گزارش نویسی

به جرات میتوان گفت که یکی از مهمترین مدارک پرونده بیماران گزارش پرستاری میباشد گزارش پرستاری جزئیات تعاملات بیمار و پرستار را منعکس میکند. در بیان ارزش گزارش پرستاری میتوان به موارد زیر اشاره کرد :

۱- نافذ ترین سند در مراجع قضایی برای دفاع از پرستاران، پزشکان.

۲-سند با ارزش برای مراقبت مداوم از بیمار، زیرا مراقبت پرستاری اصولی و موثر از بیماران نیازمند به کسب اطلاعات کامل و پویا از وضعیت سلامتی، اقدامات تشخیصی درمانی، مراقبتی و آموزشی میباشد.

۳- سند مهم در دفاع از پرستار در مقابل ادعای سایر همکاران مانند پزشک، و...

۴- سند مهم برای پژوهش و نظارت

۵- و ...

قطعاً پرونده بیماری که یک شرح حال ( Observation) و سیر بیماری ( progress note) مناسب توسط پزشک و گزارش پرستاری ( Nurse record) مناسب توسط پرستار داشته باشد از خدمات تشخیصی درمانی بهتری بهره مند می شوند.

اهداف گزارش نويسي

۱- برقراري ارتباط بين اعضاء مختلف تيم درمان

۲- آموزش به دانشجويان گروه پزشكي و پيراپزشكي

۳- تهيه صورتحساب مالي

۴- ارزيابي و كسب اطلاعات اساسی از بيمار

۵- پژوهش و كمك در دستيابي به يافته هاي جديد

۶- نظارت كنترل و ارزشيابي سيستمهاي مراقبتي, درماني و بهداشتي

۷- پيش بيني نيازهاي بهداشتي, درماني و مراقبتي

خصوصيات يك گزارش علمي و صحيح

رعايت۶ نكته زیر در ثبت گزارش صحيح جهت پيشگيري از اشتباهات احتمالي, طراحي و اجراي مناسب مراقبتهاي پرستاري الزامي است.

۱- حقيقت Actual

۲- دقت Accuracy

۳- كامل و مختصر Completeness Concies

۴- پويا Currentness

۵- سازماندهي Organization

۶- محرمانه Confidential

حقيقتدر گزارش نویسی

گزارش صحيح بايستي حقايق را بيان نمايد, اطلاعات واقعي منجر به تفسير و درك اشتباه نمي گردد.

گزارش بايد شامل اطلاعات عيني و توصيفي درباره پديده هايي باشد كه پرستار مي بيند, مي شوند, مي بويد و احساس مي كند.

- از كاربرد كلماتي كه ايجاد شك, ترديد و يا ابهام در فرد خواننده گزارش مي نمايد جدا خودداري نماييد.

- بهيچ عنوان از كلماتي چون به نظر مي رسد, ظاهرا و ممكن است استفاده نكنيد.

مثال:

گزارش صحيح: بيمار اظهار مي دارد دچار اختلال در خواب است, قادر به انجام كارهاي خود نيست, حوصله صحبت با ديگران را ندارد, اشتهاي خوبي به غذا ندارد.

گزارش غلط: بيمار افسرده به نظر مي رسد.

دقتدر گزارش نویسی

موارد ثبت شده درباره بیمار بايستي دقيق باشد تا اعضاء تيم درمان بتوانند به آن اعتماد كنند.

مثال:

گزارش صحيح: بیمار cc 360 مايعات (آب) مصرف نموده است.

گزارش غلط: بيمار به ميزان كافي مايعات دريافت كرده است.

گزارش صحيح: زخم ايجاد شده در ربع تحتاني سمت راست شكم cm 5 طول دارد.

گزارش غلط: زخم ناحيه شكم بزرگ و شكافدار

- در تهيه گزارش از كاربرد علائم اختصاري (Abbreviation) غيراستاندارد جدا خودداري نماييد.

- علائم اختصاري استاندارد را نيز دقيق هجي نماييد و سپس در گزارش نويسي استفاده كنيد.

- در ثبت گزارشات پرستاري به هيچ عنوان نبايستي اقدامات مراقبتي و درماني كه توسط يك پرستار انجام مي شود توسط پرستار ديگري ثبت يا چارت گردد.

- در گزارشات پرستاري در ارتباط با اقدامات درماني و مراقبتي بايستي به وضوح ذكر گردد چه كاري, توسط چه كسي و چه زماني انجام شده است.

- چنانچه پرستار گزارشش دقيق و با اطمينان نباشد قانوندانان نيز در حيطه كاري خود و قضاوت دچار شك و ابهام مي گردند و در نتيجه راي صادره قابل اعتماد نيست.

- عامل ديگر جهت اطمينان از صحت و دقت گزارشات داشتن امضاء گزارش دهنده مي باشد. امضاء شخص بايستي داراي مشخصات زير باشد: نام و نام خانوادگي, سمت، رتبه، تاريخ و ساعت

كامل بودن گزارش

- اطلاعاتي كه در گزارشات پرستاري ثبت مي گردد بايستي كامل و در ضمن مختصر نيز باشد. نوشته هاي مختصر درك آساني دارد و نوشته هاي طولاني خواندنش مشكل است و وقت را تلف مي نمايد.

- در تهيه گزراش پرستاري بايستي از كاربرد كلمات غيرضروري اجتناب نمود.

گزارش طولاني	گزارش مختصر
انگشتان پاي چپ مددجو گرم و صورتي رنگ است, التهاب وجود ندارد, بازگشت و پرشدگي مويرگي خوب است, نبض روي پايي در پاي چپ قوي است, نبض روي پا در هر دو پا احساس مي شود.	انگشتان پاي چپ گرم و صورتي رنگ بوده, بستر ناخنها نشان مي دهد كه بازگشت خون طي دو ثانيه انجام گرديد, نبض روي پايي قوي, 4 + دو طرفه و بدون التهاب است.

پویا بودن گزارش

گزارش نويسي بايد بصورت پويا و بدون تاخير انجام شود. تاخير در گزارش كتبي و شفاهي مي تواند سبب بروز اشتباهاتي جدي گردد و در نتيجه نيازهاي مراقبتي بيمار با تاخير برطرف گردد. به عنوان مثال نارسايي و تاخير در ثبت گزارش و يا گزارش شفاهي در ارتباط با افت فشار خون مي تواند موجب تاخير در استفاده از داروهاي مورد نياز حياتي گردد.

تصميم گيري در ارتباط با مراقبت از بيمار بايد براساس اطلاعات گزارش شده جاري صورت گيرد.

فعاليتها و وقايعي كه بايستي بطور جاري و بدون وقفه ثبت گردد شامل:

علائم حياتي

تجويز دارو و اقدامات درماني

آماده كردن بیمار براي تستهاي تشخيصي

تغيير در وضعيت سلامت

پذيرش, انتقال, ترخيص يا مرگ بیمار

درمان تغييرات ناگهاني در وضعيت بيمار

سازماندهي گزارش

اطلاعات ثبت شده بايستي داراي نظم بوده و سازماندهي شوند و بهتر است از فرمهاي مخصوص استفاده گردد.

محرمانه بودن گزارش

کلیه گزارشات باید محرمانه باشد و دور از دسترس همراهان و وابستگان بیمار. بیمارستان حق تکثیر هیچ یک از اوراق پرونده بدون اجازه بیمار را ندارد.

گزارشات شفاهي

گزارش شفاهي يك ارتباط سيستماتيك است كه هدف آن انتقال اطلاعات ضروري براي مراقبت از بیماران مي باشد.

پرستاران روزانه چندين مرتبه از گزارش شفاهي استفاده مي نمايند. در اين نوع گزارش يك پرستار خلاصهاي از فعاليتها و شرايط بیمار در زمان ترك بخش براي استراحت و يا پايان شيفت را به پرستار ديگر منتقل مي نمايد.

چهارنوع گزارش شفاهي توسط پرستاران استفاده مي شود:

گزارش تعويض شيفت Change of shift reports

گزارش تلفني Telephone reports

گزارش انتقالي Transfer reports

گزارش حوادث اتفاقي Incident reports

گزارش تعويض شيفت

يكي از مهمترين كاربردهاي گزارش شفاهي گزارش تعويض شيفت است كه ممكن است بصورت كنفرانس و يا در صورت راند باليني بخش در كنار تخت بيماران انجام شود. راند باليني داراي مزاياي متنوع و قابل توجهي مي باشد. در یک بررسی زمان راند بالینی در یک بخش از 30 دقیقه تا 45 دقیقه متغییر بوده است.

گزارش تعويض شيفت ممكن است بصورت شفاهي, نوار ضبط صوت و يا در طول راند باليني بخش در كنار تخت بيماران داده شود.

راند باليني به پرستاران اجازه مي دهد تا در مورد سوالات مطرح شده در ذهن خويش بازخوردي فوري دريافت نمايند.

در طي مدت راند باليني ممكن است نكات هشداردهنده اي از سوي بیماران يادآوري گردد.

با توجه به اين امر كه پرستاران مسئوليتهاي زياد و متنوعي را دارند اين مسئله بسيار مهم است كه گزارش تعويض شيفت با سرعت و با كفايت انجام شود.

در هنگام راند باليني علاوه بر گرفتن اطلاعاتي كه ما را در طراحي مراقبت پرستاري ياري مي دهد فرصت مناسبي جهت ارزيابي مراقبت پرستاري دريافت شده را نيز به ما مي دهد و همچنين به بیمار اين امكان را مي دهد كه در ارتباط با مراقبتهاي دريافت شده بحث نمايد.

گزارشات تلفني:

گزارشات تلفني راه سريع و مناسب در انتقال اطلاعات مي باشد. اشخاصي كه در گزارشات تلفني نقش دارند بايد مطمئن باشند:

* اطلاعات واضح است

* اطلاعات صحيح است

* اطلاعات دقيق است

جهت ثبت مكالمه تلفني و تهيه مدرك پرستار بايستي به عوامل زير در گزارش اشاره نمايد:

* چه موقع تماس گرفته است؟

* چه كسي تماس گرفته است؟

* با چه كسي صحبت شد؟

* چه اطلاعاتي داده شد؟

مثال: ساعت pm 10:22 مسئول آزمايشگاه آقاي كمالي ميزان پتاسيم آقاي صابري بيمار تخت شماره 302 بخش داخلي را 2, 3 ميلي اكي والان گزارش نمود.

محمدي, پرستار بخش

تاريخ، امضا

دستورات تلفنی:

اين نوع دستورات معمولا بين پزشك و پرستار تبادل مي شود.

دستورات تلفني بايستي توسط تكرار واضح گردد و سپس پرستار دستوران پزشك را در فرم خاصي به عنوان سند دائمي ثبت نمايد و آنرا امضاء كند.

بهتر است اين نوع دستورات فقط در موارد اورژانس گرفته شود.

وضوح پيغام در اين امر بسيار مهم و ضروري است.

نكات زير مي تواند پرستاران را در پيشگيري از اشتباه احتمالي در امر دستورات تلفني ياري نمايد:

* چنانچه پزشك در دادن دستورات تلفني عجله داشت حتما سوالاتي را دسته بندي ودر زمان گرفتن دستورات از پزشك مطرح نمائيد تا از سوء‌ تفاهم و عدم درك مناسب پيشگيري شود.

* بطور وضوح نام بیمار, شماره اتاق و تشخيص پزشكي بيمار را مشخص نمائيد.

* هر دستوري را كه پزشك تجويز نموده است مجددا تكرار نماييد.

* تاريخ و زمان دستورات تلفني را دقيق ثبت نمائيد. نام بیمار,‌ پرستار و پزشك را در دستور كامل نمائيد.

* لازم است دستورات تلفني و حتي دستورات شفاهي توسط 2 نفر پرستار تائید و بوسيله هر دو نفر امضاء‌ مي گردد.

گزارش انتقالي:

در موارد خاص جهت پيگيري,‌ درمان,‌ تشخيص و اقدامات موثر، بيمار از بخشي به بخش ديگر و يا از مركزي به مركز درماني ديگر منتقل مي شود.

هنگاميكه گزارش انتقال داده مي شود پرستاران در ثبت گزارش بايستي به نكات زير توجه نمايند:

نام بيمار, سن,‌ پزشك اوليه و تشخيص پزشك

خلاصه اي از سير بیماری در زمان انتقال

وضعيت سلامت فعلي (فيزيكي,‌ رواني و اجتماعي)

تشخيصها, مشكلات و طرحهاي مراقبتهاي فعلي پرستاري

هر مداخله يا ارزيابي فوری كه در زمان كوتاهي پس از انتقال بايستي انجام شود.

پرستار تحويل گيرنده بايستي زماني را به بررسي وضعيت سلامت موجود بيمار پس از انتقال اختصاص دهد.

گزارش حوادث اتفاقي در بيمارستان (موسسه درماني) :

گزارش حوادث اتفاقي بايستي بلافاصله پس از بروز حادثه ثبت گردد.

گزارش حوادث اتفاقي شامل موارد زير است:

توصيف دقيق واقعه

زمان حادثه

اقدامات لازم جهت كنترل عوارض در زمان حادثه

زمان اطلاع به پزشك مسئول

زمان ويزيت بيمار توسط پزشك

درمانها و پيگيريهاي لازم جهت درمان و كنترل عوارض ناشي از حادثه

گزارش درد و دارو درمانی

درد:

كيفيت درد: تيز، مبهم و منتشر و ارجاع نشده

شدت درد: شديد:10-8 متوسط 7-4 خفيف:3-1

----10-9---------- 8 -7------ 6-5-4-------3-2-1-----------0--

درد بسيار شديد شديد متوسط خفيف فقدان درد

دوره درد: درد مداوم و درد متناوب و درد زودگذر

عوامل تشديد كننده درد و عوامل تخفيف دهنده درد

واكنشهاي رفتاري، آشكارسازي فيزيولوژيكي

تعريق و تهوع و رنگ پوست و نبض و تنفس و فشارخون و واكنش مددجو

دارو درماني :

اسم دارو، شكل دارو، مقدار دارو، راه مصرف دارو، زمان مصرف و واكنشهاي متقابل دارويي در صورت بروز

داروهاي اختصاصي: طول مدت تجويز دارو

به طور مثال: انفوزيون داروهاي mix

SC inj, IM inj: مكان تزريق

IV line: موضع IV line وريد سفاليك بخش قدامي دست راست

ID inj -دوز مصرفي جهت تست و موضع تست و واكنش نسبت به تست و مكان دقيق تزريق

Drug Error و امتناع از مصرف دارو:

گزارش اشتباه و دوز و روش تجويز و زمان و فرد و حذف دوز و داروي تاريخ گذشته و طريقه اطلاع به پزشك مسئول و مداخلات و واكنش بیمار

Procedures Record

Oxygen Therapy

دلايل شروع اكسيژن درماني (علائم اختلال تنفسي)

زمان شروع اكسيژن درماني و طول مدت اكسيژن درماني

روش اكسيژن درماني

ميزان اكسيژن درماني

واكنش فرد نسبت به اكسيژن درماني

Wound Dressing

ناحيه زخم

وسعت و اندازه زخم

نزديك بودن لبه هاي زخم

وجود يا عدم وجود ترشح

رنگ و نوع و ميزان ترشح

وجود درن

نوع محلول شستشو

واكنش مددجو و علائم مهم همراه زخم مانند تب و درد و احساس نگراني

درن: توجه به خونريزي و عملكرد مناسب درن

Bladder Catheterization

هدف از سنداژ مثانه

نوع سند جهت سنداژ

سايز سند

ثبت مانورها قبل از سنداژ

حجم مايع مورد استفاده جهت فيكس كردن بالون

حجم و رنگ و مواد خارجي موجود در ادرار پس از سنداژ مثانه

در صورت شستشو: حجم و نوع محلول شستشو و حجم و رنگ مواد برگشتي و واكنش مددجو

N.G.T insertion

گاواژ

دلايل لوله گذاري معده

نوع گاواژ: متناوب و مداوم

حجم و نوع محلول گاواژ

حجم مايع موجود در معده قبل از گاواژ

رنگ ترشحات برگشتي از معده

واكنش مددجو

لاواژ:

دلايل لاواژ

نوع و حجم محلول لاواژ

حجم و رنگ موارد برگشت

واكنش مددجو

نكات اساسي در ثبت گزارش CPR

زمان و نوع ايست (فقدان نبض يا تنفس)

زمان شروع احياء قبلي و ريوي CPR

ريتم قلبي در زمان شروع دارو درماني و پس از اجراء دارو درماني

ريتم قلبي در زمان شروع دفيبريلاسيون و پس از دفيبريلاسيون

لوله گذاري و اكسيژن درماني و تجزيه گازهاي خون شرياني ABG

تعداد و وات دفيبريلاسيون و واكنش بيمار نسبت به دفيبريلاسيون

دارو درماني(نوع و دوز و زمان و اسم فردي كه دارو را براي بيمار تجويز و تزريق مي نمايد.

واكنش مردمكها

افراد عضو تيم احياء

زمان خاتمه CPR

مشكلات بالقوه قانوني در ثبت گزارش

عدم تطابق محتوي گزارش با استانداردهاي حرفه اي

محتوي گزارش منعكس كننده نيازهاي بيمار نباشد

محتوي ناقص يا بي ثبات

محتوي توصيف كننده موارد غير عادي نباشد

محتوايي كه منعكس كننده دستورات طبي نباشد

وجود خط و فضاي خالي بين خطوط ثبت شده گزارش نويسي

تحريف گزارش

وجود چند نوع دست خط در تهيه يك مورد گزارش

ناخوانا بودن گزارش

درهم برهمي و كثيفي گزارش

جا افتادن تاريخ و زمان و گزارش متناقض

رونويسي اشتباهات

امضاء نامناسب گزارش توسط پرستار

لاك گرفتن بخشي از محتواي گزارش نويسي

ثبت قبل از انجام مداخله مورد لزوم

توجه، توجه، توجه، توجه

پرونده اي كه به صورت صحيح و كامل تكميل شده باشد بهترين مدافع شما مي باشد.

اگر مطلبي از قلم بيافتد و در پرونده ثبت نشود به دفاعيات ما آسيب مي رساند.

جهل به قانون رفع مسئوليت نمي كند.

چنانچه جزئيات اقداماتي كه براي بيمار انجام مي گيرد در پرونده ثبت نماييد اثبات صحت اقدامات انجام شده آسانتر خواهد بود.

تناقضات موجود در پرونده كه ناشي از خطاهاي سهوي نوشتاري مي باشد را بر طرف كنيم.

ثبت هر نكته اي در پرونده ممكن است در دادگاه بتواند از كادر درماني حمايت نمايد ولي وجود هر اشكالي در پرونده باليني مي تواند بر عليه كادر درماني بكار رود.

ثبت هر نكته اي ايجاد مسئوليت مي نمايد.

توجه نماييد مرخصي موقت و غيبت بيمار چه موجه، چه غير موجه بايد حتما در پرونده ثبت گردد.

از دسترسي اقوام و بستگان و افراد غير مسئول به پرونده باليني بيمار جددا ممانعت بعمل آوريد.

در تمامي برگه هاي پرونده باليني بيمار مشخصات را با دقت تكميل نماييد.

انتهاي گزارشات را با خط ممتد تا انتهاي سطر ببنديد تا جلوي هر گونه سوء استفاده و اضافه نمودن مطلب به آن نوشته را بگيريد.

گزارش نویسی

مطالب مشابه :