فرمهای موجود در بیمارستان(نحوه تکمیل آنها)

فرم های انتقال خون شامل:

1-فرم درخواست خون از بانک خون

درصورت نیاز به ترانسفوزیون خون برای بیمار ،فرم درخواست خون در دو نسخه تکمیل می گردد. مسئول تکمیل این فرم پرستار ،پزشک درخواست کننده و فرد نمونه گیر می باشد.پس از گرفتن نمونه از یبمار فرم در خواست خون را به همراه نمونه خون به بانک خون ارسال می کنیم.نسخه صورتی رنگ در بانگ خون باقی مانده و نسخه اصلی فرم جهت نگداری در پرونده مجددا به بخش ارسال می شود. این فرم شامل مشخصات بیمار ،سابقه تزریق، که توسط پرستار تکمیل می گردد ،علت نیاز به تزریق خون یا فرآورده،فرآورده درخواستی،هدف از درخواست خون،تست های آزمایشگاهی مورد درخواست، درخواست کننده خون، که توسط پزشک تکمیل ،مهر وامضاء می شود وقسمت آخر مربوط به فرد نمونه گیر می باشد که با توسط وی تکمیل گردد.

2-فرم گزارش مربوط به عوارض(واکنش)حین تزریق

در صورتی که بیمار دچار عوارض (واکنش)تزریق خون شود باید توسط پرستار برای بیمار این فرم تکمیل گردد وبه همرا نمونه ای از خون تزریق شده یا کیسه خون تزریقی جهت برسی به بانک خون ارسال شود.

اطلاعات این فرم شامل:

مشخصات بیمار

فرآیند تزریق خون و فرآورده خونی(تاریخ تزریق فرآورده،شماره کیسه،حجم تزریق شده،فاصله زمانی بین شروع ترانسفوزیون وشروع عارضه،مکان،زمانفنوع فرآورده)

علایم حیاتی قبل وبعد از ترانسفوزیون،نوع بیماری،شدت عاضه،نوع عارضه،نشانه ها،نشانه های آزمایشگاهی،سابقه تزریق خون،سابقه واکنش به تزریق خون،

فرم گزارش حادثه(سقوط)

در صورتی که برای بیماران بستری در بخش حادثه ای (مثل سقوط از تخت)اتفاق بیافتدفرم گزارش حادثه در 3 نسخه توسط پرستار،پزشک تکمیل و به دفتر پرستاری تحویل داده می شود. نسخه اول در صورتی که فرد حادثه دیده توسط پزشک معاینه شود تکمیل می گردد و نسخه دوم وسوم توسط پرستار که نسخه دوم شامل مشخصات فرد حادثه دیده و شاهدین ماجرا و نسخه سوم شرح حادثه می باشد.

فرم احیاء قلبی-ریوی(CPR)

فرم CPR شامل دونسخه می باشد.

فرم شماره 1 ،فرم ایست قلبی تنفسی .

فرم شمار 1 مشخص کننده علت اعلام کد احیاء،اقدامات انجام شده،ونتیجه احیاءمی باشد.

این فرم شامل مشخصات عمومی بیمار،پزشک معالج،تشخیص،تاریخ پذیرش،سابقه بستری،محل ایست قلبی،زمان شروع علایم،تاریخ وساعت اعلام کد،ساعت شروع احیاء، ساعت پایان احیاء،پزشک احیاءکننده،اعضای گروه احیاء،می باشد.

فرم شماره،فرم ارزشیابی CPR

فرم شماره 2 به ارزشیابی تیم احیاء می پردازد.

این فرم شامل مشخصات عمومی بیمار،پزشک معالج،تشخیص ،سابقه بستریمدت فعالیت گروه احیاء،

تاریخ وساعت اعلام کد،ساعت شروع احیاء، ساعت پایان احیاء،پزشک احیاءکننده،اعضای گروه احیاء،می باشد.

فرم CPRدر دونسخه توسط پرستار و پزشک در پایان هر احیاء موفق یا نا موفق برای بیمار تکمیل می گردد و به مهرو امضاءپرستار ،سوپروایزر و پزشک می رسد. یک نسخه از فرم CPRدر پرونده بیمار نگهداری ، و نسخه دیگر به دفتر پرستاری تحویل داده می شود.

فرم شماره یک برنامه کشوری ثبت موارد سرطان(فرم درخواست آزمایش بافت شناسی)

ای فرم در دو نسخه توسط پرستار وپزشک تکمیل می شود و به همراه نمونه مورد نظر به پاتولوژی ارسال می گردد.در این فرم توسط پزشک توضیحاتی در مورد مهمترین یافته های بالینی و یافته های عمل جراحی یا بیوپسی ،ویافته های پاراکلینیکی نوشته می شود.

اطلاعات این فرم شامل :

مشخصات بیمار،آدرس دقیق محل سکونت ،تلفن

نام پزشک نمونه بردار ،بیمارستان/بخش،

محل(عضو)برداشت،تشخیص بالینی،تارخ ارسال،شماره پرونده پزشکی

مهمترین یافته های یالینی و یافته های عمل جراحی یا بیوپسی(توسط پزشک تکمیل می شود)

مهمترین یافته های پاراکلینیک(شامل آزمایشات تشخیص طبی وتصویر برداری)

فرم اعزام

جهت اعزام برای بیمار توسط پزشک مربوطه یا رزیدنت از بیمارستان مقصد پذیرش گرفته می شود.سپس فرم اعزام در 3نسخه توسط پرستار وپزشک تکمیل می گردد و بیمار به همراه پرستار اعزام، منتقل می شود.یک نسخه از این فرم ضمیمه پرونده می شود.

اطلاعات این فرم شامل:

مشخصات بیمار ،علت اعزام ،تاریخ اعزام،تشخیص بیمار،ساعت حرکت،نام تکنسین وراننده،تعیین وضعیت بالینی بیمار ،خلاصه شرح حال واقدامات کلینیکی انجام شده،شرح اقدامات انجام شده در آمبولانس وقسمت آخر که توسط بیمارستان مقصد تکمیل می گردد.

فرم ارزیابی و آموزش بیمار توسط پرسنل

این فرم توسط پرستار و پزشک تکمیل می شود و شامل آموزش بیمار و همراهان در زمینه های مختلف می شود.این آموزش هااز بدو ورود بیمار به بیمارستان شروع وتا ترخیص بیمار ادامه می یابدو در نهایت

درهنگام ترخیص، بیمار و همراهان مورد ارزیابی قرار گرفته و نتایج در آن ثبت می گردد.

اطلاعات این فرم شامل:

مشخصات بیمار،شرح حال وسابقه بیمار،دریافت کننده آموزش،آموزش زمان پذیرش وحین بستری در بخش،آموزش پزشکان به بیمار،نحوه آموزش،آموزش زمان ترخیص و ارزیابی آموزشی بیمار می باشد.

فرم خروج بدون مجوز(فرار)بیماران از بیمارستان هاجر

در صورتی که هریک از بیماران بدون دستور پزشک مبنی بر ترخیص یا رضایت شخصی بیمارستان را ترک کنند خروج بدون مجوز(فرار)محسوب می شود .در این صورت پرستار مسئول شیفت باید مراتب را به دفتر پرستار اعلام کرده و برای بیمار فرم خروج بدونه مجوز تکمیل کند.این فرم در یک نسخه تکمیل و به دفتر پرستاری جهت پیگیر های بعدی تحویل داده می شود.

اطلاعات این فرم شامل:

مشخصات بیمار،بخش بستری،تشخیص،تاریخ،ساعت،نام وناخانوادگی مسئول شیفت،اسامی نگهبانان کشیک بیمارستان،نام و نام خانوادگی سوپروایزر و شرح واقعه می باشد.

فرم آمار روزانه اشغال تخت

این فرم روزانه توسط منشی بخش تکمیل می شود وشامل آمار کلیه بیمارانی است که در 24ساعت گذشته در بخش پذیرش یا از بخش مرخص شده یا به بخش منتقل شده اندو همچنین تعداد بیماران فوت شده در بخش.

Normal 0 false false false EN-US X-NONE FA /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin-top:0cm; mso-para-margin-right:0cm; mso-para-margin-bottom:10.0pt; mso-para-margin-left:0cm; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin;}

برگ دستور بستری

اغلب در تریاژ یا در درمانگاه توسط پزشک تکمیل می شود.

1- تاریخ بستری

2- تشخیص اولیه بیمار

برگ گزارش پرستار

مواردی که به عنوان پرستار به صورت قانونی باید ثبت گردد:

1- ذکر اقدامات پرستار مربوطه براساس برگ دستورات پزشک(تطابق آن با دستورات پزشک و مشخص کردن اقدامات اضافی مربوط به اقدامات پرستاری)

توجه: برگ گزارش پرستار جهت دنبال کردن PLAN درمان بیمار مناسب نمی باشد.

برگ در خواست مشاوره

مواردي كه بايد در اين برگه به‌ان ها توجه نمود:

1- تاريخ درخواست مشاوره

2- رتبه فرد يا پزشك مورد درخواست مشاوره

3- تشخيص اوليه جهت مشاوره

4- نظريات پزشك معالج

برگه مربوطه بايد حاوي مهر پزشك معالج و يا ميتواند براساس قوانين بيمارستاني مهمور به مهر رزيدنت تخصص مربوطه باشد

برگ ثبت علائم حياتي و برگ چارت يا نمودار علائم حياتي

نكات مهم

1- علائم حياتي با ذكر تاريخ و ساعت

2- برگه كنترل علائم حياتي علاوه بر پرونده بر بالين بيمار هم نصب مي گردد.

3- مندرجات آن توسط پرستار يا اينترن مربوطه نوشته مي شود.

برگ چارت يا نمودار علائم حياتي

ثبت علائم حياتي در زمان ها و ميزان هاي مشخص توسط پرستار مربوطه

برگ گزارش راديولوژي

اين برگ شامل موارد زير مي باشد:

1- تفسير سونوگرافي ها- سي تي اسكن ها و عكس هاي راديولوژي توسط راديولوژيست مي باشد.

2- گاهي با وجود اقدامات راديولوژيستي گزارش ارسال نميشود. مگر بنا يه درخواست پزشك معالج. (دستورات تحت عنوان ريپورت)

برگ گزارش آزمايشگاه

1- در اين برگه چيزي نوشته نمي شود.

2- برگه هاي آزمايشگاهي مختلف براساس تاريخ در بالاي اين برگه چسبانده مي شوند.

3- گاهي ممكن است گزارشات سونوگرافي و ساير اقدامات تصويري به جاي ثبت در برگه مخصوص گزارشات راديولوژي و ... در اين برگه چسبادنده مي شود.

برگ كنترل جذب و دفع بيمار

1- مشخص كردن ميزان مايعات و غذا يا داروهاي داخل وريدي دريافتي بيمار و ميزان دفع وي مي باشد.

2- پر كردن اين برگ در بيماران TPNو NPO حائز اهميت است.

برگ سير بيماري

1- روند پيشرفت يا پاسخ به درمان مددجو را در طي دوران بستري نشان مي دهد توسط پزشك متخصص يا فوق تخصص يا رزيدنت و يا اينترن تكميل مي گردد.

خلاصه پرونده

1- ذكر كلياتي درباره اقدامات تشخيصي و درماني و سير بيماري

يك نسخه به هنگام ترخيص وي به او داده مي شود كه در مراجعات بعدي بسيار كمك كننده است. و در صورت نياز در پرونده جديد بيمار قرار داده مي شود

فرم رضايت نامه

كه بايد در حضور پزشك از بيمار و اقوام درجه 1 وي با رعايت نكته هايي تكميل شود اين فرم بايد داراي تاريخ و ساعت زمين پركردن و امضاء و اثر انگشت فرد رضايت دهنده باشد.

مسائلي كه در گرفتن رضايت از بيمار بايد به آن توجه شود:

1- مشخص كردن اقداماتي كه تحقيقاتي هستند.

2- ناراحتي ها و خطرهاي قابل انتظار

3- توضيح اقدامات جايگزين مكه ممكن است سودمند باشد.

4- ذكر اين مطلب كه بيمار بدون هيچ شرطي مي تواند رضايت نامه خود را پس بگيرد.

5- بيمار بايد هوشيار باشد و در مورد پروسيجر و روند درمان اطلاعات كافي را دريافت كند و آزادانه تصميم بگيرد.

توضيحات:

1. احراز هويت بيمار/ ولي/ سرپرست/ نماينده قانوني و شهود براساس مدارك هويتي معتبر(شناسنامه، كارت ملي، گواهينامه، گذرنامه) خواهد بود و انجام آن هنگام تنظيم فرم الزامي است.

2. ولي قانوني پدر است و در نبود وي جد پدري مي باشد. در صورت فوت يا عدم امكان دسترسي به ايشان و عدم تعيين قيم قانوني از طرف دادگاه مادر به عنوان ولي اتفاقي محسوب مي گردد. سرپرست همان قيم است و قيم نماينده قانوني محجور است (اعم از صغير يا مجنون) كه از طرف مقامات صلاحيت دار قضايي در صورت نبودن ولي قهري و وصي او تعيين مي شود.

3. موادي از قانون مجازات اسلامي:

الف- ماده 56:

اعمال زير جرم محسوب نمي شود.

بند 2: هر نوع عمل جراحي يا طبي كشروع كه با رضايت شخص يا اولياء يا سرپرستان يا نمايندگان قانوني آنها و رعايت موازين فني و علمي نظامات دولتي انجام شود در موارد فوري اخذ رضايت ضروري نحواهد بود.

ب- ماده 60:

چنانمچه طبيب قبل از شروع درمان يا اعمال جراحي از مريض يا ولي او برائت حاصل نموده باشد ضامن خسارت جاني، يا مالي يا نقص عضو نيست و در موارد فوري كه اجازه گرفتن ممكن نباشد طبيب ضامن نمي باشد.

ج- ماده319:

هرگاه طبيبي گر چه حاذق و متخصص باشد در معالجه هايي كه شخصاً انجام مي دهد يا دستور آن را صادر مي كند هر چند با اذن مريض يا ولي او باشد، باعث تلف جان يا نقص عضو يا خسارت مالي شود ضامن است.

د- ماده 322:

هرگاه طبيب يا بيمار و مانند آن قبل از شروع به درمان از مريض يا ولي او يا از صاحب حيوان برالئت حاصل نمايد، عهده دار خسارت پديد آمده نخواهد بود.

فرم هاي پاتولوژي سيتولو‍ژي

اين فرم ها مربوط به انجام آزمايش هاي پاتولوژي بلر روي بافت هايي از بدن مي باشد كه به وسيله ي بيوبسي ها بدست آمده باشد. اين فرم توسط پزشك با همكاري پرستار تكميل مي شود معمولاً 2 برگ از آن پر مي شود كه يكي همراه با نمونه بافت به‌ آزمايشگاه پاوتولوژي ارسال مي شود و ديگري ضميمه پرونده مي گردد. فرم درخاست آزمايش بافت شناسي نيز به همين گونه مي باشد گاهي از فرم هاي مذكور 3 برگ پر مي شود تا 1 برگ نيز نزد خود بيمار باشد.

برگ مراقبت قبل از عمل جراحي

اين قرم توسط پرستار بخش تكميل مي گردد و مهر و امضاء ‌مي شود به هنگام تحويل بيمار به اتاق عمل پرستار اتاق عمل بايد از صحت اطلاعات مندرج در فرم اطمينان يابد و آن را مهر كند.

برگ بيهوشي

اين فرم نيز توسط متخصص بيهوشي و تكنسين ها و كارشناسان بيهوشي تكميل و مهر و امضا مي شود. در موارد اعمال جراحي و پروسيجرهايي كه نياز به بيهوشي يا سديت كردن(بيوبسي ها، اندسكوپي و ... به خصوص در كودكان) باشد بايد چنين فرمي ضميمه پرونده مي شود

برگ گزارش عمل جراحي

اين برگ شامل گزارش عمل جراحي مربوطه شامل تشخيص اوليه و نهايي و مشاهدات حين عمل و گزارش شرايط استريل حين عمل جراحي توسط جراح مربوطه و دستيار وي مي باشد.

فرمهای موجود در بیمارستان(نحوه تکمیل آنها)

مطالب مشابه :

مدارک پزشکی

دستور العمل تکمیل فرم معاینات سلامت شغلی

جنبه های قانونی مدارک پزشکی

سومین سمینار دانشجویی انفورماتیک پزشکی با رویکردی بر مدیریت اطلاعات و انفورماتیک پزشکی

نمونه ای از فزآیند پرستاری در بیمار با تشخیص سیروز کبدی

آشنایی با مدارک پزشکی و جنبه های ارزیابی کیفی مدارک پزشکی

فرمهای موجود در بیمارستان(نحوه تکمیل آنها)

اهمیت اطلاعات

وظایف رشته مدارک پزشکی

نمونه ای از فرآیند پرستاری در بیمار با تشخیص سیروز کبدی