مایعات بدن و مایع درمانی یا سرم درمانی

مایعات بدن و مایع درمانی یا سرم درمانی

بخشهای مایع بدن:

حدود 60-55 % درصد بدن بالغین و 78% وزن بدن نوزادان را آب تشکیل می دهد که البته با افزایش سن میزان مایعات بدن بدلیل افزایش میزان چربی کاهش می یابد، علاوه بر این، میزان مایعات بدن در زنان بدلیل تجمع بیشتر چربی کمتر از مردان است.

1- مایعات داخل سلولی : 60% مایع بدن را در بر می گیرد(28 لیتر).

2- مایعات خارج سلولی : 40% مایع بدن را تشکیل می دهد(14 لیتر) که خود از دو قسمت؛ مایع میان بافتی(11 لیتر) و پلاسمای خون(3 لیتر) تشکیل شده است.

3- مایع ورای سلولی: مایع موجود در فضای سینوویال، صفاقی، پریکارد، داخل چشمی و...(2-1 لیتر)

مصرف روزانه آب

آب از دو راه عمده به بدن اضافه می شود:

1- به شکل مایعان یا آب موجود در غذاها که رویهم بطور طبیعی حدود 2100 میلی لیتر در روز است

2- در نتیجه اکسیداسیون کربوهیدراتها که بطور طبیعی در حدود 200 مبلی لیتر است.

دفع روزانه آب

1- دفع نامحسوس مایع: الف: تبخیر از راه مجاری تنفسی

ب: انتشار از طریق پوست

2- تعریق: دفع آن بستگی به میزان فعالیت بدنی و دمای محیط دارد ولی بطور طبیعی در حدود 100 میلی لیتر است.

3- مدفوع: میزان آن بسیار کم و در حدود 100 میلی لیتر است

4- کلیه ها: باقیمانده دفع آب از طریق کلیه ها صورت می گیرد.

þنکته: قانون یک سوم ، دو سومþ

1- مایعاتی که از بدن دفع می شود از رابطه یک سوم و دو سوم تبعیت می کنند.

2- حدود یک سوم آب از طریق نامحسوس و دو سوم از طریق ادرار دفع می شوند.

3- حدود یک سوم دفع نامحسوس از طریق تنفس و دو سوم از طریق پوست صورت میگیرد.

مایع درمانی

1. maintenance : میزان مایعی که روزانه فرد برای حفظ محیط داخلی به آن نیاز دارد.

2. Deficit: مقدار کمبود مایع فرد در روز

3. Special State: محاسبه میزان مایع در موارد ویژه

4. Bleeding Replacement: جایگزینی خون

ارزیابی حجم مایع داخل عروقی بستگی به:

1- تایخچه بیمار

2- فشارخون سیستمیک ( فشارخون در حالت خوابیده و ایستاده).

3- ضربان قلب

4- برون ده ادراری

5- هماتوکریت

6- اوره خون

7- الکترولیت ها

8- میزان PH و گازهای خون شریانی

9- فشار ورید مرکزی

Maintenance مایع نگهدارنده

میزان مایع لازم برای جایگزینی ادرار، تعریق، پوست و تبخیر ریوی است.

نحوه محاسبه مایع Maintenance برای بزرگسالان

وزن×2(عدد ثابت برای بالغین)× مدت(مثلاً 24 ساعت)= مقدار مایع مورد نیاز

مثال: یک فرد 50 کیلوگرمی برای یک روز NPO چقدر سرم بگیرد؟

2400= 50×2× 24 نکته: سرم نگهدارنده باید حاوی املاحی باشد که جبران املاح از دست رفته از طریق این موارد را بنماید.

الکترولیت لازم برای مایع نگهدارنده بزرگسالان

1. سدیم meq/lit 35

2. پتاسیم meq/lit 20

3. یعنی در هر لیتر سرم باید 10 سی سی کلرید سدیم 20% و کلرید پتاسیم 15% لازم است.

4. لازم به ذکر است زمانی پتاسیم به سرم اضافه می شود که ادرار برقرار باشد

5. حداکثر پتاسیم تجویزی در 24 ساعت meq/lit 3

نحوه محاسبه مایع Maintenance برای اطفال در 24 ساعت

قانون 20-50-100

1. به ازای ده کیلوگرم اول در 24 ساعت: 100 سی سی بازای یک کیلو وزن بدن

2. ده کیلوگرم دوم: 50 سی سی بازای یک کیلو وزن بدن

3. بیش از 20 کیلو وزن: به ازای هر کیلو 20 سی سی

مثال: مایع نگهدارنده برای یک روز برای یک کودک 22 کیلوگرمی چقدر است:

1000=100× 10

500=50× 10

40=20× 2 مایع نگهداره برای 24 ساعت : 1540

نحوه محاسبه مایع Maintenance برای اطفال در هر ساعت

قانون 1-2-4

1. به ازای ده کیلوگرم اول: 4 سی سی بازای یک کیلو وزن بدن در هر ساعت

2. ده کیلوگرم دوم: 2 سی سی بازای یک کیلو وزن بدن

3. بیش از 20 کیلو وزن: 1 سی سی بازای یک کیلو وزن بدن

مثال: یک کودک 14 کیلوگرمی چقدر سرم برای 6 ساعت نیاز دارد:

40=4× 10

8=2× 4

288=6× 48

مایع نگهدارنده Maintenanceدر موارد خاص

بازای هر درجه تب 12% به سرم نگهدارنده افزوده می شود و در هیپوترمی برعکس

در مننژیت و ضربه مغزی دو سوم مایع نگهدارنده داده می شود.

در هیپوتیروئیدی 10 تا 25% کاسته و در هیپرتیروئیدی 25 تا 75% افزوده می شود.

میزان مایع نگهدارنده برای افرادی که حجم ادراری غیرطبیعی است: دفع نامحسوس = حجم ادرار 24 ساعته

لازم به ذکر است مایع نگهدارنده شامل دو قسمت میشود: یک سوم برای دفع نامحسوس+ دو سوم برای جبران ادرار

مایع نگهدارنده Maintenanceدر نوزاد

دفع نامحسوس در نوزاد طبیعی 0/5 cc/kg/h

در نوزاد زیر 2500گرم (IBW) و زیر 1500 گرم(BLBW) به علت سطح زیاد بدن نسبت به وزن و ضخامت کم پوست دفع نامحسوس بیشتری دارند مخصوصاً اگر در انکوباتور با رطوبت کم باشند در این نوزادان دفع نامحسوس تا 2-3cc/kg/h می رسد.

فتوتراپی دفع محسوس را تا cc/kg/h 5افزایش می دهد.

سرم نگهدارنده لازم برای روز اول نوزادی 2-3 cc/kg/h

برای روز دوم و سوم 4-5 cc/kg/h

محاسبه الکترولیت های نوزاد

سدیم و پتاسیم برای دو روز اول لازم نیست به سرم اضافه شود.

بعد از دو روز چون بازجذب سدیم در کلیه نوزاد کمتر از بالغین است سدیم اضافه شده باید بیشتر از بالغین باشد.

سرم تراپی اولیه( مایع درمانی اورژانس)

سرم تراپی اورژانس برای مواقعی است که بیمار در شوک یا پره شوک هیپوولمیک است.

حجم مورد نظر بسته به وضعیت بیمار از 40-10 سی سی و بطور متوسط 20cc/kg

اگر بیمار در شوک است در حداقل زمان ممکن و اگر در پره شوک است طی 1 تا 3 ساعت تزریق شود.

اگر بیمار در شوک باشد و با دوز اولیه جبران نشود میتوان برای بار دوم و سوم تکرار کرد.

از چه سرمی برای مایع درمانی اولیه باید استفاده شود؟ نرمال سالین، رینگر لاکتات و رینگر

مایع کمبود deficit

برای محاسبه حجم کمبود از روشهای مختلفی استفاده میشود که به علت کاهش مایع بدن بستگی دارد؛ مثلاً کسی که خونریزی دارد با کسی که مبتلا به اسهال و استفراغ یا گرمازدگی شده است متفاوت است.

یکی از روشهای تعیین شدت کم آبی بدن است که بر اساس درصد کاهش وزن به انواع خفیف، متوسط و شدید تقسیم می شود که در اطفال و بالغین متفاوت است.

در اطفال قانون یا ملاک 5 و10 و 15 درصد و در بالغین 3 و 6 و 9 درصد ملاک خفیف و متوسط و شدید است.

انواع کم آبی( دهیداتاسیون)

ایزوناترمیک که 80 درصد موارد را تشکیل می دهد و اگر بیماری با دهیدریشن مراجعه کند تا قبل از نتیجه آزمایش به عنوان ایزوناترمیک درمان شود.

هیپو و هیپر ناترمیک هر کدام 10 درصد موارد(هیپوناترمیک( سدیم زیر 130) هیپرناترمیک( سدیم بالای 150))

الکترولیت های مایع کمبود

پتاسیم: در روز اول نیازی به اضافه کردن پتاسیم به مایع کمبود نیست مگر در موارد؛

1. هیپوکالمی با تایید آزمایشگاه

2. DKA

3. اسهال مزمن

غلظت پتاسیم نباید بیش از 40meq/lit و سرعت انفوزیون نباید بیش از 40meq/h باشد.با توجه به اینکه هر سی سی کلرید پتاسیم 15% حاوی 2meq پتاسیم است اگر در یک لیتر 20cc KCL ریخته شود این سرم حداقل با سرعت ... باید تزریق شود.

حداکثر پتاسم تجویزی طی یک روز 3meq/kg/d است نتیجه آنکه یک فرد 60kg جند سی سی kcl در یک روز میتواند بگیرد؟

سرم ها

سرمها محلولهای مایع نگهدارنده یا کریستالوئیدی حاوی الکترولیت، آب و نیازهای سلولی هستند که از طریق سیاهرگها تجویز میشوند.

سرمها اصولا به چهار گروه کلی تقسیم بندی میشوند:

۱. محلولهای کریستالوئید جهت جبران کاهش مایعات یا الکترولیتها مانند سرم رینگر، رینگرلاکتات، سرم نرمال سالین، سرم قندی نمکی و سرم قندی

۲. محلولهای کلوئید جهت جبران کاهش حجم داخل عروقی مانند دکستران و هماکسل

۳. محلولهای غذایی (جایگزینی تغذیه وریدی) مانند سرم آمینو اسیدی و سرم اینترالیپیدی

۴. محلولهای با کاربرد درمانی خاص مانند سرم مانیتول

سرم رینگر

سرم رینگر (به انگلیسی: Ringer's solution)

نام گروه دارویی: محلولهای کریستالوئیدی حاوی الکترولیت ها

اشکال دارویی: سرم ۵۰۰ یا ۱۰۰۰ سی سی

موارد مصرف

در جایگزینی الکترولیتهای از دست رفته، در مواردی که از دست دادن یون کلر بیشتر از یون سدیم باشد، مانند گاستروآنتریت، در تغذیه پارانترال کوتاه مدت به همراه سایر محلولهای تزریقی، درمان دهیدراتاسیون ناشی از اسیدوز دیابتی، در جایگزینی مایعات از دست رفته در خین عمل جراحی در صورت نبودن رینگر لاکتات محلول مناسب تری نسبت به سایر محلولهای تزریق است، در شوک هیپوولومیک بر سایر محلولهای قندی نمکی ارجحیت دارد، به همراه سایر محلولها در سرم تراپی به منظور جلوگیری از هیپوکالمی به همراه مدرهای تزریقی مانند فوروزماید و سایر محلولهای دیورتیک مانند مانیتول استفاده می شود.

مکانیسم اثر

این سرم چند الکترولیتی است و شامل سدیم، پتاسیم، کلر می‌باشد. رینگر یک محلول یونی است که حجم خون را افزایش داده و تعادل آب و الکترولیتها را برقرار می‌سازد. اگر چه با انفوزیون محلولهای نرمال سالین یا سرم قندی نمکی، مقادیری از نیازهای بیماران ( موادقندی، آب، Na و Cl ) تامین می گردد، اما در تزریق این گونه محلولها با تشدید دیورز، به علت دفع پتاسیم از طریق ادرار، بیماران در خطر هیپوکالمی قرار می گیرند.اما سرم رینگر علاوه بر دارا بودن NaCl به مقدار مشابه در سرم نرمال سالین حاوی مقادیری K+ و Ca++ با غلظت ایزوتونیک می باشد. در واقع رینگر نرمال سالینی است که مقادیری K+ و Ca++ به آن اضافه شده است. از نظر غلظت اسمزی محلولی ایزوتونیک بوده، اسمولاریته آن در حدود ۲۱۰ میلی اسمول در لیتر می باشد. بنابراین با تزریق رینگر به همراه سایر الکترولیتها مقادیری از پتاسیم مورد نیاز بیماران N.P.O تامین می گردد.

موارد منع مصرف

نارسایی کلیه، اسیدوز متابولیک و آلکالوز، خیز، نارسایی احتقانی قلب. مصرف در بارداری و شیردهی مجاز است. در نارسایی کلیه بدن نمی تواند پتاسیم موجود در این محلول را دفع کند و ممکن است پتاسیم تا حد خطرناکی در بدن تجمع یابد.

ترکیبات شیمیایی

Na+ = ۱۴ mEq/lit

K+ = ۴ mEq/lit

Ca++ = ۴ mEq/lit

Cl- = ۱۵۵ mEq/lit

محلولهای کریستالوئید ممکن است جهت جانشین کردن الکترولیتها و آب از دست رفته از طریق اسهال و استفراغ بکار روند. مصرف بیش از حد آنها سبب تجمع سدیم و حجم آب اضافی در بدن، ادم ریوی و نارسایی قلب می‌شود. محلولهای هیپرتونیک در درمان مسمومیت با آب و افزایش حجم آب خالص بکار می‌روند.

سرم کلرید سدیم

گروه درمانی این سرم، الکترولیت است و ترکیبات آن شامل سدیم و کلراید و PH محلول ۷ - ۴.۵ می‌باشد. این سرم برای جایگزینی مایعات و الکترولیت در صورت کم بودن سدیم به دلیل از دست رفتن الکترولیتها بکار می‌رود. در بیمارانی که قادر به مصرف مایعات و غذا از راه دهان نیستند محلولهای هیپرتونیک به صورت تزریق وریدی همراه با محلولهای قندی مصرف می‌شود. تزریق وریدی این سرم به عنوان حلال بعضی داروها بکار می‌رود. نرمال سالین به سرم کلرید سدیم نه دهم درصد گفته میشود.

سرم رینگر لاکتات

گروه درمانی این سرم الکترولیت و جانشین شونده پلاسما است. این سرم چند الکترولیتی است و شامل سدیم، پتاسیم، کلسیم، کلر و لاکتات می‌باشد. رینگر لاکتات یک محلول یونی است که حجم خون را افزایش داده و تعادل آب و الکترولیتها را برقرار می‌سازد. یون لاکتات موجود در این فرآورده که به سرعت به یون بی‌کربنات متابولیزه می‌شود، در تنظیم تعادل اسید - باز دخالت دارد. این سرم برای جایگزینی مایعات و الکترولیتهای از دست رفته، برقراری تعادل مجدد آب و الکترولیت بدن به خصوص قبل و پس از جراحی مصرف می‌شود.

سرم دکستران

گروه درمانی این سرم به عنوان جانشین شونده پلاسمای خون است. ترکیبات آن شامل دکستروز یا کلرورسدیم می‌باشد. افزاینده سریع الاثر حجم پلاسما، اثر کلوئیدی اسموتیک دارد که مایعات را از فضای بینابینی به داخل عروق کشیده و باعث افزایش حجم خون می‌شود. "دکستران ۴۰" چسبندگی اریتروسیتها را کم کرده و باعث کاهش چگالی خون می‌شود. این سرم در درمان کمکی شوک ناشی از خونریزی، سوختگی و جراحی بکار رفته و مقدار تجویز دارو بستگی به میزان مایعات از دست رفته و غلظت خون دارد. دکستران در موارد ادم ریوی و در بیماران کلیوی نباید مصرف شود.

سرم ژلاتین تعدیل یافته (هماکسل)

گروه درمانی این سرم، حجیم کننده پلاسما می‌باشد. این محلول حجیم کننده پلاسما در موارد شوک ناشی از کاهش حجم خون به علت خونریزی، سوختگی، التهاب لوزالمعده، از دست رفتن آب و الکترولیتها در اثر استفراغ و اسهال مداوم، بیماریهای غده فوق کلیوی و کلیه‌ها و اغمای دیابتی مصرف می‌شود. این سرم محلول حامل برای انسولین است و مورد منع مصرف کامل این دارو گزارش نشده است.

سرم آمینو اسیدی

گروه درمانی این سرم تغذیه تزریقی و ماده کالری‌زا می‌باشد. اشکال دارویی آن به صورت آمینو اسید ۵ درصد و ۱۰ درصد است. ترکیبات آن شامل اسیدهای آمینه ضروری و غیر ضروری، نیتروژن و الکترولیتها می‌باشد. موارد مصرف به صورت زیر می‌باشد. آنسفالوپاتی کبدی در بیماران مبتلا به سیروز یا هپاتیت، تغذیه حمایتی، تکمیل و حفظ پروتئین بدن از راه تزریق وریدی برای تامین متابولیسم طبیعی و در مواردی که جذب معده‌ای - روده‌ای مختل باشد. مصرف همزمان اسیدهای آمینه با تتراسیکلین ممکن اثرات حفظ کننده پروتئینها را کاهش دهد.

سرم کربوهیدراتی

کربوهیدراتها منابع کالری هستند و گروه درمانی این سرم تامین کننده نیاز غذایی می‌باشد. در درمان موقتی نارسایی گردش خون و شوک، زمانی که سایر فرآورده‌های افزاینده حجم پلاسما در دسترس نباشد، در ادم مغزی، بیماری کلیوی استفاده می‌شود. مواد این سرم به سرعت متابولیزه شده و منبع کالری و مایعات در بیمارانی که قادر به مصرف کافی آنها از دهان نیستند، می‌باشد. مصرف این سرم ممکن است منجر به کاهش ویتامینهای گروه B شود، این سرم در کومای دیابتی منع مصرف دارد.

سرم اینترالیپید

گروه درمانی این سرم، محلول غذایی برای تغذیه تام وریدی می‌باشد. این دارو که از روغن لوبیای سویا یا آفتابگردان تهیه می‌شود، مخلوطی از تری‌گلیسریدهای خنثی و عمدتا اسیدهای چرب است. این فرآورده‌ها پس از متابولیزه شده به عنوان منبع انرژی در بدن مورد استفاده قرار می‌گیرد. همچنین افزایش تولید گرما، کاهش کسر تنفسی و افزایش مصرف اکسیژن را موجب می‌شود. این دارو در موارد کمبود اسیدهای چرب استفاده می‌شود.

سرم مانیتول

این دارو در درمان خیز مغزی برای کاهش فشار داخل جمجمه در مواردی که سایر اقدامات موفقیت آمیز نبوده‌اند برای کاهش فشار داخل چشم یا برای آماده کردن بیمار برای جراحی داخل چشم، برای تسریع دفع ادراری مواد سالیسیلات، باربیتورات و لیتیم و جلوگیری از آسیب کلیوی ناشی از این داروها و برای اندازه‌گیری سرعت فیلتراسیون گلومرولی کلیه‌ها استفاده می‌شود. این دارو اسمولاریته پلاسمای خون را بالا برده و در نتیجه موجب افزایش جریان آب از بافتها به داخل مایع میان بافتی می‌شود. این سرم موجب افزایش دفع ادرار می‌شود.

	ترکیب کریستالوئیدهای شایع
محلول	نام دیگر	[Na+] (mmol/L)	[Cl-] (mmol/L)	[Glucose] (mmol/L)	[Glucose] (mg/dl)
D5W	5% Dextrose	0	0	278	5000
2/3D & 1/3S	3.3% Dextrose / 0.3% saline	51	51	185	3333
Half-normal saline	0.45% NaCl	77	77	0	0
Normal saline	0.9% NaCl	154	154	0	0
Ringer's lactate	رینگرلاکتات	130	109	0	0
D5NS	5% Dextrose، Normal Saline	154	154	278	5000

مقایسه کریستالوئیدها

اثرات مصرف یک لیتر
محلول	تغییر در ECF	تغییر در ICF
D5W	333 mL	667 mL
2/3D & 1/3S	556 mL	444 mL
Half-normal saline	667 mL	333 mL
Normal saline	1000 mL	0 mL
رینگرلاکتات	900 mL	100 mL

کاربرد سرمها :

1 – سرم نمکی : این سرم به دو شکل قابل تزریق و غیر قابل تزریق تقسیم می شود

الف ) قابل تزریق : # جبران کمبود مایعات بدن مانند اسهال – استفراغ – خونریزی ها

# بالا بردن فشار خون در افرادی که سابقه فشار خون ندارند و بنا به دلیلی مثل گرسنگی یا شنیدن

خبری ناگوار دچار افت فشار خون شده اند

# انما یا تنقیه ( تخلیه محتویات داخل روده بیمار قبل از اعمال جراحی )

# شستشوی زخم ها در زمان تعویض پانسمان

ب ) غیر قابل تزریق : شستن ماشین دیالیز _ شستن ماشین ساکشن

2 – سرم رینگر : رینگر همان سرم نمکی است که به آن یکسری املاح اضافه شده است املاح موجود در این سرم : سدیم ، کلر، پتاسیم و کلسیم می باشد

در جبران کاهش مایعات – درمان کاهش پتاسیم بدن مثل زمانی که فرد داروی ادرار آور مثل لازیکس را طولانی مدت مصرف می کند نیز کاربرد دارد

3 سرم رینگر لاکتات : از نظر شیمیایی مانند پلاسمای خون می ماند . وقتی بدن با کاهش مایعات

مواجه می شود این سرم بر تمامی سرمها ارجحیت دارد در سوختگی ها ، جراحی های بزرگ کاربرد

دارد

4 – سرم قندی 5% :

الف) تامین انرژی بیماران ناشتا ب) کمک به تسکین درد پس از اعمال جرا حی

ج) کمک به کاهش تب د) ایجاد ادرار و کمک به دفع سموم بویژه در مسمومین

5 – سرم قندی 10% :

الف) کمک به کاهش تب های بسیار بالا

ب) درمان افت قند خون شدید

ج) ایجاد ادرار و کمک به دفع سموم

د)کمک به ایجاد ادرار بخصوص در بیماران کلیوی

هـ ) کمک به ترمیم زخم مثل سوختگی ها

6 – سرم قندی- نمکی : جبران کمبود مایعات ، املاح و انرژی بدن

7- سرم هماکسل : از استخوان گاو نر در ساخت آن استفاده می گردد باید در یخچال نگهداری شود در درمان شوکهای ناشی از سوختگی ، خونریزی ، اسهال و استفراغ های شدید مورد مصرف می باشد

8- سرم مانیتول : در افرادی که به دلایلی مثل فشار خون ، سوختگی، بیماری قلبی ، اختلالات کلیوی دچار عدم تعادل مایعات بدن شده اند کار برد دارد

مايعات داخل سلولي و خارج سلولي و بخش هاي فرعي خارج سلولي (داخل عروقي- بين سلولي)هميشه در تعادل هستند.

(48 تا 68 %)توده ي فونكسيونلي بدن (توده ي بدون چربي)را آب شامل مي شود كه در مورد زنان 50% ( 30 تا 50%) است.

3/1 كل آب بدن يا تقريبا”20% وزن ايده آل بدن را مايع خارج سلولي تشكيل ميدهد.و تابع فشار انكوتيك پروتئين است. و 5/1 اين مقدار پلاسما مي باشد و 5/4 بين سلولي است.

انتشار آب محدوديتي ندارد چون حلال است و آزادانه در تمام مايعات بدن حركت ميكند اما انتشار محلول محدوديت هاي متفاوتي دارد(بزرگ بودن اندازه ملكول :پروتئين ).

يك مول (يك گرم از وزن ملكولي): داراي(23)10*320/6ملكول است (عدد آواگادرو)

اسمول: يك مول از يك ماده ي تجزيه نشدني در يك ليتر از محلول

اسمو لاريته : تعداد اسمول ها در ا ليتر از محلول

اسمو لاليته: تعداد اسمول در 1000گرم از حلال

اسمولاريته طبيعي مايع خارج سلولي برابر 285 تا 295 ميلي اسمول در ليتر است.

كاتيون اصلي خارج سلولي سديم است و به آساني از غشا ها عبور نمي كند در نتيجه انتشار آب از سد غشا ها تعادل اسموتيك را حفظ ميكند.

در يك صدمه ي حرارتي آب بدون محلول از دست ميرود و تبعا”يك مرحله ي هيپر اسمولار ايجاد مي شود (340ميلي اسمول )، سديم سرم بيشتر از 165 ميلي اكي والان در ليتر ميشود.

بيكربنات سديم (50 سي سي حاوي 50 ميلي اكي والان بيكربنات است(100 ميلي اسمول) كه بطور قابل ملاحظه اي اسمولاريته را افزايش ميدهد.

درتجويز آب بدون نمك از راه وريدي به خاطر رقيق كردن مايعات مواجه با هيپو اسمولاريته شده و اسمو لاريته كمتر از 240 ميلي اسمول يا سديم كمتر از 110 ميلي اكي والان در ليتر باعث بروز علائم هيپو ناترمي ميشود(عدم جهت يابي –گيجي-هذيان-كما- تشنج) كه هم بخاط شيفت آب به داخل سلول است كه ورم سلولي را باعث مي گردد.

تجويز مايع حاوي 140 ميلي اك والان سديم حجم خارج سلولي را زيا د مي كند ولي در غلظت سديم سرم تغيير چنداني ندارد چون ايزو تونيك است.

تجويز محلول نمكي هيپو تونيك حجم مايع خارج سلولي را زيا د مي كند در حالي كه غلظت سديم سرم را كم ميكند

حجم آب داخل سلول دو برابر خارج سلول است پس 3/2 آب بدون سديم داده شده در ادرار ترشح نشده و داخل سلول مي گردد و 3/1 آب در خارج سلول باقي مي ماند و در غياب وازوديلا تاسيون و يا شيفت پروتئين ، فقط 5/1 از آب خارج سلولي بعد از بر قراري تعادل اسموتيك در داخل عروق باقي ميماند.

كاتيون هاي مهم:سديم 135 تا 140 ميلي اكي والان در ليتر

كلسيم:5/4 تا 5/5

منيزيوم: 5/1 تا 5/2

تغييرات در ميزان كاتيون سديم باعث اختلا لات هوشياري و در مورد كلسيم و منيزيوم باعث بروز علائم عصبي و قلبي مي شود.

كاتيون مهم داخل سلول پتاسيم است كه تغييرات در ميزان آن باعث بروز آريتمي قلبي مي شود.

آنيون هاي مهم خارج سلول : كلر 100 تا 106 ميلي اكي والان در ليتر و بي كربنات 22 تا 28 ميلي اكي والان در ليتر است.

وقتي جذب يك آنيون بيشتر شود ترشح (دفع ) كليوي ديگري افزايش مي يابد (آنيون هاي قابل تعويض ناميده ميشوند) در بيماري انسدادي مزمن ريه كه با احتباس دي اكسيد كربن همراه است مقادير بيكربنات به 35 تا 40 و ميزان كلر به 85 تا 95 مي رسد.

تفاوت مجموع سديم و پتاسيم نبايد بيشتر از 15 ميلي اكي والان در ليتر از مجموع كلر و بيكر بنات زياد تر باشد.اگر اين اتفاق بيافتد پديده ي فاصله ي آنيوني ايجاد مي شود.

افزايش پتاسيم (بالا ي 5): آريتمي قلبي و نهايتا” ايست قلبي

علل: نارسايي كليه –اسيدوز- ناشي از درمان

T Tall در نوارقلب

درمان : 100 ميلي اكي والان بيكربنات در 2 دقيقه

كاهش پتاسيم 5/3: آريتمي قلبي و فيبريلاسيون بطني

علل: ضعف عضلاني ،مدر و استروئيد درماني، ساكشن نازو گاستريك، دز هيدرا تاسيون

افتST-T Flat –U wave(+ -)

درمان : پتاسيم وريدي يك ميلي اكي والان در دقيقه با كنترل و مانيتورينگ قلبي

اندازه گیری میزان آبی که باید جایگزین شود (۲۴ ساعت):

۱۰ساعت ناشتا ( عدم جايگزيني آب و نمك از دست رفته) –دفع كليوي(500 سي سي ) –گوارشي(مقدار كمي ) –ريه و پوست(دفع نا محسوس :800 تا 1000 سي سي در شبانه روز در فرد بالغ.

نوزادان قدرت جبراني كمتري دارند(سطح بدن نسبت به وزن بيشتر است )

در حين يك عمل بزرگ 2/1 تا 3/1 مايعي كه براي 24 ساعت مورد نياز است را ميتوان تجويز نمود پس در يك فرد بالغ 70 كيلويي 600 تا 1000 سي سي در طي 1 تا 2 ساعت عمل در يافت مي كند.(به غير از حجم خون از دست رفته)

و حد اقل بايد 3/1 از مايع از محلول هاي حاوي نمك تامين شود.:محلول نمكي – رينگر لاكتات و البته به خاطر ناشتا بودن 10 تا 12 ساعته دادن 25 تا 30 گرم دكستروز كار شايسته اي است.

بيمار با فعاليت مغزي طبيعي ، ثبات قلبي عروقي و بازده ادراري كافي ، فقط مقادير از دست رفته جايگزين مي شود البته با احتساب دفع نا محسوس.

در بيمار دزهيدراته و هيپو تانسيو ، بهترين گزينه محلول نمكي و رينگر لاكتات است حتي مجبور شويم از مايعات كريستالوئيد هر 15 دقيقه تا 3 تا 4 ليتر با توجه به ذخيره فعاليت قلب وريه بدهيم.سمع ريه را نبايد فراموش كرد چون ممكن است به خاطر ضعف ميوكارد قبل از جبران مايع ادم ريوي ايجاد شود كه از دوپامين و تزريق همزمان لازيكس ميتوان بهره برد.

بيمار كاملا” هوشياري كه ميتواند يك دقيقه راست بنشيند بدون اينكه تغييري قابل ملاحظه در تعداد نبض روي دهد بعيد است كه بيشتر از 10% حجم مايع خارج سلولي را از دست داده باشد.

بر عكس

بيماري با انسداد روده يا پارگي آن و پريتونيت همراه با تاكي كاردي و ضعف شديد كه بي حال دراز كشيده مسلما” كمبود مايع خارج سلولي دارد . لزوما” بايد اصلاح حجم صورت گيرد.

در بيماراني كه محدود يت مصرف نمك دارند و ديورتيك براي درمان فشار خون و يا نارسايي احتقاني قلب تجويز شده،بعد از بيهوشي به خاطر افزايش ظرفيت عروقي نسبت به حجم داخل عروقي افت فشار ايجاد شود كه بهتر است قبل از شروع عمل سي وي پي را تعبيه كنيم و بر اساس آن مايع در ماني شود چون مايع داده شده بعد از جراحي ممكن است براي بيمار مزاحمت ايجاد كند كه در اين صورت مايعات محدود و از ديورتيك بهره برده مي شود.

كريستالوئيد : سرم هاي نمكي9/0-3/2،3/1-رينگر- رينگر لاكتات و ...

اين محلول ها به نسبت 4 به1 در فضاي خارج عروقي و داخل عروقي انتشار مي يابد.

ارزان و در دسترس هستند

اما در بيماران آسيب پذير :انتشار در فضاي ميان بافتي باعث مشكلات تهويه اي و تبادل گاز هاي ريوي مي شود (ادم ريوي با منشاء غير قلبي).

اگر بدنبال كريستالوئيد از آلبومين استفاده كنيم به خاطر ايجاد فشار انكوتيك مايع از ميان بافتي به داخل عروق كشيده مي شود ومنجر به نارسايي قلب چپ در بيماران با ذخيره قلبي محدود مي شوند.

تجويز زياد محلول بدون نمك مثل دكستروز 5% هم باعث هيپو ناترمي رقيق شده مي شود(مسمو ميت با آب)

كلوئيد : آلبومين 20 و 50 % – دكستران –هماكسل

زمان هاي استفاده از خون و محلول هاي جايگزين

در يك فرد سالم :

از دست دادن 10% كل حجم خون(يك واحد خون =400 سي سي )

20 % از ظرفيت حمل اكسيژن كاهش يابد

40 % فاكتور هاي انعقادي

در موارد فوق صدمه فونكسيونلي كمي را متحمل مي شود و ممكن است تا دو برابر اين مقادير هم منافا تي با حيات فرد نداشته باشد اما ذخاير بدن شديدا” مصرف مي شود. اما وقتي دو برابر اين مقادير را از دست داد بايد جايگزيني را با خون و محلول هاي كريستالوئيدي و مقاديري كلوئيد انجام داد.

چنانچه فرد در حد يك واحد خون از دست داده باشد نبايد ريسك ترانسفوزيون را قبول كرده و اقدام به جايگزيني با خون نمود گو اينكه فكر كنيم يك واحد خون اهداء نموده است.

سيستم جبراني:

۱- با انقباض عروقي سيستم اسپلانكنيك و كليه ها و ظرفيت وريدي عروق(كه 60 تا 70 % كل حجم خون را در بر دارد) اين 10% جبران ميشود تا باعث افت فشار نگرد د اما وقتي بيشتر از 10% شد ويا بيهوشي به آن اضافه شد يا شرايط بد فيزيو لوژيكي مثل اسيد مي بروز كرد همين مقدار هم باعث نا پايداري سيستم قلبي عروقي ميشود .

۲-با انتقال مايع بين سلولي وپروتئين(از سيستم لنفاوي كه سر شار ازپروتئين است از طريق مجراي توراسيك) به داخل عروق حجم پلاسما تصحيح مي شود.

به ياد داشته باشيم كه جايگزيني فوري خون از دست رفته ، حجم عروقي وپرفوزيون بافتي را بدون نياز به مكانيسم هاي هومئو ستاتيك حفظ خواهد كرد ولي با تاخير در اين كار مايع از فضاي ميان بافتي حركت ميكند و تغيير مختصري در همو گلوبين و هما تو كريت ايجاد ميكند.

مایعات بدن و مایع درمانی یا سرم درمانی

سرم رینگر

موارد مصرف

مکانیسم اثر

موارد منع مصرف

ترکیبات شیمیایی

سرم کلرید سدیم

سرم رینگر لاکتات

سرم دکستران

سرم ژلاتین تعدیل یافته (هماکسل)

سرم آمینو اسیدی

سرم کربوهیدراتی

سرم اینترالیپید

سرم مانیتول

مطالب مشابه :

فرق سرم با پلاسما

سرم لیپیدی خون؟

مایعات بدن و مایع درمانی یا سرم درمانی

فرق سرم با پلاسما

آیا قند سرم خون درصورت زیاد ماندن صفر و یا نزدیک به صفر می شودو در چه مدت زمانی این اتفاق می افتد

کراتنین

انواع سرم های تزریقی