مختصر توضیحی درباره مدارک پزشکی
|
قرن حاضر قرن اطلاعات و فن آوري مرتبط با آن است. اهميت اطلاعات و شيوه هاي بهره گيري مطلوب از آن در گستره دانش و در سير توسعه علوم بر كسي پوشيده نيست . در علوم پزشكي رشته مدارك پرشكي و خدمات مرتبط طي دهه هاي اخير نقش اساسي در انجام پژوهش هاي باليني ايفاء نموده است . پايه اوليه ايجاد بانك اطلاعات علمي پزشكي هر كشور را مدارك پزشكي در سطح ملي تشكيل مي دهد. بهداشت و درمان از جمله بخش هاي زير بنايي كشور بوده كه به سبب خدماتي كه ارائه مي دهد از جايگاه ويژه اي برخوردار است و جمع آوري اطلاعات ، طبقه بندي ، نگهداري و استفاده صحيح از اين اطلاعات در اين نهاد و متعاقب آن در كل نظام ، نقش بسيار بارزي را در جهت فعاليت هاي مختلف كشور ايفا مي كند.در اين ميان رشته مدارك پزشكي با وقوف به ابعاد و ارزش واقعي اطلاعات در بخش بهداشت و درمان مي تواند اصلي ترين جايگاه اطلاعاتي يك مركز بهداشتي درماني را به خود اختصاص دهد . يكي از جامع ترين تعاريف در خصوص مدارك پزشكي ) (Medical record عبارتست از: " كليه اوراق و مداركي كه به ضرورت خدمات پزشكي و پيراپزشكي داده شده به بيمار در يك مركز پزشكي، بيمارستان و يا درمانگاه و غيره جمع آوري و به ترتيب تاريخ به نحو قابل دسترسي نگاهداري مي شود تا در موقع لزوم به منظور معالجات بعدي بيمار، آمار، تحقيقات، آموزش و بررسي خدمات داده شده از لحاظ كمي و كيفي مورد استفاده قرار گيرد " . اين اوراق مؤيد و ضامن معاينات و معالجات انجام شده بوده و در موارد مختلف جوابگو هستند. اولين هدف مدارك پزشكي ثبت دوره (جريان) بيماري و درمان در طول مدت مراقبت سرپائي يا بستري مي‌باشد. پرونده در فرآيند فعاليتهاي پزشكي نقش مهمي دارد و به عنوان ابزاري جهت ارتباط پزشكان و ساير متخصصين دخيل در مراقبت بيمار و به عنوان اساس برنامه‌ريزي و ارزيابي درمان بكار مي‌رود. از طرفي هدف اصلي مدارك پزشكي، مستند كردن دقيق و كامل تاريخچه بهداشتي و زندگي فرد شامل بيماري و درمان‌هاي قبلي و فعلي، و همچنين وقايعي كه در طول مراقبت حادث و بر مراقبت بيمار تاثير گذار هستند، مي‌باشد. بخش مدارك پزشكي يكي از بخشهاي مهم بيمارستاني است كه زير نظر مستقيم رياست يا مديريت مركز فعاليت مي كند و داراي چهار واحد پذيرش، آمار، بايگاني پزشكي و كدگذاري بيماريها و اقدامات درماني مي باشد كه اهم فعاليتهاي هر بخش عبارتست از: | |
|
اهداف و وظائف : |
|
|
بخش مدارک پزشکی شامل 4 واحد می باشد:
1 – پذیرش 2 – کدگذاری 3 – آمار 4 – بایگانی
واحد پذیرش بیمارستان کودکان شامل دو بخش سرپایی و بستری می باشد.
بخش سرپایی : پلی کلینیک تخصصی در دو شیفت صبح و عصر فعال می باشد، که صبح ها از ساعت 7 صبح بصورت حضوری نوبت داده می شودو پزشکان از ساعت 9 الی 12 در درمانگاه حضور دارند.
در شیفت عصر هم شروع نوبت دهی از ساعت 13.30می باشد و پزشکان از ساعت 16 الی 20 در درمانگاه حضور دارند در شیفت شب فقط پزشک عمومی در درمانگاه حضور دارد، در ضمن از ساعت 13 الی 16 که پلی کلینیک غیرفعال می باشد پزشک عمومی برای ویزیت مراجعین در درمانگاه حضور دارد.
بخش بستری : مراجعین با داشتن دستور بستری از پزشکان شاغل در بیمارستان یا بصورت اورژانسی در هر زمان از 24 ساعت قابل پذیرش می باشند.
واحد کدگذاری : پرونده های تحویلی از حسابداری پس از تنظیم و آماده سازی در این واحد براساس کتابهای تخصصی کدگذاری شده و ثبت کامپیوتر می شوند .
هدف از تخصيص شماره رمز يا كد، تعيين تشخيص و تفكيك موضوعات مورد بررسي از يكديگر و سهولت مراجعه به اطلاعات و ارائه آمارهاي مختلف مي باشد. وجود كتاب ICD منجر به هماهنگي روش اجرايي طبقه بندي بيماري ها و روش هاي درماني در كشورهاي متعدد، و انجام كدگذاري ها راه مؤثري جهت طبقه بندي مدارك پزشكي بر اساس تشخيص هاي داده شده و درمان هاي انجام يافته براي بيماران، بازنگري مراقبت هاي بهداشت، دسترسي به مدارك پزشكي به طور سريع و در كوتاه مدت، تحقيق و پژوهش در زمينه بيماري ها و درمان آن ها و دستيابي به آمارهاي بهداشتي و حياتي در يك مركز درماني مي باشد.
از همه مهمتر اين كه با به كارگيري صحيح سيستم هاي كدگذاري، اطلاعات بسيار گسترده و با ارزشي در زمينه هاي مختلف آموزشي علوم پزشكي و پيراپزشكي به دست خواهد آمد.
شرح وظایف مسئول واحد کدگذاری
1. رعايت قوانين و مقررات و ضوابط بيمارستان
2. كد گذاري تشخيص اوليه بر اساس كتاب ICD10
3. كد گذاري تشخيص نهايي بر اساس كتاب ICD10
4. كد گذاري علت خارجي بر اساس كتاب ICD10
5. كد گذاري علت زمينه اي فوت بر اساس كتاب ICD10
6. كدگذاري اقدامات و اعمال جراحي بر اساس كتاب ICD9CM
7. انجام كليه امور محوله طبق دستور مافوق
نشانگرهای وضعیت مطلوب واحد کدگذاری
¯ کدگذار کارشناس مدارک پزشکی باشد.
¯ کدگذار به قواعد و قوانین کدگذاری مسلط بوده و قادر به بکار بستن آنان در کددهی به پرونده ها باشد.
¯ کدگذار کد داده شده از قسمت الفبایی را با قسمت شماره ای چک نماید.
¯ کلیه کدهای یک پرونده پزشکی شامل کد بیماری، جراحی و علل خارجی را قید نماید.
¯ کتاب های کمکی برای کدگذاری مانند کتاب های اختصارات پزشکی، فرهنگ لغات و اصطلاحات پزشکی، کتاب های کلیات پزشکی در اختیار داشته باشد.
¯ استفاده تحقیقاتی از مخزن اطلاعاتی کدگذاری توسط کدگذار و ارائه آن (به عنوان مثال : گزارش عفونت های بعد از عمل در یک مرکز)
اهداف ویژه واحد کدگذاری
¯ دستیابی به پرونده های پزشکی بیماران با توجه به بیماری
¯ دستیابی به پرونده های پزشکی بیماران با توجه به اقدامات درمانی انجام شده
¯ دستیابی به پرونده های پزشکی بیماران با دسته بندی های فرعی تر براساس علت مراجعات یا عوامل خارجی
¯ دستیابی به پرونده های پزشکی مربوط به بیماری یا جراحی خاص با توجه به پزشک معالج بیمار
فعاليت هاي انجام شده واحد كدگذاري
1. ثبت کد اختصاص داده شده به پرونده در برنامه HIS جايگزين برنامه ADS9
اعلام مشكلات موجود در زمينه كدگذاري از قبيل بدخطي، ناخوانا بودن اطلاعات ثبت شده در پرونده هاو عدم استفاده از اصطلاحات و اختصارات پزشكي به مسئول بخش مدارك پزشكي جهت مكاتبه با پزشكان و مستندسازان
واحد آمار : تمامی آمار روزانه بخشها پس از چک و کنترل توسط آمارگر بصورت ماهانه به معاونتهای مختلف علوم پزشکی فرستاده می شود.
اهم فعالیتهای واحد آمار :
- وارد کردن آمارهای جمع آوری شده از واحدهای مختلف به صورت روزانه در کامپیوتر در محیط Excel
- تهیه شاخصهای ماهیانه ، سه ماهه ، شش ماهه و سالیانه
- تهیه بولتن مربوط به فعالیتها و شاخصها به صورت شش ماهه و سالیانه
- تهیه نمودارهای ماهیانه و نمودارهای مقایسه ای شش ماهه و سالیانه
- تهیه و تنظیم تمام فرمها ی مربوط به آمار
- جمع آوری برگه های تریاژ و مرتب نمودن آنها بر اساس تاریخ و استخراج مواردی مانند زمان اولین ویزیت بیماران ، زمان خدمات پرستاری ، زمان اقدامات پاراکلینیک و میزان رضایتمندی بیماران از واحد اورژانس و رسم نمودارهای مربوطه به صورت ماهیانه ، شش ماهه و سالیانه و ارسال به معاونت سلامت
- جمع آوری برگه های رضایت سنجی بیماران از واحد اورژانس ومرتب کردن آنها بر اساس تاریخ و تعیین درصد هریک از مواردذکر شده در فرم مربوط
- تهیه آمار عملکرد پزشکان به صورت ماهیانه و ارسال این آمار به معاونت درمان
- تهیه آمار مراجعین قلبی و ریوی به اورژانس ، بخش و درمانگاه و ارسال آمار مربوطه
- ثبت تاریخ ترخیص بیماران در کارت ایندکس بیماران و فایل کردن این کارتها در کاردکس
- تهیه فرم مشخصات فردی برای پرسنل و جمع آوری این فرمها و تهیه آمار مربوط به تعداد پرسنل و استفاده از این آمار در بولتنهای شش ماهه و سالیانه
واحد بایگانی : پس از طی تمامی مراحل برروی پرونده ها در قسمت بایگانی فایل می شوند.
البته قابل ذکر است که رسیدگی و جوابگویی به موارد پزشکی قانونی ، بیمه ها ، معافیتهای پزشکی ، تحقیقات و....نیز جزء فعالیتهای این بخش می باشد.
مطالب مشابه :
مدارک پزشکی
اهمیت بخش مدارک پزشکی و پرونده های پزشکی : o مشخصات استاندارد یک پرونده پزشکی :
دستور العمل تکمیل فرم معاینات سلامت شغلی
دستورالعمل تکمیل فرم پرونده پزشکی -1 مشخصات فردي و سوابق شغلی (قسمت 1و 2)
جنبه های قانونی مدارک پزشکی
بیماری ها bimariha وحید جاودان پور - جنبه های قانونی مدارک پزشکی مشخصات يك پرونده خوب:
سومین سمینار دانشجویی انفورماتیک پزشکی با رویکردی بر مدیریت اطلاعات و انفورماتیک پزشکی
اطلاع رسانی انفورماتیک پزشکی پرونده پزشکی Wordبه همراه مشخصات خود به آدرس info@
نمونه ای از فزآیند پرستاری در بیمار با تشخیص سیروز کبدی
مشخصات دموگرافیک: شماره ی پرونده: آدرس دانشگاه علوم پزشکی بقیه الله(عج):
آشنایی با مدارک پزشکی و جنبه های ارزیابی کیفی مدارک پزشکی
- تحویل گرفتن پرونده های پزشکی از بخش ها و تفکیک آنها تاریخ پذیرش، ذکر مشخصات
فرمهای موجود در بیمارستان(نحوه تکمیل آنها)
این فرم شامل مشخصات بیمار ،سابقه برداشت،تشخیص بالینی،تارخ ارسال،شماره پرونده پزشکی.
اهمیت اطلاعات
از پرونده پزشکی به عنوان یکی از مهم ترین مدارک یاد · مشخصات بیمار اعم از نام کامل ،آدرس
وظایف رشته مدارک پزشکی
خلاصه ای از وظایف رشته مدارک پزشکی و خلاصه پرونده بيمار نيز مشخصات صحيح از
نمونه ای از فرآیند پرستاری در بیمار با تشخیص سیروز کبدی
مشخصات دموگرافیک: شماره ی پرونده: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
برچسب :
مشخصات پرونده پزشکی