طراحی سیستم های مالی نظام سلامت جهت کاهش هزینه های کمر شکن سلامت

عليرغم پيشرفتهاي حاصل شده، دستيابي به اهداف توسعه هزاره چندان هم ساده نيست و به عنوان يك چالش بزرگ باقي مانده است. در اين كوشش حمايت بيشتر فقرا در برابر خطرات سلامت امري حياتي است. پر واضح است كه شرايط بهداشتي بد بر پيشرفت اقتصادي و اجتماعي يك جامعه اثر مي گذارد كه این امر مستقيما رفاه مردم را كاهش مي دهد(مانند پايين بودن ميزان اميد به زندگي، بالا بودن مرگ و مير كودكان، گسترش بيماريهاي عفوني و...)(4).<?xml:namespace prefix = o />

سطح ضعيف سلامت بر بهره وري نيروي كار اثر مي گذارد و به طور كلي اقتصاد را ضعيف مي كند. به طور كلي دسترسي به خدمات بهداشتي نيازمند پرداخت توسط خود بيمار[1] (OOP) است. طبق داده هاي سال 2003 سازمان WHO، پرداخت توسط خود بيماران، بالغ بر يك سوم هزينه هاي بهداشتي مي شود كه در دو سوم كشورهاي فقير، اين امر وجود دارد. ميزان OOP در بسياري كشورها از اين هم بالاتر است(4).

اين وضعیت باعث ميشود که ميزان هزينه هاي ضروري فرد و خانواده مانند خوراك، پوشاك و مسكن كاهش يابد تا آنجایی كه حتي جهت تامين هزينه هاي مراقبت سلامت، خانواده ها اقدام به قرض گرفتن وام و يا فروختن دارايي هاي خود كنند. در نتيجه بسياري از خانوده ها دچار فقر مي شوند. به علاوه، پرداختهاي OOP مانعي بر سر راه دسترسي به مراقبتهاي بهداشتي ضروري مي باشد. اين امر ممكن است باعث ايجاد چرخه معيوب فقر شود كه فرار از اين چرخه امكان پذير نیست. ايجاد دسترسي راحت و از نظر مالي قابل استطاعت، هزينه هاي مالي خانوار را كاهش داده و توانايي آنها را براي توليد درآمد افزايش مي دهد(4).

اخيرا توجه فزاينده اي به حمايت بهداشتي از جامعه از طريق بيمه هاي سلامت صورت گرفته است كه به عنوان راهي بهتر و خوش آتيه براي كاهش ريسك هزينه هاي مراقبت سلامت در كشورهاي جهان سوم مد نظر قرار می گیرد(4).

هر ساله بیش از 150 میلیون نفر در 44 میلیون خانواده در اثر اجبار برای پرداخت هزینه های سلامت با خطر مالی کمر شکن مواجه می شوند. این مقاله موقعیت هایی که این وضعیت امکان رخ دادن دارد و آن چه که سیاست گزاران جهت محافظت جامعه در برابر این خطر دنبال می کنند را به ما نشان می دهد(1).

· هزینه کمر شکن چیست و اهمیت آن در چیست؟

وقتی افراد مجبورند جهت دریافت مراقبت سلامت پرداخت یا پیش پرداخت داشته باشند، میزان پرداخت نسبت به درآمد می تواند تا حدی زیاد باشد که منجر به وضعیت مالی کمر شکن برای افراد یا خانواده ها شود. این هزینه های زیاد مراقبت، می تواند باعث آن شود که افراد مجبور به کم کردن هزینه های ضروری نظیر خوراک و پوشاک شوند، یا حتی از هزینه های آموزش کودکانشان کم کنند(1).

هر ساله حدود 44 میلیون خانواده و بیش از 150 میلیون نفر، در سرتاسر جهان با هزینه های کمر شکن مواجه می شوند و تقریبا 25 میلیون خانوار یا بیش از 100 میلیون نفر جهت پرداخت هزینه خدمات به فقر دچار می گردند. به علاوه گاهی اثر پرداخت های از جیب جهت مراقبت سلامت، به تنهایی فراتر از هزینه های کمر شکن می شود. بسیاری از افراد تصمیم می گیرند که از خدمات سلامت استفاده نکنند زیرا نمی توانند از عهده هزینه های مستقیم مانند مشاوره، دارو و تست های آزمایشگاه یا هزینه های غیر مستقیم مانند مسافرت یا غذا های ویژه برآیند(1).

با این وضعیت خانوار های فقیر احتمالا بیشتر در فقر غرق می شوند که این امر به دلیل اثر معکوس بیماری بر درآمد و رفاه عمومی آنان است. یکی از نگرانی های سیاست گزاران، حمایت از افراد جامعه در مقابل هزینه های کمر شکن و فقیر شدن افراد به علت استفاده از خدمات سلامت است(1).

مشارکت مالی عادلانه در تامین مالی خدمات سلامت از طرف WHO به عنوان یکی از سه هدف عمده نظام سلامت در نظر گرفته شده است. شاخص مشارکت مالی عادلانه، به سنجش عادلانه بودن جمع آوری مشارکت های خانوار ها در تامین مالی نظام سلامت می پردازد. این شاخص نشان دهنده وسعت پرداخت های کمرشکن خانوار و تعیین کننده خانوار های در معرض این هزینه ها می باشد(2).

هزینه کمرشکن سلامت در ارتباط با ظرفیت پرداخت خانوار تعریف می شود. ظرفیت پرداخت خانوار برابر است با درآمد موثر غیر ضروری خانوار، که در آمد ضروری هر فرد بر اساس روش مطالعاتی WHO عبارت است از یک دلار برای هر فرد در هر روز.

پرداخت برای مراقبت سلامت آنگاه کمرشکن است که خانوار باید هزینه های ضروری خود را در یک دوره معین زمانی جهت پرداخت صورتحساب های مالی دریافت خدمات یک یا تعداد بیشتری از اعضای خود کاهش دهد(2).

WHO پیشنهاد می کند که هزینه سلامت آنگاه به عنوان هزینه کمر شکن در نظر گرفته می شود که این هزینه مساوی یا بیشتر از 40 درصد درآمد غیر ضروری خانوار باشد (درآمد غیر ضروری، درآمد در دسترس خانوار پس از برآورده شدن هزینه های اساسی مانند خوراک، پوشاک و مسکن است)(1).

<?xml:namespace prefix = v />

HE (Health expenditure)

CTP (Capacity to pay)

CHE[2] =

اما کشور های مختلف باید بر اساس سیاست سلامت خود درصد های کمتر یا بیشتری را نسبت به 40 درصد تعیین کنند(1).

· هزینه های کمر شکن سلامت چه هنگام رخ می دهد؟

سه عامل باید وجود داشته باشد تا پرداخت کمر شکن رخ بدهد:

ü وجود مراقبت های سلامت که نیازمند پرداخت از جیب باشد؛

ü ظرفیت پایین خانوار جهت پرداخت؛

ü عدم وجود سیستم پیش پرداخت جهت انباشت خطر(بیمه).

پش پرداخت اشاره به سرمایه های نظام سلامت دارد که از طریق مالیاتها و یا مشارکت های بیمه ای، جمع آوری می شوند. این پرداخت ها می توانند خانوار ها را در برابر خطرات مالی بیماری حمایت کنند؛ زیرا خانوار ها می توانند به خدمات ضروری خود در هنگام نیاز با هزینه کمتری نسبت به هنگامی که مجبور بودند هزینه ها را ازجیب پرداخت کنند، دسترسی یابند(1).

وقتی که نیاز به پرداخت هزینه از جیب باشد ،خانوارهای دارای اعضای پیر، ناتوان و بیماری های مزمن، نسبت به دیگر خانوارها، احتمال بیشتری دارد که دچار هزینه های کمر شکن سلامت شوند. این امر بدان دلیل است که این خانوارها هم نیاز بیشتری به خدمات مراقبتی داشته و هم منابع مالی کمتری در اختیار دارند. در شرایطی که مکانیزم محافظتی موثری وجود ندارد، این گروه با خطرات فزاینده ای از مشکلات مالی و بدی شرایط سلامت مواجه هستند(1).

هزینه های کمر شکن می تواند در همه کشورها و در تمامی مراحل توسعه اتفاق بیفتد. به عنوان مثال در بسیاری از کشورهای عضو سازمان توسعه و همکاری های اقتصادی[3] (OECD)، نظام های سلامت و مکانیزم های انباشت خطر مالی طی چندین دهه توسعه یافتند(1).

امروزه علیرغم توسعه مناسب مکانیزم های حمایت در برابر خطر های مالی، بعضی از خانواده ها در این کشورها (عضوOECD) با هزینه های کمر شکن مواجه هستند.در بسیاری از کشورهای با درآمد متوسط هنگامی که استفاده از خدمات مراقبتی به طور فزاینده ای افزایش می یابد، توسعه مکانیزم های حمایت در برابر خطر مالی از این حرکت عقب می ماند(1).

به طور کلی نظام های سلامتی که نیاز کمتری به پرداخت از جیب برای مراقبت سلامت دارند، حمایت بهتری از افراد فقیر در برابر هزینه های کمر شکن می کنند. هنگامی که پرداخت های از جیب کمتر از 15 درصد کل هزینه های نظام سلامت را تشکیل می دهد، تعداد کمی از خانوارها با پرداخت کمر شکن مواجه می شوند(1).

کشورها می توانند با تکیه بر پیش پرداخت ها و استفاده کمتر از پرداخت های از جیب، بار بیماری را کاهش دهند. بدین طریق افراد طی یک روش قابل پیش بینی در تامین مالی نظام سلامت مشارکت می کنند و نیاز به آن نیست که در هنگام رخداد بیماری غیر منتظره پولی برای خدمات سلامت پرداخت نمایند(1).

با اینکه مکانیزم پیش پرداخت، شانس هزینه های کمر شکن را پایین می آورد، اما به طور خودکار آن را کاهش نمی دهد. این امر مخصوصآ در شرایطی که سیستم های پیش پرداخت تنها گروه های با درآمد بالا و یا تنها بعضی از نیاز های سلامت را تحت پوشش قرار می دهد (یعنی بسته های خدمات بیمه ای چندان بزرگ نیست یا دامنه محدودی از خدمات را در بر می گیرد) و یا هنگامی که خانوارها مجبورند بعضی از هزینه های مراقبت یا دارو را از طریق پرداخت های رسمی یا غیر رسمی متحمل شوند، به وجود می آید(1).

· هزینه های کمر شکن چگونه کاهش می یابند؟

هزینه های کمر شکن به طور خود کار با افزایش درآمد از بین نمی روند. سیستم ملی تامین مالی نظام سلامت باید به گونه ای طراحی شود که نه تنها به افراد اجازه ی دسترسی به خدمات در هنگام نیاز را بدهد، بلکه به وسیله کاهش پرداخت های از جیب، از مواجه شدن خانوارها با مشکلات مالی کمر شکن جلوگیری نماید. در دراز مدت هدف باید گسترش مکانیزم های پیش پرداخت باشد(1).

جهت حرکت به سمت اینگونه سیستم ها، فعالیت های انعطاف پذیر کوتاه مدتی مورد نیاز است که باید بر اساس رشد اقتصادی کشور و شرایط اجتماعی و سیاسی اجرا شود(1).

سیاست گزاران برای کاهش هزینه های کمر شکن باید موارد زیر را مورد توجه قرار دهند:

ü گسترش پوشش بیمه ای جمعیت از طریق مکانیزم های پیش پرداخت؛

ü حمایت از افراد محروم و فقیر؛

ü طراحی یک بسته خدمات؛

ü تصمیم گیری در مورد سطح مشارکت مالی بیماران.

· گسترش پوشش بیمه ای

در طی مرحله گذر به سمت پوشش عمومی بیمه، رویکردهای مختلفی باید اتخاذ شود. در کشورهایی که بیمه ها ی سلامت اجتماعی کارکنان بخش رسمی را تحت پوشش خود دارند، پوشش خدمات باید به گونه ای گسترش یابد که شامل افراد وابسته به کارکنان و افراد مشاغل آزاد نیز بشود و بعلاوه، دولت جهت حمایت از افراد فقیر، یا باید مشارکت مالی فراهم آورد یا برای آنها خدمات مراقبتی ارائه نماید(1).

پوشش خدمات باید همچنین به گونه ای توسعه یابد که مخصوصآ در بین گروه های درآمد متوسط و بالا بوسیله گسترش نقش بیمه های داوطلبانه، منابع مالی عمومی محدود را به طور وسیعی به جمعیت فقیر اختصاص دهد(1).

سیستم مالی بر پایه مالیات باید پوشش خدمات را به وسیله ی بهبود کارایی جمع آوری مالیات و در نتیجه آن افزایش سرمایه ها و همچنین با اطمینان یافتن از اینکه سرمایه های دردسترس به طور کاراتر و اثر بخش تری مورد استفاده قرار می گیرند، گسترش دهد(1).

وزارت های سلامت باید اطمینان یابند که سهم بیشتری از هزینه های عمومی دولت را به خود اختصاص می دهند و همچنین جامعه بین المللی باید از جریان فزاینده کمک های خارجی به سمت نظام سلامت حمایت کند(1).

· حمایت از فقیران و محرومان

برنامه هایی که به طوراختصاصی بر افراد نیازمند متمرکز است نتایج مطلوبی به دست نمی دهد؛ مهمترین نقایص عبارتند از اینکه بسته های خدمات تنها شامل خدمات محدودی شده و اینکه سطح فرانشیز ها بالاست. به علاوه، در مطالعات مشخص شد که ذینفعان این برنامه ها همیشه افراد فقیر نیستند و همچنین گروه های محروم دیگری هستند که باید مدّ نظر قرار گیرند مانند افراد سالخورده، ناتوان، بیماران با شرایط مزمن و بیماری های خاص، این افراد آسانتر خدمات را دریافت کرده و تحت پوشش قرارمی گیرند(1).

· طراحی بسته های خدماتی

ساختار بسته های خدماتی که توسط بیمه تعیین شده و دامنه ی خدماتی که توسط سیستم پیش پرداخت بر پایه ی مالیات پیشنهاد می شود، باید به دقت مورد توجه قرار گیرد، تا تعادل بین هزینه و حمایت در برابر خطر بوجود آید(1).

یک بسته ی خدماتی محدود باید هزینه ی کمتری از یک بسته ی مجلل داشته باشد. اما این بسته ی محدود برای حمایت افراد در برابر هزینه های کمر شکن موفقیت کمتری دارند. یک راه حل کوتاه مدت ممکن است عبارت باشد از تمرکز ویژه بر تامین مالی خدمات و مداخلاتی که به عنوان یک راه حل هزینه-اثربخش برای بهبود سلامت افراد مورد تایید قرار گرفته اند و راه حل دیگر، گسترش خدمات در دسترس همراه با گسترش سرمایه ی نظام سلامت است(1).

· تصمیم گیری در مورد سطح مشارکت بیماران در هزینه ها

تصمیم گیری در مورد سطح پرداخت های از جیب باید نیاز به حمایت از افراد در برابر هزینه ی کمر شکن مالی را متعادل کند و کارایی سیستم را اطمینان بخشد(1).

هنگامی که افراد توسط بیمه یا سیستم بر پایه ی مالیات تحت پوشش قرار گرفته اند و پرداخت از جیب ندارند و یا میزان آن بسیار کم است (به عنوان مثال پیش پرداخت برای بیمه محدود است و پرداخت افراد در سیستم مالیاتی کم یا صفر است)، نتایج نشان می دهد که امکان تجویز بیشتر دارو و استفاده بیش از حد از دارو وجود دارد و امکان افزایش اقامت بیمارستانی نیز بیشتر است(1).

این امر تاثیر زیادی بر هزینه ی کلی سلامت و اعتبار مالی سیستم سلامت دارد؛ به عبارت دیگر هر چه سطح پرداخت از جیب بالاتر باشد، حمایت کمتری در برابر خطرات مالی در وضعیت بیماری و دسترسی پایین تری به خدمات مورد نیاز وجود دارد؛ که این امر در افراد فقیر نمود بیشتری دارد. ضرورتی ندارد که سطح مشابه ای از مشارکت مالی در تمام جوامع به کار برده شود ،استثناها و میزان های کمتر می تواند در جوامع مستعد به کار گرفته شود(1).

· موارد با اهمیت دیگر

در این مقاله ما تنها بر این امر تمرکز داریم که بهترین راه مقابله با هزینه ی کمرشکن سلامت که وابسته به پرداخت از جیب برای دریافت خدمات می باشد، کدام است؟ راه حل، کاهش تکیه به پرداخت های از جیب و افزایش تکیه بر گونه هایی از پیش پرداخت است. اما عدالت کلی ،کارایی و تداوم سیستم تامین مالی توسط بسیاری از معیارهای دیگر تعیین می گردد. این معیارها عبارتند از اینکه بهترین روش انباشت سرمایه های جمع آوری شده توسط مالیات ها و مشارکت بیمه کدام است؟ بهترین راه استفاده از آنها جهت خرید و یا ارائه ی خدمات کدام است؟ و اینکه پرداخت به ارائه کنندگان خدمات به چه صورت باید باشد؟(1).

· مروری برچند نمونه از پژوهش های قبلی

ü یک مطالعه اولیه که در زمینه درآمد و هزینه در 69 کشور انجام گرفت، نشان داد که گروه های با درآمد های پایین تر، درصد بیشتری از خانوار های مواجه با هزینه کمرشکن سلامت را دارا هستند، اگر چه این امر صحیح است که درصدهای بالاتر پرداخت هزینه های کمر شکن ضرورتا در گروه های با درآمد پایین تر اتفاق نمی افتد.

تحقیقات بیشتر در سطح کشوری نشان داد که این داده ها صحیح هستند، چرا که مناطق فقیرتر همیشه درصد بالاتری از خانوار های دچار هزینه کمرشکن را ندارند. مطالعات دقیق تر عوامل موثر در شرایطی که خانوار ها در آن دچار هزینه کمر شکن می شوند را نشان می دهد که عبارتند از درآمد، سن اعضای خانوار و شاغل یا بی کار بودن سرپرست خانوار(2).

ü بر اساس تحقیق کنت رانسون، تعداد 23214 نفر از اعضای اتحادیه های زنان خودکفا در ایالت گجرات هند در سال مالی 1999-2000 بیمه شدند که این میزان عبارت بود از 30/11 درصد از تعداد 205985 نفر اعضای این اتحادیه(2).

این نسبت نشان دهنده انباشت خطر کم و خطر انتخاب معکوس آتی می باشد. با این حال بیمه سلامت جامعه نگر این اتحادیه، تا حدودی به موفقیت دست یافته و ظرفیت مدیریتی و اداری قدرتمندی دارد، به ویژه در خرید خدمت سلامت(2).

وارد کردن افراد فقیر به طرح های بیمه جامعه نگر اگر چه ممکن است به عنوان یک هدف مد نظر قرار گیرد، اما مطلوب تر آن است که منابع طرح را با ورارد کردن افراد با درآمد بالاتر که فرانشیز پرداخت می کنند، معکوس نمود( پرداخت افراد با درآمد بالا به نفع افراد با درآمد کم). این معکوس سازی، انباشت خطر را تقویت می کند که در حقیقت منافع افراد فقیر تقویت می شود(2).

به طور کلی، نیاز به هر چه بزرگتر کردن انباشت خطر وجود دارد و تقویت ظرفیت دریافت مالیات یا بیمه عمومی به عنوان یک راه حل عملی جهت ایجاد و تداوم انباشت خطر، وجود دارد(2).

ü مطالعه ای توسط دکتر Devadasan در سال 2004 در هند بر روی اعضای فدراسیون KKVS انجام گرفت. در این مطالعه 1016 خانوار به عنوان نمونه پژوهش انتخاب شدند که از این تعداد 471 خانوار بیمه شده و 334 خانوار بیمه نشده به پژوهشگر پاسخ دادند. بقیه خانوار ها جهت پاسخگویی در دسترس نبودند(3).

از بین خانوارهای بیمه نشده که خدمات سلامت را دریافت کرده بودند، 66 درصد و از بین خانوارهای بیمه شده که خدمات را در یافت کرده بودند 32 درصد با هزینه کمرشکن مواجه شدند(3).

ü مطالعه ای تطبیقی در زمینه هزینه کمر شکن سلامت و عوامل موثر بر آن در سه کشور آفریقایی کنیا، سنگال و آفریقای جنوبی انجام شد. یافته ها نشان مي دهد كه تحت پوشش بيمه بودن، افراد را تا حد زيادي از زيان مالي باز مي دارد اما به طور كامل از درگير شدن آن ها با مخارج كمرشكن درمان محافظت نمي كند. نتايج ارائه شده در نمودار زیر نشان مي دهد كه درصد خانوارهاي دچار به مخارج كمرشكن درمان در افراد بيمه شده، كمتر از افراد بيمه نشده در هر سه كشور مورد مطالعه مي باشد. اما درصد افراد در سه كشور متفاوت است ( نمودار شماره 1)(4).

رگرسيون ها نيز نشان دادند كه خانوارهاي بيمه شده سنگال كمتر دچار هزينه هاي كمرشكن درمان مي شوند. در كنيا اين امر تنها در مورد افراد ثروتمند صادق است و در آفريقاي جنوبي رابطه معني داري بين بيمه و مخارج كمرشكن درمان وجود نداشت. نتيجه چندان هم عجيب نيست، زيرا در آفريقاي جنوبي افراد ثروتمند از بسته هاي بيمه اي بهتر استفاده مي كنند و فقرا خدمات كمتري را دريافت مي نمایند(4).

در كنيا پوشش بيمه بيشتر مربوط به كاركنان است و بزرگترين طرح بيمه اين كشور (NHIF) تنها بيماران را با نرخ فرنشيز بالا تحت پوشش قرار مي دهند.

دو نتيجه مهم كه از پژوهش به دست آمد نشان داد كه:

1. بيمه اجتماعي، خانوار را در برابر شوك مالي حفاظت مي كند؛

2. نوع حاضر بيمه اجتماعي فاصله زيادي با نوع تكميل شده آن دارد(4).

نمودار شماره 1: رابطه هزینه های کمرشکن با سطح پوشش بیمه در سه کشور آفریقایی

ديگر شاخصهاي اقتصادي – اجتماعي نظير روستا نشيني، رابطه بيشتري با مخارج كمرشكن درمان در سه كشور فوق دارد. همچنين خانوارهايي كه اعضاي زير 5 سال دارند، در سنگال بيشتر دچار اين هزينه مي شوند در حاليكه بر عكس اين موضوع در كنيا صادق است. طرح درمان رايگان كودكان زير 5 سال مي تواند اين مشكل را حل كند(4).

داشتن عضوي مسن در خانوار احتمال دچار شدن به مخارج كمرشكن درمان را افزايش مي دهد. اما نتايج تجربي رابطه مستقيمي بين مسن بودن و دچار شدن به هزينه کمرشکن درمان، نشان ندادند. چند عامل به اين نتيجه كمك مي كند: افراد بالاي 60 سال در كنيا، 9/4 درصد جمعيت را تشكيل مي دهند و در سنگال اين درصد 2/4 است و افراد مسن در هنگام نياز به علت مشكلات جغرافيايي و مالي، كمتر از خدمات استفاده مي کنند(4).

[1] Out of pocket

[2] Catastrophic health expenditure .

[3] Organization of economical co-operation and development.

گردآورندگان:

یاسر ساریخانی خرمی - زهرا نجفی -لیلا اسدی -

طراحی سیستم های مالی نظام سلامت جهت کاهش هزینه های کمر شکن سلامت

در كنيا پوشش بيمه بيشتر مربوط به كاركنان است و بزرگترين طرح بيمه اين كشور (NHIF) تنها بيماران را با نرخ فرنشيز بالا تحت پوشش قرار مي دهند.

مطالب مشابه :

دستيابي به پوشش همگاني؛ ادغام بيمه هاي درماني و چالشهاي پيش رو در کشور

بیمه سلامت و مشکلات بيمه‌هاي تكميلي

قانون برنامه پنجم توسعه در حوزه رفاه و تامین اجتماعی (قسمت دوم)

خلاصه قوانین و مقررات بیمه های درمانی در ایران- خانم نجمه مرادی

متن کامل ماده 38 قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه

دوست دارید با یک تیر 2 نشان بزنید ، یعنی هم سلامت باشید و هم درآمد کسب کنید؟

استراتژيهاي قيمت گذاري خدمات در بخش سلامت تهیه کننده: علی ملکی ترم 2 کارشناسی

عنوان و چكيده پايان نامه هاي انجام شده در مقطع كارشناسي ارشد رشته اقتصاد بهداشت در ايران

طراحی سیستم های مالی نظام سلامت جهت کاهش هزینه های کمر شکن سلامت