دستورالعمل از مراقبتهاي مديريت شده(1-2-3-4-5)
دستورالعمل از مراقبتهاي مديريت شده(1) تاریخ25/11/80
راهنمای اقدامات لازم جهت ارزیابی بیماران پیش از اعمال جراحی
رياست محترم دانشگاه/دانشكده علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني
سلام عليكم
معاونت سلامت به منظور ارتقاء خدمات سلامتي و رعايت حقوق بيماران و در راستاي ايجاد وحدت رويه در ارائه خط مشي هاي درماني، جهت ارزيابي بيماران پيش از عمل جراحي كه بايد توسط پزشك معالج رعايت گردد، با عنايت به نظرات كارشناسي جامعه جراحان ايران و انجمن بيهوشي و رانيماسيون ايران و باستناد به مدارك علمي – پزشكي مراجع، دستورالعمل ذيل را جهت بهره وري ايفاد مي دارد.
دستورالعمل ارزيابي هاي لازم پيش از اعمال جراحي در بيماران سالم كه زمينه بيماري ديگري ندارند.
1_ موارد ثبت در پرونده:
الف) ثبت پيش بيني ميزان خطر پيش از عمل جراحي بر اساس معيارهاي American Society of Anesthesiology)ASA) (جدول ضميمه)
ب) ثبت تاريخچه تحمل كوششي (Exercise tolerance) بيمار براي كشف بيماريهاي زمينه اي قلب و ريه.
ج) ثبت علائم حياتي بيماران
د)گرفتن تاریخچه و معاینه بالینی.
2_ آزمايشات و اقداماتي كه بصورت معمول يعني در تمام موارد قبل از عمل جراحي الكتيو بايستي انجام شود به موارد ذيل محدود ميگردد:
الف) CBC در تمام سنين (اعتبار CBC انجام شده تا سه ماه مي باشد)
ب) راديوگرافي سينه در افراد بالاتر از 60 سال (اعتبار راديوگرافي سينه تا 6 ماه مي باشد)
ج) الكتروكارديوگرافي در سنين بالاتر از 40 سال هنگام بستري
د) در كودكان CBC كفايت مي كند.
تبصره 1:
براي عمل جراحي بزرگ، موارد افت فشار خون، سن بالاي 50 سال و احتمال مصرف داروهاي نفروتوكسيك حين بيهوشي، کراتينين سرم نيز انديكاسيون خواهد داشت.
تبصره 2:
بديهي است هرگونه آزمايش اضافي برحسب عوامل خطرساز در هر بيمار با نظر و قضاوت علمي پزشك معالج و ثبت دليل در پرونده خواهد بود.
3_ در موارد اعمال جراحي الكتيو هيچ يك از مشاوره ها از جمله مشاوره قلب و داخلي بصورت معمول ضروري نيست و توصيه نمي شود مگر:
الف) مشاوره موردي با قضاوت علمي جراح و متخصص بيهوشي و ثبت دلايل علمي آن در پرونده
ب) جهت كاهش عوارض عمل در بيماراني كه در كلاس 3 يا بيشتر معيارهاي A.S.A باشند.
جدول طبقه بندي پيش بيني ميزان خطر پيش از اعمال جراحي براساس معيارهاي A.S.A
|
كلاس |
معیار |
ميزان مورتاليتي |
|
كلاس 1 |
شخص سلام بدون هيچ گونه بيماري (به جز مورد عمل جراحي پيش آمده) |
0.03% |
|
كلاس 2 |
بيماري خفيف تا متوسط سيستميك به دليل مشكل جراحي پيش آمده يا به دليل پاتولوژي ديگر |
0.2% |
|
كلاس 3 |
بيماري شديد كه باعث محدوديت فعاليت شده اما ناتواني ايجاد ننموده است |
1.2% |
|
كلاس 4 |
به عنوان تهديد جدي زندگي، بيماري روند شديد و ناتوان كننده دارد |
8% |
|
كلاس 5 |
بيمار با يا بدون عمل جراحي كمتر از 24 ساعت زنده خواهد ماند |
34% |
|
كلاس E |
بيمار در هر كلاسي كه باشد انديكاسيون فوري عمل جراحي را دارد |
مورتاليتي افزايش دارد |
بديهي است اين اقدام علمي مبناي ارزشيابي هاي تخصصي حوزه هاي معاونين درمان در سراسر كشور براي مراقبت و ارزشيابي خواهد بود. ضمناً سازمان هاي بيمه گر نيز بر اين استناد پرداخت مي نمايند. لطفاً موضوع را به معاون محترم درمان جهت اطلاع مناسب كليه واحدهاي درماني تحت پوشش ابلاغ و پيگيري لازم را معمول فرمائيد.
دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده(2) تاریخ9/4/81
راهنمای پایش سلامت کودکان
رئيس محترم دانشگاه/دانشكده علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني
سلام عليكم
به منظور ارتقاء خدمات سلامتي كودكان و در راستاي ايجاد وحدت رويه در ارائه خط مشي هاي درماني، مقتضي است جهت پايش مراقبت سلامت كودكان توسط مراقبين درمان دانشگاهها ترتيبات ذيل اتخاذ گردد:
1_ دانشگاهها و مراكز درماني خصوصي دست اندكار مراقبت و سلامت اطفال موظفند از تاريخ صدور اين اطلاعيه براي كليه كودكاني كه كارت پايش رشد ندارند حوزه فعاليت خود كارت توزيع نمايند.
_ در بخش خصوصي براي تامين هزينه مي توان حداقل هزينه تهيه و چاپ اين كارتها را از والدين كودك دريافت نمود.
2_ مراكز درماني و پزشكان موظفند براي كليه كودكان كارت پايش رشد را تكميل و آن را در اختيار والدين كودك قرار دهند و بر ارائه آموزشهاي لازم به والدين تاكيد نمايند.
لازم به ذكر است كه اين كارتها در آينده تبديل به دفترچه ثبت سلامت و بيماري كودك مي شود كه در حال حاضر در چند شهرستان به طور آزمايشي مورد استفاده قرار مي گيرد.
لطفاً موضوع را به معاونين محترم بهداشت و درمان جهت اطلاع مناسب كليه واحدهاي درماني تحت پوشش ابلاغ و پيگيري لازم را معمول فرماييد.
دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده(3) تاریخ31/1/81
راهنمای فعالیت متخصصان بیهوشی در اطاق عمل
رياست محترم دانشگاه/دانشكده علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني
سلام عليكم
پيرو پرسش هاي متعدد دانشگاهها و ادارات ذيربط معاونت سلامت و مراكز درماني در مورد تعداد بيماراني كه بطور همزمان و يا طي يك ساعت كاري متخصص بيهوشي مي توانند مورد القاي بيهوشي و يا تحت مراقبت در واحد ريكاوري قرار گيرند پس از كسب نظرات كارشناسي علمي انجمن آنستزيولوژي و مراقبتهاي ويژه ايران و با استناد به كتب مرجع پزشكي اعلام مي دارد:
الف) در مورد بيماران غيراورژانس، متخصصين بيهوشي بطور همزمان مجاز به اداره حداكثر 2 اطاق عمل با كمك كاردان هوشبري در هر اطاق عمل مي باشند.
ب) در مورد بيماران اورژانس، با توجه به درجه اورژانس بودن بيمار كانديد جراحي اظهار مي شود:
1_ متخصصين بيهوشي بطور همزمان مجاز به اداره بيماران اورژانس درجه 1 و 2 حداكثر 2 اطاق عمل با كمك كاردان هوشبري در يك طبقه اطاق عمل مي باشند.
2_ متخصصين بيهوشي به طور همزمان مجاز به اداره بيماران اورژانس درجه 3 و 4 در يك اطاق عمل با كمك كاردان بيهوشي مي باشند.
لطفاً موضوع را به معاونين محترم بهداشت و درمان جهت اطلاع مناسب كليه واحدهاي درماني تحت پوشش ابلاغ و پيشگيري لازم را معمول فرماييد.
دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده(4) تاریخ3/2/81
راهنمای مقابله با تخلفات پزشکی انجام شده توسط افراد غیر پزشک
رياست محترم دانشگاه/دانشكده علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني
سلام عليكم
همانگونه كه مطلع هستيد طي سالهاي اخير موضوع دخالت در امور پزشكي و ارائه خدمات تشخيصي درماني غيرمعمول توسط افراد غيرپزشك و ناآگاه از دانش پزشكي در كشور روز به روز در حال افزايش است. بدين منظور ضمن هشدار به دانشگاههاي علوم پزشكي در برخورد جدي و پيگيري قانوني اين موارد، فهرستي از خدماتي كه در تعارض با سلامت انسانها و جامعه و دخالت آشكار در امور پزشكي محسوب مي گردد، را اعلام مي دارد. لطفاً موضوع را به اطلاع معاون محترم درماني و دارو رسانده و ترتيبي اتخاذ گردد كه:
ضمن هشدار و برخورد جدي در اين گونه موارد موضوع را بطور قانوني پيگيري نمايند.
1_ داير نمودن مراكز چاقي و لاغري، ترك اعتياد بدون مجوز در مراكز غيرپزشكي (اماكن ورزشي، آزمايشگاهها و ...)
2_ توصيه، بهره گيري و فروش داروهاي نيروزا در مراكز غيرپزشكي توسط هر شخصي
3_ فروش هر نوع دارو در خارج از سيستم توزيع فرآورده هاي دارويي و داروخانه ها(مثل سوپرماركت ها، مغازها و ...)
4_ ارائه خدمات درماني و كمك درماني و پزشكي جانبي (Altemative medicine) در مراكز غيرپزشكي بدون محور پزشكي و بدون تحويز و نظارت پزشك توسط افراد غيرپزشك از قبيل طب سوزني، حجامت و ...
5_ امور مربوط به زيبايي كه سلامت فرد را به خطر مي اندازد كه توسط افراد غيرپزشك انجام مي پذيرد از قبيل كاشت مو، خال برداري، برطرف كردن چين و چروك پوست به هر طريقي كه در آن اپيتليوم پوست آزرده گردد و غيره ....
6_ فروش لنزهاي رنگي و طبي بدون تجويز چشم پزشك و خارج از مراكز ارائه خدمات اپتومتري پروانه دار.
7_ داير كردن مراكز دندانپزشكي و ارائه خدماتي كه در حيطه وظايف دندانپزشك مي باشد توسط تكنسين هاي دندانپزشكي و كمك دندانسازان تجربي و افرادي كه پروانه اشتغال پزشكي ندارند.
8_ ارائه هرگونه خدمات سلامتي تحت عنوان درمان بدون مجوز توسط افراد غيرپزشك از قبيل انرژي درماني، ماساژ درماني و غيره ...
لطفاً موضوع را به معاونين محترم بهداشت و درمان جهت اطلاع مناسب كليه واحدهاي درماني تحت پوشش ابلاغ و پيگيري لازم را مبذول فرماييد.
دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده (5) تاریخ17/4/83
(اصلاحیه)
رياست محترم دانشگاه/دانشکده علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني:
با سلام و احترام:
هماهنگونه كه استحضار داريد بارداري و مراقبتهاي بهداشتي خاص آن بدليل تاثير در شاخصهاي سلامت مورد توجه سياستگزاران سلامتي كشور مي باشد از مباحث عمده ساليان اخير، بالا بودن آمار ميزان سزارين نسبت به زايمان طبيعي در سطح كشور مي باشد. كاربرد عمل جراحي سزارين كه در موارد ضروري براي حفظ جان مادر يا جنين لازم و حياتي است در موارد غيرضروري نه تنها سبب تحميل هزينه ها اقتصادي فراوان مي شود بلكه مي تواند سبب افزايش عوارض نيز شود. بررسي هاي مختلف حاكي از روند صعودي و افزايش بي رويه سزارين غيرضروري در كشورهاي جهان سوم و از جمله كشورمان مي باشد. براساس نتايج DHS در سال 1379 در حدود 35% از كل زايمانها در كشور به روش سزارين انجام مي شود (در شهر 42% و در روستا 5/22%) اين در حالي است كه طبق گزارش WHO فقط 15-5% كليه زايمانها منجر به سزارين گردد. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي به منظور تعديل و اصلاح نسبت تعداد مواليد طبيعي و سزارين دستورالعمل ذيل را اعلام مي دارد. خواهشمند است در جهت اجراي بهينه اين دستورالعمل در كليه واحدهاي تحت پوشش آن دانشگاه اهتمام وافر مبذول فرمائيد.
|
انجام سزارين لازم است صرفاً براساس انديكاسيون هاي علمي زير (طبق نظرات كارشناسان علمي انجمن متخصصين زنان و اساتيد دانشگاههاي علوم پزشكي كشور) باشد و با ذكر جزئيات در پرونده توسط پزشك متخصص زنان انجام پذیرد.
الف) ديستوشي زايمان: عدم پيشرفت سيرزايماني يا CPD (عدم تناسب سر جنين و لگن مادر) ناشي از لگن تنگ و يا جنين ماكروزوم و يا هردو، يا به دنبال عدم پيشرفت سير زايماني.
ب) پرزانتاسيون هاي غيراكسي پوت پايدار (نمايش صورت، نمايش پيشاني پايدار)، قرار عرضي، نمايش بريچ (بسته به نظر و مهارت پزشك، زايمان واژينال در مواردي قابل انجام است)
پ) ديسترس جنيني
ت)جفت سرراهی- عروق جفتی سرراهی- پرولاپس بند ناف
ث) در دكولمان در صورت وجود شرايط ذيل سزارين با نظر و تصميم گيري پزشك مسئول انجام مي شود: (جنين زنده و بالغ و قريب الوقوع نبودن زايمان واژينال، ديسترس جنيني، خونريزي شديد مادر و به مخاطره افتادن جان مادر)
ج) سابقه اسكار روي رحم (ناشي از پارگي قبلي، ترميم آنومالي هاي رحمي و ...) سزارين متعدد قبلي، اسكار رحمي ناشي از سزارين قبلي بغير از اسكار عرضي تحتاني، سابقه جراحيهاي ترميمي سرويكس و واژن (كولپورافي، واژينوپلاستي)، سركلاژ داخل شكمي
چ) در صورت ايست قلبي مادر در مواردي كه عمليات احياء موفق نباشد از 5 تا 20 دقيقه پس از ايست قلبي مادر سزارين فوري به منظور حفظ حيات جنين انجام مي شود.
ح) سه قلويي و بالاتر، دوقلويي در موارد غيرسفاليك بودن قل اول (زايمان واژينال بسته به شرايط مادر و جنين و مهارت پزشك در مواردي قابل انجام است)
خ) آنومالي هاي قابل درمان جنين (مثل هيدروسفالي، مننگوميلوسل، ...)
د) هرگونه توده خوش خيم و بدخيم كه باعث ايجاد انسداد در سير زايمان از طريق كانال واژينال شود.
ذ) سرطان سرويكس
ر) وجود ضايعات فعال هرپسي در هنگام زايمان
در موارد زير طبق ارزيابي وضعيت مادر و جنين و چگونگي پيشرفت ليبر انجام سزارين اورژانس در شرايطي مي تواند با نظر پزشك ضرورت پيدا كند:
وجود مكونيوم غليظ در مايع آمنيوتيك و عدم قريب الوقوع بودن زايمان، ضرورت به ختم حاملگي و وجود كنتر انديكاسيون هاي القاء زايمان (مثل پاريتي بالا)، IUGR، اليگوهيدرآمنيوس شديد، دوقلويي در موارد غيرسفاليك بودن قل دوم (با نظر و تصميم گيري پزشك مسئول)، ناسازگاري شديد RH، بيماريهاي زمينه اي مادر (مثل كبد چرب حاملگي، كليه پيوندي، واريس مري، ... طبق مشاوره با پزشك متخصص مربوطه)، اكلامپسي و پره اكلامپسي (در مواردي كه نياز به ختم حاملگي اورزانس بوده و سرویکس نامطلوب است و یا عدم پاسخ به القاء لیبر با نظر و صلاحدید پزشک مسئول داشته باشیم) کوندیلومای شدید وازن بارداریهای ایجاد شده توسط روشهای ART
تبصره:
1_ تكميل رضايت نامه ضميمه و انضمام در پرونده براي كليه زايمانهايي كه به روش سزارين انجام مي گردد الزامي مي باشد.
2_ تقاضا و تمايل شخصي افراد جهت انجام سزارين خارج از تعهدات و وظايف پزشكي در مراكز درماني است و خارج از تعهدات پرداخت بيمه اي مي باشد.
3_ كليه مراكز درماني دولتي و بيمارستانهاي عمومي داراي بخش زايمان موظفند جهت آشنايي زنان باردار با آمادگيهاي لازم جهت انجام زايمان طبيعي، زايمان بدون درد و فوائد آن و آگاهي از علل و شرايط منجر به سزارين، بطور دوره اي و منظم كلاسهاي آموزشي را رسماً اعلام و برگزار نمايند.
4_ تمامي زايشگاهها موظفند وسايل كمك زايمان طبيعي را با كيفيت مطلوب در بخش زايمان در دسترس داشته باشند. (مانند واكيوم و فورسپس)
5_ مراكز درماني ارائه كننده خدمات زايماني موظفند نسبت به ارائه روشهاي زايمان بي درد توسط متخصص زنان و متخصص بيهوشي طبق دستورالعمل (16) به شماره 52716/2 ب س مورخ 14/4/82، مبتني بر برنامه زمانبندي شده، به تجهيز و راه اندازي واحد اقدام نمايند.
6_ براساس سياستهاي متخذه فوق، مراكز درماني موظفند با پيگيري، نظارت و مراقبت، آمار سزارين خود را در طي 5 سال در مراكز عمومي (دولتي و خصوصي) به كمتر از 20% و در مراكز ارجاعي Referral (دولتي و خصوصي) به زير 25% برسانند.
7_ هماهنگ با سياستهاي متخذه فوق درصد انجام سزارين به عنوان يكي از معيارهاي ارزشيابي بيمارستانها و مراكز درماني دست اندر كار زايمان قرار خواهد گرفت بطوريكه در بيمارستانهاي عمومي (دولتي و خصوصي) بالاتر از 20% و در مراكز ارجاعي Referral (دولتي و خصوصي) بالاتر از 25% به عنوان معيار منفي ارزشيابي خواهد شد. اين ارزشيابيها بايد به طور ادواري توسط هر بيمارستان انجام شود به صورتيكه آن مركز درماني در انتهاي يك دوره زماني مشخص (مثلاً هر 6 ماه يكبار) به اهداف آماري فوق الذكر است پيدا كند.
بديهي است اين اقدام مبناي ارزشيابي تخصصي حوزه هاي معاونين درمان در سراسر كشور خواهد بود و معيارهاي براي پرداخت سازمانهاي بيمه گر در صورت اجراي مفاد فوق خواهد بود.
*فرم رضايت نامه
خانواده محترم (پدر و مادر آينده)
انجام زايمان به روش سزارين از اعمال جراحي ميباشد كه در موارد ضروري و خطرساز براي حفظ جنين و مادر امري است لازم و ارزش آن را دارد كه خطرات آن را بپذيريم. در غير موارد ضروري در صورت انجام عمل سزارين احتمال بروز عوارضي از جمله افزايش ريسك عفونت، خونريزي، عوارض ترومبوآمبوليك و عوارض ناشي از انجام بيهوشي نسبت به زايمان واژينال بالاتر مي باشد و همچنين ممكن است باعث بروز مشكلاتي در حاملگي هاي بعدي شود كه به عنوان مثال عبارتند از جايگزيني نامطلوب جفت، افزايش بروز جفت سرراهي و يا چسبندگي جفت. از طرفي سزارين بعلت دوران طولاني تر بستري و درد ناشي از جراحي مي تواند ارتباط بين مادر و نوزاد، شروع شيردهي و حضور در جمع خانوادگي را به تاخير بيندازد.
در صورتي كه زايمان طبيعي يك فرآيند فيزيولوژيك طبيعي و تعيين شده الهي است كه عوارض حين و پس از زايمان آن كمتر، مدت بستري در بيمارستان كوتاهتر، درد پس از زايمان بسيار كمتر و همچنين هزينه هاي بسيار پايين تري داشته و بعلت برگشت سريع مادر به حالت طبيعي و بدون درد موجب ارتباط زودتر بين مادر و نوزاد شيردهي و مراقبت صحيح تر از نوزاد مي شود.
علت سزارين: ........................................
مهر و امضاء پزشك معالج: ..........................................
نام و امضاء بيمار ................................ نام و امضاء همسر يا قيم بيمار ............................
........................ .........................
مطالب مشابه :
برنامه حوادث غير مترقبه بيمارستاني و سامانه فرماندهي حادثه بيمارستان
· تعيين خط مشي بيمارستان در پاسخ به هر نوع حادثه ذخائر دارويي و در بيمارستانها:
دستورالعمل از مراقبتهاي مديريت شده(1-2-3-4-5)
مديريت اثربخش وحدت رويه در ارائه خط مشي هاي درماني فرآورده هاي دارويي و
دستورالعمل از مراقبتهاي مديريت شده(1-2-3-4-5)
دستورالعمل از مراقبتهاي مديريت رويه در ارائه خط مشي هاي بيمارستانها و
مدیریت خدمات بهداشتی درمانی
· تعيين خط مشي بيمارستان در پاسخ به هر نوع حادثه ذخائر دارويي و در بيمارستانها:
دستورالعمل مراقبتهاي مديريت شده (۱۱-۱۲-13-14-15)
رويه در خط مشي هاي دولتي و بيمارستانها دارويي مي باشد كه در صورت
بخش پرتوشناسی
خط مشي ها:(دکتر نيست ،با وجود اين در بيمارستانها که بخش در مديريت بخش راديولوژي
برچسب :
خط مشي مديريت دارويي در بيمارستانها