بيمـه درمـان تكميلـي

موضوع قرارداد بيمه درمان تكميلي

عبارت است از جبران هزينه هاي تشخيصي درماني شامل هزينه هاي پاراكلينيكي جراحي مجاز سرپايي ، سزارين و زايمان طبيعي ، درمان طبي واعمال ناشي از بيماري يا حادثه بيمه شدگان در بيمارستانها و مراكز جراحي محدود Day Care يا بيشتر از 6 ساعت بستري و نيز آنژيوگرافي قلب و انواع سنگ شكن و همچنين هزينه هاي آمبولانس و ساير فوريت هاي پزشكي در صورتيكه نهايتا" منجر به بستري بيمه شده در بيمارستان گردد . ( مازاد سهم سازمانهاي بيمه گر اوليه ، بيمه دانش آموزي و يا ساير سازمانها ) .
شرايط سني بيمه شدگان

1- فرزندان ذكور مجرد حداكثر تا سن 18سال تمام و در صورت اشتغال به تحصيل با ارائه گواهي تحصيلي تمام وقت حداكثر تا سن 20 سال تمام مشمول قرارداد هستند . ( در مورد دانشجويان با ارائه گواهي اشتغال به تحصيل حداكثر تا سن 25 سال تمام و در مورد دانشجويان مقطع دكتري حداكثر تا سن 26 سال تمام .)

2- فرزندان مونث تا زمان ازدواج و يا اشتغال بكار تحت پوشش بيمه هستند .

3- فرزندان مونث مطلقه تا زمان رجوع و يا ازدواج مجدد بشرط عدم اشتغال بكار تحت پوشش بيمه مي باشند .

4- نوزادان به محض تولد تحت پوشش قرار مي گيرند مشروط بر آنكه حداكثر ظرف مدت يكماه تصوير شناسنامه وي را جهت صدور الحاقيه براي بيمه دانا ارسال نمايند .

5- فرزندان معلول جسمي و ذهني بيمه شدگان ، بدون در نظر گرفتن شرط سني بيمه خواهند شد .

6- ساير بيمه شدگان حداكثر تا سن 60 سال تمام بيمه مي باشند .

7- بيمه دانا موافقت مي نمايد بيمه شدگان بالاي 60 سال تا 70 سال تمام را با 50% افزايش و افراد بالاي 70 سال را با 100% افزايش حق بيمه تحت پوشش قرار دهد .

8- كليه كاركنان مونث مي توانند همسر و تمامي فرزندان خود را همانند ساير بيمه شدگان با پرداخت حق بيمه دو برابر صرفا" در ابتداي قرارداد و تحت پوشش بيمه قرار دهند .

تبصره 1) كاركنان شاغل بيمه گذار و افراد تحت تكفل آنان وقتي بيمه شده تلقي مي شوند كه داراي دفترچه بيمه خدمات درماني كاركنان دولت ،سازمان تامين اجتماعي و يا خدمات درماني نيروهاي مسلح باشند .

بيمه شدگان : كليه كاركنان شاغل (رسمي ، قراردادي و پيماني ) كه به طور تمام وقت به استخدام بيمه گذار مي باشند به همراه كليه افراد خانواده آنها .

حادثه : عبارتست از هرگونه واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه شده بروز كرده و باعث وارد آمدن صدمه جسمي به بيمه شده گردد .

بيماري : عبارتست از هرگونه عارضه جسمي و اختلال در اعمال طبيعي اعضاء و جهاز مختلف بدن طبق تشخيص پزشك .

فـرانشيـز: درصد معيني از هزينه هاي درماني مشمول تعهدات قرارداد است كه تامين آن بعهده بيمه گذار يا بيمه شده مي باشد .
تعهدات بيمه دانا

پوشش بيمه اي بيمه دانا جهت گروههاي 50 نفر به بالا به منظور جبران هزينه هاي مورد تعهدات به شرح ذيل ارائه گردد :

1- جبران هزينه هاي دوران بستري در مراكز درماني اعم از جراحي تخصصي ، جراحي عمومي و درمان طبي .

2-جبران هزينه هاي مربوط به زايمان ( طبيعي و سزارين ) و كورتاژ تخليه اي .

3-جبران هزينه هاي پزشكي ، تشخيصي و تشخيصي درماني غير بيمارستاني ( پاراكلينيكي ) و جراحـي هاي مجاز سرپايي در سه گروه به شرح ذيل :

الف : سونوگرافي – ماموگرافي – راديوتراپي – انواع اسكن – سي تي اسكن – انواع آندوسكوپي - ام آر اي و اكو كارديوگرافي .

ب : تست ورزش – نوار عضله – نوار عصب – نوار مغز و آنژيوگرافي چشم .

ج : شكستگيها – گچگيري – ختنه – بخيه – كرايوتراپي – اكسيزيون ليپوم – تخليه كيست و ليزرچشم .

4- جبران هزينه هاي مربوط به رفع عيوب انكساري چشم در صورتيكه نقص بينايي 4 ديوپتر يا بيشتر باشد ( منوط به تائيد پزشك معتمد بيمه دانا قبل از عمل ) .
نحوه استفاده بيمه شدگان از مراكز درماني مجاز سراسر كشور

بيمه شدگان در انتخاب پزشكان و بيمارستانهاي مجاز كشور مختار بوده و به يكي از دو صورت ذيل عمل

خواهند نمود :

الف : بيمه شدگان در صورت تمايل به استفاده از مراكز درماني طرف قرارداد مي توانند ضمن مراجعه به شركت بيمه دانا و ارائه مدارك مربوطه ، معرفينامه لازم را جهت استفاده از بيمارستان دريافت دارند.

ب : بيمه شدگان در استفاده از بيمارستانهاي غير طرف قرارداد نيز آزاد بوده و پس از پرداخت هزينه ها و تحويل اصل اسناد به سازمان بيمه گر اوليه ، تصوير اسناد و چك سازمان بيمه گر اوليه را به بيمه دانا ارائه و نسبت به دريافت مازاد هزينه ها اقدام خواهند نمود .

توجه : تعهدات بيمه دانا در مورد بيماراني كه با معرفينامه كتبي بيمه دانا از مراكز درماني طرف قرارداد استفاده مي نمايند برابر صورتحسابهاي فوق الذكر مورد رسيدگي و تسويه قرار مي گيرد و در صورتيكه بيمه شدگان مستقيما" و بدون اخذ معرفينامه به مراكز طرف قرارداد و يا به مراكز درماني غير طرف قرارداد مراجعه نمايند، هزينه هاي مورد تعهد حداكثر بر اساس درجه بندي بيمارستانهاي همتراز طرف قرارداد با بيمه دانا و رعايت تعرفه هاي مصوب هيات دولت و آئين نامه هاي بيمه مركزي و ساير مفاد قراردادهاي في ما بين محاسبه و قابل پرداخت خواهد بود.

ج : بيمه شدگان مي بايست در صورت بستري در مراكز طرف قرارداد يا غير طرف قرارداد مراتب بستري خود را قبل از ترخيص به اطلاع بيمه دانا برساند .
نحوه استفاده از خدمات بيمه دانا

الف : مراكز درماني و تشخيصي طرف قرارداد با بيمه دانا :

شركت بيمه دانا در تهران و ساير استانها با اكثر مراكز درماني و تشخيصي خصوصي و دولتي طرف قرارداد مي باشد بيمه شدگان گرامي جهت استفاده از خدمات اين مراكز چنانچه داراي كارت طلايي درمان ميباشند مي توانند مستقيما"به مراكز مذكور مراجعه و بدون پرداخت هيچگونه وجهي از خدمات مورد نياز استفاده نمايند در غير اين صورت مي بايست قبل از مراجعه به مراكز درماني و يا در حين بستري ( حداكثر تا قبل از ترخيص ) به يكي از شعب اين بيمه دانا در سراسر كشور مراجعه و نسبت به اخذ معرفي نامه اقدام نمايند .

توجه : در موارد اورژانس خارج از ساعات اداري يا ايام تعطيل بيمه شدگان مي توانند با ارائه كارت درمان تكميلي بيمه دانا نسبت به بستري بيمار خود اقدام و بلافاصله در اولين روز اداري نسبت به اخذ معرفي نامه اقدام نمايند .

ب ) مدارك مورد نياز جهت صدور معرفي نامه :

1- معرفينامه بيمه گذار يا كارت معتبر بيمه دانا .

2-گواهي پزشك معالج مبني بر نوع بيماري يا عمل جراحي .

3-تصوير دفترچه بيمه شده اصلي و بيمار .

4-در مورد زايمان يا سزارين ارائه اصل شناسنامه بيمه شده اصلي الزامي است .

5-براي فرزندان ذكور از 18 تا 26 سال ارائه گواهي اشتغال به تحصيل الزامي است .

6-براي فرزندان مونث 15 سال به بالا ارائه اصل شناسنامه الزامي است .

توجه : در خصوص انجام اعمال جراحي بيني يا رفع عيوب انكساري چشم ، معاينه بيمار قبل از انجام عمل بوسيله پزشك معتمد بيمه دانا الزامي است .

مدارك مورد نياز براي پرداخت خسارت مراكز درماني غير طرف قرارداد به بيمه شده :

1- كارت معتبر بيمه دانا يا معرفي نامه بيمه گذار .

2-فتوكپي صفحه اول دفترچه بيمه ، بيمه شده اصلي و بيمار .

3-چنانچه هزينه مربوط به زايمان و يا فرزند مونث بالال 15سال يا مذكر بالاي 18 سال باشد ارائه اصل شناسنامه الزامي است .

4-اصل قبض پرداختي صندوق بعلاوه گزارش مربوطه ( در خصوص هزينه هاي پاراكلينيكي) .

5-اصل صورتحساب بيمارستان ، اصل صورتحساب پزشكان ، گواهي پزشكان با قيد نوع اقدام درماني انجام شده ، گزارش اتاق عمل ، گواهي بيهوشي ( درخصوص موارد جراحي ) ، ريز نسخ دارويي ، ريز نسخ آزمايش ، گزارش پاتولوژي ، گزارش راديولوژي و ريز لوازم مصرفي بيمارستان همراه با فاكتور پروتز مصرفي ممهور به مهر پزشك جراح و اتاق عمل .

تـذكر :

ý چنانچه بيمار در مراكز درماني غير طرف قرارداد بيمه گر اوليه بستري شده باشد ابتدا بايد كليه مدارك مندرج در بند 5 را به سازمان بيمه گراوليه تحويل و سپس فتوكپي برابر با اصل مدارك فوق را به انضمام فتوكپي چك بيمه گر اوليه به بيمه دانا ارائه نمائيد .

بيمـه درمـان تكميلـي

مطالب مشابه :

بيمارستان‌هاي طرف قرارداد با بيمه تكميلي بازنشستگان تأمين اجتماعي معرفي شدند

به جاي اجراي قانون، بيمه ها را زيرنظر تأمين اجتماعي بردند

بيمارستانهاي طرف قرارداد شركت بيمه ميهن سرپرستي استان ايلام

بيمـه درمـان تكميلـي

طرح تامين رفاه پزشكان يا بيمه شدگان

صندوق بيمه اجتماعي روستاييان وعشاير

بیمه تکمیلی تاکسیرانان شهر تهران

مقررات صندوق تامين خسارت هاي بدني