داروهای ضد انعقادو کاربرد آن در همودیالیز

مقدمه

درهمودیالیز و کلیه روش های جایگزینی کلیه که نیاز به گردش خون در خارج بدن دارند استفاده از داروهای ضد انعقاد جهت جلوگیری از انعقاد لازم می باشد . هپارین یکی از داروهای معمول در به کارگیری جهت ممانعت از انعقاد است. از طرفی به جهت تمایل به افزایش خونریزی ناشی اختلال در عملکرد پلاکت ها در بیماران مبتلا به نارسائی پیشرفته کلیه به کارگیری مناسب روش های ضدانعقادی جهت به حداقل رسانیدن خطر خونریزی حائز اهمیت بسیاراست. روش های متعددی جهت به حداقل رسانیدن خطر خونریزی وجود دارد مانند روش به کارگیری حداقل هپارین و روش بدون هپارین با فلوی بالا که به طور رایج به کار گرفته می شوند و در ضمن ضد انعقاد موضعی با سیترات پروستاسیکلین و همچنین استفاده از هپارین – پروتامین نیز مورد استفاده قرار می گیرند. تمایل به خونریزی ایجاد شده در این روش ها به اختلال عملکرد پلاکتی ناشی از نارسائی پیشرفته کلیه اضافه می شود.

استفاده از شاخص های اندازه گیری روند انعقاد در طی همودیالیز

ضد انعقاد در همودیالیز می تواند با استفاده از روش زمان انعقاد شده clotting time (ACTS) Activated اندازه گیری شود اگرچه این روش مزایای متعددی نسبت به روش زمان انعقاد کل خون (whole blood clotting times) دارد ولی به علت مسائل اقتصادی، خطر کم عوارض خونریزی دهنده در طی استفاده ازهپارین و نیز احتیاج به آزمایشگاه محلی مورد تأیید در مجموع از تست های مونیتورینگ در شرایط معمول استفاده نمی شود و در شرایط همراه با خطر بالای خونریزی از روش بدون هپارین استفاده می شود که نیاز به این تست ها را مرتفع می سازد.

تستهای مورد استفاده در جریان درمان با هپارین

الف- زمان ترومبوپلاستین نسبی فعال شده (Activated partial thromboplastin time)(APTT)

این تست تنها در مورد هپارین معمولی به کار می رود و شایع ترین روش مورد استفاده در بیمارستان می باشد.

ب- زمان ترومبوپلاستین نسبی خون کامل (whole blood PTT)

شبیه به روش (APTT) می باشد ولی یک روش بالینی است و طولانی شدن آن به طور خطی با میزان غلظت هپارین در ارتباط می باشد و این روش نباید در مورد هپارین با وزن ملکولی کم (LMWH) مورد استفاده قرار گیرد.

ج- زمان انعقاد فعال شده (ACT) (Activated clotting time )

این تست شبیه به روش WBPTT است ولی فرآیند انعقاد با خاک سیلیس فعال می شود. حساسیت آن با مقادیر کم هپارین خونی کمتر از روش WBPTT است. این روش تنها در مورد هپارین معمولی قابل استفاده است.

د- زمان انعقاد فعال شده لی- وایت (Lee-white clotting time)

این روش نیاز به درمان طولانی جهت انعقاد دارد و تکنسین نیاز صرف بیشتری جهت انجام آن دارد و به طور نسبی استاندارد کمی دارد و از این روش به ندرت استفاده می شود.

ر- زمان انعقاد فعال شده با فاکتور ده فعال (Factor Xa-activated ACT)

این روش به عنوان روش با حساسیت بالا بویژه در استفاده از هپارین با وزن ملکولی کم (LMWH) مورد استفاده قرار گیرد.

در مجموع اغلب مراکز دیالیز سرپائی به طور معمول از این روش ها استفاده نمی کنند مگر در مواردی که صافی لخته شود و یا خونریزی طولانی در طی دیالیز وجود داشته باشد.

ضدانعقاد استاندارد

در این روش در طی همودیالیز معمول از دوز استاندارد هپارین که در ابتدای دیالیز به شکل دوز یکجا و سپس در میان درمان جهت حفظ خاصیت ضد انعقادی با دوز نگهدارنده تجویز می شود که به دو روش می تواند تجویز شود.

الف : روش تجویز هپارین یکجا و سپس انفوزیون ثابت در ادامه همودیالیز

در این روش ابتدا دوز اولیه 2000 واحد به طور یکجا تجویز می شود. بهتر است هپارن اولیه ابتدا از طریق لاین وریدی تزریق و با سالین شسته شود و بهتر است در لاین شریانی تزریق نشود زیرا ورود هپارین در لاین شریانی می بایست مسیر خارج بدن را طی نماید تا بتواند اثر ضد انعقادی خود را اعمال نماید. حدود 3 تا5 دقیقه تا تأثیر هپارین می توان صبر نمود تا به حداکثر تأثیر برسد.

ب: روش تجویز هپارین یکجا و سپس دوزهای یکجا جهت حفظ اثر ضد انعقادی

در این روش ابتدا یک دوز واحد (4000 واحد یکجا) تجویز می شود سپس در صورت نیاز دوزهای بعدی (1000 تا 2000 واحد در صورت ضرورت ) در طی دیالیز تزریق می گردد.

در امریکا از هر دو روش بسته به پروتکل هر مرکز استفاده می شود مثلاً در مراکزی که از صافی چندین بار استفاده می شود از دوز بیشتر هپارین استفاده می شود. در این حالت احتمال ایجاد لخته درصافی به حداقل خواهد رسید و امکان استفاده مجدد از صافی فراهم می شود. در مجموع روش استاندارد در بیمارانی که خطر خونریزی کم می باشد با توجه به استفاده از حداقل پرسنل مناسب می باشد ولی در بیماران با خطر بالای خونریزی از روش های جایگزین استفاده می شود.

استفاده از روشهای ضد انعقادی جایگزین در بیماران با خطر خونریزی بالا

در این شرایط از روشهای جایگزین دیگر استفاده می شود .

همودیالیز بدن هپارین

این روش در بیماران با خطر خونریزی بالا به کار گرفته می شود در این روش ابتدا قبل از شروع همودیالیز صافی و لاینها با 2000 تا 5000 واحد هپارین در یک لیتر سالین نرمال شستشو داده می شود و هپارین دیگری در طی دیالیز به بیمار تجویز نمی شود. میزان فلوی گردش خون تا حد 250-500 میلی لیتر در دقیقه به سرعت افزایش می یابد و در طی درمان ادامه خواهد داشت و هر 15 تا 30 دقیقه با 25 تا30 میلی لیتر سالین که وارد لاین شریانی می شود شستشو داده می شود تا غلظت خون به حداقل برسد و انعقاد صورت نگیرد این میزان حجم وارد شده می بایست در طی دیالیز مجدداً گرفته شود تا از اضافه حجم جلوگیری شود. این روش نیاز به مراقبت مداوم پرستار دیالیز از جهت کنترل الارمها برای جلوگیری از لخته شدن لاین های شریانی و وریدی دارد. این روش در 90 درصد بیماران بخش مراقبت ویژه که دارای کاتتر وریدی موقت هستند قابل استفاده می باشد و احتمال 2 درصد ایجاد لخته وجود دارد و نسبت به روش معمول تفاوت قابل توجه ندارد. محدودیت این روش نیاز به حضور مداوم پرستار و نیز در مواقعی (5درصد)تجویز دوز کم و یا قطع همودیالیز خواهد داشت. تزریق خون در روش بدون هپارین نیاز به مسیر وریدی مجزا دارد تا مانع ایجاد لخته در صافی شود.

همودیالیز با حداقل هپارین

استفاده از این روش جهت به حداقل رساندن خطر خونریزی به کار می رود و در مقایسه با روش هپارینه کردن موضعی و خنثی نمودن آن با پروتامین موثرتر است (10 درصد در مقابل 19 درصد ). در این روش از دوزهای 500 واحد هر نیم ساعت استفاده می شود تا میزان ACT را بیش از 150 ثانیه و کمتر از 200 نگهدارد. به طور جایگزین می توان از انفوزیون مداوم هپارین با کنترل ACT استفاده نمود. محدودیت عمده این روش نیاز به استفاده از هپارین می باشد.

روش هپارینه کردن موضعی و خنثی نمودن آن با پروتامین

اولین روش به کارگیرفته شده جهت به حداقل رسانیدن خطر خونریزی استفاده از روش هپارینه کردن موضعی و خنثی نمودن آن با پروتامین بوده است. در این روش از ورودی صافی میزانی هپارین تجویز می شود و همزمان قبل از برگشت خون به بیمار به وسیله تجویز پروتامین خنثی می گردد(هپارین به پروتامین متصل شده و اثر ضد انعقادی آن را خنثی می کند) میزان پمپ انفوزیون به گونه ای تنظیم می شود که میزان ACT خون کامل در مسیر صافی در حدود 250 ثانیه باشد و دوز پروتامین با تست تیتراسیون پروتامین قابل محاسبه می باشد. این روش به علت مشکلات تکنیکی و بازگشت خونریزی 2 تا 4 ساعت بعد از اتمام دیالیز ناشی از آزاد سازی هپارین توسط سیستم رتیکولواندوتلیال از کمپلکس هپارین- پروتامین به گردش خون محدودیت کاربرد دارد. لذا پس از آن از روش های ساده تر استفاده می شود.

روش استفاده از سیترات به طور موضعی

این روش در بسیاری از مراکز به کار گرفته می شود وبه طور مداوم از انفوزیون محلول سیترات تریسدیم در لاین شریانی استفاده می شود . در این روش با کاهش کلسیم آزاد بعد از اتصال به سیترات اثرات ضد انعقادی اعمال خواهد شد وکمپلکس سیترات- کلسیم در صافی به تله می افتد. اثرات ضد انعقادی را می توان با استفاده از مایع دیالیز بدون کلسیم افزایش داد. میزان سرعت تجویز سیترات را به گونه ای تنظیم می نمائیم تا ACT بالاتر از 200 ثانیه باشد. اثرات ضد انعقادی موضعی با انفوزیون کلرید کلسیم 5 درصد در خون لاین وریدی با سرعت 5% میلی لیتر در دقیقه اعمال می شودو میزان انفوزیدن با اندازه گیری کلسیم پلاسما برای ممانعت از ایجاد هیپوکلسمی و هیپرکلسمی تنظیم می شود.

مطالعات متععد نشان می دهد با این روش نسبت به روش استاندارد خطر خونریزی کاهش می یابد. مشکل عمده این روش مستعد شدن شرایط به ایجاد هیپوکلسمی . هیپرکلسمی . هیپرناترمی (به علت استفاده از سیترات سدیم ) والکالوز متابولیک (به علت تبدیل سیترات به بیکربنات در کبد) می باشد که در صورت مونیتورینگ دقیق میزان شیوع این عوارض کاسته خواهد شد.

روش استفاده از ضد انعقاد موضعی پروتاسیکلین

پروستاسیکلین متابولیک اراشیدونیک اسید است که اثرات گشادکنندگی عروق و مهار کنندگی اتصال پلاکتی را دارد و در شرایط خارج از بدن به علت متابولیزه شدن سریع آن توسط عضلات صاف اندوتلیال نیمه عمر 3تا5 دقیقه دارد. در این روش پروستاسیکلین در مسیر صافی با سرعت 4تا8 نانوگرم در دقیقه تجویز می شود.

عوارض جانبی این روش شامل سردرد، احساس سبکی سر و برافروختگی صورت می باشد و مصرف آن به علت ایجاد هیپوتانسیون و گران قیمت بودن محدود می باشد.

یکی از آنالوگهای پروستاسیکلین به نام نفاموستات منجر به افت فشارخون نمی شود ولی هنوز در آمریکا در دسترس نمی باشد و احتمال همراهی آن با انسیدانس غیر قابل قبول ایجاد لخته وجود دارد. در یک مطالعه علیرغم طولانی شدن APTT به حد کفایت ولی تا حد 36 درصد منجر به لخته شدن صافی شده است نفاموستات به علت اتصال به سطح مامبران قابل استفاده با صافیهای پلی اکریل نیترات نمی باشد.

سایر روش ها

سایر داروها نیز در افراد پر خطر از جهت خونریزی جهت ضد انعقاد به کار گرفته شده است که عبارتند از :

هپارین با وزن ملکولی کم (LMWH)(Low Molecular Weight Heparin )

نوع هپارینی که به طور معمول مورد استفاده قرار می گیردPolydispersed unmodified heparin می باشد که وزن ملکولی از 10000تا 16000 دالتون دارد. هپارین با وزن ملکولی کم که مشتق شده از هپارین دارای وزن ملکولی 4000 تا 5000 دالتون می باشد و مانند هپارین معمولی فعالیت فاکتور ده فعال را غیر فعال می کند ولی بر روی ترومبین اثر کمی دارد که علت آن عدم کفایت واحدهای ساکارید جهت اتصال به کمپلکس ترناری می باشد که در آن ترومبین و آنتی ترومبین 3 همزمان به هم متصل می شوند.

LMWH با هدف ایجاد خونریزی و ترومبوسیتوپنی کمتر به کار گرفته شد گرچه این ترکیب بسیار گران قیمت و عموماً در مورد خطر خونریزی ناشی از دیالیز و سایر عوارض بر هپارین معمولی برتری یافت نشده است. این یافته در یک متا آنالیز نشان داده شد که هپارین استاندارد و هپارین LMW هر دو به یک میزان کارائی و عوارض در جلوگیری از ترومبوز در طی همودیالیز دارند.

در یک مطالعه راندوم Crossoverهپارین LMW برتری نسبت به سیترات در بیماران تحت همودیالیز مزمن ندارند و در عین حال این نوع هپارین اثرات ضد انعقادی سیستمیک نیز اعمال می نماید که می توان با به کارگیری از دوز منقطع از میزان ان کاست.

مشکل دیگر هپارین LMW عدم امکان مونیتورینگ آن با استفاده از زمان ترومبوپلاستین نسبی فعال وجود دارد و در این مواقع اندازه گیری هپارینوئیدها و فاکتور ضد فاکتور ده فعال برای بررسی مناسب تر می باشد.

در مواقعی که ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین Heparin-induced thrombocytopenia(HIT) ایجاد می شود نمی توان از هپارین LMW به جای آن استفاده نمود. در بیش از 90 درصد موارد بین هپارین استاندارد و هپارین LMW و شناخت آنتی بادی تداخل وجود دارد و در نتیجه ترومبوسیتوپنی و شرایط ایجاد کننده ترومبوز ادامه خواهد داشت.

استفاده از هیرودین Recombinant جهت ضد انعقاد

هیرودین از طریق تشکیل یک کمپلکس غیر کوالانی منجر به مهار ترومبین می شود. هیرودین نوترکیب (لپیرودین )(lepirudin) به صورت دوز یکجا و در شروع همودیالیز ویا به شکل انفوزیون وریدی مداوم به کار می رود. لپیرودین یک داوری ضد انعقاد موثر می باشد و نسبت به هپارین کمترACT را طولانی می کند گرچه کاربرد آن در بیماران همودیالیزی به علت نیمه عمر طولانی محدود می باشد و مصرف پیاپی آن می تواند عوارض خونریزی دهنده به همراه داشته باشد.

نتیجه گیری

استفاده از روش بدون هپارین و نیز روش سیترات موضعی همراه کمترین خطر خونریزی و نیز انعقاد خون در صافی می باشد . لذا در بیماران با ریسک خونریزی بالا مناسب می باشد.

داروهای ضد انعقادو کاربرد آن در همودیالیز

مطالب مشابه :

داروهای ضد درد در دوران بارداری

استرپتومایسین

داروهای ضد درد در حاملگی و شیر دهی

علایم هشدار دهنده سکته مغزی کدامند ؟

داروهای ضد انعقادو کاربرد آن در همودیالیز

داروهای موثر در درمان اختلالات خلقی (افسردگی) و اضطراب

داروهای ضد درد در حاملگی و شیر دهی