آسیب شناسی دستورالعمل بیمه روستایی و پزشک خانواده

بسمه تعالی

معاونت محترم بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی مازندران

با سلام و احترام؛
اکنون که بیش از 8 سال از شروع برنامه پزشک خانواده روستا می گذرد؛ در حالی که شاهد اجرای نسخه چهاردهم دستورالعمل برنامه پزشک خانواده و بیمه روستایی هستیم و با نگاهی اجمالی به نسخه 14 و ضمن مقایسه آن با نسخ پیشین در می یابیم که 3 هدف عمده برنامه نویسان این بوده است که (1) ضمن حفظ ساختار شبکه[1] بهداشت و درمان روستایی، در ابتدا با بکار گیری ظرفیت های نیروی انسانی موجود و سپس (2) استفاده از پزشکان بخش خصوصی[2] نسبت به این مهم اقدام نمایند.
همچنین از دیگر اهداف تمامی دستورالعمل های اجرایی پیشین، (3)تلاش در جهت اجرای یکسان در تمامی دانشگاه های علوم پزشکی کشور بوده است؛ که البته شایسته تر آن بود که برنامه نویسان محترم ضمن توجه لازم به تفاوت های جغرافیایی و میزان برخورداری استان ها، با پیش بینی اختیارات بیشتری برای کمیته های اجرایی دانشگاه های علوم پزشکی کشور، امکان اعمال مدیریت های منطقه ای را بیش از پیش فراهم می آوردند.
در ابتدا و قبل از ورود به مواد و تبصره های دستورالعمل، نکاتی در باب 3 هدف عمده فوق، به استحضار جناب عالی می رسانیم. 1.      ضرورت بررسی مجدد ساختار نظام شبکه های بهداشتی درمانی روستایی به منظور اعمال تغییرات حداقلی، البته در صورت استمرار تعریف جمعیت تحت پوشش هر پزشک خانواده روستا مطابق طرح گسترش البته موفقیت های نظام شبکه های بهداشت و درمان کشور در دست یابی به اهداف مراقبت های اولیه بهداشتی (PHC)، بر کسی پوشیده نبوده و به کرات مورد حمایت و تقدیر مدیران ارشد و سازمان های داخلی و همچنین بین المللی قرار گرفته است؛ ولی بی تردید لزوم حفظ ساختار شبکه به معنی عدم بررسی پیشنهاداتی در اعمال تغییراتی در ساختار شبکه بهداشت و درمان نبوده و به همان اندازه که مدیران اجرایی دانشگاه های علوم پزشکی و شبکه های بهداشت و درمان کشور (حسب دستورالعمل) موظف به حفظ ساختار شبکه بهداشت و درمان روستایی و پایبندی به طرح های گسترش شبکه شده ند، به همان اندازه ضروری به نظر می رسد با هدف بهبود وضعیت خدمت رسانی پیشنهاداتی در جهت اعمال تغییرات حداقلی در ساختار شبکه بررسی شود.
گستردگی کشور و تفاوت جغرافیایی و فرهنگی استان ها از یک طرف و ساختار یکسان شبکه بهداشت و درمان کشور از طرف دیگر، موجب شده است در بسیاری از روستاهای برخوردار پای بندی به طرح های موجود گسترش موجب عدم چالاکی سیستم ارائه خدمات گردد و بالطبع در این شرایط، سیستم بهداشتی کشور نمی تواند در جهت پاسخ گویی به نیازهای جمعیت تحت پوشش پزشکان خانواده روستا، از امکانات موجود استفاده بهینه ای نماید.
بنا برآنچه که معروض شد پیشنهاد می شود: «در کنار طرح های موجود گسترش شبکه، هر شهرستان به چند منطقه روستایی نیز تقسیم می شود. بر اساس این پیشنهاد هر منطقه شامل چند مرکز بهداشتی درمانی روستایی است که از نظر جغرافیایی در کنار هم و یا از نظر دسترسی در یک مسیر قرار داشته و از نظر جمعیتی می تواند بالغ بر 20,000 نفر را شامل شود. این اتفاق ضمن فراهم کردن امکان انتخاب پزشک خانواده از سوی جمعیت تحت پوشش، زمینه پوشش دهی پزشکان خانواده شاغل در هر منطقه را در هنگام عدم حضور یکی از آنان به هر دلیل فراهم می کند»
...........................................................................................................................
2.      ضرورت توجه به نظرات پزشکان خانواده به عنوان ذی نفعان و مجریان برنامه
بر اساس دستورالعمل 14[3]، هماهنگی با کلیه ذی نفعان برنامه به عنوان قسمتی از وظایف ستادهای اجرایی برنامه پزشک خانواده پیش بینی شده است ولی متأسفانه تاکنون از نظرات و تجربیات پزشکان خانواده در تدوین و یا انجام فرآیند آسیب شناسی دستورالعمل ها، استفاده مطلوبی نشده است.
اگرچه لزوم توجه به نظرات ذی نفعان و موظف نمودن ستادهای اجرایی در ایجاد هماهنگی با آنان از نقاط قوت دستورالعمل است؛ ولی عدم پیش بینی مکانیسم انتخاب نمایندگانی از پزشکان خانواده و چگونگی انجام تعاملاتی مؤثر از نقاط ضعف دستورالعمل محسوب می شود.
همان طوری که بر اساس مواد 18[4] و 19[5] و تبصره های 25 و 26 دستورالعمل 14 روستایی، در خصوص ترکیب و وظایف هیأت امنا روستا، دستورالعمل پیش بینی های کاملاً روشنی داشته است؛ انتظار می رفت در خصوص چگونگی هماهنگی با ذی نفعان نیز مکانیسمی پیش بینی می شد. ولی متأسفانه دستورالعمل صرفاً به لزوم آن اشاره داشته و به ترکیب و چگونگی انتخاب نمایندگان پزشکان خانواده هیچ اشاره ای نکرده است.
همان طور که مستحضرید چندی قبل جهت هماهنگی با نمایندگان انجمن پزشکان خانواده استان گیلان، نشستی در مرکز بهداشت شهرستان تنکابن برگزار شد که البته پس از اطلاع و کسب موافقت از آقای دکتر اعلایی مسئول محترم برنامه پزشک خانواده معاونت بهداشتی و همچنین خانم دکتر علوی معاون بهداشتی مرکز بهداشت شهرستان تنکابن و همچنین جناب دکتر احمدی مدیر حراست دانشگاه علوم پزشکی مازندران نسبت به این مهم اقدام نمودیم.
در این جلسه که با حضور اعضای شورای منتخبین نمایندگان پزشکان خانواده دو استان مازندران و گیلان تشکیل شده بود، مقرر شد شورایی تحت عنوان «شورای عالی پزشکان خانواده» با آیین نامه ای مشخص تشکیل گردد که از هر استان، نمایندگانی (که تابعی از تعداد پزشکان خانواده هر استان خواهند بود) عضو شورای عالی خواهند شد. این روند به اطلاع نمایندگان پزشکان خانواده دانشگاه های علوم پزشکی بابل، گلستان و خراسان رضوی رسانده شد و مورد استقبال آنان نیز قرار گرفت. بدین ترتیب در تلاشیم تا در جهت اجرایی شدن مقدمه دستورالعمل 14، در خصوص چگونگی هماهنگی ذی نفعان با اعضای ستادهای اجرایی وزارت بهداشت درمان، تعدادی از اعضای شورای عالی را جهت این مهم تعیین و معرفی نماییم.
همان طور که بارها و به تشکر بیان داشتیم این نبود مگر در سایه حمایت های جناب عالی و سایر مدیران ارشد معاونت بهداشتی و همچنین حراست دانشگاه علوم پزشکی مازندران که جای دارد بابت همه دلگرمی ها صمیمانه قدردانی کنیم و البته در جهت دستیابی به هدف ایجاد هماهنگی بین اعضای شورای عالی پزشکان خانواده با ستادهای کشوری و ملی برنامه پزشک خانواده نیز بیش از پیش خود را نیازمند حمایت های جناب عالی می بینیم.
........................................................................................................................... 3.      ضرورت توجه به شرایط و اقتضائات متفاوت جغرافیایی استان ها و پیش بینی اختیارات بیشتر به کمیته های اجرایی استانها با مطالعه دستورالعمل ها در می یابیم که پیش بینی و مرتفع نمودن مشکلات مراکز بهداشتی درمانی روستایی استان های محروم بیشتر مد نظر برنامه نویسان بوده است. حال آنکه به جهت تفاوت های جغرافیایی و فرهنگی روستاهای استان های مختلف، اجرای یکسان برنامه پزشک خانواده روستا در کشور پهناورمان، ممکن است در مواردی نه تنها مؤثر نباشد که موجب نارضایتی هایی در سطح گیرندگان خدمات نیز شود.
به عنوان مثال از آنجایی که تعداد قابل توجهی از مراکز روستایی با یک و یا دو پزشک فعالیت می کنند و به علت مرخصی بودن پزشک دوم (یا شرکت در کلاس های آموزشی) انجام دهگردشی توسط تنها پزشک مرکز در مواردی نه تنها موجب بهبود وضعیت ارائه خدمات نشده که در بسیاری از موارد موجب سردرگمی بیماران مراجعه کننده از سایر روستاها به مراکز بهداشتی درمانی نیز می شود.
بنابراین ضرورت انجام دهگردشی منظم هفتگی از خانه های بهداشت نزدیک به مراکز روستایی با یک پزشک گاهاً می تواند موجب سردرگمی و نارضایتی بیماران مراجعه کننده به مراکز روستایی گردد.
با توجه به ساختار جغرافیایی و فرهنگی متفاوت استان ها، پیش بینی اختیارات بیشتر به کمیته های اجرایی استان ها ضروری به نظر می رسد. توجه به این مهم، در کنار تحقق استفاده از نظرات ذی نفعان می تواند راه گشای بسیاری از چالش های پیش روی برنامه باشد.
........................................................................................................................... 4.      ضرورت تعریف یکسان سرانه هر ایرانی (جمعیت های شهری و روستایی) و همچنین ضرورت تعریف یکسان وظایف پزشک خانواده شهری و روستایی. بر اساس نسخه 14 روستایی متوسط سرانه هر روستایی بابت کلیه تعهدات سطح یک معادل 213,460 ريال[6] در سال تعیین گردید و با احتساب سهم 61% پزشک و ماما از سرانه روستایی، مبلغ تخصیص یافته به پزشک و ماما، سالانه 130,210 ريال خواهد بود. حال آنکه، مطابق نسخه 02 شهری، سرانه هر شهرنشین صرفاً بابت هزینه پزشک و ماما برابر 27,000 ريال در ماه (سالانه 324,000 ريال) اعلام شد. یعنی سرانه هر شهرنشین ایرانی 5/2 برابر سرانه هر روستایی است.
همچنین بر اساس مقدمه[7] و همچنین ماده 25[8] دستورالعمل 14، تعداد جمعیت تحت پوشش هر پزشک خانواده روستا از حداقل 2500 تا حداکثر 4000 نفر تعیین شد. حال آن که تعداد جمعیت تحت پوشش پزشکان خانواده شهری حسب نسخه 02، حداقل 500 تا حداکثر 2500 نفر[9] تعیین گردید.
در این خصوص 3 سؤال قابل طرح است.
1.   چرایی تفاوت در تعداد جمعیت تحت پوشش پزشک خانواده در دو برنامه پزشک خانواده شهر و روستا؟
2.      چرایی تفاوت وظایف پزشک خانواده در دو برنامه پزشک خانواده شهر و روستا؟
3.      چرایی وظایف بیشتر پزشک خانواده روستا در قبال مبلغ قرارداد کمتر؟
بی تردید پاسخ آن در تفاوت آشکار و تأثیرگذار سرانه هر روستایی و شهری از یکسو و تفاوت در دستورالعمل های برنامه پزشک خانواده روستایی و شهری از سوی دیگر است. شاید عدم تحقق مطالبه سرانه یکسان جمعیت های روستایی و شهری به دلیل دشواری انجام هماهنگی با مجلس شورای اسلامی و همچنین بیمه سلامت، به جهت زمانگیر بودن هماهنگی های برون بخشی، قابل درک باشد؛ ولی تفاوت های زیاد در دستورالعمل های پزشک خانواده روستایی و شهری صرفاً به دلیل حفظ ساختار شبکه در روستا چندان قابل قبول به نظر نمی رسد.
به نظر می رسد تداخل «وظایف حاکمیتی وزارت بهداشت» در کنار «اجرای برنامه پزشک خانواده»، مشکلاتی را در پی داشته است؛ خصوصاً با توجه به عدم امکان انتخاب پزشک خانواده توسط جمعیت تحت پوشش و همچنین خلط وظایف خانه های بهداشت و بهورزان با وظایف مراکز روستایی و پزشکان خانواده که البته نیازمند بررسی های بیشتری است.
........................................................................................................................... 5.      عدم تناسب میزان تشویق و تنبیه در فرمول حقوقی پزشکان خانواده بر اساس دستورالعمل 14، میزان حداکثر اعمل کسورات (تنبیه) 30% مبلغ قرارداد اعلام شد[10] ولی حداکثر میزان افزایش مبلغ قرارداد (تشویق) بر اساس عملکرد 20% مبلغ قرارداد تعیین گردید[11]. از آنجایی که اختصاص تشویق بیش از اعمال تنبیه تأثیرگذار خواهد بود؛ از این روی بررسی مجدد محدوده تنبیهی و تشویقی به منظور ایجاد تغییراتی در آن ضروری به نظر می رسد.
........................................................................................................................... 6.      لزوم مطابقت دستورالعمل پزشک خانواده و بیمه روستایی با دستورالعمل انعقاد قرارداد موضوع تبصره 3 ماده 2 آیین نامه اداری، استخدامی و تشکیلاتی اعضا غیر هیأت علمی دانشگاه متأسفانه یکی از مهمترین چالش ها، تناقضاتی است که دستورالعمل 14 پزشک خانواده روستا با دستورالعمل انعقاد قرارداد موضوع تبصره 3 ماده 2 آیین نامه اداری استخدامی دارد. در این خصوص به حداقل 3 تناقض موجود و البته بسیار مهم اشاره می کنیم.
1.   بر اساس ماده 6 دستورالعمل 14[12] و جهت تسویه حساب با تمامی نیروهای قراردادی در پایان هر سال قرارداد، تأکید گردید که لزوماً کل اعتبار این برنامه حتی مانده سنواتی آن صرف هزینه های برنامه پزشک خانواده گردد. از همین روی، مبلغی تحت عنوان مانده سنواتی در فیش حقوقی ماهانه پزشکان خانواده پیش بینی گردید تا در هنگام عقد قرارداد پزشکان خانواده ملزم به امضاء آن گردند. حال آن که به علت کسر مبالغ مندرج در فیش حقوقی از کل مبلغ قرارداد و پرداخت مابقی آن، در واقع در طی 8 سال گذشته پزشکان خانواده، جز مبلغ قرارداد (و البته عیدی پایان سال) ریالی بابت بازخرید سنوات خدمت مطابق ماده 5 دستورالعمل انعقاد قرارداد موضوع تبصره 3 ماده 2[13] دریافت نکرده اند.

2. بر اساس ماده 5 دستورالعمل انعقاد قرارداد، موضوع تبصره 3 ماده 2 (بند 13 پاورقی) مبلغ بازخرید سنوات خدمت به میزان کل مبلغ قرارداد (نه مبلغ مندرج در فیش حقوقی) تعیین گردید که ضروری است در پایان هر سال قرارداد پرداخت گردد. حال آن که ملاک محاسبه مبلغ درج شده در فیش حقوقی تحت عنوان «پایه سنوات» به میزان یک دوازدهم مجموع ]حقوق (4,871,250 ريال)، فوق العاده جذب (1,704,938 ريال)، مبلغی تحت عنوان سایر (2,283,750 ريال)[ و به میزان 738,328 ريال محاسبه و به ظاهر (نه در واقع) پرداخت شده است. حال آن که حسب ماده 5 دستورالعمل انعقاد قرارداد ضروری است ملاک محاسبه مبلغ بازخرید سنوات، کل ملبغ قرارداد پزشکان خانواده باشد.

3.    بر اساس ماده 2 دستورالعمل انعقاد قرارداد[14] و تبصره های ذیل این ماده ضروری است پزشکان خانواده علاوه بر مبلغ قرارداد، مشمول دریافت سایر مزایای شغلی مندرج در این ماده نیز شوند. حال آن که با درج مزایا در فیش حقوقی (از قبیل بن خوار و بار، کمک هزینه عائله مندی و کمک هزینه اولاد)، پزشکان خانواده به ظاهر مزایای قانونی خود را دریافت می کنند ولی به دلیل کسر این مبالغ از مانده مبلغ قرارداد، در واقع در طی 8 سال گذشته پزشکان خانواده همانند مبالغ مربوط به بازخرید سنوات خدمت، بابت مزایای شغلی مندرج در ماده 2 دستورالعمل انعقاد قرارداد هیچ مبلغی دریافت نداشته اند.

4.      گرچه ساعات کاری مشمولین برنامه پزشک خانواده، بر اساس تبصره ذیل ماده 7 دستورالعمل موضوع تبصره 3 ماده 2، از شمول ماده 54 آیین نامه اداری استخدامی مستثنی شد و ساعات کاری موظف آنان برابر دستورالعمل برنامه پزشک خانواده تعیین گردید ولی انتظار آن بود که حداکثر ساعت کاری موظفی همانند سایر نیروها از میزان حداکثر 44 ساعت در هفته تجاوز نمی کرد. متأسفانه در حال حاضر با توجه به بند 3 ماده 53 دستورالعمل[15]، انجام بیتوته (ساعات کاری بیش از 44 ساعت در هفته) ضرورت دارد. این ضرورت در حالی است که مبلغ اختصاص یافته بابت هر شب بیتوته هم بسیار ناچیز به نظر می رسد.

5.      همچنین ممنوعیت هر کونه اشتغال پزشکان خانواده و ماماها در ساعات خارج کاری و بدون پرداخت هیچ گونه مبلغی (که معمولاً تحت عنوان حق محرومیت از مطب شناخته می شود)، ابهاماتی را به وجود آورده است. از این روی بررسی مجدد این ممنوعیت و ذکر مستندات قانونی این تصمیم ضروری به نظر می رسد.
بنابراین پیشنهاد می شود در تدوین دستورالعمل جدید ضمن مشورت با کارشناسان حقوقی ذی صلاح، تناقضات بین دستورالعمل اجرایی برنامه پزشک خانواده و دستورالعمل انعقاد قرارداد موضوع تبصره 3 ماده 2 آیین نامه اداری استخدامی به نحوی مرتفع گردد که شاهد احقاق حقوق گذشته و همچنین دریافت حقوق قانونی در سال های آتی باشیم.
........................................................................................................................... 7.      ضرورت بررسی مجدد روند تبدیل وضعیت نیروهای قراردادی شاغل در برنامه پزشک خانواده روستا گرچه از ابتدای برنامه، استفاده از پزشکان بخش خصوصی در قالب انعقاد قرارداد سالانه (بر اساس تبصره 3 ماده 2 آیین نامه اداری استخدامی)، مورد تأکید مدیران و برنامه نویسان وزارت بهداشت درمان بوده است و دانشگاه های علوم پزشکی (به طریق اولی وزارت بهداشت درمان) با استناد به ماده 8 آیین نامه هر گونه تعهد استخدامی را از خود سلب کرده بودند، مع الوصف به دلایل متعددی از نیمه دوم سال گذشته روند تبدیل وضعیت نیروهای قراردادی به طور جدی در دستور کار نمایندگان محترم مجلس شورای اسلامی و معاونت توسعه مدیریت و سرمایه انسانی رئیس جمهور وقت قرار گرفت.
نتیجه آن شد که نمایندگان مجلس شورای اسلامی در جلسه چهارشنبه ۲۹ آذر 1391، یک فوریت طرح اصلاح تبصره ماده ۳۲ و الحاق دو تبصره به مواد ۴۴ و ۴۵ قانون مدیریت خدمات کشوری را به تصویب رساندند که با استناد به بند پ[16] مصوبه فوق و با الحاق تبصره ای به ماده 45 قانون مدیریت خدمات کشوری موانع قانونی روند تبدیل وضعیت از قراردادی به پیمانی مرتفع نمودند.
یک روز بعد از این مصوبه در مجلس شورای اسلامی، هیأت دولت در تاریخ 30/9/1391 و طی مصوبه شماره ۱۷۶۴۴۱/ت۴۸۷۰۲ه طرحی موسوم به مهرآفرین را به تصویب رساندند که بر اساس آن امکان تبدیل وضعیت نیروهای قراردادی فراهم شده بود.
این شروع خوب که می توانست پایان بهتری هم داشته باشد، به علت عدم هماهنگی و اختلاف نظر مجلس محترم شورای اسلامی با مصوبه مهرآفرین و مغایرت های قانونی آن، متأسفانه به سرانجامی نرسید و ریاست محترم مجلس شورای اسلامی طی نامه شماره ۷۷۸۱۲هـ/ب مورخ ۲۰/۱۲/۱۳۹۱ مغایرت های قانونی مصوبه دولت را به ریاست جمهوری وقت، اعلام کرد.
در نهایت هیأت محترم وزیران در جلسه مورخ ۲۱/۷/۱۳۹۲ بنا به پیشنهاد ۱۲۸۰۰/ ۹۲/ ۲۰۰ مورخ ۱۵/۷/۱۳۹۲ معاونت توسعه مدیریت و سرمایه انسانی رییس جمهور، تصویب نامه شماره ۱۷۶۴۴۱/ت۴۸۷۰۲ه مورخ ۳۰/۹/۱۳۹۱ موضوع طرح مهرآفرین و کلیه پیوست ها، اصلاحات و الحاقات بعدی آن را ملغی اعلام کرد.
گرچه به علت مغایرت های قانونی طرح مهرآفرین و لغو آن، امکان تبدیل وضعیت نیروهای قراردادی به پیمانی فراهم نگردید؛ ولی این انتظار همچنان باقی است و بی تردید اولویت اول تمامی نیروهای قراردادی برنامه پزشک خانواده روستا، تبدیل وضعیت خواهد بود.
امروز مدیریت مراکز بهداشتی درمانی روستایی، یکی از وظایف مهم پزشکان خانواده روستایی است. از طرف دیگر، در طی سال های گذشته به همان اندازه که به ثبات مدیریت و حفظ مدیران با تجربه اهمیت داده شده؛ متأسفانه به همان اندازه تلاش ها در حفظ پزشکان خانواده با تجربه روستا مؤثر نبوده است.
از آن جایی که به نظر می رسد مؤثرترین اقدام در افزایش ماندگاری پزشکان خانواده روستایی، تبدیل وضعیت آنان از قراردادی به پیمانی باشد، سؤال این است که دانشگاه علوم پزشکی مازندران (به طریق اولی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) در تبدیل وضعیت پزشکان خانواده قراردادی چه برنامه ای دارند؟
........................................................................................................................... 8.      عدم تناسب افزایش مبلغ قرارداد پزشکان خانواده در مقایسه با افزایش درآمد حاصل از سرانه روستایی همان گونه که مستحضرید هر سال وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی، ضمن تفاهم با وزارت رفاه (بیمه سلامت) در تعیین سرانه جمعیت روستایی، در صدد افزایش درآمد های حاصل از ارائه خدمات سطح اول است.
بر این اساس، میزان سرانه تفاهم شده سال 91 و مطابق ماده 5 دستورالعمل 13[17]، متوسط 187250 ريال تعیین گردید. همچنین میزان سرانه جمعیت روستایی برای سال 92 و مطابق با ماده 5 دستورالعمل 14[18]، به طور متوسط مبلغ 213460 ریال تعیین شد. خلاصه این که میزان سرانه روستایی در سال 92 نسبت به سال 91، 13% افزایش داشته است. همچنین افزایش تعرفه های ویزیت و تزریقات و پانسمان (به طور متوسط قریب به 20%)، موجب افزایش درآمدی دانشگاه های علوم پزشکی در سایر منابع هم شده است.
از طرف دیگر حسب قرارداد، مبلغ قرارداد پزشکان خانواده روستایی بر اساس فرمول حقوقی مندرج در دستورالعمل محاسبه می گردد. فرمول حقوقی که ملاک پرداخت هاست از چند جزء حقوقی[19] تشکیل گردیده که در نهایت مبلغ قرارداد، مجموع اجزاء پیش بینی خواهد بود.
در ذیل برآنیم میزان افزایش در هر یک از اجزاء فرمول حقوقی را در سال جاری به نسبت سال91 مقایسه کنیم.
1.      میزان افزایش در مبلغ بیتوته در سال 92 نسبت به 91: هیچ افزایشی[20] نداشته است!
2.      میزان افزایش سهم محرومیت: به طور متوسط حدود 15%[21] افزایش داشته است.
3.      میزان افزایش سهم ماندگاری: به طور متوسط کمتر از 15%[22] افزایش داشته است.
4.      میزان افزایش دارندگان امتیاز مدرک MPH: همانند سال 91، 4% مبلغ قرارداد[23] تعیین شد.
5.      میزان افزایش سهم جمعیت: هیچ افزایشی[24] نداشته است!
6.      میزان افزایش سهم پراکندگی: در حد بسیار ناچیز[25] بوده است. به نحوی که صرفاً به ازاء هر خانه بهداشت پانصد تک تومانی افزایش یافت و در خصوص فواصل خانه های بهداشت و نوع جاده آن هیچ افزایشی نداشته است.
خلاصه این که میزان افزایش مبلغ قرارداد بر اساس فرمول حقوقی صرفاً به میزان 8% بوده است!
در این بین دو انتظار به جای پزشکان خانواده مطرح می شود.
1.      میزان افزایش مبلغ قرارداد متناسب با افزایش سرانه روستایی و منابع حاصل از افزایش تعرفه های ویزیت سایر بیمه شدگان و تزریقات و پانسمان تعیین گردد.
2.      به هر نحو، میزان افزایش مبلغ قرارداد هیچگاه کمتر از میزان تورم تعیین شده نباشد. خصوصاً در هنگام تفاهم جهت تعیین سرانه روستایی، انتظار می رود وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با هرگونه پیشنهاد افزایش سرانه به میزان کمتر از تورم موافقت نکند. چرا که در نهایت علاوه بر نارضایتی پزشکان خانواده، موجب افت وضعیت ارائه خدمات به جمعیت روستایی نسبت به سال قبل نیز می گردد.
........................................................................................................................... 9.      اصلاح لیست اقلام دارویی مورد تعهد وزارت بهداشت از 270 قلم فعلی به کلیه اقلام دارویی که در صلاحیت پزشکان عمومی است (همانند سایر بیمه ها و برنامه پزشک خانواده شهری) بر اساس بند 6 تفاهم نامه سال 92 و ماده 9 دستورالعمل 14[26]، پزشکان خانواده روستا صرفاً مجاز به استفاده از 270 قلم دارویی شده اند که وزارت بهداشت متعهد به تأمین آن شده است. گرچه حسب تبصره 9 دستورالعمل 14[27] امکان تغییر تا حداکثر 10% لیست پیش بینی شده است (متأسفانه تاکنون از این فرصت نیز هیچ استفاده نشده است)؛ ولی با توجه به وضعیت بسیاری از روستاهای نزدیک به شهر در استانهای برخوردار، به جهت امکان مقایسه خدمات ارائه شده توسط پزشک خانواده روستا و بیمه روستایی با سایر بیمه ها، به جد موجبات نارضایتی بیماران را فراهم کرده است.
انتظار آن است که لیست اقلام دارویی مورد حمایت بیمه سلامت که وزارت بهداشت هم متعهد به تأمین آن شده باشد از 270 قلم وضع موجود به کلیه داروهای مورد تعهد سایر سازمان های بیمه گر که در صلاحیت پزشکان عمومی است، تغییر کند.
همچنین بر اساس تبصره 12 دستورالعمل14[28]، امکان تجویز داروهایی خارج از 270 قلم، منوط به سه شرط گردید.
1.      شروع درمان توسط یکی از متخصص انجام شده باشد (حتی در خصوص داروهایی که پزشکان عمومی صلاحیت تجویز آنها را دارند ولی در لیست 270 قلمی قرار ندارد).
با توجه به این که لیست 270 قلمی مورد نظر، حسب توافق بین کارشناسان وزارت رفاه (بیمه سلامت) و کارشناسان وزارت بهداشت تعیین گردیده است و از طرفی تعیین لیست اقلام دارویی که در صلاحیت پزشکان عمومی است خارج از اختیارات تصویب کنندگان این توافق نامه بوده است؛ حال سؤال این است که آیا محدود کردن پزشکان خانواده روستا و جلوگیری از اعمال صلاحیت های قانونی آنان، موجبات نارضایتی اجتماعی از گروه پزشکان عمومی را فراهم نخواهد کرد؟
قرار بود اجرای برنامه پزشک خانواده منجر به تقویت جایگاه پزشکان عمومی گردد که متأسفانه با وجود چنین محدودیت هایی، در واقع نقض غرض شده است.

2.      به تعدادی از بیماران محدود شده است.
بر اساس این تبصره، امکان تمدید نسخ صرفاً محدود به بیماران دیابتی، پرفشاری خون، اعصاب و روان، نارسایی کرونر و بیماری قلبی گردیده است.

3.      وجود پرونده سلامت (احتمالاً الکترونیک و در ارتباط با سامانه جامع خدمات سلامت)

با توجه به روشن نبودن دور نمای شروع سامانه جامع خدمات و تکمیل پرونده سلامت، اعمال تغییرات در لیست 270 قلمی بیش از پیش ضروری به نظر می رسد.
........................................................................................................................... 10. ضرورت لحاظ شرایط جغرافیایی استان ها و روستاها در تعیین میانگین تعداد اقلام داروی تجویز شده
(به لحاظ تفاوت در پراکندگی جمعیت) بر اساس ماده 46 دستورالعمل[29]، میانگین تعداد اقلام دارویی در هر نسخه پزشک خانواده و در بررسی های فصلی، 5/2 قلم تعیین شد.
با توجه به فرهنگ نامناسب دارویی بیماران و ضرورت اعمال مدیریت جهت اصلاح تدریجی آن، اصل تعیین میانگین تعداد اقلام بی تردید قابل پذیرش است ولی آن چه که بدان توجه نشده تفاوت در پراکندگی روستاها و در میزان دست رسی جمعیت تحت پوشش به مراکز ارائه خدمات است.
تصور فرمایید مراکز روستایی با پراکندگی زیاد که معمولاً در این شرایط بیماران در هر مراجعه ممکن است از چند بیماری در رنج باشند. با توجه به وظایف اخلاقی و البته قانونی پزشک خانواده در ارائه خدمات جامع در حین یک ویزیت، چطور ممکن است از پزشکان خانواده شاغل در مراکز روستایی با پراکندگی زیاد همانند پزشکان شاغل در مراکز روستایی با پراکندگی مناسب انتظار یکسانی داشته باشیم.
پیشنهاد می شود جهت تعیین متوسط اقلام هر پزشک خانواده علاوه بر عامل سن که البته به درستی در دستورالعمل لحاظ گردیده، به میزان پراکندگی جمعیت های روستایی نیز توجه شایسته ای شود.
........................................................................................................................... 11. ضرورت لحاظ شرایط جغراافیایی و فرهنگی استان ها و روستاها در تعیین درصد ارجاع به آزمایشگاه و متخصص بر اساس ماده 47 دستورالعمل[30]، حداکثر ارجاع به آزمایشگاه و متخصص به ترتیب 10% و 15% تعیین شد. با توجه به تفاوت جغراافیایی استان ها انتظار می رود در تفاهم نامه وزارت بهداشت و بیمه سلامت پس از انجام بررسی ها و تحقیقات میدانی، این رقم از یک حداقل در استان های کمتر برخوردار تا یک حداکثر در استان های برخوردار شناور باشد. همچنین شایسته است در سطح هر استان، جهت دست یابی به درصد مورد توافق بین معاونت بهداشتی دانشگاه و بیمه سلامت استان، میزان ارجاع از یک حداقل در روستاهای دوردست تا یک حداکثر در روستاهای نزدیک به شهرها نیز به صورت شناور مدیریت گردد که در این صورت درصد ارجاع توافق شده، همان متوسط ارجاع در سطح استان خواهد بود.
حسب ماده 47 دستورالعمل، میزان درصد ارجاع به آزمایشگاه و متخصص در یک روستای نزدیک به شهر واقع در یک استان برخوردار (به عنوان مثال، نزدیک ترین روستا به شهرستان ساری) با یک روستای دور دست در یکی از استان های کمتر برخوردار (به عنوان مثال، دورترین روستای واقع در محروم ترین شهرستان استان سیستان و بلوچستان) یکسان تعریف شده است که چندان قابل دفاع به نظر نمی رسد.
........................................................................................................................... 12. ضرورت توجه به سایر سوابق کاری پزشکان خانواده روستا از بدو فراغت از تحصیل تا زمان شروع فعالیت در برنامه پزشک خانواده روستا بر اساس بند 2 از ماده 53 دستورالعمل 14[31]، در قبال هر مدت فعالیت در مراکز مجری برنامه پزشک خانواده روستا، مبلغی تحت عنوان سهم ماندگاری تعریف شده است. ولی بر اساس ماده 45 نسخه 02 شهری[32]، تمامی سوابق فعالیت از ابتدای فراغت از تحصیل مد نظر برنامه نویسان قرار گرفته است. این تفاوت علاوه بر بی توجهی به تجربیات قبلی پزشکان خانواده روستا و اعمال نوعی تبعض قانونی، موجب استقبال بیشتر همکاران با تجربه از برنامه پزشک خانواده شهری می گردد که در نهایت منجر به مظلومیت بیشتر برنامه پزشک خانواده روستایی نسبت به شهری خواهد شد. شایسته است در تدوین دستورالعمل بعدی، تمامی سوابق کاری پزشکان خانواده روستا از بدو فراغت از تحصیل در تعریف سهم ماندگاری لحاظ گردد. (همانند برنامه پزشک خانواده شهری)
........................................................................................................................... 13. مغایرت حقوق ماهانه ماماها براساس دستورالعمل 14 با دستورالعمل انعقاد قرارداد موضوع تبصره 3 ماده 2 گرچه بر اساس تبصره 97 دستورالعمل[33]، میزان حداقل حقوق ماما مبلغ 597,400 ريال تعیین شد و در تبصره 95[34] تلاش شد تا قسمتی از تفاوت حداقل دریافتی با حقوق قانونی (مشروط بر عملکرد مناسب پوشش) داده شود و در تبصره 94[35] نیز در جهت نزدیک شدن به حقوق معادل فرد پیمانی همتراز نیز تمهیداتی اندیشیده شد؛ ولی با توجه به مبلغ مندرج در حکم حقوقی این همکاران، به نظر می رسد تمامی تلاش فوق در رساندن آنان به حق قانونی خود بر اساس ماده 2 دستورالعمل انعقاد قرارداد[36] (موضوع تبصره 3 ماده 2 آیین نامه اداری استخدامی)، ناتوان بوده است.
از این روی ضروری به نظر می رسد مواد و تبصره هایی از دستورالعمل که مربوط به حقوق قانونی نیروهای شاغل در برنامه می باشد بر اساس دستورالعمل انعقاد قرارداد (موضوع تبصره 3 ماده 2)، تدوین گردد.
........................................................................................................................... 14. ضرورت یکسان سازی ساعات کاری پزشکان خانواده و ماماها با سایر اعضای تیم سلامت برنامه پزشک خانواده روستا و همچنین با اعضای تیم سلامت پزشک خانواده شهری. در ماده 43[37] و تبصره 76[38] دستورالعمل 14 و همچنین ماده 33[39] نسخه 02 شهری، ساعات کاری اعضای تیم سلامت در طی یک روز تعیین شده است. بر اساس مواد و تبصره فوق شرایط کاملاً یکسانی برای اعضای تیم سلامت برنامه پزشک خانواده روستا (اعم از پزشكان، ماماها يا پرستاران، كاردان هاي بهداشتي، کارکنان آزمايشگاه و راديولوژی مستقر در مراکز روستایی) پیش بینی شده است و فقط تعیین ساعت شروع و پایان کار در اختیار ستاد اجرایی استان گذاشته است.
همچنین مطابق ماده 33 نسخه 02 شهری، ساعت کاری پزشکان پیمانی یا رسمی شاغل در برنامه پزشک خانواده شهری همانند پزشکان خانواده قراردادی برنامه پزشک خانواده روستایی تعیین شده است.
حال پس از گذشت بیش از 8 سال از برنامه پزشک خانواده روستا و قریب 2 سال از برنامه شهری، شایسته است در خصوص یکسان سازی ساعات کاری پزشکان خانواده و ماماهای روستا با سایر اعضای تیم سلامت مستقر در مراکز بهداشتی درمانی روستایی و همچنین با پزشکان پیمانی و رسمی برنامه پزشک خانواده شهری اقداماتی صورت گیرد.

در خاتمه ضمن عذرخواهی از اطاله متن و قدردانی از فرصتی که در اختیار قراردادید، خلاصه ای از انتظارات را به استحضار جناب عالی می رسانیم.
1.      تبدیل وضعیت نیروهای قراردادی شاغل در برنامه پزشک خانواده روستا به پیمانی
2.      یکسان سازی دستورالعمل پزشک خانواده شهری و روستایی، با هدف برقراری عدالت در سلامت. حداقل به چند انتظار در مقوله یکسان سازی اشاره می کنیم:
1.      تعریف یکسان ساعت کاری پزشکان قراردادی شاغل در مراکز روستایی با پزشکان پیمانی یا رسمی شاغل در مراکز شهری.
2.      تعریف یکسان وظایف و چگونگی محاسبه مبلغ قرارداد پزشک خانواده شهری و روستایی.
3.      تعریف یکسان جمعیت تحت پوشش پزشکان خانواده روستایی با شهری (در صورت بیشتر بودن جمعیت تحت پوشش پزشکان خانواده روستایی، انتظار می رود به همان نسبت مبلغ قرارداد پزشک خانواده روستایی بیش از شهری باشد)
4.      تعریف یکسان حق مسئولیت پزشک خانواده مسئول مرکز در دو برنامه روستایی و شهری (حق مسئولیت در برنامه روستا به میزان 4% مبلغ قرارداد و به طور متوسط 150,000 تومان بوده در حالی که در برنامه شهری به ازاء هر نفر جمعیت تحت پوشش، مبلغ 110 تومان و با احتساب کل جمعیت تحت پوشش 10,000 نفر بالغ بر 1,100,000 تومان تعیین شد)
5.      اصلاح لیست اقلام دارویی مورد تعهد وزارت بهداشت از 270 قلم فعلی به کلیه اقلام دارویی که در صلاحیت پزشکان عمومی است (همانند سایر بیمه ها و برنامه پزشک خانواده شهری)
6.      ضرورت توجه به سوابق قبلی پزشکان قبل از اشتغال در برنامه پزشک خانواده روستا (همانند برنامه پزشک خانواده شهری)
3.      تناسب افزایش مبلغ قرارداد پزشکان خانواده در مقایسه با افزایش درآمد حاصل از سرانه روستایی.
4.      مرتفع نمودن تناقضات قانونی دستورالعمل با قوانین بالا دستی از جمله دستورالعمل انعقاد قرارداد موضوع تبصره 3 ماده 2 آیین نامه اداری، استخدامی و تشکیلاتی اعضا غیر هیأت علمی دانشگاه. (پرداخت واقعی و نه صوری حق سنوات و سایر مزایای قانونی حسب دستورالعمل تبصره 3 ماده 2)
5.      اصلاح حقوق ماهانه ماماها بر اساس دستورالعمل انعقاد قرارداد موضوع تبصره 3 ماده 2 که حاقل به میزان حقوق ماماهای پیمانی (ماده 2 دستورالعمل انعقاد قرارداد موضوع تبصره 3 ماده 2: حقوق و مزایا برابر كارمندان پیمانی هم سطح از نظر مدرك تحصیلی به كاركنان طرف قرارداد قابل پرداخت است)
6.      فراهم آوردن شرایط امکان انتخاب پزشک خانواده روستا توسط جمعیت روستایی، حتی در صورت نیاز به اعمال تغییرات حداقلی در ساختار شبکه بهداشت درمان روستایی.
7.      توجه به نظرات پزشکان خانواده به عنوان ذی نفعان و مجریان برنامه و پیش بینی مکانیسمی مؤثر جهت اعمال این مطالبه.
8.      توجه به شرایط و اقتضائات متفاوت جغرافیایی استان ها و پیش بینی اختیارات بیشتر به کمیته های اجرایی استان ها.
9.      تعریف یکسان سرانه هر ایرانی (جمعیت های شهری و روستایی) و همچنین ضرورت تعریف یکسان وظایف پزشک خانواده شهری و روستایی.
10. لحاظ شرایط جغراافیایی و فرهنگی استان ها و روستاها در تعیین درصد ارجاع به آزمایشگاه و متخصص
11. لحاظ شرایط جغرافیایی استان ها و روستاها در تعیین میانگین تعداد اقلام داروی تجویز شده (به لحاظ تفاوت در پراکندگی جمعیت)
دکتر هادی علیجان زاده
مسئول انجمن پزشکان خانواده استان مازندران
25/11/1392

پاورقی ها:

[1] مقدمه دستورالعمل 14 روستایی: ...... . بسيار ضروريست كه جمعيت هاي روستايي در قالب جمعيت هاي تحت پوشش خانه هاي بهداشت و بدون تغيير در طرح هاي گسترش شبكه، تحت پوشش پزشك خانواده قرار گيرند.

[2] ماده 25 دستورالعمل 14 روستایی: اولويت براي جذب پزشك و ماما بترتيب عبارتست از: پزشكان يا ماماهای استخدامي شاغل در مركز (رسمي و پيماني از طريق مصوبه هيات رييسه دانشگاه هاي علوم پزشكي كشور)؛ پزشكان يا ماماهای بخش خصوصي طرف قرارداد و فعال در محل (آنانكه مطب دارند و به شرط تعطيلی مطب)؛ ساير پزشكان يا ماماهايي كه براساس فراخوان ثبت نام مي كنند (براساس نمونه قرارداد پيوست شماره 9) و در نهايت پزشكان طرحي و پيام آور و البته براساس ضوابط تعيين شده توسط مركز بهداشت استان. توصيه می شود نيروهای طرحی و پيام آور بيشتر برای مناطقی که جذب پزشک مشکل تر است، بکارگيری گردد.

[3] صفحه 9 دستورالعمل 14 روستایی / ذیل ساختار اجرایی برنامه: به منظور عملياتي كردن برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده، در سطوح ملي، دانشگاهي، شهرستاني، و بخشهاي روستايي، ستادهاي اجرايي برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده تشكيل مي شود. در اين ستادهاي اجرايي، كه تركيب آن به شرح ذيل خواهد بود، طراحي برنامه هاي عملياتي در هر سطح، ارائه راهكارهاي عملي، كمكهاي فني و پشتيباني به سطوح پائين تر، نظارت بر عملكرد سطح بلافصل خود، تنظيم جريان منابع مالي به شكلي موثر و بهنگام در هر سطح، در نظر گرفتن اصول، استراتژيها و محورهاي پيشگفت در طراحي هاي همان سطح و سطوح پائين تر، هماهنگي با كليه stakeholder هاي برنامه پزشك خانواده در هر سطح، طراحي نظام مديريت اطلاعات به منظور كسب نظر مردم از نحوه اجراي برنامه و پس از استقرار، انجام كليه فعاليتهاي لازم به منظور اجراي هرچه بهتر برنامه و خدمات ارائه شده، صورت خواهد پذيرفت.

[4] ماده 18 دستورالعمل 14 روستایی: در تمامی روستاهای محل استقرار مراکز بهداشتي درماني مجري برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده، هيات امناي روستا متشكل از افراد زير تشكيل مي گردد: دهيار، 1 يا 2 نفر نماينده شوراي اسلامي روستا، مدير يا معلم مدرسه روستا، 2 نفر از معتمدين روستا، 1 نفر نماينده شوراي حل اختلاف دادگستری (در صورت وجود)، 1 نفر بهورز و 1 نفر پزشك روستا كه سرپرستي اين هيات با پزشك مسوول مركز بهداشتي درماني مي باشد و بنا به صلاحديد منطقه مي توان افرادي را به آن اضافه كرد.

[5] ماده 19 دستورالعمل 14 روستایی: انتظارات عمده از هيات امناي روستا عبارتست از: برگزاري نشستهاي جمعي با مردم روستا به منظور اطلاع رساني و آموزش برنامه بيمه روستايي توسط پزشك و مسوولين شبكه شهرستان، هماهنگي با بخشدار، فرماندار و اطلاع رساني به آنها درمورد وضعيت ساختار جمعيت و شاخصهاي سلامت منطقه توسط پزشك، و جلب مشاركتهاي مردمي در مواردي كه مشكلات اجرايي ايجاد شده است مثل تهيه مكان مناسب براي بيتوته پزشك و کارکنان و ...

[6] ماده 5 دستورالعمل 14 روستایی / صفحه 13: ...... اين مبلغ براساس آخرين تفاهم نامه مشترك برمبناي متوسط سرانه سالانه كشور 213460 ريال بازاي کل جمعيت دارای دفترچه بيمه روستاييان (جمعيت روستايي، عشاير و ساکنين شهرهای زير 20000 نفر در صورت انعقاد قرارداد) با دامنه اي بين 179060 تا 253160 ريال برحسب ضريب محروميت شهرستان براي سال 1392 است........

[7] مقدمه دستورالعمل 14 روستایی / بند 3: ..... تعيين جمعيت معين براي يك تيم سلامت (پزشك خانواده). با انجام بررسي هاي بعمل آمده كارشناسي در برنامه كشوري اصلاح نظام سلامت و درنظر گرفتن بسته خدمات پزشك خانواده، جمعيتي درحدود 2500 تا 4000 نفر بازاي هر تيم پزشك خانواده مناسب خواهد بود.

[8] ماده 25 دستورالعمل 14 روستایی: تعداد پزشك مورد نياز براي ارائه خدمت در هرمركز براساس يك پزشك بازاي حداكثر 4000 نفر جمعيت تحت پوشش تعيين گردد. بديهي است براي جمعيت بيش از 4000 نفر تا سقف 8000 نفر به دو پزشك و براي جمعيت بيش از 8000 نفر تا سقف 12000 نفر به سه پزشك و .... نيازخواهد بود.

[9] فصل پنجم / ماده 33 نسخه 02 شهری: هر پزشك خانواده مي تواند حداقل 500 و حداكثر 2500 نفر را در پوشش خود گيرد لیکن ستاد عملياتي شهرستان پس از تآئید ستاد استان مجاز است در شرايط استثنايي (مانند كمك به جذب نيرو در مناطق محروم) با گرفتن مجوز از واحد كشوري اين سقف را تا 3000 نفر بازاي هر پزشک خانواده تغيير دهد.

[10] ماده 4 دستورالعمل 14 روستایی / بند 2 از تبصره 2: نتيجه پايش بين 70 تا 80 درصد شود. بازاي هر درصد كمتراز 80% بايد از حقوق ماه چهارم وي كسر گردد. به عنوان مثال: اگر نتيجه پايش 75% شد، 20% كه نزد شبكه باقي است و به فرد پرداخت نمي شود بعلاوه بازاي هر ماه بايد 5% هم كسر گردد كه براي سه ماه، 15% مي شود. بنابراين، در ماه چهارم كاركرد فرد به جاي 80% حقوق پايان ماه، بايد 65% به وي پرداخت گردد و توضيح داده شود كه 15% كسري به دليل پايش عملكرد ضعيف وي در سه ماهه قبل بوده است. اگر نتيجه پايش 70% بود اين كسري براي سه ماه، 30% مي شود (هرماه 10% علاوه بر 20% باقيمانده).

[11] بند 3 از تبصره 2 ذیل ماده 4: نتيجه پايش 90% يا بيشتر شود. در اين صورت براساس بند 6 ماده 53 دستورعمل بازاي هر 1 درصد اضافي بايد 2% تشويقي هم به فرد علاوه بر 20% حقوق خودش، پرداخت گردد.

[12] ماده 6 دستورالعمل 14 روستایی: ......... كل اين اعتبار (حتي مانده سنواتي آن) بايد صرف هزينه هاي برنامه پزشك خانواده براساس راهنمای اجرایی گردد.......

[13] ماده 5 دستورالعمل انعقاد قرارداد موضوع تبصره 3 ماده 2 آیین نامه اداری استخدامی: پس از هر دوره قرار معادل یک ماه مبلغ مندرج در قرارداد به کارکنان مشمول پرداخت می شود. بازخرید سنوات خدمت در قراردادهایی که مدت انجام آنها کمتر از یک سال باشد به تناسب مدت قرارداد قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

[14] ماده 2 دستورالعمل انعقاد قرارداد موضوع تبصره 3 ماده 2: حقوق و مزایا برابر کارمندان پیمانی هم سطح از نظر مدرک تحصیلی به کارکنان طرف قرارداد قابل پرداخت است.
تبصره 1: میزان حقوق پایه، عائله مندی و اولاد، حق مسکن، بن خواروبار، عیدی و پاداش هر ساله توسط وزیر بهداشت درمان و آموزش پزشکی تعیین و ابلاغ خواهد شد. بدیهی است مابه التفاوت حاصله تحت عنوان سایر مزایا محاسبه و پرداخت می شود.
[15] بازاي هر شب كه پزشك در مركز بهداشتي درماني مجري برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده بيتوته مي كند، مبلغی درنظر گرفته می شود شامل: برای مراکز تک پزشکه 150000 ريال، برای مراکز دو پزشکه 170000 ريال، برای مراکز سه پزشکه و بالاتر 200000 ريال و برای مراکز شبانه روزی مصوب طرحهای گسترش شبکه مبلغ 300000 رِيال. خاطرنشان مي سازد كه براساس دستورعمل، انجام بيتوته ضرورت دارد.

[16] پ) تبصره ذیل به عنوان تبصره (۵) به ماده (۴۵) قانون مدیریت خدمات کشوری اضافه می گردد.
تبصره ۵- تبدیل وضع نیروهای قراردادی دستگاه های اجرایی به پیمانی با رعایت سایر شرایط الزامی مشروط به اینکه فرد سه سال متوالی و یا پنج سال متناوب به نحوی که حداقل دو سال آن منتهی به زمان تبدیل وضع باشد و سابقه اشتغال داشته باشد بدون نیاز به نشر آگهی امکان پذیر است.

[17] ماده 5 دستورالعمل 13 روستایی: .......... اين مبلغ براساس آخرين تفاهم نامه مشترك بر مبناي متوسط سرانه سالانه كشور 187250 ريال بازاي کل جمعيت دارای دفترچه بيمه روستاييان (جمعيت روستايي، عشاير و ساکنين شهرهای زير 20000 نفر در صورت انعقاد قرارداد) با دامنه اي بين 156990 تا 221950 ريال برحسب ضريب محروميت شهرستان براي سال 1391 است.

[18] ماده 5 دستورالعمل 14 روستایی: ......... اين مبلغ براساس آخرين تفاهم نامه مشترك برمبناي متوسط سرانه سالانه كشور 213460 ريال بازاي کل جمعيت دارای دفترچه بيمه روستاييان (جمعيت روستايي، عشاير و ساکنين شهرهای زير 20000 نفر در صورت انعقاد قرارداد) با دامنه اي بين 179060 تا 253160 ريال برحسب ضريب محروميت شهرستان براي سال 1392 است

[19] ذیل ماده 53 دستورالعمل 14 روستایی؛ فرمول مكانيسم پرداخت پزشك:
ضريب عملكرد* {سهم پراكندگي+(K ريال*جمعيت)+امتیاز مدركMPH+سهم ماندگاري در تيم پزشک خانواده+سهم محروميت+مبلغ بيتوته)}

[20] بند 3 ماده 53 دستورالعمل 13 روستایی: بازاي هر شب كه پزشك در مركز بهداشتي درماني مجري برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده بيتوته مي كند، مبلغی درنظر گرفته می شود شامل: برای مراکز تک پزشکه 150000 ريال، برای مراکز دو پزشکه 170000 ريال، برای مراکز سه پزشکه و بالاتر 200000 ريال و برای مراکز شبانه روزی مصوب طرحهای گسترش شبکه مبلغ 300000 رِيال / بند 3 ماده 53 دستورالعمل 14 روستایی: بازاي هر شب كه پزشك در مركز بهداشتي درماني مجري برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده بيتوته مي كند، مبلغی درنظر گرفته می شود شامل: برای مراکز تک پزشکه 150000 ريال، برای مراکز دو پزشکه 170000 ريال، برای مراکز سه پزشکه و بالاتر 200000 ريال

آسیب شناسی دستورالعمل بیمه روستایی و پزشک خانواده

مطالب مشابه :

دستورالعمل پزشک خانواده و بیمه روستایی - نسخه 15

امضای قرارداد بیمه تکمیلی جانبازان و خانواده های شهدا

بیمه حوادث خانواده

طرح حامي خانه و خانواده

حذف دفترچه های بیمه در 4 استان کلید خورد

sos بیمه درمان خانواده

دریافت فیش حقوق بازنشستگان نیروهای مسلح .سپاه. ارتش. وزارت دفاع. نیروهای انتظامی.

آسیب شناسی دستورالعمل بیمه روستایی و پزشک خانواده