نگاهی اجمالی بر فوریت های قلب و عروق

فوریتهای قلب و عروق

داروهای ضد آریتمی Antiarrhythmic Drugs

عوامل مولد آریتمی

ایسکمی، هیپوکسی، آلکالوز و اسیدوز، اختلال الکترولیتی، داروها (دیژیتال)، بیهوشی (50%)، انفارکتوس حاد میوکارد (80%)

انواع آریتمی

آریتمی های فوق بطنی: Supraventricular Arrhythmias

_ تاکیکاردی حمله ای دهلیزی . Paroxysmal Atrial Tachycardia

_ فلوتر دهلیزی Atrial Flutter (AF)

_ فیبریلاسیون دهلیزی Atrial Fibrillation (AF)

آریتمی های بطنی: Ventricular Arrhythmias

_ ضربانات پیش رس بطنی. Premature Ventricular Contractions (PVC)

_ تاکیکاردی بطنی Ventricular Tachycardia (VT)

_ فیبریلاسیون بطنی Ventricular Fibrillation (VF)

داروهای ضد آریتمی

گروهI : بلوک کننده های کانال سدیم

IA - کینیدین مانند کینیدین- پروکائین آمید- دیزوپیرامید

IB- لیدوکائین مانند لیدوکائین- مگزیلتین

IC - فلکائی نید مانند فلکائی نید- انکائی نید

گروهII : بتابلوکرها پروپرانولول- آتنولول- متوپرولول- سوتالول-اسمولول

گروهIII : طولانی کننده های دوره تحریک ناپذیری

آمیودارون- برتیلیوم- ایبوتیلاید

گروهIV : بلوک کننده های کانال کلسیم وراپامیل

داروهای متفرقه : آدنوزین

آریتمی های مهم
(در پیش بیمارستانی Prehospital)

• تاکیکاردی سینوسی

• تاکیکاردی بطنی و فیبریلاسیون بطنی

• برادیکاردی سيمپتوماتیک

• بلوک قلبی (کامل یا درجه 3)

• آسیستول

کینیدین
Quinidine

در فلوتر و فیبریلاسیون دهلیزی

تاکیکاردی فوق بطنی و بطنی

عوارض جانبی

سندرم سنکونیسم (اختلال شنوائی، وزوز گوش، تیرگی دید، اسهال، سردرد، هذیان و سیکوز)

سندرم سنکوپ کینیدین (تاکیکاردی سریع بطنی، فیبریلاسیون بطنی)

هیپوتانسیون، اختلالات گوارشی (تهوع، اسهال، بی اشتهائی)

قرص 200 mg

دوز : ابتدا 200 mg سپس 200-600 mg هر 6 ساعت

پروکائین آمید
Procainamide

عوارض جانبی

سندرم شبه لوپوس (30%)

اختلالات گوارشی (تهوع، اسهال) ، تب، هپاتیت، آگرانولوسیتوز

آمپول 1 g، کپسول 250 mg

دوز : ابتدا 20 mg/min انفوزیون IV تا

سپس 1-4 mg/min

لیدوکائین
Lidocaine

رایج ترین داروی ضد آریتمی تزریقی با سمیت نسبتاً کم و اثر بخشی بالا

• موارد مصرف

تاکیکاردی بطنی (انتخابی) ، وقفه قلبی ناشی از VF و VT، پیشگیری از عود VF بعد از AMI

• عوارض جانبی

اختلالات عصبی شامل پارستزی، لرزش، اختلال شنوائی، تهوع، اختلال تکلم، تشنج کوتاه مدت (دوز بالا)

اختلالات قلبی-عروقی شامل برادیکاردی، هیپوتانسیون

تاثیر شدید عبور اول کبدی (فراهمی زیستی 3%) فقط IV

• دوز :

ابتدا 1-1.5 mg/kg آهسته IV ( 4 دقیقه)، فقط در ایست قلبی IV سریع

در VT/VF مقاوم 0.5-0.75 mg/kg هر 5-3 دقیقه حداکثر تا 3 mg/kg

جمعاً 200-300 mg/kg در 1 ساعت.

نگهدارنده :2-4 mg/min انفوزیون وریدی

بتابلوکرها (II)

موثر در تاکیکاردی حمله ای دهلیزی (PAT)

فلوتر و فیبریلاسیون دهلیزی

ایسکمی در بیماران MI

در صورتیکه منع مصرف بتابلوکرها مطرح نباشد

( نارسائی شدید قلبی، بلوک قلبی درجه 2 و 3، برادیکاردی، برونکو اسپاسم، هیپوتانسیون)

عوارض جانبی مهم

برادیکاردی، هیپوتانسیون، گاهی بلوک قلبی و نارسائی قلب - برونکو اسپاسم

پروپرانولول، متوپرولول، آتنولول، سوتالول، اسمولول

دوز : تا5 mg آهسته وریدی قابل تکرار پس از 10-5 دقیقه تا مجموع 15 mg

بلوک کانالهای سدیم، پتاسیم و کلسیم

بلوک مختصر α و β

موارد مصرف

انتخابی در تاکی آریتمی های دهلیزی و بطنی توام با اختلال شدید کار قلب

تاکیکاردی بطنی توام با AF و اختلال شدید بطن چپ مقاوم به دیگوکسین

آریتمی فوق بطنی کودکان

منع مصرف

احتقان ریوی – شوک قلبی – هیپوتانسیون - برادیکاردی

برادیکاردی، نارسائی قلب، بلوک قلبی

هیپوتانسیون، سردرد، سرگیجه، برافروختگ

تشکیل میکروکریستال در بافتها ، التهاب و نکروز بافت ریه و کبد ، هیپر یا هیپوتیروئیدی

نیمه عمر خیلی طولانی (30 روز)

تجمع در بافت قلب (30 برابر)

قرص:200 میلی گرمی - آمپول 150 میلی گرمی

دوز : خوراکی : بارگیری 500-1600 mg/d بمدت 3-1 هفته

نگهدارنده 200-400 mg/d

تزریقی: ابتدا 150 mg، IV ، آهسته (10 دقیقه)

سپس 1 mg/min بمدت h 6 و بعد 0.5 mg/min

بلوک کانال K

دوام اثر کوتاه

موثر در آریتمی های فوق بطنی (AF)

منع مصرف

نارسائی قلب، تاکیکاردی بطنی

عارضه جانبی

TDP (آریتمی های بطنی Torsade de pointes) فقط IV (اثر شدید عبور اول)

دوز

1 mg/10 ml، IV آهسته ( 10 دقیقه ) قابل تکرار بعد از 10 دقیقه

بلوك كننده هاي كانال كلسيم Calcium Channel Blockers

اتساع عضلات صاف (شرياني< وريدي)

كاهش فعالیت (SA) و هدايت (AV)

موارد مصرف:

آريتمي:

* انتخابی در تاکیکاردی دهلیزی

* موثر در فلوتر و فیبریلاسیون دهلیزی

آنژين صدري

هيپرتانسيون

عوارض جانبي:

براديكاردي، نارسايي و بلوك قلبي، هيپوتانسين، ادم محيطي و ريوي، تهوع، استفراغ ، يبوست، سردرد،سرگيجه

وراپاميل Verapamil

قرص 40، 80، 120 ميلي گرمي

آمپول 5 ميلي گرمي ( IV )

دوز:

خوراکی mg 40-80 3 بار در روز

تزریقی ابتداmg 2.5-5 آهسته IV (2 دقیقه)

سپس mg 5-10 هر 30-15 دقیقه حداکثر تا mg 20

کاهش فعالیتSA و AV (اتساع عروق ، انقباض برونش ، ضد پلاکت)

موثر در : تاکیکاردی دهلیزی ( ناشی از Reentry) انتخابی ، فلوتر دهلیزی

عوارض جانبی

هیپوتانسیون، برافروختگی، طپش قلب ، سردرد ، درد قفسه سینه ، اختلال تنفسی

آریتمی های کوتاه و گذرا مانند PVC، تاکیکاردی یا برادیکاردی سینوسی و بلوک AV

نیمه عمر خیلی کوتاه (5 ثانیه)

دوز

ابتدا mg 6 IV سریع (3-1 ثانیه) و سپس 20 cc سالین IV (انتشار بهتر) در صورت عدم پاسخ تا 2-1 دقیقه تکرار دوز mg 12 (تا دو نوبت)

احتیاط

در افراد آسمی (تشدید اسپاسم برونش)

آنتی کلی نرژیک

موثر در: برادیکاردی سینوسی (سيمپتوماتیک) ، بلوک AV و آسیستول بطنی

برگرداندن (Reverse) برادیکاردی ناشی از کلی نرژیک (ارگانوفسفره)

عوارض جانبی:

تاکیکاردی، خشکی دهان، اختلال دید، احتباس ادرار ، هذیان

دوز :

ابتدا mg 1-5/ 0 IV تکرار هر 5-3 دقیقه تا مجموع دوز mg/kg 04/0

احتیاط:

افراد با MI یا ایسکمی میوکارد

آگونیست قوی رسپتور بتا

مورد مصرف: برادیکاردی سيمپتوماتیک،TDP مقاوم به منیزیم، اوردوز بتابلوکر

عوارض جانبی:

تاکیکاردی، آریتمی، هیپوتانسیون، کلاپس قلب و عروق

دوز:

μg/min 10 -2 انفوزیون وریدی (با کنترل سرعت ضربان قلب)

احتیاط:

دوز بالا خطرناک (انفوزیون توسط پمپ)

سولفات منیزیم
Magnesium Sulfate

موثر در: ایست قلبی و VT/VFمقاوم ناشی از کمبود شدید Mg،

TDP داروئی (بدون کمبود Mg)

دوز:

g 2- 1 وریدی آهسته ( 2-1 دقیقه)

Dopamine

با دوز کمμg/kg/min 5-1تحریک رسپتور دوپامینی اتساع شریانهای مغز واحشاً

با دوز متوسطμg/kg/min 10-5 تحریک رسپتور بتا افزایش بازده و ضربان قلب

با دوز بالاμg/kg/min 20-10تحریک رسپتور آلفا افزایش فشار خون

مورد مصرف: برادیکاردی سيمپتوماتیک (پس از آتروپین)،

شوک تواًم با برادیکاردی

دوز:

μg/kg/min 20-2

احتیاط:

در CHF، تواًم با MAOI،

با محلول قلیایی (بیکربنات، فورزماید) غیر فعال می شود

Congestive heart failur (CHF)

علل عمده CHF : ایسکمی ، MI ، هیپرتانسیون

علائم بالینی :

اختلال تنفسی (ادم ریوی)، کاهش بازده قلب، تاکیکاردی و بزرگ شدن قلب

هدف اولیه درمان: تسکین علائم

- بهبود اکسیژن رسانی به بافتها متسع کننده های عروقی

- بهبود انقباض پذیری قلب دیگوکسین

- دفع آب و نمک (کاهش ادم) دیورتیک ها

هدف ثانویه (طولانی مدت):

پیشگیری یا کاهش پیشرفت cardiac remodeling

(ACEI ، بتابلوکرها، متسع کننده های عروقی)

درمان پیش بیمارستانی ادم ریوی:

- اکسیژن با غلظت بالا ، مورفین، فوروزماید

مکانیسم اثر : مهار پمپ سدیم افزایش غلظت کلسیم داخل سلولی

آثار فارماکولوژی: افزایش قدرت انقباض قلب افزایش بازده قلب

کاهش سرعت ضربان بطن در AF

موارد مصرف: نارسائی قلب توام با ادم حاد ریه (IV)

نارسائی قلب توام با AF

انفارکتوس میوکارد ( با احتیاط فقط نارسائی قلب توام با (AF

عوارض جانبی دیگوکسین:

آریتمی (VF , VT)

اختلالات گوارشی (تهوع، استفراغ، بی اشتهائی ، اسهال)

اختلالات مرکزی (توهم ، عدم تمرکز فکری، اختلال بینائی، گاهی تشنج )

نیمه عمر طولانی (40 ساعت)

اندکس درمانی پائین (غلظت درمانی 0.5-1.5 ng/ml، سمی >2 ng/ml )

درمان مسمویت: رفع هیپوکالمی (KCL)، کنترل آریتمی (لیدوکائین)

فرم داروئی: قرص 0.25 mg

آمپول 0.5 mg

قطره 0.5 mg/ml الگزیر 0.05 mg/ml

دوز :

تزریقی mg 5/ 0 IV آهسته

خوراکی mg 25/ 0 در روز

آگونیست نسبتاً انتخابی β1

آگونیست α1 (ایزومر(+) آنتاگونیست α1)

اثر اینوتروپیک قوی – کرونوتروپیک ضعیف ( بر خلاف ISO.)

موثر در : CHF، احتقان ریوی

عوارض جانبی: آریتمی، هیپرتانسیون

دوز: 5-20 μg/kg/min انفوزیون وریدی

آگونیست آلفا و بتا

موثر در :

ایست قلبی در ضمن CPR (بهبود گردش خون مغز، میوکارد،.)

با دوز1 mg (CC 10از محلول 10000/1) IV يا 0.1 mg داخل قلبي

هر 5-3 دقیقه ( در ضمن احیا)

یا ابتدا 1 μg/min بتدریج تا 3-4 μg/min انفوزیون وریدی

در موارد غیر ایست قلبی (ادم، شوك آنافیلاکتیک . . . ):

ابتدا 1 μg/min انفوزیون بر حسب پاسخ همودینامیک تا 2-10 μg/min

یا ml 5/0 از محلول 1000/1 فقط تزریق IM يا SC هر 20-10 دقيقه تا 3 بار

(IV کشنده)

عوارض جانبي: تاكيكاردي، آريتمي، لرزش، اضطراب، هيپرتانسيون، سرگيجه

موثر در : ادم حاد ریوی (اتساع مستقیم وریدی)

عوارض جانبی:آلکالوز متابولیک، دهیدراتاسیون، هیپوناترمی، هیپوکالمی، هیپراوریسمی، هیپرگلیسمی، اتوتوکسیسیته، سردرد

آمپول 20 mg ، قرص 40 mg

دوز:0.5-1 mg/kg آهسته IV یا IM

در موارد حاد IV 40-200 mg یا IM

درمان اولیه
ACS (Acute Coronary Syndrome)

Morphine

MONA Oxygen

Nitroglycerin

Aspirin

ضد درد مخدر

انتخابی در دردهای ناشی از MI و مقاوم به نیتراتها

با تحریک واگ، کاهش پیش بار وپس بار قلب: کاهش کار قلب و نیاز به اکسیژن

دوز:

IV 2-4 mgآهسته (5-1دقیقه) قابل تکرار هر10-5 دقیقه تا بی دردی لازم

عوارض جانبي: ضعف تنفسي، تهوع واستفراغ، يبوست، خواب آلودگي، براديكاردي، هيپوتانسيون، تعريق، ميوزيس

موارد مصرف : انتخابی در درمان اولیه آنژین صدری (زیر زبانی)

پیشگیری از بروز حمله آنژین صدری (خوراکی)

عود ایسکمی، فوریتهای هیپرتانسیون، CHF توام با MI(IV)

تداخل داروئی: Sildenafil

عوارض جانبی: سردرد- برافروختگی- سرگیجه - تاکیکاردی- هیپوتانسیون وضعی- متهموگلوبینمی- اختلالات گوارشی

فرم داروئی نیتروگلیسرین :

• پرل یا قرص زیر زبانی 0.4 mg

شروع اثر 2-1 دقیقه ، دوام اثر 30 دقیقه

• اسپری

• قرص خوراکی (رتارد) 2.6 mg و 6.4 mg

شروع اثر 5/0 ساعت، دوام اثر 8-4 ساعت

• آمپول 5 mg

• پماد 2%

دوز : زیر زبانی هر 5-3 دقیقه 1 عدد تا 3 نوبت

تزریق IV ابتدا 10-20 μg/min بتدریج افزایش (هر 10-5 دقیقه 5-10 μg/min )

تا بهبود وضعیت بالینی بیمار

• در سندرم حاد کرونر ACS (Acute Coronary Syndrom)

• آنژین صدری ( ناپایدار)

• مکانیسم: مهار سنتز پروستاگلاندین ها

کاهش چسبندگی پلاکتها، ضدالتهاب، ضدتب

دوز:

160-325 mg خوراکی (جویدنی سریعتر از بلعیدنی)

شیاف در مواقع تهوع و استفراغ شدید

درمان فارماکولوژیک قبل از بیمارستان، فقط در شرایط حاد یا زمان انتقال طولانی

غالباً اقدامات مراقبتی ( , ECG , O2برقراری IV . . .)

متسع کننده های شریانی Arterial vasodilators

تولید NO

اتساع شدید شریانها و وریدها

شروع اثر سریع و دوام اثر کوتاه (1-10 min)

موثر در : فوریتهای فشارخون ، نارسائی شدید قلبی

عوارض جانبی: هیپوتانسیون، تاکیکاردی، ادم، درد قفسه سینه،

مسمومیت با سیانور

• حساس به نور، محلول قابل مصرف تا 24 ساعت، عدم تغییر رنگ ( قهوه ای یا آبی)

• ویال mg50

دوز: 0.1-5 μg/kg/min انفوزیون وریدی (پمپ انفوزیون) حداکثر تا 72 ساعت

دیازوکساید Diazoxide

اتساع شریانها، کاهش رلیزانسولین

هیدرالازین Hydralazine

حاملگی

درمان بر اساس علت (حجم خون، بازده قلب، مقاومت عروق محیطی)

مقاومت عروق محیطی پائین و هیپوتانسیون شدید ( فشار دیاستولیک کمتر از 70)

• اپی نفرین

• وازوپرسین (ADH) Vasopressin

انقباض عروق (رسپتور v1 )

در شوک ناشی از VF/VT (جایگزین اپی نفرین)

در شوک ناشی از اتساع عروقی (سپتیک . . .)

دوز 40 واحد IV

• نوراپی نفرین

مقاومت عروق محیطی پائین ( به ندرت در پیش بیمارستانی)

در موارد هیپوولمی و اختلال ایسکمیک قلبی نباید تجویز شود

دوز 0.5-1 μg/min انفوزیون IV

فیبرینولیتیکها

• استرپتوکیناز Streptokinase

ترومبولیتیک (حل کننده لخته)

موارد مصرف :

در MI حاد 1500,000 u/h انفوزیون IV

ترومبوز وریدهای عمقی، آمبولی ریوی 100,000 u/h انفوزیون IV

منع مصرف : خونریزی فعال، ضربه مغزی

ویال 250000 و 750000 واحدی

ضدپلاکت:

• آسپرین 160-325 mg

• كلوپيدوگرل Clopidogrel 75 ميلي گرم در روز

ضد انعقاد:

• هپارین:

• فاقد جذب گوارشی (تجویز وریدی یا زیرجلدی)

موارد مصرف :

پیشگیری از تشکیل لخته بعد از MI و ضمن جراحی قلب

دوز :

ابتدا 60 u/kg IV

سپس 12 u/kg/h انفوزیون IV

(توام با درمان فیبرینولیتیک)

آنتی دوت: پروتامین

نگاهی اجمالی بر فوریت های قلب و عروق

مطالب مشابه :

آریتمی های فوق بطنی(SVT)

آریتمی های قلبی

آريتمي هاي بطني وفوق بطني:

تاکی آریتمی های قلبی