آشنایی با ضوابط بیمه 53 قسمت دوم

نام دارو

شکل

قیمت مورد تایید

قیمت واقعی

تامین اجتماعی

خدمات درمانی

فروس سولفات

شربت

5600

4000

فروس سولفات + فولیک ( فولیکوفر)

قرص

135

148

150

فروگلوبین

شربت

غیر بیمه

50000

فلوتیگازون 50

اسپری

176000

176000

فلوتیگازون 125       ایرانی

اسپری

60000

70000

خدمات کد 271

70000

فلوتیگازون 125        هندی

اسپری

60000

70000

خدمات کد 271

120000

فلوتیگازون 125       فرانسوی

اسپری

60000

70000

خدمات کد 271

190000

فلوتیگازون 125

اسپری

60000

101000

خدمات کد 1889

فلوفنازین 2.5

قرص

100

120

فلوکستین 10

کپسول

160

160

فلوکستین 20

کپسول

190

190

فلوکونازول  100

قرص

1400

1400

900

فلوکونازول   150

قرص

2500

2500

1400

فلوکونازول  200

قرص

؟

؟

1700

فلوکونازول  200

کپسول

؟

2200

فلووکسامین  50

قرص

1540

1540

1900

فلووکسامین  100

قرص

3000

4000

فنی توئین

سوسپانسیون

6000

8000

فنی توئین

کپسول

150

200

فنی توئین

کرم

5400

5400

فنیل افرین  10%   چشمی

قطره

غیر بیمه

3500

فورازولیدون

قرص

200

180

کاربامازپین   200

قرص

250

260

کاربامازپین اس آر   200

قرص

180

300

کاربامازپین اس آر   400 (تگرتول)

قرص

؟

450

3600

کارنی تین

شربت

10200

10200

30000

کتوتیفن ( کتوبایوفن )

قرص

7200

7200

8000

کتوتیفن(کترام)

شربت

7000

7000

7500

کرومولین  بینی

اسپری

20000

16720

خدمات کد     365

کرومولین  بینی

اسپری

20000

20000

خدمات کد   1749

کلرپرومازین 50

آمپول

1600

2300

کلرپرومازین 25 (نورمازین)

قرص

120

120

150

کلرپرومازین 100 (نورمازین)

قرص

400

400

450

کلرهگزدین

دهانشویه

7200

7200

8000

کلروکین فسفات 150

قرص

150

200

کلستیرامین

ساشه

3800

2900

کلسی تونین  50  (میاکلسیک )

آمپول

6000

10000

25500

کلسی تونین  100 

آمپول

14550

17180

کلسیم فورت ( جوشان )

قرص

1230

1220

کلسیم کربنات

قرص

180

155

کلشی سین

قرص

200

350

کلماستین

قرص

220

160

کلوبتازول  100 گ

پماد

غیر بیمه

13000

کلوبتازول

لوسیون

4000

4500

کلوبوتینول

قرص

280

290

کلوتریمازول

لوسیون

4500

4000

کلوتریمازول 2%

واژنال

5500

15400

کلوگزاسیلین 500

ویال

6500

6500

کلومی پرامین  10

قرص

180

180

کلومی پرامین  25

قرص

330

330

کلومی پرامین  50

قرص

580

580

کلونیدین

قرص

40

100

کلینداماسین ( دالاسین )  150

کپسول

340

340

360

گاباپنتن  100

کپسول

800

600

گاباپنتن  300

کپسول

2100

1500

گچ

هر سانت

1065

874

1500

لاتانوپروست

قطره

21000

30000

لاموتریژین  25

قرص

220

248

400

لاموتریژین  50

قرص

500

600

700

لاموتریژین  100

قرص

900

800

1200

لوپرامید

قرص

110

100

لوپرامید

محلول

4000

5000

120

لوزار   50

قرص

550

450

لوودوپا بی ( مادوپار ) 125

قرص

2220

2350

لوودوپا بی ( مادوپار ) 250

قرص

3348

3391

لوودوپا سی ساده

قرص

800

900

3600

لووتیروکسین   0.05

قرص

غیر بیمه

115

لیتیوم 300

قرص

200

180

لیدوکایین  پی

پماد

7500

11500

لیدوکایین   1%  5 م ل

آمپول

2000

2900

لیندان

بدن

10000

10000

14000

لیندان

شامپو

10000

12000

14000

ماینوکسدیل 10

قرص

240

4950

متفورمین 100

قرص

غیر بیمه

؟

400

متوپرولول 50(متورال)

آمپول

1200

4000

5000

متوتروکسات 2.5 ( ایرانی )

قرص

960

830

500

متوتروکسات 5 ( ایرانی )

قرص

غیر بیمه

960

850

متوکسالن

قرص

242

1700

متوکسالن

محلول

28000

45800

20000

متیل پردنیزلون 500

آمپول

92000

91000

95000

مدروکسی پروژسترون  150مگ/1مل (دپوژسترون)

آمپول

5500

7500

8000

مدروکسی پروژسترون  150مگ/3مل (دپوپروورا)

آمپول

37000

45000

80000

مزالازین 500

شیاف

7000

7560

مولتی ویتامین

قطره

5470

4500

نفدپین

کپسول

140

200

نیتروگلیسرین

آمپول

5200

4500

27000

نیتروگلیسرین

پلاستر

10580

12000

16530

نیتروگلیسرین 2%

پماد

16530

212291

نیتروگلیسرین 2.6

قرص

330

300

نیتروگلیسرین ( نیترومنت )

اسپری

غیر بیمه

؟

64500

نیکلوزاماید

قرص

400

600

هالوپریدول  50م گ / م ل

آمپول

32000

33000

هپارین 100

آمپول

غیر بیمه

؟

هپارین 25000

آمپول

؟

26500

48500

هپارین 10000

آمپول

15000

11000

هیدرالازین 10

قرص

250

810

هیدرالازین 25

قرص

1808

1200

هیدرالازین 50

قرص

900

2530

هیدروکسی اوره

کپسول

1750

1550

هیدروکورتیزون

ویال

10000

8500

تامین کد   637

هیدروکورتیزون

ویال

8000

8500

تامین کد 5826

هیدروکورتیزون

[ROTEXMEDICA] 100MG 8ML AMP

آمپول

11000

والپروات سدیم  200 ( ارلپت )

قرص

330

400

650

والپروات سدیم  125 (دیوالپروکس )

قرص

؟

غیر بیمه

500

والپروات سدیم  500 (دیوالپروکس )

قرص

؟

1500

1600

والپروات سدیم  200 ( دپاکین)

قرص

330

330

1200

وارفارین

قرص

460

400

550

وراپامیل

آمپول

2471

5850

ویبریل

هر سانت

516

360

ویتامین آ  250000

کپسول

160

220

ویتامین آ 0 50000

کپسول

190

270

ویتامین ب 1 (تیاماکس )

قرص

320

320

500

ویتامین ب 6     150

آمپول

2500

2100

ویتامین ب 6     300

آمپول

2800

2500

ویتامین ب 6

قرص

1500

115

ویتامین د 3

پرل

200

300

ویتامین کا 1      10مگ

قرص

700

800

یدوکسوردین

قطره

9000

5000

یدوکینول

قرص

270

270