پزشک معالج، رزیدنت یا انترنی که آن را صادر کرده است امضاء گردد.

2- پزشک باید دستور ترخیص بیمار را از قبل صادر کند. و در صورت ترخیص بیمار با میل شخصی، مسئول بخش باید اطمینان یابد که برگه ترخیص با میل شخصی توسط بیمار امضاء گردیده است.

3- نتایج آزمایشات باید ضمیمه پرونده گردد.

نکته : مسئولیت نهایی در تنظیم پرونده ها در هر بخش بر عهده رئیس آن بخش می باشد.

مشخصات استاندارد یک پرونده پزشکی :

1- مستند سازی مناسب یعنی داشتن اطلاعات کافی و داده های واقعی

2- داشتن امضای پزشکان و پرستاران

3- استفاده از واژه های اختصاری

4- بهنگام بودن گزارشهای مربوط به بیماران( گزارشهای بخش پذیرش تا 24 ساعت بعد از پذیرش و گزارشهای بخش ترخیص تا 2 روز بعد از ترخیص )

5- خوانا بودن اسناد و مدارک

6- تصحیح اشتباهات بصورت خط کشیدن برروی گزارشها

7- تنظیم فرمهای مدارک پزشکی( عدم استفاده از فرم های متفرقه)

8- استاندارد سازی فرم های مدارک پزشکی :

- اندازه برگه پرونده پزشکی A4 297*210 میلی متر

- اندازه برگه آزمایش B6 175*125 میلی متر

قسمت های اصلی بخش مدارک پزشکی :

v اتاق پذیرش

ü باجه تشکیل پرونده برای بیماران سرپایی باید در محیطی نزدیک به ورودی OPD ( بخش بیماران سرپایی) باشد.

ü وظیفه اصلی واحد پذیرش بیمارستان، پذیرش بیماران و هدایت آنها به سمت بخشهای بالینی می باشد.

ü این واحد باید در محیطی آرام و در ورودی اصلی بیمارستان و در صورت امکان خارج از راهروی اصلی در نظر گرفته شود.

ü مقدار فضای مورد نیاز برای این واحد به اندازه بیمارستان و نوع فعالیت آن بستگی دارد.

ü در اتاق انتظار باید صندلیهای راحت به اندازه کافی فراهم باشد.( وجود امکانات رفاهی مانند صندلیهای راحت، روزنامه، تلویزیون، تلفن عمومی و ... بمنظور استفاده بهینه از وقت مراجعه کنندکان)

v اتاق کدگذاری

ü در این بخش، کدگذاری بیماریها و تشخیصها بر اساس سیستم طبقه بندی بین المللی بیماریها (ICD) صورت می گیرد. International Classification Diseases

ü این بخش باید دارای فضای کافی، میز و صندلیهای مناسب و روشنایی مناسب باشد.

v اتاق بایگانی

ü این فضا به بایگانی فعال و غیر فعال تقسیم می شود.

ü پرونده پزشکی وقتی بصورت فعال طبقه بندی می شود که تاریخ آخرین ترخیص یا ویزیت آن بین 3 تا 5 سال بر حسب سیاست قابل قبول بیمارستان باشد.

ü سیستم کد گذاری و بایگانی پرونده : 1) شماره گذاری سریال و پرونده متعدد

2) شماره گذاری واحد و پرونده واحد

3 ) شماره گذاری سریال با پرونده واحد

• فاصله بین قفسه بندی بایگانی باید به اندازه کافی باشد تا عبور و مرور راحت کارکنان فراهم گردد.( فاصله بین قفسه بندی 91 سانتیمتر وحداقل فاصله 76 سانتیمتر )

• استفاده از کارت راهنما ،به ازای هر 50 پرونده با ضخامت متوسط ، بمنظور افزایش دقت و سرعت در دستیابی به کارت های اندکس و پرونده ها ( کارتی سفید با حاشیه رنگی و اندکی بزرگتر از کارت اندکس که حروف الفبا در حاشیه آن نوشته می شود.)

• سیستم قفسه هایی که برای نگهداری پرونده های پزشکی بکار میرود باید بگونه ای باشد که هم امکان بازیابی سریع پرونده ها را فراهم آورد و هم کمترین مشکل و خستگی را برای کارکنان فراهم کند.

• ( سیستم بایگانی متحرک به دلیل نیاز به فضای کمتر مطلوب است.)

• محاسبه فضای لازم برای بایگانی مدارک پزشکی با توجه به مدت زمان نگهداری پرونده ها و تعداد پرونده های جدید در سال تعیین می گردد.

v کل فضای مورد نیاز برای بایگانی پرونده های پزشکی :

تعداد سال های نگهداری پرونده های فعال * (تعداد پذیرش سرپایی + تعداد فوت شده و مرخص شده در سال)

تعداد پرونده در هر متر = ( 50 پرونده متناسب با قطر 2 سانتیمتری )

محاسبه فضای بایگانی غیر فعال (راکد):

تعداد پرونده های غیر فعال

ظرفیت و تعداد پرونده در هر متر

عوامل محیطی موثر در بایگانی پرونده پزشکی بیماران :

نور : دور نگه داشتن پرونده ها از نور خورشید و عدم پیش بینی پنجره در بخش بایگانی ، استفاده از نور مصنوعی

رطوبت : میزان رطوبت مطلوب برای سالم نگهداشتن اوراق کاغذی حدود 50% درصد است.

- در رطوبت کمتر از 50% ، کاغذها حالت چسبندگی به خود می گیرند.

- و رطوبت بیش از 75% سبب ایجاد لکه های قهوه ای برروی کاغذ می شود.

درجه حرارت : بین 22-18 درجه سانتیگراد

گردوغبار : لزوم استفاده از فیلترهای مخصوص

درو نگه داشتن پرونده ها از حشرات بمنظور جلوگیری از آسیب رساندن به آنها

آتش سوزی : ایجادد سیستم تهویه مناسب و نظارت روزمره ( بخصوص بایگانی راکد) . نصب تسهیلات آتش نشانی و رعایت فاصله اولین قفسه تا زمین که حدود 12 سانتیمتر است. (بمنظور جریان یافتن هوا و جلوگیری از نفوذ آب)

o در مجموع و بر طبق استانداردهای ذکر شده در بخش بایگانی می توان گفت که " فضای بایگانی در بیمارستانهای مراکز بهداشتی-درمانی، نامناسب ترین فضای موجود در ساختمان بیمارستان است. شاید یکی از علل این امر عدم استفاده از افراد تحصیلکرده در این بخش میباشد.

مدت زمان نگهداری پرونده ها:

ü طبق بخشنامه سال 1375 سازمان نظام پزشکی، مدت زمان نگهداری مدارک پزشکی بیماران از تاریخ ترخیص بمدت 5 سال می باشد.

ü اما وزارت بهداشت،نگهداری پرونده های پزشکی بیمارستانهای آموزشی را برای همیشه و غیر آموزشی را برای مدت 10 سال برای بستری و 5 سال برای سرپایی توصیه می کند.

• اندکس بیمارستانی:

1- اندکس بیماران : طبقه بندی بر اساس نام خانوادگی بیماران بصورت الفبایی – 3* 5/2 اینچ یا 5*3 اینچ – نگهداری بصورت دائم

2- اندکس بیماری: طبقه بندی پرونده های بیماری مشابه

3- اندکس پزشکان: طبقه بندی پزشکان بصورت الفبایی – 8*5 اینچ – نگهداری بمدت دائم

4- اندکس جراحی: طبقه بندی بر اساس جراحی های انجام شده

o اندازه پوشه استاندارد در حدود 297* 210 میلیمتر و در حالت باز در حدود 510*310 میلیمتر است.

کمیته اسناد و مدارک پزشکی و تنظیم پرونده :

اعضاء:

- نماینده رئیس بیمارستان - مسئول بخش آمار و مدارک پزشکی - یک نفر پزشک شاغل در بیمارستان - نماینده مطلع دفتر پرستاری - نماینده مطلع از امور حسابداری و مالی بیمارستان - درصورت امکان یک نفر اپیدمیولوژیست یا کارشناس آمار حیاتی

وظایف :

مسائلی که ارزشیابان در مورد سیستم بایگانی، اسناد و مدارک پزشکی، پرونده های بیمارستانها و امثالهم بایستی مورد دقت و بررسی قرار دهند:

1- وجود بخش یا واحد بایگانی اسناد و مدارک پزشکی

2- استفاده از سیستم مکانیزه و کامپیوتر در بایگانی و مدارک پزشکی

3- حضور و فعالیت موثر و مستمر مسئول واحد بایگانی و اسناد و مدارک پزشکی (دارای مدرک فوق یا مدرک آمار حیاتی)

4- کامل بودن پرونده های بیمارستانی و نظام پرونده نویسی صحیح و علمی

5- در دسترس بودن گزارشات منظم ماهیانه از عملکرد بیمارستان

6- گزارشات ادواری و گزارشات تنظیم شده سالیانه

7- دسترسی آسان به پرونده ها

8- مشارکت و همکاری واحد مدارک پزشکی بیمارستان در امر پژوهش

نکته : تشکیل جلسات کمیته بصورت ماهیانه بوده و نتایج به معاونت امور درمان و داروی دانشگاه مربوطه ارسال می گردد.

مدارک پزشکی

مطالب مشابه :

مدارک پزشکی

دستور العمل تکمیل فرم معاینات سلامت شغلی

جنبه های قانونی مدارک پزشکی

سومین سمینار دانشجویی انفورماتیک پزشکی با رویکردی بر مدیریت اطلاعات و انفورماتیک پزشکی

نمونه ای از فزآیند پرستاری در بیمار با تشخیص سیروز کبدی

آشنایی با مدارک پزشکی و جنبه های ارزیابی کیفی مدارک پزشکی

فرمهای موجود در بیمارستان(نحوه تکمیل آنها)

اهمیت اطلاعات

وظایف رشته مدارک پزشکی

نمونه ای از فرآیند پرستاری در بیمار با تشخیص سیروز کبدی