DBT رفتار درمانی دیالکتیکی

مقدمه

رفتاردرمانی زمانی توصیه می شود كه به طور مثال فرد دچار اختلالاتی نظیر افسردگی، ترس یا وحشت زدگی، كمبود یا فقدان اعتماد به نفس، فشار روانی، اعتیاد یا مشكلات بین فردی باشد. علاوه بر این، رفتاردرمانی در مواردی كه فرد دچار تجربه ناگواری است كه در عملكرد وی اختلال ایجاد كرده نیز كاربرد دارد.
هدف رفتاردرمانی، افزایش كیفیت زندگی و سازگاری از طریق بازسازی رفتاری است. البته در رفتار درمانی، دلایل ایجاد اختلال در كودكی نیز مورد توجه واقع می شود. اما تاكید بر پیشینه یادگیری فرد است. با وجود این، اساس رفتار درمانی ایجاد تغییر در رفتارهای كنونی ـ رفتارهای نامطلوب ـ و الگوهای فكری ناكارآمد می باشد.
اگر چه مزیت اصلی روان درمانی، امكان استفاده كمتر از دارو به علت عوارض جانبی است، اما حذف كامل دارو امكان پذیر نمی باشد. علاوه بر این، برای جلوگیری از بروز اعتیاد به دارو، در صورت استفاده طولانی مدت، متخصص آن را در دوز پایین تجویز می كند. درمانگر در درمان اختلالات نام برده، در روند درمان نقش فعالی را به عهده دارد. در مقابل برای درمان اختلالات روانی با منشاء ارگانیكی مانند اسكیزوفرنی و افسردگی سایكوتیك و غیره مصرف دارو ضروری به نظر می رسد.
درمان شناختی – رفتاری
مفهوم رفتاردرمانی اولین بار توسط آیزنك ابداع شد. این مفهوم بر كلیه روش های درمانی كه هدف آن ها، تغییر رفتارهای كنونی است، دلالت دارد. برخلاف روان كاوی، در رفتاردرمانی، افشاء و تحلیل تعارضات روانی ناهشیار مورد توجه قرار گرفته نمی شود. رفتاردرمانی، كاربرد بالینی نتایج آزمایشات رفتاری است كه بر پایه تئوری های یادگیری مانند شرطی سازی كلاسیك و عامل بنا شده است.
نكته مهم در رفتاردرمانی تغییر رفتار توسط آموزش رفتارهای جدید، اصلاح رفتارهای گذشته و حذف رفتارهای نامطلوب می باشد. هر نشانه اختلالات روانی، روش درمانی متفاوتی را ایجاب می كند. به عنوان مثال برای درمان فوبی (ترس مرضی از موقعیت و یا شئی) از روش حساسیت زدایی منظم استفاده می شود. درمانگر نباید در روند درمان تنها به یك روش درمانی خاص اكتفا كند. روان درمانی فرآیند بسیار پیچیده ای است كه استفاده از روش های درمانی متفاوتی را اقتضا می كند.
روش های گفته شده، تنها بخش كوچكی از كلیه روش های درمانی استاندارد در رفتاردرمانی است.

مفهوم دیالکتیک

لینهان (1993) معتقد است فهم زیر بنایی DBT حایز اهمیت ، چرا که تعیین کننده نگرش در مانگر به رنج بیمار مبتلا به اختلال شخصیت مرزی است. اما چرا لینهان برای توضیح روش درمانی خود ،اصطلاح دیالکتیک را بکار برده است؟ وی مفهوم دیالکتیک را از هگل گرفته است. در دیدگاه هگل ،دیالکتی « سیر اندیشه » است از طریق« تز » (وضع موجود)، « انتی تز»( وضع مقابل) و « سنتز » (وضع مجامع). در فلسفه هگل ، تز، ایجاب است و انتی تز ، سلب یا نفی ان، وسنتز ، نفی نفی، که عبارت است از حفظ نتایج صحیحی از تقایل دو مقدمه ی پیشین ناشی می شود. به معنا ی دیگر، لینهان معتقد است که اصطلاح دیالکتیک به این عقیده اشاره دارد که حقیقت، نتیجه ی تنش دایمی بین اهداف یا موضوعات مختلف است.هر اتفاقی- که تز نامیده می شود- گرایشی به تولید یک نیروی مخالف خود دارد.( که انتی تز نامیده می شود) و تضاد میان اهداف و اندیشه ها از طریق خلق یک اتفاق جدید (که سنتز نامیده می شود) ، بر طرف خواهد شد ( لینهان و دکستر –مازا2008). به عنوان مثال: کامران عاشق کتایون است (تز) ، ولی از انجا که به تازگی در کتایون خصایصی را دیده که منجر به رنجش او شده ،تدریجا شک کرده که ایا واقعا عاشق تایون هست یا نه( انتی تز ). در نهایت ، کامران به درک این حقیقت می رسد که می تواند همچنان عاشق کتایون بماند ، غلی رغم انکه، کتایون نقاط منفی وقصور های خاص خود را دارد. شاید حتی به خاطر همان خصایص منفی که در او دیده ، همچنان عاشقش مانده است( سنتز). همان طور که اندیشه های هگلی توضیح می دهد ، سنتز عبارت از «حفظ» نتایج صحیحی است که از تقابل دو مقدمه ی پیشین ناشی می شود . بنابر این، لینهان از این اصطلاح برای اشاره به واقعیت بیمار مرزی استفاده می کند تا بگوید که لازم نیست که جهان و حقیقت جهان را به دو بخش کاملا سیاه و سفید دو تکه کند، بلکه می تواند به سنتزی از اهداف و موضوعات برسد. یعنی به جای اینکه دوست، معشوق یا همسر، کاملا بد (تز) یا کاملا خوب ( انتی تز) فرض یا تصور شود ، می تواند انسانی با مجموعه ای از ویژگی های مثبت و منفی در نظر گرفته شود( سنتز).

در واقع دیالکتیک به « ماهیت اساسی واقعیت » اشاره دارد و ان را به عنوان امری پیوسته و دایم ، پویا و کل نگرانه می نگرد.DBT که بر یک دیدگاه دیالکتیکی از جهان استوار است براین سه اصل تاکید می کند:

1. اصل تمامیت واقعیت و داشتن ارتباط با مناسبات مشترک درونی

2. اصل تضاد یا قطبیت

3. اصل تغییر پیوسته و دایم

اصل اول به این معنا است که هر سیستمی یک کل واحد است و افراد نه در انزوا، کخ در ارتباط با سیستم قرار دارند.مشابه نظریه های سیستمی و بافت گرا، دیدگاه دیالکتیکی هم معتقد است که تجزیه و تحلیل بخشی از انسان واجد ارزش محدودی است ، مگر اینکه تحلیل ما به کلیت وجودی وی تسری پیدا کند. اصل دوم به این معنا است که درون هر چیزی یا هر سیستمی ، نوعی قطبیت وجود دارد. برای مثال؛ فیزیکدان نمی تواند حتی کوچکترین مولوکول را به مولکول دیگر کاهش دهد . هر جا که ماده ای وجود دارد، یک ضد ماده هم وجود خواهد داشت ، دقیقا همان طور که درون یک اتم هم پروتون وجود دارد و هم الکترون. واقعیت بیرونی بصورت یک ساختار ایستا در نظر گرفته نمی شود، بلکه ترکیب نیروهای متضاد و پویای تز و انتی تز باعث تشکیل نیروی سومی به نام سنتز می شود. تمامی قضایا در دل خود حامل اضداد خود هستند. فرض لینهان بر این است که واقعیت، اساسا ماهیتی پارادوکسیکال دارد؛ مضاف بر اینکه هر واقعیتی در برابر واقعیت ضد خود نیز قد علم می کند. این خصیصه دیدگاه دیالکتیکی ، تغییر مداوم یا پیوسته نامیده می شود.در DBT ، تضاد وتنش دایمی دردرون هر سیستم – مثبت و منفی ، خوب وبد ، فرزند و والد، در مانجو و درمانگر ، فرد و محیط- و انسجام و یکپارچگی انهاست که تغییر ایجاد می کند.

حالت جدیدی که به دنبال سنتز ایجاد می شود نیز ترکیبی از نیروهای متضاد است ؛ بدین ترتیب ، تغییر، روند پیوسته ای است که ماهیت اصلی زندگی را تشکیل می دهد( میلر، راتوس و لینهان،2007).

نکته دیگر اینکه لینهان از واژه ی دیالکتیک استفاده می کند تا وضعیت به ظاهر پاردوکسیکال خاصی که درمانگر می بایست در برابر بیمار مرزی اتخاذ کند، توضیح دهد. در واقع، دیالکتیک اصلی در این رویکرد ، یکپارچگی یا وحدت پذیرش و تغییر است. به این معنا که ارزوی تغییر هر تجربه ی دردناک، باید با تلاشی مشابه برای یادگیری پذیرش دردهای غیر قابل جتناب و ناگزیر زندگی متعادل شود.

اهداف درمانی

در جلسات اولیه ، اهداف مورد نظر با بیمار در میان گذاشته می شود و درمانجو و درمانگر پیرامون اها بحث می کنند. به منظور موفقیت درمانی ، لازم است که درمانگر تعهدی از درمانجو بگیرد، مبنی برایننکه در راستای نیل به اهداف درمانی حرکت کند. زمانی که بیمار و درمانگر در مرحله پیش از شروع درمان هستند و تمرکز اصلی درمانگر بر ارزیابی و اشنا سازی بیمار با DBT است، از بیماران خواسته می شود در مورد سه موضوع عمده تعهد کتبی یا شفاهی بدهند:

1) برای یک سال زنده بمانند( یعنی ، دست به خود کشی نزنند).

2) بر روی رفتارهای که موجب تداخل درمان می شود، کر کرده وبا درمانگر همکاری کنند.

3) برای یک بازه ی زمانی مشخص( معمولا یک سال ) DBT را ادامه بدهند.

این تعهد در DBT ، کاملا اشکار و صریح است؛ بر خلاف اکثر درمانهای دیگر که یا تعهد اصلا وجود ندارد ، یا اگر هم باشد تلویحی و ضمنی است (لینهان،1993). منطق این کار از شواهدی ریشه گرفته که نشان می دهند متعهد شدن درمانجو به رفتار کردن به شیوه ای خاص ارتباطی قوی با عملکرد اینده ی او در جلسات درمانی دارد.درمانگر به صورت سلسله مراتبی بر اهداف تمرکز می کند ولی چنانچه رفتار ناسازگار قبلی بازگشت کند، مجددا به سمت هدف قبلی حرکت می کند. پسرفت به اهداف قبلی در کار با بیماران مرزی بیشتر یک قاعده است تا استثنا.

کاهش رفتارهای تهدید کننده ی زندگی ( رفتارهای خودکشی گرایانه)

هدف اول در DBT کنترل رفتارهای خودکشی گرایانه است که مستقیما براساس مولفه های جدی اندیشه پردازی خودکشی و رفتارهای شبه خودکشی منطبق با DSM بکار برده می شود؛ مانند اعمال خود اسیب رسانی عمدی مثل اقدام به خودکشی و رفتار جرح خویشتن. توجه اولیه به « رفتارهای خود کشی گرا » به دلیل ارتباط انها با اقدام به خودکشی های بعدی ، به نظر می رسد که از ضرورت واضحی برخوردار باشد.12ماه پس از یک اپیزود خود زنی ، احتمال خودکشی بین 50 تا 100 برابر بیشتر می شود . همچنین 50% کسانی که با خودکشی مرده اند سابقه ی خود زنی داشته اند؛ این عدد در مورد نوجوانان 75% است. بنابراین « جرح خویشتن» ممکن است خیلی جدی یا فوری به نظر نیاید، اما ارتباط ان با خودکشی و اسیب تصادفی یا مرگ ، موجب می شود که قسمتی ا ز هدف اولیه ی درمان قرار بگیرد . چنانچه رفتارهای شبه خودکشی در فاصله جلسات صورت بگیرد . دست کم قسمتی از جله بعدی را می بایست به بحث پیرامون ان اختصاص داد . از انجا که رفتارهای شبه خودکشی به نحوی در خدمت مسئله گشایی است، لذا درمانگر DBT تلاش می کند تا رفتارهای خودکشی گونه را با رفتارهای مقابله ای کارامد تر جایگزین کند. توجه به رفتارهای شبه خودکشی ، بیمار را از این نکته که چنین رفتاری برای درمانگر مهم است اگاه می کند. این دیدگاه دلسوزانه درمانگر در تقابل با تجربه بسیاری از بیمارانی است که از محیطهای بی اعتبار ساز امده اند . درمانگر، یک پیشامد احتمالی واضح را بای بیمار مطرح می کند : اینکه وی نمی تواند درباره ی مسایل مورد علاقه بیمار بحث کندف مگر اینکه خطر رفتارهای خودکشی گرا به حد اقل برسد.

کاهش رفتارهای مخل درمان

پس از کم شدن رفتارهای خودکشی گرایانه، درمانگر با هدف دوم مواجه می شود: یعنی رفتارهایی که با روند درمان تداخل می کنند. چنین رفتاری به هر گونه پاسخ از سوی درمانگر یا بیمار اطلاق می شودکه هدایت و مسیر ادامه درمان را مورد تهدید قرار می دهد. اندیشه بنیادی از این قرار است که چنانچه بیمار به طور منظم برای درمان مراجعه نکند، درمان موثر واقع نخواهد شد. چنین رفتارهای شامل جر وبحث زیاد، دیر امدن یا کلا نیامدن به جلسات درمان، امتناع از کار کردن در جلسه درمانی، عدم انجام تکالیف خانگی یا عدم مطالعه راهنماهای درمانی، تماسهای تلفنی با درمانگر در ساعات ناموجه، سرزنش قربانی و رفتارهای مشابه می شود( لینهان و دکستر- مازا،2008). لینهان معتقد است که رفترهای مخل درمان اغلب انعکاسی از الگوهای تعمیم یافته ی بیمار و درمانگر است . درمانگر و بیمار می خواهند در یک سعی مشترک، رفتارهای مخل درمان را شناسای کنند واین درک را به موقعیت های مشابه، در خارج از محیط درمانی تعمیم دهند. از انجا که درمان شامل دو نفرشرکت کننده است لذا DBT ، رفتارهای مخل توسط درمانگر را هم هدف قرار می دهد . رفتارهای درمانگر مثل پاسخ های جزمی، بی اعتبارسازی و کناره گیری به صورت موشکافانه مورد توجه قرار می گیرند.

کاهش رفتارهای مخل کیفیت زندگی

این رفتارها مستقیما موجب تهدید زندگی نمی شوند ، اما کیفیت سالم زندگی را تهدید کرده و مانع شنس و فرصت بیمار برای رسیدن به یک زندگی سطح بالاتر می شوند. برای مثال این رفتارها شمل موارد زیر می شود: تکانشگری مفرط، رانندگی بی محابا، بی بند وباری جنسی، ادامه ی روابط بین فردی مخررب و ناکارامد ( برای مثال: ازاز جنسی در داخل خانواده، یا تن دادن به ازار و بهره کشی عاطفی از سوی شریک جنسی یا عاطفی)، رفتارهای پرخطر، سوء مصرف مواد، اختلالات خوردن، افسردگی، بی خانمانی ، دوره های بی کاری طولانی مدت ، مشکلات بین فردی که با فقدان کنترل هیجانی همراه بوده و منجر به رفتارهای ضد اجتماعی مثل درگیری فیزیکی می شود. درمانگر به بیمار رباره ی اسیب زا بودن این رفتارها اموزش می دهد و روشن می کند که چرا رفتارهای مخل درمان می بایست متوقف شوند. بنابر این ، راهبرد اول در برخورد با چنین رفتارهایی، تعهد به تغییر است. این که چه رفتارهایی مختل کننده ی کیفیت زندگی بیمار هستند، مسئله ای است که میان بیمار و درمانگر به بحث گذاشته می شود.

افزایش مهارت های رفتاری

اموزش مهارتهای بین فردی ، مهارت های تحمل پریشانی ( ناراحتی)، مهارت های تنظیم هیجان و مهارت های هشیاری فراگیر( ذهن اگاهی ) مرکزی، از جمله ی مهارت های رفتاری هستند( میلر، راتوس ولینهان،2007). برای مثال : مهارتهای ذهن اگاهی شامل موارد زیر است : مشاهده کردن، شرح و توصیف حالات هیجانی ، دیدگاه قضاوت گرانه نداشتن، هشیار بودن و تمرکز بر انچه که در یک موقعیت خاص، کارا و موثر است. برای مثال ، در اموزش هشیار بودن کامل، درمانگر ، بیمارهای مرزی را تشویق می کند تا افکار و هیجانات را به صورت کامل تجربه کند بدون انکه انها را سرکوب کند، درمورد انها قضاوت ارزشی کند وهیجانات ثانویه ای مثل شرم و گناه را تجربه کند. با توجه به اینکه تحریک پذیری هیجانی مشخصه ی عمده BPD است، لذا مهارت های تنظیم هیجانی، نقشی اساسسی در درمان این اختلال دارد. مسئله ی دیگر که نقش مهمی دارد ، اموزش تحمل پریشانی است که بیمار را جهت پذیرش و کنار امدن با محیط و هیجانات دردناک به صورت همزمان اماده می کند. بنابراین، یک عمل دیالکتیکی میان دو گروه از مهارتها صورت می گیرد. تحمل پریشانی مربوط به توانایی دیدن و اگاهی داشتن از هیجانات ، افکار ومحیط، بدون اقدام به تغییر یا کنترل هر گونه عامل می باشد. اموزش تحمل ناکامی به بیمار می اموزد تا هم هیجانات و مهم محیط پیرامون فعللی خود را با نگاهی عاری از قضاوت بپذیرد.

درمانگر می بایست این نکته را برای یمار روشن سازد که تحمل پریشانی به معنای تسلیم شدن و یا رها کردن و بی تفاوت بودن نسبت به موقعیت نیست ، بلکه در بسیاری از موقعیت ها تحمل نارحتی و پریشانی، نهایتا به نتیجه دلخواه منجر خواهد شد. خزانه رفتاری بیمار مرزی، اغلب شامل مهارتهای اجتماعی ضروری جهت دیدن وصحبت کردن با مردم است، بنابراین بیمار ازنظر اجتماعی با کفایت به نظر می رسد؛ اما مهارت های مقابله ای برای حل تعارض های میان فردی یا وجود ندارد و یا به واسطه ی ترس، مورد بازداری واقع شده است. اموزش مهارت های بین فردی و مهارت های حل مسئله، شرایط ایجاد روابط پایدار را فراهم می کنند . مهرت های مدیریت خود، گروه جامعی از مهارت ها است که بیمار را قادر می سازد تا توانایی های مخصوصی را کسب کرده و انها را حفظ نماید. یادگیری تععین اهداف واقع بینانه و تحلیل رفتاری ، از جمله ی این توانایی هاست.

کاهش فشار روانی پس از سانحه

تحقیقات زیادی شیوع فشارروانی پس از سانحه و تظاهرات ان را در جمعیت مرزی مورد کاوش قرار داده اند. در بسیاری از این مطالعات ، بر روی سوء استفاده های جنسی ، چه در کودک و چه در بزرگسالی، به عنوان یک واقعه تروماتیک اولیه تمرکز می شود. به یک دلیل کاملا ساده فشار روانی پس از سانحه پنجمین هدف درمان انتخاب شده است: اگر قرار است درمان علامتی فشار روانی پس از سانحه با موفیت همراه باشد، بیمار اول از همه باید زنده بماند، امنیت داشته باشد وتوانایی ادامه درمان در او تقویت شود. از طریق تمرکز بر رفتارهای مخل زندگی و مخل درمان، بیمار مهارتهای را کسب می کند که وی را جهت مقابه ی موثر با فرایند حل وفصل گذشته تروماتیک، کمک می کند.

DBT رفتار درمانی دیالکتیکی

مطالب مشابه :

رفتار درمانی دیالکتیکی و خصوصیات آن

لیست کارگاه ها

DBT رفتار درمانی دیالکتیکی

سایتهای موج سوم رفتاردرمانی

دکتر شهربانو قهاری

عناوین کارگاه های بهار انجمن روانشناسی ایران

DBT رفتار درمانی دیالکتیکی

عنوان ها و موضوعات مطالب وبلاگ