تأثير تمرين‌هاي لاماز بر سرانجام حاملگي و زايمان زنان نخست‌زا

تأثير تمرين‌هاي لاماز بر سرانجام حاملگي و زايمان زنان نخست‌زا<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

كلمات كليدي اين مقاله:تمرین‌های لاماز، سرانجام حاملگی، زایمان، رضایتمندی

چکیده
مقدمه: درد زایمان یکی از شدیدترین انواع درد است و کنترل آن یکی از معضلات بهداشتی درمانی بیشتر کشورهاست. تمرین‌های لاماز یکی از اقداماتی است که به مادران می‌آموزد که چه عکس‌العملی باید در مقابل دردهای زایمان داشته باشند. در این مطالعه تأثیر تمرین‌های لاماز بر سرانجام حاملگي و زايمان زنان نخست‌زا مورد بررسی قرار گرفته است.
روش‌ها: این پژوهش از نوع کار آزمایی بالینی است. نمونه‌های پژوهش شامل 70 نفر از زنان مراجعه کننده به بیمارستان‌های منتخب شهر تهران بودند، که در دو گروه در معرض و کنترل از هفته 26-24 بارداری تا 24 ساعت بعد از زایمان مورد مطالعه قرار گرفتند. اطلاعات با استفاده از پرسشنامه و به روش مشاهده و مصاحبه جمع آوری گردید. جهت تجزیه و تحلیل داده‌ها از روش‌های آماری توصیفی و استنباطی (آزمون تی و مجذور کای) استفاده شد.
نتایج: نتایج نشان داد که نمونه‌های مورد پژوهش از نظر مشخصات دموگرافیک و میزان آگاهی در مورد روش‌های مختلف آمادگی زایمان و تکنیک لاماز یکسان بودند. دو گروه از نظر نوع زایمان به روش سزارین، طول مدت مرحله‌ي اول زايمان و نمره آپگار نوزادان در دقيقة اول و پنجم پس از تولد و میانگین سن حاملگی تفاوت معنی‌دار نداشتند، ولی از نظر فراوانی زایمان طبیعی و زایمان با اسباب تفاوت معنی‌دار بود. طول مدت مرحله‌ي دوم زايمان در گروه در معرض کمتر و میانگین وزن هنگام تولد نوزادان متولد شده از مادران در گروه معرض بیشتراز میانگین وزن هنگام تولد نوزادان متولد شده از مادران گروه کنترل بود. گروه برخوردار از روش آرامسازی لاماز از تجربه زایمان خود رضایتمندی بیشتری داشتند.
بحث: یافته‌های پژوهش نشان داد تمرینات لاماز می‌تواند ضمن افزایش رضایتمندی از فرآیند زایمان، بر کاهش طول مرحله دوم زایمان نیز تأثیر داشته باشد لذا پیشنهاد می‌شود تا در برنامه مراقبتی دوران بارداری روش لاماز گنجانده شود.
واژه‌های کلیدی: تمرین‌های لاماز، سرانجام حاملگی، زایمان، رضایتمندی

مقدمه:

ترس، اضطراب و درد سه عاملي هستنـد كه در هنگام زايمان، نقش مهمي را در فرآیند زایمان ايفا مـي‌كنند و اگـر ترس و اضطـراب برطـرف شود، باعث مي‌شود كه آرامش روحي و جسمي جايگزين گردد (1). شدت درد در مراحل زايمان بستگي زيادي به تنش‌هاي روحي مادر دارد (2). داشتن مهـارت در آرامسازی یکی از مؤثرتریـن راه‌هـای استفاده از روش‌هـای غیر دارویی برای کاهـش درد و مقابلـه با ترس و استرس قبـل و حین زایمان است. انواع كلاس‌هـاي وضع حمل و زايمـان مـي‌توانند به بانـوان يا زوجين كـمك كننـد تا به طرز صحيـح با زايمان طبيعـي روبرو شـوند. در اين موقعيت مربي كلاس‌هـاي وضع حمـل نقش بزرگي ايفاء مـي‌كند و با تشويـق و پشتيبانـي كمك بزرگـي براي مـادر و همـراه او خواهد بود (3).
تحقيـقات نشـان داده‌انـد كـه بانـوان بـاردار رضـايت از زايمان خود را با چهار نكته كليـدي (رابطـه خود با مـاما يا پزشك، حمـايت ماما يـا پزشك، انتظارهـاي فردي و شركت در تصميم- ‌گـيري) مرتبـط دانسته‌انـد. کاهـش اضطـراب و ترس مـادر با استفاده از تمرکـز بر تکنیک‌هـای آرامسـازی به زن اجازه می‌دهد در طی لیبر آرام بوده و انرژی خود را برای هنگام زایمـان ذخیره نماید (4). تمرين‌هاي لاماز يكي از اقداماتي است كه به مادران مي‌آموزد كه چه عكس‌العملـي بايد در مقـابل دردهاي زايمان داشته باشنـد . به آنها مـي‌آموزد كـه به جـاي فريـاد زدن و در نتيجـه منقبض شـدن عضلات، مـي‌توانند از روش‌هاي مختلف تنفس استفاده كرده،‌ عضلات را شل كنند تا كـنترل خود را از دست نـدهند (5). تکنیـک لاماز شامل یک برنامه آموزشـي جهت گروه در معـرض و مشتمـل بر 6 جلسـه بـود كه در هـر جـلسه موضوعات مختلـف طبق برنامه توسـط محقق آموزش داده مي‌شد. اين افراد تا 24 ساعت بعد از زايمان پيگيري مي‌شدند. با پذيـرش مادر در بخش زايمان و انجام معاينات توسط پزشك یا ماما از مادران خواسته مي‌شد تمرينات آموزش داده شده در كلاس درس را با هدايت و رهبري محقق انجام دهند. هدف از اين كلاس‌ها كاهش ترس و اضطراب زنان حين زايمان با استفاده از تنفـس و روش‌هاي شل كردن عضلات، تمركز و نـوازش لطيف و آهستـه شكـم با استفـاده از انگشتان دست است.
برخی محققان نشان دادند که داشتن مهارت در آرامسـازی یکـی از مؤثرتـرین راه‌هـای غیـر دارویی برای  کنار آمدن با استرس و پروسه لیبر و زایمـان است (6). عـده‌اي در مطالعـات خود بیان کردند که حضـور مداوم یک حامی در کنار زائـو باعث کاهـش میزان سـزارین– طول مـدت زایمان و مشکلات جنینی و نوزادی می‌باشد که نهایتـاً باعث سلامتـی جسمی و روحـی مادر و همچنین افزایش نمره آپگار می‌شود. با توجه به اينكه در حال حاضر بارداری سالم و انجام زایمان با حـداقل مداخله و به ‌صـورت فیزیولوژیـک و
حمـایت مادر در همـه ابعاد جسمانـی، روانی و همچنین كاهش ميزان سزارين جزء اهداف وزارت بهـداشت درمان و آمـوزش پزشکـی جمهـوری اسلامی ایران (7) و سازمان‌هاي بين‌المللي است لذا پژوهشگر بر آن شد تا تأثیر تمرین‌های لاماز را بر سرانجام حاملگی و زایمان زنان نخست‌زا بررسی کند.
مواد و روش‌ها:
تحقيق حاضر يك مطالعه‌ي کار‌آزمایی بالینی و از نوع نيمه تجربي (Clinical Trial Perim) مي‌باشد و به‌صورت دو مرحله‌ای، دو گروهـی (گروه برخـوردار از تکنیک لاماز و کنترل) و چند متغیری به اجرا در آمد. جامعـه‌ي پژوهـش 70 نفر از زنان نخست‌زايـي بودند كه
جهت مراقبت‌هاي دوران بارداري به بیمارستان- های هـدایت و شهید باهنر شهر تهران مراجعـه مـي‌نمودند و دارای شرایـط شرکت در مطالعـه بودند (سن حاملگي 26ـ24 هفته، حاملگي تك‌قلو، بارداری اول، دارای همسر، با سواد) و با  استفاده از روش نمونه‌گيري آسان به‌طور تصادفي در دو گروه كنترل و شاهد و در هر گـروه 35 نفر قرار داده شدند.
ابزار گـردآوری اطلاعات پرسشنامـه و برگه مشاهده بود وجهت جمع‌آوري داده‌هـا از طريق معاينه، مشاهده و مصاحبه و اطلاعات پرونده‌های بهداشتی استفاده شد. جهت اعتبار علمی پرسشنامه از اعتبـار محتوی و اعتمـاد علمی آن از آزمـون همزمـان استفاده شد. در آغاز پژوهش محقق به بخش مراقبت‌هاي دوران بارداري بيمارستان‌های منتـخب مراجعه و لـيست كليه خانم‌هاي شكـم اول كه سن حاملگـي ايشان بين 26 تا 24 هفتـه بوده را تهيه كرده و با بررسي پرونده‌هاي بهداشتي و درماني آنان، افرادي را كه داراي شرايط ورود به مطالـعه بوده انتخاب مـي‌كرد و پس از ارائـه توضيح در مورد پژوهش ليست مادراني كه مايل به شركت در تحقيق بودند، يادداشت و بـا انجام نمونه‌گيري آسان تعداد 70 نفر از واحدهاي مورد نظر انتخـاب شدند. در ابتدا پرسشنامه سنجـش آگاهـی که حاوی 14 سئـوال مربـوط به میـزان آگاهـی بود جهت اطمینان از همسـان بودن آنان از نظر میزان آگاهی در زمینه روش آماده‌سـازی لاماز و سایر مطالب مورد آموزش در طی اجرای پژوهش در اختیار کلیه واحد های مورد پژوهش قرار گرفت و چنانچه هر یک از واحدها در این مرحله از نظر میزان آگاهی متفاوت با معیار مزبور بودند از وی جهت همکاری تا این مرحله تشکر مـی‌شد و از نمـونه بعدی که دارای مشخصـات مـورد نظر جهت ورود به مطالعه بودند دعـوت به شـرکت در مطالـعه مـی‌شد. نمونه‌هـای مورد مطالـعه به‌طور تصادفـي در دو گروه در معرض (استفاده از تکنیک‌های لاماز) و كنترل قرار گرفتند به هر دو گروه کارت ویژه داده می‌شد که تا پس از زایمـان همراه داشتـه باشند. به مادران اعـلام مـي‌شد در صورتـي كـه بيـش از سه جلـسه در كلاس‌ها شركت نكنند از مطالعه حذف خواهند شد. برنامه آموزشي مشتمـل بر 6 جلسه بود، در هر جلسه موضوعات مختلف طبق برنامه توسط محقق آموزش داده مي‌شد. مادران موارد آموزش داده شـده را در منزل سه بـار در هفته به مـدت 30 دقيقه تمرين می‌نمودند. در شروع جلسه بعدي ابتـدا مروري از جلـسه قبل انجـام مي‌شد و بـه سئـوالات آنها پاسخ داده مـي‌شد. اين افـراد تـا 24 ساعت بعد از زايمان پيگيري مي‌شدند. کلیه واحدهاي پژوهش هنگام شروع دردهاي زايماني و مـراجعه بـه بيمارستـان به پژوهشگـر اطـلاع می‌دادند. با پذيرش مادر در بخش زايمان و انجام معاينات توسط پزشك یا ماما از مادران گروه در معـرض خواسته مـي‌شد تمرينات آمـوزش داده شـده در كلاس درس در خصـوص شل كـردن عضـلات، تنظيم و كنترل سرعت و عمق تنفـس براساس موقعيت انقباضات رحمي و ديلاتاسيون سرويكـس را با هدايت و رهبـري محقق انجـام دهند ضمن آنكه مرتباً سطح شكم با نوك انگشتان ماسـاژ داده مـي‌شد. پس از زايمـان سن، وزن و نمره آپگار نوزاد، نوع زايمان، طول مدت مرحله اول و دوم زايمان براساس اطلاعـات مندرج در پرونـده در هر دو گروه بررسي و در پرسشنامـه مربوطه ثبت مي‌گرديد. اطلاعـات به دست آمده در این پژوهـش با استفـاده از روش‌هـاي آمـار توصيفـي و استنباطي (آزمون تـی و کای دو) با نرم افـزار SPSS مـورد تجزیـه و تحلیـل قـرار گرفت. براي كليه آزمون‌ها حداكثر خطا 5 درصد در نظر گرفته شده است.
نتایج:
3/64 درصد مادران شركت‌كننده در اين مطالعه در دامنـه‌ي سني24-20 سـال و 6/78 درصد بـا تحصيلات در سطح ديپلم، 4/71 درصد خانه‌دار و 1/37 درصد مقيم در مسكن استيجاري بودند.
آزمـون کای‌ دو و t  نيز نشان داد كه دو گروه از نظر سطح تحصيلات و وضعيت اشتغال و وضعيت مسكن و میزان آگاهی و سن مادر تفاوت نداشتند.
نتایج نشان داد که دو گروه از نظر فراواني نوع زایمان به روش سزارین پس از اعمال تمرينـات لامـاز تفاوت معنـي‌داري نداشتند ولی فراوانـی زایمان طبیعـی (0323/0=P) و زایمان با اسبـاب در گـروه کـنترل بـه ‌طـور معنـی‌داری متفـاوت بـود (001/0=P). ولـی توزيع زایمـان طبیعـی در گـروه در معرض بیشتر (0323/0=P) و زایمان بـا استفاده از فـورسپس و واکیوم در گـروه کـنترل بیشتر بود و آزمون آماری کای دو نیز با (P=0/001) ارتبـاط آماری معنی‌داری نشان داد با مقايسـه‌ي طول مدت مراحل اول زايمـان در دو گـروه در معرض و كنترل نتایج نشان داد که انجام تكنيك لاماز تأثيري بر طول مدت مرحله‌ي اول زايمـان نداشته است. ولـی بر طول مـدت مرحله‌ي دوم زايمـان تأثير داشته است (013/0=P). مقـايسه‌ي نمـره‌ي‌ آپـگار در دقيقـه‌ي اول و پنجـم پس از زايمـان آزمون t نشان داد كه نمره دقيقـه‌ي اول آپگار نوزادان متولد شده از مادران گروه مداخله و كنترل تفاوت معني‌‌داري نشان نمي‌دهند. میانگین وزن هنـگام تولد نـوزادان متولد شده از مـادران در گروه معرض 78/287±14/3528 گرم و بیشتر از میانگین وزن هنـگام تولد نـوزادان متولد شده از مادران در گروه کنترل که296/15± 3353/57 گرم بود می‌باشد و آزمون کای دو بـا (01/0=P) تفاوت معني‌داری نشان داد. ولـی میـانگین سن حاملگـی در هنگام زایمـان در دو گروه تفاوت معنی‌داری وجود نداشت.
همچنیـن پژوهشگر با انجام آنالیـز واریانس‌‌‌
نقـش سایر عوامـل در رضایتمنـدی واحدهـای مورد پژوهش را بررسي نمود که نتایج نشان داد کوتاه‌تر بودن طول مرحله اول زایمان با 01/0P= و کوتاه‌تـر بودن مرحلـه دوم زایمـان با 03/0P= تنها متغیرهای مامایی بودند که با رضایت مادران در این مطالعه ارتباط داشت.  
بحث:
نتایـج این پژوهش نشـان داد که دو گروه از نظر نوع زایمان به روش سزارین پس از اعمـال تمرينات لاماز تفاوت معنـي‌داري نداشتند ولـی فراوانی زایمان طبیعی و زایمان با وسيله در گروه کنترل به‌طور معنی‌داری متفاوت بود. مسلم‌‌آبادي فراهاني در 1384 دريافت كه مراقبت اختصاصي مامايي كه تركيبي از تن‌آرامي، روش‌هاي تنفسي و ماساژ بود، زايمان با ابزار و سزارين را نسبـت به مراقبت معمول كاهش داده است. به‌طوري كه دو گروه از نظر نوع زايمان تفاوت معني‌داري را نشان مـي‌دادند (8). همچنیـن جوادي 1377 در مطالـعه‌ای در مورد تـأثیر حمـایت مـداوم مادر بـاردار در حین لیبر و زایمـان نشان داد بيـن دو گروه مداخله و كنترل از نظر نوع زایمان تفاوت معنـي‌دار وجود دارد و میزان سـزارین و زایمان با اسبـاب در گـروه کـنترل کـمتر بـود و گـروه برخوردار از حمایت مداوم بیشتر از زایمان طبیعی بهره‌مند شدند (9). به نظر می‌رسد حضور همسر در حین زایمان و کنترل کامل و مستقل مامایـی در مطالـعه حاضر مـی‌توانست در کاهش میـزان زایمان سزارین مؤثر باشد نتایج متفاوت پژوهش حاضر از نظر عدم تفاوت در میزان عمل سزارین در دو گـروه با سـایر پژوهش‌هـا را می‌توان بـه مداخلات تخصصی بدون علت در روند زایمان و اجرای پروتکل‌هـای روتین در مراکز مزبور و رونـدی که در حال حـاضر در رابطـه با انجـام سـزارین در کشور جـاری است نسبـت داد کـه سبب شده آمار کلی سزارین در کشور حدود سه برابر استاندارد سازمان بهداشت جهانی باشد که از کنترل پژوهشگر خارج بود ولی همانگونه که مشاهده مـی‌شود توزيع زایمان طبیعی در گـروه در معرض بیشتر و زایمان با استفاده از فورسپس و واکیـوم در گروه کـنترل بیشتر بود. مقايسـه‌ي طول مدت مراحل اول و دوم زايمان در دو گروه در معرض و كنترل نشان داد كه دو گروه داراي تفاوت معني‌دار نمي‌باشند و انجام تكنيك لامـاز توسـط گروه در معـرض تأثيري بر طـول مدت مرحلـه‌ي اول زايمان نـداشته است، ولـی انجام تكـنيك لاماز توسط گروه در معـرض بر طـول مدت مرحلـه‌ي دوم زايمان تأثيـر داشته است و سبب كاهش آن شده است.
چانگ (Chang) و همكاران 2002 معتقدند: تولد نوزاد تجربه‌اي استرس‌آور، دردناك و خسته‌ كننـده مـي‌باشد كه سطـح تجارب منفـي آن بـا پيشرفت مرحله‌ي زايمان افزايش مـي‌يابد. او در مطالعه خود دريافت كه اضطراب و شدت دردي كه زنـان در طول زايمان واژينال تجربه مـي‌كنند وابسته به ديـلاتاسيون سرويكس در طي فـرآيند زايمان مـي‌باشد. 87 درصد واحدهاي پژوهشـي يعني زنان اول‌زايي كه تحت كنترل درد زايماني از طريق ماساژ درماني به‌عنوان يك درمان غير دارويي قرار گرفته بودند، اين درمان را در كـنترل درد و حمايت رواني مؤثر دانسته بودند (11). مقايسه‌ي نمـره‌ي‌ آپـگار در دقيقـه‌ي اول و پنجـم پس از زايمان در دو گروه در معرض و كنترل آزمون t نشان داد كه انجام تمرينات لاماز تأثيري بر نمره دقيقه‌ي اول و پنجم آپگار نوزادان نداشته است.
برایـان تون (Bryanton) در مطالعـه‌ي خـود نشان داد نمره‌ي آپگار كمتر از 7 در دقيقه‌ي اول در گـروه زنان نخست‌زايـي كه مراقبت مامايـي شامـل تن آرامـي، تنفـس و ماسـاژ را دريافـت مـي‌كردند با گروه كنترل تفاوت معنـي‌دار ندارد همـچنين بيـن دو گـروه از نظـر نمـره‌ي آپـگار كـمتر از 7 در دقيقـه‌ي پنجـم اختلافـي وجـود نداشت (12). میـانگین وزن هنگام تولد نوزادان متـولـد شـده از مـادران در گـروه معـرض 78/287±14/3528 گرم و بیشتر از میانگین وزن هنگام تولـد نوزادان متولـد شـده از مـادران در گـروه کنترل کـه 15/296±57/3353 گـرم بـود مـی‌باشد وآزمون کای دو با (01/0P=) تفاوت معنـي‌داری نشان مـي‌دهد که انجـام تمرينـات لاماز بر وزن هنـگام تولـد نـوزادان تأثیر داشتـه است. عوامل متعـددی بر وزن هنـگام تولد نـوزاد تـأثیر دارد از جملـه جنس نوزاد که میـانگین وزن نـوزادان پسـر حدود 100 گـرم بیشتر از نـوزادان دختـر می‌باشد (4). ولی چنانچه در این مطالعه میانگین وزن نوزادان به تفکیک جنس استخراج شده بود شاید نتایج متفاوت حاصل می‌شد.
همچنین به نظر می‌رسد به‌دلیل آنکه آموزش تغذیه یکی از موارد درسی گروه در معـرض در هر جـلسه درسـی بـود این امر مـی‌تواند بالاتـر بودن میـانگین وزن هنگام تولد نوزادان گروه در معـرض را تـوجیه نمـاید بـا ایـن حـال انجـام مطالـعات وسیع‌تر و با حجم نمونه بیشتـر برای اظهار نظر قطعی ضروری به نظر می‌رسد. مقايسه میانگین سن حاملگی دو گروه معـرض و کنترل نشـان داد كه میانگین سـن حاملگـی در هنـگام زایمان تفـاوت معنی‌داری وجود نـداشت، همان ‌طور که در نتایج پژوهش‌هـای سایر محققین نیز تفاوت معنی‌دار آماری در سن حاملگـی گزارش نشـده است گـرچه بیکر (Baker) 2001 اعـلام نموده بود که سن حاملگی و هنگام تولد نوزادان مادرانـی که توسط ماما مراقبت می‌شوند بیش‌تر از گروهی است که مراقبت و زایمان آنها توسط پزشک انجام می‌شود (13). شاید اگر چنـانچه در پژوهـش حاضر نیز تصمیـم‌گیری در روند ختم حاملگـی به‌طور کامل به عهده مامای پژوهشگر بود، نتایج متفاوتی حاصل می‌شد.
تشکر و قدردانی: پژوهشـگر مراتب قدردانی خود را از معـاونت محترم پژوهشـی دانشـکده پرستاری و مامایـی اصفهان جناب آقای توکل و مدیر و اعضای گروه مامایی ابراز می‌دارد.

                        
منابع:
1. England P, & Horowitz R. Midwives as Teachers: The minute Curriculum in V.L. Walsh. (Ed.), Midwifery Community-Based Care during the Childbirth Bearing Year, W.B. SandersCompany. 2002.
2. Cunningham F, Gant N.F, Leveno K.J, Glistrap L. C, Hauth J. C, & Wenstrom K. D. Williams Obstetrics. 21th ed. Newyork: McGrawhill. Medival Publishing Division. 2001.
3. kinndy E.S. Maternal– Child Nurssing. 2nd ed. <?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />United States of American: Elsevier Saunders. 2005.
4. Hodnett E.D. Pain and women’s satisfaction with the experience of childbirth. A systematicreview. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2002; (5): 160-172.
5. Lamaze F. painless Chilbirth. New York: 2002.
6. Molby B, Scallan E, Fitzpatrick P, Keegan T, & Byrne. Community mothers program: seven yearfollow up of a randomized controlled trial of none Professional intervention inparenting. Journal of public health medicine 2000; 22 (3): 337-342.
7. جعفری ف، خداکرمی ن."راهنمای آموزش کلاس‌های آمادگی برای زایمان" وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی، 1383.
8. مسلم‌آبادي فرهاني ش. بررسي تأثير مراقبت اختصاصي مامايي در طول ليبر بر نتايج حاصل از زايمان در زنان مراجعه‌كننده به يكي از مراكز آموزشي درماني دانشگاه علوم پزشكي ايران. پايان‌نامه كارشناسي ارشد. تهران: دانشكده پرستاري مامايي ايران. 1384.
9. جوادي ف. بررسي تأثير حمايت مداوم در طي ليبر بر طول مراحل زايمان، سزارين. استفاده از اكسي توسين و ثمره‌ي آپگار در زنان نخست‌زا مراجعه‌كننده به يكي از بيمارستان‌هاي دانشگاه علوم پزشكي ايران. پايان‌نامه كارشناسي ارشد دانشكده پرستاري مامايي علوم پزشكي ايران. 1377.
10. صفرزاده آ. بررسی تأثير ماساژ درمانی بر شدت درد و سرانجام زایمان زنان نخست‌زای بستری در زایشگاه‌های منتخب شهر تهران. پايان‌نامه كارشناسي ارشد دانشكده پرستاري مامايي علوم پزشكي اصفهان. 1383.
11. Chang M, Wang Sh, & Chen C. Effects ofMassage on pain and anxiety during labor. Journal of advanced Nursing 2002; 38 (1): 68-73.
12. Bryanton G, Fraraser H, & Sullivan. Woman's Perceptionsof Nursing Support During Labor. Gogan 1994; 23 (8): 638-644.
13. Baker RooksP.J. The Midwifery Model Of Care. Journal of Nurse-Midwifery 1