خونریزی نامنظم رحمی در سنین باروری

مطلب زیر توسط الهام ادیب مقدم دانشجوی ترم ۶ مامایی از کتب دنفوث و نواک تدوین شده است .

معرفی مورد:

خانم 40 ساله که با شکایت اصلی : خونریزی نامنظم از 2 ماه قبل به درمانگاه مراجعه کرده است.

در سونوگرافی یک کیست تخمدانی در حدود 5 سانتی متر دارد و از درد پهلوی راست شاکی است.

سابقه ای از مشکل تیروئید را ذکر میکند که درمان نشده است.

بیمار شرح حالی از قاعدگی های منظم میدهد و روش جلوگیری ندارد چون همسرش فوت کرده است.

در ویزیت قبلی احتمالا قرص استروژن تجویز شده بود که بیمار نام قرص را نمیداند.

بر اساس معاینه انجام شده سرویسیت مشاهده شد .

دستور دارویی تجویزشده برای بیمار در این ویزیت شامل موارد زیر است:

1. قرص استروژن کونژوگه به تعداد 6 عدد هر 12 ساعت تا 3 روز

2. قرص مدروکسی پروژسترون

3. کپسول هماتینیک

4. کپسول سفازولین 400 میلی گرم 6 عدد روزی 1 عدد

5. کپسول داکسی سایکلین 100میلی گرم به میزان 6 عدد روزی 1 عدد خونریزی نامنظم در زنان سنین باروری

تشخیص های افتراقی:

اختلالات انعقادی و علل خونی	حاملگی
علل عفونی	DUB
اندومتریوز	هورمون های اگزوژن
آدنومیوز	علل آندوکرین
نئوپلازی ها	لیومیوم
بیماری های کبد	پولیپ های اندومتر
جسم خارجی در رحم (IUD)	ضایعات سرویکس

- حاملگی:حدود نصف حاملگی های ناخواسته ناشی از عدم استفاده از روش های جلوگیری از بارداری است و نصف دیگر به علت شکست روش های جلوگیری از بارداری است.

*از مشکلات حاملگی که میتوانند باعث خونریزی واژینال شوند:

1)سقط خود به خود 2)حاملگی مولار 3)حاملگی خارج رحمی

: در اکثر اوقات اینگونه خونریزی ها ریشه در عدم تخمک گذاری و DUB دارد.

Estrogen break through در سطوح پایین تحریک استروژنی منجر به خونریزی نامنظم و طولانی میگردد در حالیکه سطوح بالا و مستمر استروژن باعث ایجاد اپیزود های آمنوره میشود که به دنبال آن ممکن است خونریزی شدید و حاد رخ دهد.

_هورمون های اگزوژن: بسیاری از زنانی که در سنین باروری هستند به علت فعالیت جنسی از روش های هورمونی جلوگیری از بارداری استفاده میکنند.یکی از عوارض این روش های هورمونی ایجاد خونریزی نامنظم است.

*علل هورمونی خونریزی نامنظم عبارتند از:

اختلالات انعقادی:فون ویلبراند،لوسمی،آنمی آپلاستیک،	1
هیپر پرولاکتینمی	2
اختلالات تیروئید	3
عدم تخمک گذاری مزمن:هیپوتالاموسی،آدرنال،سندروم تخمدان پلی کیستیک	4
پری منوپوز	5

قرص های خواکی ضد بارداری:

در 40-30%استفاده کنندگان از این قرص ها خونریزی break through رخ میدهد.این خونریزی معمولا با گذشت زمان از بین میرود و باید به شخص استفاده کننده اطمینان خاطر داد.

*علل خونریزی نامنظم ناشی از قرص های ضد بارداری خوراکی:

مهار تخمک گذاری و عدم تخمک گذاری و ایجاد پدیده استروژن break through	1
افزایش فرکانس سرویسیت کلامیدیایی در مصرف کنندگان این قرص ها و ایجاد خونریزی نامنظم به علت سرویسیت	2

*شایع ترین نوع AUB به دنبال قرص های خوراکی ضد بارداری لکه بینی لست.

_کپسول های نور پلنت :اغلب زنان استفاده کننده از این روش ها،در سال اول مصرف دچار خونریزی های نامنظم میشوند .

_درمان AUB ناشی از این روش ها عبارتند از استروژن کونژوگه یا قرص ضد بارداری خوراکی.استفاده از داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی نیز میتواند باعث کاهش خونریزی شود(مهار پروستاگلاندین ها)

-اختلالات اندوکرین:

*اختلالات تیروئید:هایپو و هایپر تیروئیدی(در هایپو تیروئیدی منوراژی شایع است اما در هایپر تیروئیدی اولیگومنوره و آمنوره شایع است.)

*دیابت قندی:دیابت میتواند با عدم تخمک گذاری،چاقی،مقاومت به انسولین و سطح بالای آندروژن خون همراه باشد.

*اختلالات آندروژن:که در زنان سنین باروری خیلی شایع است.از آنجایی که با بیماری های قلبی عروقی همراهند باید سریعا تشخیص داده شوند.

*داروها:

پردنیزون	1
تاموکسیفن	2
کومادین	3
هپارین	4
دپو پرو ورا	5

_لیومیوم :مکانیسم های خونریزی غیر طبیعی در لیومیوم

ایجاد زخم روی یک لیومیوم ساب موکوس	1
عدم تخمک گذاری	2
افزایش سطح اندومتر	3
تداخل لیومیوم با کنتراکتیلیته ی نرمال رحم	4
کمپرسیون شبکه های وریدی میومتر و اندومتر نزدیک تومور	5

_ضایعات سرویکس:ضایعات سرویکس به طور عمده خونریزی بین قاعدگی ها و یا خونریزی بعد از نزدیکی ایجاد میکنند.

_مهمترین ضایعات سرویکال که منجر به خونریزی غیر طبیعی میشوند:

پولیپ های اندو سرویکال	1
ضایعات عفونی سرویکس مانند کوندیلوما،زخم های ناشی از هرپس سیمپلکس ویروس،سرویسیت ها به ویژه سرویسیت کلامیدیایی	2
اورسیون سرویکس(اکتوپی)	3
کیست های نابوتین	4

_علل هماتولوژیک: انواع شدید خونریزی های غیر طبیعی باید پزشک را معطوف به علل هماتولوژیک کند.از جمله:

اختلالات انعقادی مثل بیماری فون ویل براند	1
بدخیمی های خونی مثل لوسمی	2
اختلالات پلاکتی(ترومبو سایتوپنی)	3

در بیماری های مزمن کبدی فاکتورهای انعقادی به میزان کافی ساخته نمیشوند و اختلالات خونریزی دهنده میدهند.قرص های خوراکی ضد بارداری سطح فاکتور ΙΙΙV را افزایش داده و میتواند در درمان اختلالات انعقادی کمک کننده باشد.

-علل عفونی: سرویسیت ها به ویژه کلامیدیایی/اندومتریت و بیماری التهابی لگن

_نئوپلازی ها:

کانسر سرویکس	1
هیپرپلازی اندومتر	2
کارسینومای اندومتر	3
نئوپلازی واژن	4

*مهمترین تشخیص های افتراقی خونریزی بعد از نزدیکی در زنان سنین باروری:

1)سرویسیت 2)کانسر سرویکس

*خونریزی بعد از نزدیکی در زنان سنین باروری باید ناشی از کانسر سرویکس تلقی شود مگر ایننکه خلافش ثابت شود.

*دستورات پزشک:

سونوگرافی لگن	گرفتن تاریخچه و انجام معاینه فیزیکی دقیق
سی تی اسکن و ام آر آی	تست حاملگی
نمونه گیری از آندومتر	CBC و پلاکت
هیستروسکوپی	BT_PT_PTT
هیستروسالپنگوگرافی	اسمیر خون محیطی
)روش های درمانی	پاپ اسمیر

در تاریخچه و معاینه فیزیکی نکاتی که از بیمار باید پرسیده شود عبارتند از :

1)میزان و تعداد روزهای خونریزی قاعدگی /2)طول مدت هر سیکل/3)میزان و طول مدت اپیزودهای بین خونریزی قاعدگی/4)خونریزی بعد از نزدیکی/5)PML/6)سن منارک/7)سابقه ی بیمار یهای سیستمیک/8)سابقه ی بیماری های منتقله جنسی/9)سابقه ی مصزف داروهای هورمونی/10)روش جلوگیری از بارداری

_در معاینه ی فیزیکی توجه به موارد زیر اهمیت دارد:

1)معاینه ی عمومی از نظر بیماری های سیستمیک مثل تیروئید از نظر گواتر،علائم پرکاری و کم کاری تیروئید،معاینه ی پستان،معاینه پوست از نظر وجود پتشی پورپورا و خونمردگی،معاینه از نظر هیرسوتیسم(از علائم سندروم هایپرآندروژنیسم)

2)معاینه ی لگنبا توشه رکتال و توشه واژینال و معاینه ی بای منوآل،توده های واژن و سرویکس ممکن است در این معاینات کشف شوند.باید مشخص شود منشا خونریزی از واژن است یا رحم.

3)معاینه با اسپکولوم برای دیدن ضایعات واژن و سرویکس مثل پولیپ ها،توده ها و عفونت ها مثل سرویسیت.همه ی سطوح واژن شامل نواحی قدامی و خلفی باید به دقت معاینه شوند.

4)معاینه ی رحم به تشخیص بعضی از بیماری ها کمک شایانی میکند.لمس رحم بزرگ و نامنظم مطرح کننده ی لیومیوم و لمس رحم بزرگ و یکنواخت مطرح کننده ی آدنومیوز یا کنسر اندومتر خواهد بود.

_تست حاملگی:از آنجایی که حاملگی در ترایمستر اول (سقط،حاملگی خارج رحمی و حاملگی مولار)از علل شایع BUA در سنین باروری هستند حاملگی باید با یک تست دقیق رد شود.

_ اسمیر خون محیطی(SBP):در موارد مشکوک به بدخیمی های خونی

_پاپ اسمیر: در تشخیص موارد زیر کمک کننده است:

1)سرویسیت 2)کانسر سرویکس 3)کانسر اندومتر

_سونوگرافی:زنانی که تاریخچه ی عدم تخمک گذاری مزمن دارند،چاقند یا سن بالای 40-35 دارند احتیاج به ار زابی با سونو دارند.سونوگرافی بهترین تکنیک برای ارزیابی حدود رحم،ضخامت اندومترو ساختمان تخمدان ها میباشد.

سونو در تشخیص موارد زیر کمک کننده است:1)توده های لگنی از جمله تومور ها و کیست های تخمدان 2)کیستیک یا سالید بودن توده های لگنی 3)عوارض حاملگی شامل سقط،حاملگی خارج رحمی یا مولار 4)لیومیوم 5)جسم خارجی در رحم 6)کانسر اندومتر

_سی تی و ام آر آی در موارد خاص برای جستجوی ضایعات داخل شکمی یا آدنوپاتی

_نمونه گیری از اندومتر:در زنانی که در معرض خطر پولیپ های اندومتر ،هایپر پلازی یا کارسینومای اندومترند باید انجام شود. به دو روش قابل انجام است: 1)بیوپسی اندومتر در مطب 2)دیلاتاسیون و کورتاژ

هیستروسکوپی و هیستروسالپنگوگرافی :به عنوان تشخیص قطعی لیومیوم،پولیپ اندومتر،پوایپ سرویکس و سندروم آشرمن و در مواردی که روش های ساده تر به تشخیص کمک نکرده باشد.

روش های درمانی:

1)روش های غیر جراحی:

الف)داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی:

مفنامیک اسید 550میلی گرم و سپس 250 میلی گرم 4 بار در روز به مدت 3 تا 4 روز

ایبوپروفن 400 میلی گرم هر 6-4 ساعت به مدت 3 تا 4 روز

ب)ضد بارداری خوراکی:به خصوص نوع ال دی که در کاهش خونریزی های قاعدگی موثر است.هم چنین در منظم نمودن خونریزی قاعدگی در حول و حوش یائسگی مفید است.

پ)پروژستین ها:در بیمارانی که ترکیبات استروژنی کنترا اندیکه است ترکیبات پروژستینی به صورت خوراکی یا تزریقی میتوانند برای کنترل خونریزی شدید استفاده شوند.

ت)قرص مدروکسی پروژسترون استات

چIUD: IUD نورجسترولی جهت درمان خونریزی غیر طبیعی واژن در زنانیکه تشخیص DUB برای آنها گذاشته شده است.این IUD ها با حمل ترکیبات پروژستینی به صورت لوکال باعث کاهش خونریزی میشوند.

2)روش های جراحی:در بیمارانی که درمان دارویی ناموفق یا کنترااندیکه است.

خونریزی نامنظم رحمی در سنین باروری

مطالب مشابه :

دکتر ناصر محمدخواه

تغییر تعرفه ویزیت عمومی

ترفند افزایش باز دید کنندگان

آدرس های بیمارستان های کشور

خونریزی نامنظم رحمی در سنین باروری

آئين نامه تأسيس مرکز خدمات روانشناسی و مشاوره