آشنایی با ضوابط بیمه 21

نام دارو

شکل

قیمت مورد تایید

قیمت واقعی

تامین اجتماعی

خدمات درمانی

آ اس آ 325

قرص

60

100

آ اس آ 325   EC

قرص

165

220

آ اس آ 325   کدئین

قرص

220

154

آب مقطر پلاستیکی

آمپول

750

750

آتروپین

آمپول

2000

2500

آتورواستاتین  10

قرص

600

600

آتورواستاتین  20

قرص

900

900

آتورواستاتین  40

قرص

1400

1400

آ ث آ ( آکسار)

قرص

؟

120

170

آزیترومایسین  250

کپسول

300

300

270

آزیترومایسین  500

قرص

غیر بیمه

4500

آلبندازول  400

قرص

320

320

آلندرونیت  70

قرص

1000

2000

آلوپورینول   100

قرص

170

170

آلوپورینول   300

قرص

370

370

آلومینیوم ام جی

سوسپانسیون

7400

8000

آلومینیوم ام جی اس

قرص

100

120

آلومینیوم   هیدروکساید

قرص

120

170

آملوپرس 5

قرص

غیر بیمه

500

آموکسی سیلین  250

قرص

250

450

آموکسی سیلین  500

قرص

500

900

آمیکاسین  100

آمپول

2000

2800

آمیکاسین  500

آمپول

3960

4400

آمینوفیلین

آمپول

4000

4000

آمیودارون

قرص

913

1000

ا  آر  اس  ORS

پودر

1200

1200

2000

اتامبوتول  400

قرص

460

510

ادالت کولد ( میناکولد)

قرص

135

135

150

ارگوتامین  ث

قرص

130

185

ارگوتامین  کمپاند

قرص

300

300

400

اسپیرنولاکتون  25

قرص

500

500

اسپیرنولاکتون  100

قرص

1200

1350

استامینوفن  500 (بیولنول)

قرص

130

130

300

استامینوفن

قطره

3900

3900

استامینوفن ( تایلنول )

قطره

3900

3900

4800

استامینوفن

سوسپا

7000

7000

استرپتومایسین  1  گرم

ویال

2200

4400

اسیکلوویر  400

قرص

2662

2660

اسیکلوویر   چشمی

پماد

4600

4600

اکسپکتورانت کدئین

شربت

5000

6000

اکسی متولون

قرص

1900

2000

امپرازول

کپسول

680

680

انالاپریل 5

قرص

115

160

اورسو دزوکسی کولیک اسید 250

کپسول

2450

2250

ایبو پروفن

سوسپا

6500

6500

7400

ایپراتروپیوم  بروماید

اسپری

25500

24540

ایزوسورباید 5            

قرص

90

60

ایزوسورباید 40         

قرص

270

200

ایمی پرامین 50

قرص

120

150

بتاکسولول

قطره

8000

8000

بتامتازون   چشمی

قطره

3800

3800

بتامتازون  100 گ

پماد

غیر بیمه

17000

بتاهیستین

قرص

95

140

برم هگزین

قرص

110

100

برم هگزین

آمپول

1600

2400

بریموندین 2%

قطره

غیر بیمه

25000

برینزولامید ( آزوپت )

قطره

107500

108800

بکلومتازون  بینی ( بکونیز ایرانی)

اسپری

33000

33000

22000

بکلومتازون  250

اسپری

65000

65000

بلادونا

قرص

140

100

بنزویل پروکساید   5%

ژل

1540

44900

47000

بنزویل پروکساید   5%

لوسیون

غیر بیمه

بوسپیرون 5

قرص

250

180

بوسپیرون  10

قرص

غیربیمه

300

بی پریدن

آمپول

3200

3200

بی پریدن

قرص

500

500

بیسموت

قرص

440

440

پابا - کا

قرص

750

900

پانکراتین فورت

6600

6600

پرمترین  1% کرم رینس

کرم

غیر بیمه

8500

پرمترین  5%

کرم

؟

8500

پروپانتلین

قرص

100

160

پرومتازین

آمپول

1600

2750

4750

پریمیدون 250

قرص

600

980

پزودوافدرین

شربت

6000

4700

پزودوافدرین

قرص

غیر بیمه

پنی سلین و  500

شربت

7000

8000

پنی سلین و  500

قرص

440

440

پنی سلین و ( پن )  500

قرص

440

440

500

پولی میکسین

قطره

32300

32300

پویدون آیودین 10%   1 لیتر 

محلول

60000

50000

پویدون آیودین 10%   گالنی 

محلول

222000

140000

225000

پویدون آیودین 10%  

دوش واژنال

33000

24000

پی پرازین

شربت

4500

3300

پیروکسیکام

آمپول

2000

2200

2700

پیروکسیکام

ژل

5800

5000

پیروکسیکام

شیاف

620

950

پیری متامین

قرص

2100

2100

پیلوکارپین 4%

قطره

23000

23000

33000

تاموکسیفن  10

قرص

260

400

تاموکسیفن  20

قرص

500

750

ترانیل سیپرومین

قرص

8600

6940

تتابولین

آمپول

147000

147000

ارائه فاکتور

تتراسیکلین

کپسول

195

250

تتراکایین

3750

4000

3500

تتراکوزاکترین ( سیناکتن دپوت)

آمپول

19000

15000

30000

ترازدون (ترازولکس)

قرص

290

290

500

ترامادول  50

آمپول

2000

2500

ترانکسامیک اسید  50

آمپول

3800

3800

ترانکسامیک اسید   100

آمپول

4500

4500

ترانکسامیک اسید  50

کپسول

600

700

تربوتالین

قرص

110

170

ترتینوئین  0.05

کرم

3500

4000

تروپیکامید  1%

قطره

10000

12000

تریامترن اچ

قرص

100

150

تریامسینولون

کرم

3500

4000

تریامسینولون

پماد

3500

4000

تریامسینولون ( ادکورتیل )

اورابیس

46552

32500

51000

تریامسینولون ( ایرانی )

آمپول

4000

4000

4500

تریپل سولفا  واژنال

قرص

700

700

تری هگز فندیل

قرص

80

90

تی اتیل پرازین

آمپول

1250

14000

3500

تیمولول

قطره

5000

5000

تیمولول (تیموبیول)

قطره

5000

5000

8000

تیوریدازین  10

قرص

100

150

تیوریدازین  25

قرص

300

300

تیوریدازین  100

قرص

900

900

تئوفلین اس آر  200

قرص

200

250

جمفیروزیل 300

کپسول

650

650

جمفیروزیل   450

قرص

650

850

جنتامایسین

پماد

4500

4500

دزوکسی کورتیکوسترون

آمپول

2400

3500

دسموپرسین ( مینرین )

قطره- اسپری

134000

134000

دکسترومتورفان

قرص

100

125

دگزامتازون

قطره

3700

3700

دورزولامید(بیوسوپت)

قطره

48000

48000

دیازپام

آمپول

1250

2000

دیازپام  60 م ل

شربت

6000

8000

دیازپام  120 م ل

شربت

6000

12000

دی سیکلومن

آمپول

1350

2500

دیکلوفناک

قطره

6000

4000

دیکلوفناک (بیوفناک )

قطره

6000

4000

8000

دیکلوفناک  100

کپسول

2000

2000

2500

دیکلوفناک 25 (دیکلورامین)

قرص

90

90

130

دیکلوفناک 50

قرص

80

115

دیگوکسین

آمپول

8581

8200

32000

دیگوکسین

شربت

108500

108000

115000

دیگوکسین

قرص

465

300

500

دیگوکسین ( گدئون ریختر)

قرص

465

300

300

دیگوکسین  (ایرانی)

قرص

465

300

240

دیلتیازم 120

قرص

1500

500

دی هیدرو ارگوتامین

آمپول

1350

2100

دی هیدرو ارگوتامین

قرص

120

200

دی هیدرو ارگوتوکسین

قرص

100

100

ریباورین 200

کپسول

2300

2000

ریفامپین  150

کپسول

400

480

رینگر لاکتات 500

سرم

6100

7500

رینگر لاکتات 1000

سرم

؟

10000

سالبوتامول

آمپول

2900

2300

سالمترول  25 

اسپری

50000

40000

سایمتدین

قرص

1500

150

ست سرم

2050

1810

سدیم کلراید  چشمی

قطره

3200

3200

3500

سدیم کلراید  چشمی

پماد

4200

4200

سرترالین 50 ( سرترابایول )

قرص

غیر بیمه

700

سرترالین 100 ( سرترابایول )

قرص

1200

سوتالول  40

قرص

963

300

سوتالول  80

قرص

950

500

سوکرالفیت  500

قرص

230

240

سولفا ستامید  10 %

قطره

3300

4000

سولفا ستامید  20 %

قطره

3800

4500

سیپروفلوکساسین

قطره

4000

4000

سیمپل آی

پماد

4000

4000

فروس سولفات

قطره

4000

4200

5000

فروس سولفات

شربت

4000

4000

4500

فروس سولفات + فولیک

قرص

135

148

فلوتیگازون 50

اسپری

200900

190000

فلوتیگازون 125       ایرانی

اسپری

60000

101000

70000

فلوتیگازون 125        هندی

اسپری

60000

101000

120000

فلوتیگازون 125       فرانسوی

اسپری

60000

101000

190000

فلوتیگازون 250          60

اسپری

335800

335800

فلوتیگازون بینی ( فلوکسناز )

اسپری

17600

147000

150000

فلوتیگازون بینی ( فلوکسناز )  ایرانی

اسپری

17600

150000

70000

فلوسینولون

کرم

3300

4000

فلوفنازین 1

قرص

40

85

فلوفنازین 2.5

قرص

100

120

فلوکونازول  100

کپسول

1200

1200

1400

فلوکونازول  150

کپسول

1700

1700

2500

فلوکونازول  200

کپسول

؟

2200

فلووکسامین  50

قرص

1540

1540

1900

فلووکسامین  100

قرص

3000

3000

3700

فلووکسامین  100 ( لووکس )

قرص

3000

3000

4000

فنازوپیریدین

قرص

275

350

فنوباربیتال

آمپول

2000

2500

فنوباربیتال  15

قرص

45

60

فنی توئین

سوسپانسیون

6000

8000

فنی توئین

کپسول

150

200

فنی توئین

کرم

4000

4000

فنیل افرین   0.5%  بینی

اسپری

غیر بیمه

16000

فنیل افرین  0.25%  بینی

اسپری

16000

فنیل افرین  5%     چشمی

قطره

7500

7500

فنیل افرین  10%   چشمی

قطره

غیر بیمه

3500

فورازولیدون

قرص

200

180

فیبرینولیزین

پماد

156542

279000

ارائه فاکتور

کاربامازپین 200(کاربارام)

قرص

250

250

260

کارنی تین

شربت

9750

10200

30000

کالامین

کرم

4750

4750

کالامین

لوسیون

3500

4500

کتوتیفن

شربت

7000

7000

کتوتیفن(کترام)

شربت

7000

7000

7500

کتوتیفن

قطره

8000

6000

7200

کتوکونازول

کرم

5000

6000

کرومولین   سدیم

کپسول

850

850

کلرامفنیکل

قطره

3500

3500

کلرپرومازین 50

آمپول

1600

2300

کلرپرومازین 25 (نورمازین)

قرص

120

120

150

کلرپرومازین 100 (نورمازین)

قرص

400

400

450

کلرفنیرامین

شربت

2500

4000

کلستیرامین

پودر

2300

2900

کلسی تونین  50 

آمپول

6000

10000

13300

کلسی تونین  100 

آمپول

14550

17180

کلسیم فورت ( جوشان )

قرص

1230

1220

کلسیم کربنات

قرص

180

155

کلماستین

آمپول

1250

2500

کلماستین

قرص

90

160

کلوبازام

قرص

350

350

کلوبتازول

پماد

3000

4000

کلوبتازول  100 گ

پماد

غیر بیمه

13000

کلوبتازول

لوسیون

3000

4500

کلوبوتینول

قرص

280

280

کلوتریمازول

لوسیون

3300

4000

کلوتریمازول  100

واژنال قرص

650

650

کلوتریمازول  500

واژنال قرص

غیربیمه

2500

کلوتریمازول  1%

واژنال کرم

6000

6000

کلوتریمازول + بتامتازون

کرم

غیر بیمه

18000

کلوگزاسیلین 250

ویال

4500

4500

کلوگزاسیلین 500

ویال

6500

6500

کلیندامایسین

ژل موضعی

3500

5000

گاباپنتن  100

کپسول

800

600

گاباپنتن  300

کپسول

2100

1500

گچ

هر سانت

1065

874

1500

گلیبن کلامید

قرص

100

70

100

لاتانوپروست

قطره

30000

30000

لاموتریژین  25

قرص

220

248

400

لاموتریژین  50

قرص

500

600

700

لاموتریژین  100

900

900

1200

لوپرامید

قرص

110

100

120

لوپرامید

محلول

4000

5000

لوودوپا بی ( مادوپار ) 125

قرص

2220

2350

لوودوپا بی ( مادوپار ) 250

قرص

3348

3391

لوودوپا سی ساده

قرص

800

900

لووتیروکسین   0.05

قرص

غیر بیمه

115

لووتیروکسین   0.075

قرص

غیربیمه

130

لووتیروکسین   0.1

قرص

140

140

لیدوکایین

ژل

3300

4000

لیدوکایین  پی

پماد

7500

11500

لیدوکایین   1%  5 م ل

آمپول

2000

2900

لیدوکایین   2%  5 م ل

آمپول

3400

3000

لیدوکایین   1%  50 م ل

ویال

8500

8500

لیدوکایین   2%  50 م ل

ویال

9500

9500

لیندان ( گامابنزن )

لوسیون

10000

10000

لیندان ( گامابنزن )

شامپو

10000

10000

لیوتیرونین

قرص

170

200

مارولون ( کنتراسپتیو DE)

قرص

21000

21000

33000

ماینوکسدیل 10

قرص

240

820

مترونیدازول

ژل موضعی

2100

3500

مترونیدازول

قرص واژنال

600

600

مترونیدازول

ژل واژنال

غیر بیمه

12000

مترونیدازول(متروماکس)

سوسپا

7500

7500

8500

مترونیدازول

ویال

12000

14000

متوکسالن

قرص

242

1700

متوکسالن

محلول

28000

45800

متیل ارگونوین

قرص

100

125

متیل پردنیزلون 500

آمپول

92000

100000

متیمازول

قرص

110

110

مدروکسی پروژسترون  150

آمپول

5500

7500

موپیروسین

پماد

16900

20000

مولتی ویتامین

قطره

5470

4750

مولتی ویتامین + آهن

قطره

4750

6000

نالوکسان

آمپول

1900

2500

نالیدیکسیک اسید

سوسپانسیون

12000

14000

نالیدیکسیک اسید

قرص

600

650

نفازولین  بینی

اسپری

غیر بیمه

16000

نفدپین

کپسول

140

200

نیتروفورازون

کرم

3500

4500

نیتروگلیسرین

آمپول

2500

نیتروگلیسرین ( نیترومنت )

اسپری

غیر بیمه

64500

نیستاتین  واژنال

قرص

550

500

نیکلوزاماید

قرص

400

600

هالوپریدول  5م گ / م ل

آمپول

1500

2300

هالوپریدول

قطره

5500

3500

هیدرالازین 25

قرص

1808

1714

هیدرالازین 50

قرص

900

2530

هیدروکورتیزون

پماد چشمی

5500

5500

هیدروکورتیزون

ویال

10000

8000

7400

هیدروکورتیزون

آمپول

10000

8000

7400

هیوسین

قرص

450

360

450

والزارتان 80

قرص

غیر بیمه

1200

وارفارین

قرص

460

460

550

وراپامیل

آمپول

2471

5850

وراپامیل 40

قرص

120

200

ویبریل

هر سانت

516

360

ویتامین آ  250000

کپسول

160

220

ویتامین آ 0 50000

کپسول

190

270

ویتامین آ + د

قطره

4700

4300

ویتامین ب 1     100

قرص

150

150

ویتامین ب 1     300

قرص

320

320

ویتامین ب 6     100

آمپول

2500

2500

ویتامین ب 6     300

آمپول

2800

2500

ویتامین ب1 / 6 / 12

آمپول

غیر بیمه

4500