اپيدميولو‍‍ژي و كنترل بيماري هاي قابل پيشگيري با واكسن - هپاتیت

اپيدميولو‍‍ژي و كنترل بيماري هاي قابل پيشگيري با واكسن

هپاتیت هاي ویروسی (Viral Hepatitis )
چند نوع عفونت مشخص ویروسی تحت نام هپاتیت هاي ویروسی طبقه بندی شده اند، این عفونت ها بیشتر در کبد جایگزین شده و نشانه های بالینی مشابهی دارند ولی از نظر عامل بیماری زا و بعضی مشخصات اپیدمیولوژیکی و بالینی مختلف می باشند. روشهای پیشگیری و کنترل این عفونتها با هم تفاوت داشته و به این دلیل هر یک بطور جداگانه مورد بحث قرار می گیرند.

1 – هپاتیت ویروسی A ( هپاتیت عفونی، هپاتیت همه گیر، یرقان همه گیر، یرقان نزله اي)
(Infectious hepatitis, Epidemic hepatitis, Epidemic jaundice, Catarrhal jaundice)
(Type A Hepatitis)
تعریف: یک بیماری عفونی حاد است که با تب، لرز، سردرد، خستگی، ضعف عمومی و دردهای بدن شروع    می شود و سپس بی اشتهایی، تهوع، استفراغ، ادرار تیره و زردی عارض می شود مشخصه این بیماری موارد مخفی و تحت بالینی زیاد است. بیماری خوش خیم است و ظرف چند هفته بهبود می یابد. میزان مرگ و میر آن کمتر از 1/0 درصد می باشد. شدت بیماری با افزایش سن افزایش می یابد. تشخیص بیماری با شناسایی پادتن های IgM در سرم بیماران مبتلا به شکل حاد بیماری و یا افرادی که به تازگی مبتلا شده اند صورت    می گیرد.
عامل عفونت: از آنترو ویروسها و از خانواده پیکورناویروس است.
وقوع بیماری: در اکثر کشورهای رو به توسعه یک بیماری آندمیک است و تخمین بروز دقیق آن به علت موارد بی علامت زیاد آن، مشکل است. اکثر کودکان جهان سوم تا سن 10 سالگی به این بیماری مبتلا شده اند. مطالعات سرواپیدمیولوژی در ایران نشان می دهد که بیش از 90 درصد ایرانیان بالاتر از 25 سال در سرم خون خود پادتن ضد HAV ( ویروس هپاتیت A) دارند
مخزن بیماری: انسان مخزن اصلی بیماری و به ندرت شامپانزه و با نسبت کمتری گونه های خاصی از میمونها مخزن بیماری هستند.
روش انتقال: از طريق دستگاه گوارش منتقل می شود. ویروس به مدت 2 تا 4 هفته از طریق مدفوع دفع می گردد. در همه گیریهایی با منبع مشترک بیماری از طریق آب آلوده و غذاهای آلوده که بوسیله تهیه کنندگان غذا آلوده شده اند منتقل می شود و بیشتر غذاهایی که نیازی به پختن ندارند و یا بعد از پختن دستکاری می شوند. در بعضی از همه گیری ها علت آن مصرف مواد مخدر تزریقی بوده است و مواردی از بیماری نیز در اثر انتقال خون و فراورده های خونی که در آن اهداکنندگان در دوره کمون بیماری بوده اند منتقل شده است ولی این نوع انتقال کمتر اتفاق می افتد.
نکته 1: انتقال از طریق خون به ندرت صورت می گیرد و تا بحال موردی از انتقال مادر به جنین گزارش نشده است.
نکته 2: از طریق جنسی بخصوص در همجنس بازان نیز منتقل می شود.
دوره کمون: بین 15 تا 50 روز ( بطور متوسط 28 تا 30 روز )
دوره واگیری: در نیمه دوم دوره کمون و تا چند روز بعد از ظهور یرقان (زردی) قدرت آلوده کنندگی حداکثر است. قدرت آلوده کنندگی یک هفته بعد از ظهور یرقان از بین می رود (2 هفته قبل تا یک هفته بعد از زردی )
حساسیت و مقاومت: مصونیت بدنبال بیماری برای تمام عمر باقی می ماند. موارد بدون علامت بیماری در کودکان زیاد است.

الف: پیشگیری:
1- دفع بهداشتی مدفوع و شستشوی دستها (رعایت و کنترل بهداشت محیط مهمترین عامل )
2- تصفیه و توزیع آب و دفع فاضلاب (کلرینه کردن آب با غلظت زیاد باعث از بین رفتن ویروس می شود )
3- در آمریکا دو نوع واکسن علیه هپاتیت A در دسترس است که در کودکان بزرگتر از 2 سال تزریق می شود و دو نوع تزریق آن باعث ایمنی دائمی می شود.
4- تماسهای نزدیک با مبتلایان به هپاتیت A باید در فاصله 3 هفته بعد از تماس، بوسیله تزریق ایمنوگلوبولین محافظت شوند.
5- در افراد در معرض خطر مانند معتادان تزریقی، همجنس بازان، و کسانی که با میمونهای آلوده سروکار دارند و کسانی که به مناطق   بیماری مثل خاورمیانه، آفریقا، اروپای شرقی مسافرت می کنند، تزریق واکسن هپاتیت   Aانجام می شود.
9- تمام صدفهای خوراکی و ماهیهای کوچک را که در آبهای آلوده پرورش داده می شوند را باید قبل از خوردن برای مدت 4 دقیقه در حرارت 85 تا 90 درجه سانتی گراد حرارت داد و یا 90 ثانیه در معرض بخار قرار داد.
ب: کنترل بیماران، تماسها و محیط
1- گزارش به مقامات بهداشتی
2- جداسازی بیمار: برای بیماران تایید شده هپاتیت A، رعایت نکات بهداشتی در مورد مدفوع بیمار در 2 هفته اول بیماری ضروری است. ولی یک هفته بعد از بروز یرقان انتقال از این طریق صورت نمی گیرد و در نوزادان باید مدت بیشتری نکات بهداشتی رعایت شود.
3- گندزدایی همزمان: مدفوع، ادرار و خون باید بطور بهداشتی دفع شوند.
4- قرنطینه: ندارد
5- مصون سازی تماسها: تزریق ایمنوگلوبولین بمقدار02/0 سی سی برای هر کیلوگرم وزن بدن توصیه         می شود. کسانی که حداقل یکماه قبل از تماس واکسن تزریق کرده باشند، نیاز به تزریق ایمنوگلوبین ندارند. تماسهای نزدیک عبارتند از تماسهای نزدیک خانوادگی، جنسی، مصرف کنندگان مواد مخدر، کودکان مهدکودک درصورتیکه یک مورد بیماری یا بیشتر در بین آنها ایجاد شده باشد.
6-درمان اختصاصی: ندارد.
2- هپاتیت ویروسی B ( هپاتیت نوعB)(Type B viral hepatitis)
نام هاي ديگر: هپاتیت سرمی (Serum hepatitis) یرقان سرمی همولوگ (Homologus jaundice)
تعریف: هپاتیت سرمی (یا هپاتیت پادگن استرالیایی ) با نشانه های معمولاً ناگهانی با بی اشتهایی، ناراحتی مبهم شکم، تهوع و استفراغ و بعضی اوقات درد مفاصل و راش شروع شده و اغلب با یرقان همراه است. ممکن است بیمار تب نداشته و یا تب کمی داشته باشد. عفونت با این ویروس ممکن است مخفی بوده و یا شدید و کشنده باشد. تقریبا 5 تا 15درصد موارد عفونت HBV بهبود نمی یابد و فرد مبتلا حامل پایدار ویروس می شود. عفونت پایدار آن می تواند بیماری پیشرونده کبد شامل هپاتیت فعال مزمن و کارسینوم هپاتوسلولار ایجاد کند. ویروس مزبور می تواند با ویروس دلتا اتحاد خطرناکی ایجاد کند و شکل جدیدی از هپاتیت ویروسی ایجاد کند که بعنوان تهدید گسترده ای برای بیشتر نقاط جهان به شمار می رود.
ویروس هپاتیت Bعامل سرطانی شدن، بیش از80 درصد موارد سرطان کبد می باشد. تشخیص بیماری با تشخیص پادتن ها و پادتنهای اختصاصی ویروس در خون داده می شود. ویروس هپاتیت B سه آنتی ژن مجزا دارد که آنتی بادیهای اختصاصی خود را دارند.
الف: آنتی ژن سطحی یا آنتی ژن استرالیایی HBS Ag(اولین آنتی ژنی که که قابل تشخیص است )
ب: آنتی ژن مرکزی ویروس هپاتیت B        (HBc Ag)
ج:آنتی ژن eویروس هپاتیت HBe Ag )                  B)
نکته 1: HBS Ag در دوره کمون بیماری و در دوران حاد بیماری همچنان وجود دارد و در دوران نقاهت بیماری از جریان خون پاک می شود که ممکن است 6-4 ماه طول بکشد.
نکته2: نشانگر بعدی که ظاهر می شود آنتی ژن e است و شاخصی از تکثیر ویروس است و لذا شاخص آلودگی به ویروس است. و 5-3 روز بعد از پیدایش آنتی ژن سطحی ظاهر می شود و 6-2 هفته باقی می ماند. این شاخص در حاملین ممکن است سالها باقی بماند و آنتی بادی ضد آن در سرم ظاهر نشود. منفی شدن آنتی ژن e و پیدایش آنتی بادی e علامتی از پیش آگهی خوب بیماری است.

عامل عفونت: این ویروس در سال 1963 توسط بلومبرگ شناسایی شد. این ویروس در سلولهای کبدی تکثیر می کند. ویروس هپاتیت B از جنس هپادنا ویروس ها می باشد.
وقوع بیماری: در اکثر نقاط دنیا یک بیماری آندمیک بوده بویژه درکشورهای گرمسیری و در حال توسعه. بطورکلی کشورهایی که از استانداردهای بالای زیستی برخوردار هستند کمترین شیوع را دارا می باشند. آمار سازمان بهداشت جهانی تخمین می زند که حدود 2 میلیارد مورد از آلودگی به این ویروس در جهان وجود داشته باشد (و حدود350 میلیون نفر عفونت مزمن ) و سالانه یک میلیون نفر در اثر این بیماری می میرند و حدود4 میلیون نفر نیز سالانه به این عفونت مبتلا می شوند. حدود 5 تا 10 درصد بالغین و حدود80 درصد کودکانی که مبتلا به HBV می شوند، حامل مثبت خواهند شد و از میان اینها 25 درصد در دراز مدت به بیماری شدید کبدی مبتلا می شوند.
در مناطق به شدت بومی میزان شیوع آلودگی بیش از 8 درصد است و در مناطق متوسط شیوع HBSAg مثبت بین 2 تا 7 درصد است. در کشورهایی که عفونت HBV ناشایع است بیشتر شیوع آنتی ژن سطحی در40-20 ساله ها است و در کشورهایی که عفونت HBV شایع است، بیشترین موارد عفونت بصورت پری ناتال یا اوایل کودکی رخ می دهد.
آنتی بادی ها طی یک تا دو هفته پس از زردی به ترتیب زیر آشکار می شوند:
آنتی بادی ضد HBC، سپس آنتی بادی e و خیلی بعد آنتی بادی سطحی. پیدایش آنتی بادی سطحی نشانه بهبود و ایجاد مصونیت است.
گیرندگان خون، کارکنان بهداشتی و آزمایشگاهی، هم جنس بازان، فاحشه ها، سوء مصرف کنندگان داروهای تزریقی، نوزادان مادران حامل HBV و بیماران مبتلا به نقص ایمنی، از گروههای در معرض خطر بیماری       می باشند. غربالگری گروههای در معرض خطر قویاً توصیه می شود.
شایعترین علت سیروز کبدی و سرطان کبد در ایران هپاتیت B می باشد.
مخزن: انسان و شامپانزه نیز به آن حساس می باشد. حالت حاملی پایدار به وجود HBS Agبه مدت بیش از 9 ماه گفته می شود. موارد بیماری از بی علامتی تا حالت علامت دار متغیر مي باشد. احتمال حامل شدن فرد بالغ پس از عفونت حاد 5 تا10 درصد است. در شیرخواران این رقم به بیش از50 درصد می رسد.
راه انتقال: مایعات بدن که قادر به انتقال بیماری می باشند عبارتند از: خون و فراورده های خونی، بزاق، مایع نخاع، ترشحات پرده جنب و صفاق، ترشحات سینوسها و جفت، منی و ترشحات واژن و هر مایعی دیگر از بدن که حاوی خون باشد و بالاخره بافتها و اندامهای جدا شده از بدن. وجود پادگن e وDNA ویروس نشان دهنده تراکم زیاد ویروس درآنها است.
چون ویروس هپاتیت B تا 7روز در محیط خارج زنده باقی می ماند بنابراین تماس غیرمستقیم با اشیاء آلوده نیز می تواند وسیله ای برای تلقیح ویروس به بدن انسان باشد انتقال ویروس از طریق مدفوع و دهان و یا نیش حشرات گزارش نشده است.
مهمترین راه انتقال ویروس هپاتیت Bبه انسان شامل تماس جنسی و یا خانوادگی با فرد آلوده، انتقال از مادر آلوده به نوزاد، تزریق مواد مخدر و انتقال بیمارستانی ویروس است. انتقال جنسی از مرد به زن 3 برابر بیشتر از انتقال آن از زن به مرد اتفاق می افتد. در خانواده ها بیشتر انتقال از یک کودک به کودک دیگر صورت می گیرد. استفاده مشترک از مسواک، تیغ ریش تراش وسیله انتقال در خانواده است(انتقال افقی). (انتقال عمودی از مادر به جنین)
دوره کمون: 45 تا180 روز با متوسط 60 تا90 روز(که به تعداد ویروس، راه ورود به بدن و شرایط میزبان بستگی دارد)
دوره واگیری: تمام افراد مثبت از نظر HBSAg منبع بالقوه آلودگی هستند. در واقع هفته ها قبل از پیدایش علایم بیماری و تا زمانی که علایم حاد بیماری وجود دارد، آلوده کننده است.
حساسیت و مقاومت: در کودکان بیماری خفیفتر و بدون نشانه یرقان است و در نوزادان معمولا نشانه های بالینی وجود ندارد. بعد از تولید پادتن سطحی و از بین رفتن پادگن سطحی (HBSAg) مصونیت ایجاد        می شود(ایمنی معمولا تا آخر عمر باقی می ماند).
سير باليني هپاتيت B در بالغين:

پیشگیری و کنترل هپاتیت B
الف: پيشگيري:
1- از سال 1982 واکسن موثری علیه هپاتیت Bساخته شده است. و در ایران از سال 1371 در تمام کودکان تازه متولد شده تزریق می شود. واکسن هپاتیت Bدو نوع است:
a- واکسن با منشاء پلاسما: در این واکسن آنتی ژن سطحی از پلاسمای ناقلین انسانی HBV جمع آوری و تلخیص می شود. و واکسن نهایی زیر واحدی از واکسن ویروس است که در فرمالین غیرفعال شده و برای تزریق عضلانی آماده است.
b- واکسن با منشاء DNA ترکیبی (Recombinant DNA): در این روش ژن HBSAg را در سلولهای مخمرکشت داده و استخراج می کنند.
* این واکسن را در بدو تولد،2 ماهگی و 6 ماهگی بصورت عضلانی به مقدار 5/0 سی سی تزریق می کنند.
* در گروههای در معرض خطر این واکسن در3 نوبت به مقدار1 سی سی و عضلانی تزریق می شود. (در اولین مراجعه، یکماه بعد و 6 ماه بعد از نوبت اول)
تزریق واکسن هم قبل و هم بعد از تماس توصیه شده است. مثال: نوزادان مادران حامل بیماری و افرادی که بطور تصادفی از راه تزریق خون و یا بریدگی ها و صدمات در معرض HBV قرارگرفته اند و تزریق ایمنوگلوبولین اختصاصی ضدHBV همراه و یا قبل از نوبت اول واکسن الزامی است. مصونیت بدنبال 3 نوبت تزریق معمولاً بیش از 5 سال باقی می ماند. و بهتر است بعد از آن یادآور تزریق شود(بخصوص در گروههای در معرض خطر بهتر است تیتر آنتی بادی هر5 سال یکبار انجام شود و درصورت پایین بودن تیترآنتی بادی تزریق یادآور انجام شود).
نکته: واکسن هپاتیت Bدر خانم های باردار در معرض خطر منع مصرف ندارد.
2-گندزدایی تمام سرنگها، سوزنها و وسایلی که به خون آلوده شده اند. در مراکزی که خالکوبی و حجامت انجام می شود باید مقررات بهداشتی رعایت شود.
3- ارزیابی خون دهندگان و اهداکنندگان با استفاده از روشهای مناسب.
4- پزشکان و دندانپزشکان مبتلا تا زمانی که بطورکامل ارزیابی نشده اند، نباید به انجام خدمات به بیماران بپردازند.
5- آموزش به افراد در خصوص راههای انتقال بیماری و روش پیشگیری از بیماری.
6- رعایت نکات ایزولاسیون هنگام کار و تهیه فراورده های خونی.
ب: کنترل بیماران، تماسها و محیط
1- گزارش به مقامات بهداشتی
2- جداسازی بیمار: جداسازی به صورت نسبی از جنبه های جنسی و خونی و ترشحات آلوده انجام می شود.
3 - گندزدایی همزمان: لوازم و وسایل آلوده شده به خون باید گندزدایی شوند.
4 - قرنطینه: ندارد
5 - مصون سازی تماس ها: برای پیشگیری از ابتلای تماس ها ایمنوگلوبولین و واکسن وجود دارد در نوزادان متولد شده از مادران پادگن مثبت باید در فاصله 12 ساعت پس از تولد، ایمنوگلوبولین و واکسن(نیم سی سی از ایمنوگلوبولین ) در دو نقطه جداگانه تزریق شوند. نوبتهای بعدی واکسن بدون تزریق ایمنوگلوبولین انجام      می شود.   9 تا 15 ماه بعد از واکسیناسیون اولیه اندازه گیری پاگن سطحی و پادتن انجام می شود تا وضعیت مصونیت کودک تضمین شود. درصورت منفی بودن پادتن باید مجدد واکسینه شوند.
در افراد بالغ تماس یافته با خون آلوده 5 سی سی ایمنوگلوبولین همراه با تزریق یک دوره واکسن توصیه       می شود. و درصورتیکه واکسیناسیون عملی نباشد یکماه بعد باید یک نوبت دیگر ایمنوگلوبولین تزریق شود.(حداقل در فاصله 24 ساعت و از یک هفته نگذرد).
نکته: درتماس های جنسی، تزریق ایمنوگلوبولین تا 14 روز بعد از آخرین تماس توصیه می شود.
6 - د�%

اپيدميولو‍‍ژي و كنترل بيماري هاي قابل پيشگيري با واكسن - هپاتیت

مطالب مشابه :

پمفلت

دانلود پمفلت های پزشکی پرستاری

چند پمفلت آموزشی

آزمون مرحله دوم بهورزان شهرستان نکا

جدول واکسیناسیون کودکان

دانلود پمفلت هاي و جزوات آموزشی

کارآموزی در عرصه بهداشت جامعه: نکات یادگیری

اپيدميولو‍‍ژي و كنترل بيماري هاي قابل پيشگيري با واكسن - هپاتیت

کاربرد انواع سرم